1, definição: hérnia incisional da parede abdominal é devido à incisão da parede abdominal da fáscia e / ou camada muscular não conseguiu curar completamente, sob a ação da pressão intra-abdominal e a formação de hérnia, seu saco herniário pode ter epitélio peritoneal completo ou incompleto. Um defeito miofascial subincisional na parede abdominal pode ser palpável ao exame ou detectado em exames de imagem, podendo ou não estar associado à protrusão de órgãos intra-abdominais. A etiologia das hérnias incisionais da parede abdominal é complexa e variada, podendo incluir factores que se prendem tanto com a perspetiva do próprio doente como com o procedimento cirúrgico. (1) A idade do paciente, peso, estado nutricional e outros fatores que não podem ser alterados ou não são fáceis de mudar afetam a cicatrização da incisão da parede abdominal, como idade avançada, desnutrição, diabetes mellitus, obesidade, uso prolongado de hormônios esteróides, etc. não são propícios para a recuperação do trauma cirúrgico, que inclui a cicatrização da incisão. (2) O fechamento inadequado da sutura da incisão durante a cirurgia é uma das causas da hérnia incisional. (3) O hematoma pós-operatório, a infeção ou a necrose asséptica e a liquefação da gordura subcutânea na incisão são também uma causa de hérnia incisional. (4) A distensão abdominal pós-operatória e o aumento da pressão intra-abdominal, como a tosse crónica e a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), podem afetar a cicatrização da incisão da parede abdominal, que é um dos factores para a formação de hérnia incisional. 2. patologia e fisiopatologia Alterações locais da pele Mais frequentemente observadas em grandes hérnias incisionais, adelgaçamento da pele ou tecido cicatricial na base do saco herniário e alterações de cor. Após a ocorrência da hérnia incisional, os músculos da parede abdominal e a fáscia contraem-se e deslocam-se para ambos os lados do anel herniário, ocorrendo atrofia miofascial, degeneração gordurosa e retração da membrana tendinosa, tornando o bordo do defeito duro. Isto é particularmente verdade nas hérnias incisionais em determinadas áreas, como a subxifóide, a subcostal e a suprapúbica, onde parte do bordo do defeito é apenas tecido ósseo ou cartilaginoso. Efeitos sistémicos do aumento do volume do saco herniário na hérnia incisional A função normal da parede abdominal é mantida pelos quatro pares de músculos da parede abdominal (reto abdominal, oblíquos abdominais externos, oblíquos abdominais internos e transverso abdominal) em conjunto com o diafragma. As pressões torácica e abdominal interagem e coordenam-se para participar e regular processos fisiológicos importantes, como a respiração e o retorno do fluxo sanguíneo. Quando existe um defeito na parede abdominal (hérnia incisional), a parte defeituosa da parede abdominal perde o controlo e a restrição dos músculos abdominais e do diafragma. No caso de uma pequena hérnia incisional, o defeito da parede abdominal é compensado pelos restantes músculos abdominais e pelo diafragma. No entanto, a hérnia incisional (o volume do saco herniário) aumenta gradualmente de tamanho à medida que a doença progride, sob a ação constante da pressão torácica e abdominal. Se não for tratada e controlada eficazmente, a hérnia incisional pode acabar por descompensar e os órgãos abdominais são gradualmente deslocados da sua posição original para o saco herniário. A relação entre o volume do saco herniário e o volume da cavidade abdominal também se altera, o que pode constituir uma ameaça para os sistemas respiratório e circulatório do corpo, uma situação conhecida como “hérnia incisional grande com perda de domínio abdominal”. O doente pode apresentar as seguintes alterações: (1) Sistema respiratório e circulatório. Devido ao grande defeito da parede abdominal, os músculos abdominais e o diafragma ficam limitados na sua capacidade de respirar. A protrusão para fora da hérnia abdominal faz com que o diafragma se mova para baixo e os órgãos abdominais se movam para fora, o que reduz a pressão intratorácica, a capacidade pulmonar e o volume sanguíneo de retorno, e reduz ainda mais as funções cardiorrespiratórias e de reserva. (2) Órgãos abdominais . Principalmente as vísceras ocas, o intestino e a bexiga são particularmente óbvios. A herniação e a deslocação das vísceras e a redução da pressão abdominal tendem a dilatar os órgãos da cavidade e a afetar a sua circulação sanguínea e o seu peristaltismo, para além da restrição da função muscular abdominal, que frequentemente causa dificuldades de defecação e micção. (3) Alterações na forma da coluna vertebral Como um todo, a forma em forma de barril da cavidade abdominal desempenha um certo papel na manutenção da estrutura tridimensional e estabilidade da coluna vertebral, e os músculos da parede abdominal anterior desempenham um papel como andaime anterior para a coluna vertebral. Quando os músculos da parede abdominal estão defeituosos ou fracos devido a uma hérnia incisional, este andaime anterior fica comprometido, o que pode provocar ou agravar a deformidade da coluna vertebral, e os doentes com hérnias incisionais de grandes dimensões podem sofrer alterações posturais e dores na coluna vertebral. Em resumo, a presença de uma grande hérnia incisional com insuficiência da parede abdominal implica um maior risco de reparação cirúrgica. Por conseguinte, é necessária uma avaliação pré-operatória adequada e uma preparação cuidadosa do doente. Classificação da hérnia incisional da parede abdominal Devido às diferentes incisões, a hérnia incisional varia no local de ocorrência e no tamanho do defeito, o que também causa uma grande diferença na dificuldade e eficácia da reparação. Por conseguinte, o desenvolvimento de um método ideal de classificação da hérnia incisional é de grande importância para a seleção de estilos e métodos de reparação e para a avaliação da eficácia terapêutica. No entanto, não existe atualmente um método de classificação internacional uniforme. De acordo com o método de classificação da hérnia incisional da Sociedade Europeia de Hérnias, combinado com a realidade clínica da China, a classificação da hérnia incisional deve ser avaliada de forma exaustiva nos três aspectos seguintes. De acordo com o tamanho da classificação do defeito da parede abdominal: (1) hérnia incisional pequena: diâmetro máximo do anel herniário <3cm; (2) hérnia incisional média: diâmetro máximo do anel herniário de 3-5cm; (3) hérnia incisional grande: diâmetro máximo do anel herniário >5-10cm; (4) hérnia incisional enorme: diâmetro máximo do anel herniário de 10cm, ou relação entre o volume do saco herniário e o volume da cavidade abdominal >15% (independentemente do diâmetro máximo do anel herniário). De acordo com a classificação do local do defeito da hérnia (1) hérnia incisional da linha média: incluindo hérnia incisional subxifóide, hérnia incisional supraumbilical, hérnia incisional infraumbilical, hérnia incisional suprapúbica; (2) hérnia incisional da parede abdominal lateral: incluindo hérnia incisional subcostal, hérnia incisional da área inguinal e hérnia incisional ilíaca intercostal. De acordo com o facto de a classificação da recorrência da hérnia poder ser dividida em hérnia incisional incipiente e hérnia incisional recorrente. 4, diagnóstico A hérnia incisional típica pode ser claramente diagnosticada através de manifestações clínicas e exame físico, para hérnia incisional pequena e oculta pode ser usado ultrassom, tomografia computadorizada ou exame auxiliar de ressonância magnética. CT ou MRI, além de mostrar claramente a localização do defeito da parede abdominal, tamanho, conteúdo da hérnia e sua relação com os órgãos intra-abdominais, também pode ser usado para o cálculo do saco herniário e do volume da cavidade abdominal, avaliação da força e elasticidade da parede abdominal, que é útil para o tratamento clínico. 5, o tratamento da hérnia incisional cirurgia abdominal não pode ser auto-cura, e com o curso da doença e idade tem uma tendência a aumentar gradualmente. Portanto, exceto para contra-indicações, os pacientes com hérnia incisional precisam fazer um tratamento ativo. (1) Os pacientes que não são adequados para a cirurgia ou que não são adequados para a cirurgia por enquanto podem usar a banda abdominal para limitar o crescimento e o desenvolvimento da hérnia incisional. (2) A hérnia incisional de tamanho médio ou superior deve ser reparada com material. (3) O defeito miofascial deve ser fechado tanto quanto possível quando se utiliza material de reparação. (1) Para pacientes com hérnia incisional incipiente e hérnia recorrente sem infeção, recomenda-se que a cirurgia reparadora seja realizada após a cicatrização da incisão e após um período de observação clínica e acompanhamento. Para os doentes com infeção incisional, recomenda-se que a cirurgia de reparação seja efectuada após a cura completa da infeção e a cicatrização da incisão, e após um período de observação (pelo menos 3 meses ou mais). (2) No caso de doentes com hérnias recorrentes que tenham sido reparadas com material de remendo e tenham desenvolvido uma infeção, recomenda-se que a reparação seja efectuada após seis meses ou mais de observação, depois de a infeção ter sido curada e a incisão ter cicatrizado. (3) Na cirurgia de emergência, os materiais de reparação devem ser utilizados com precaução, tendo em conta o risco de infeção pós-operatória, e podem ser escolhidos materiais de reparação absorvíveis para feridas contaminadas. Métodos cirúrgicos Reparação por sutura simples Adequado para pequenas hérnias incisionais. São preferidas suturas não absorvíveis com fecho contínuo (comprimento da sutura: comprimento da incisão 4:1). No entanto, existem provas de uma elevada taxa de recorrência após 5 anos de reparação com sutura simples. A reparação com a adição de um remendo está indicada em doentes com defeitos da parede abdominal superiores a uma hérnia incisional média. Dependendo do nível a que o penso é colocado durante a reconstrução da parede abdominal, pode ser classificado como: (1) colocação na parede abdominal pré-muscular (onlay/overlay). (2) Colocação do defeito da parede interabdominal (inlay). (3) Colocação do músculo da parede abdominal posterior (espaço pré-peritoneal) (sublay). (4) Colocação intraperitoneal imediatamente adjacente ao peritoneu (IPOM/underlay). É de salientar que, neste tipo de reparação, o material do penso deve ter propriedades anti-aderentes, e a maioria das reparações laparoscópicas de hérnias incisionais são deste tipo. A dilatação e expansão da parede abdominal com reparo de material de remendo é a técnica de separação de componentes (técnica de separação de componentes) para fortalecer a parede abdominal com um método de remendo, adequado para pacientes com hérnia incisional grande e hérnia incisional enorme da parede abdominal na linha média ou perto da linha média. Gestão perioperatória Gerir agressivamente as doenças sistémicas concomitantes em doentes com hérnias incisionais de cirurgia abdominal. Monitorizar de perto a função respiratória, incluindo radiografia torácica de rotina, função pulmonar e análise de gases sanguíneos. Deve ser efectuada uma preparação pré-operatória adequada para os doentes com insuficiência respiratória: os doentes com infeção pulmonar devem ser tratados com antibióticos pré-operatórios e a cirurgia deve ser realizada uma semana após o controlo da infeção. O tórax e o diafragma devem ser treinados através de respiração profunda. Os fumadores devem deixar de fumar 2 semanas antes da cirurgia. Para hérnias incisionais grandes, especialmente aquelas com uma relação entre o volume do saco herniário e o volume abdominal >0,15, a dilatação abdominal e o treinamento de complacência muscular abdominal devem ser realizados no pré-operatório, a fim de evitar a ocorrência de insuficiência respiratória e síndrome do compartimento septal abdominal após a hérnia ser devolvida à cavidade abdominal. A hérnia pode ser devolvida à cavidade abdominal 2 a 3 semanas antes da operação, e a cavidade abdominal pode ser expandida por meio de ligadura abdominal ou pneumoperitoneu artificial progressivo. Após 2-3 semanas destas medidas preparatórias, a função pulmonar do doente e os resultados da análise dos gases sanguíneos devem ter melhorado significativamente antes da cirurgia. Antibióticos profiláticos pré-operatórios Os antibióticos profiláticos podem reduzir significativamente a incidência de infecções por hérnia incisional em cirurgia abdominal, especialmente em pacientes de idade avançada, diabetes mellitus, imunocomprometidos, hérnias incisionais recorrentes grandes ou múltiplas, uso de grandes biomateriais para reparo e pacientes que podem estar sujeitos a contaminação bacteriana gastrointestinal da incisão. Gestão pós-operatória (1) Ajustar o regime antibiótico pós-operatório de acordo com a experiência e a monitorização bacteriológica, cuja duração deve depender do estado do doente. (2) Certifique-se de que a drenagem fechada é hermética e a drenagem é suave, e a remoção do tubo de drenagem deve ser baseada na quantidade de drenagem e na duração da drenagem. (3) Envolva o abdómen com uma banda abdominal por mais de 3 meses após a cirurgia para garantir a cicatrização completa da incisão. No período pós-operatório precoce, o paciente pode se movimentar na cama e pode sair da cama após 2-3 d. No entanto, 3-6 meses após a operação, o paciente pode se movimentar na cama após 3-6 meses. No entanto, as actividades extenuantes e o trabalho pesado são proibidos durante 3-6 meses após a cirurgia.