A hérnia incisional da parede abdominal é uma das complicações comuns após cirurgia abdominal e obstetrícia e ginecologia, especialmente na parte inferior do abdómen. A incidência de hérnias incisionais pode atingir os 40% após a infecção da incisão e o tratamento cirúrgico é a única cura. Desde o segundo semestre de 2009, realizámos com sucesso a reparação laparoscópica em três pacientes com grandes hérnias incisionais. Combinado com a revisão bibliográfica, discutiremos algumas experiências. 1. dados clínicos 1.1 Informação geral Os três casos eram pacientes do sexo feminino com uma idade média de 64,3 anos. Dois casos eram apendicectomias (um dos quais com infecção incisional pós-operatória) e um caso era uma histerectomia com uma incisão mediana na parte inferior do abdómen. Todas foram classificadas como hérnias incisionais gigantes (distância máxima do anel da hérnia ≥10 cm) de acordo com os critérios de classificação do Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Sociedade Chinesa de Cirurgia Médica. Foram excluídos deste grupo os casos com uma das seguintes condições: (1) doenças que não toleram anestesia geral e cirurgia laparoscópica, tais como insuficiência cardiopulmonar; (2) hérnias incisionais particularmente grandes com espaço insuficiente para a operação laparoscópica; (3) aderências intra-abdominais densas extensas que impedem a punção de cânulas e o estabelecimento de um pneumoperitôneo; (4) infecção abdominal, ascite ou doença abdominal aguda e outras condições que não são adequadas para a implantação de manchas. 1.2 Procedimento cirúrgico Após anestesia bem sucedida, a parede abdominal é cuidadosamente inspeccionada para determinar o local, tamanho e forma do anel da hérnia e marcada para seleccionar um remendo adequado. Um Trocarte de 10 mm é colocado debaixo da glabela como um buraco visual, e dois Trocartes adicionais de 5 mm são colocados longe da borda do anel da hérnia, com o ponto de colocação do Trocarte o mais longe possível da incisão original e do anel da hérnia, e com uma certa distância entre o Trocarte para evitar interferências entre os instrumentos inseridos. O pneumoperitôneo abdominal é aplicado a uma pressão de 12-14 mm Hg. O omento grande e o canal intestinal são separados da parede abdominal, o conteúdo da hérnia é retraído e o anel da hérnia é exposto. É tomado o cuidado de não danificar o canal intestinal durante o procedimento. Após a separação das aderências, toda a parede abdominal é explorada para evitar a ausência da hérnia. A forma do anel da hérnia é medida e dimensionada, e é seleccionado um remendo adequado. A forma do anel da hérnia é desenhada no remendo, tendo o cuidado de garantir que o remendo fique mais de 5 cm para além do anel. O remendo é então atado com suturas ordinárias a intervalos de 1cm, mantendo intactas as extremidades das suturas; a circunferência externa do remendo é atada com suturas ordinárias a intervalos de 2-3cm, mantendo intactas as extremidades das suturas. Manter as extremidades das suturas do mesmo lado do remendo, com as extremidades enroladas no interior do remendo. O remendo enrolado é colocado na cavidade abdominal através de um buraco de 10 mm e espalhado sobre os órgãos intra-abdominais com a ponta da rosca em direcção à parede abdominal. As suturas reservadas no remendo são retiradas verticalmente da pele da parede abdominal a intervalos de 1 cm, de acordo com o anel de hérnia retirado antes da anestesia, e são apertadas; as suturas reservadas à volta do remendo são também retiradas com um gancho de croché. A reparação da hérnia incisional é concluída, e depois de se verificar que não há hemorragia do orifício de perfuração, o pneumoperitôneo é libertado e a incisão é suturada. A banda de colo é enfaixada com pressão. Gestão pós-operatória de rotina. O caso 1 teve alta no 9º dia após a cirurgia. Após a alta, surgiu um plasmocitoma na bolsa da hérnia, que foi curado por punção e extracção de fluidos três vezes e ligadura de compressão por banda de colo. O caso 2 teve um tempo de operação de 90 minutos e foi colocado numa dieta semi-líquida no segundo dia após a cirurgia, mas a dor e distensão abdominal apareceu depois de comer, que melhorou depois do jejum, e depois de comer, a dor e distensão abdominal apareceu novamente, que durou cerca de 10 dias. Teve alta 8 dias após a operação; regressou ao hospital dois meses depois sem qualquer desconforto. Não houve complicações tais como hematoma, lesão do tubo intestinal ou fístula intestinal. No acompanhamento pós-operatório, houve uma sensação de constrição na parede abdominal no local da reparação da hérnia num curto espaço de tempo, e não houve recorrência. 3. discussão O tratamento cirúrgico é a única forma de curar uma hérnia incisional. Os métodos cirúrgicos tradicionais são a re-sutura e a reparação de remendos. As reparações sem tensão com malha têm uma baixa taxa de recorrência de cerca de 10%, mas a grande separação incisional torna a incisão propensa a dor pós-operatória, acumulação de fluidos e mesmo infecção secundária, levando a falhas de reparação. Desde a introdução da reparação laparoscópica de hérnias incisionais por LeBlanc et al. em 1991, a reparação laparoscópica de hérnias incisionais tornou-se cada vez mais popular em todo o mundo pelas suas grandes vantagens como alternativa à reparação sem tensão aberta, com uma taxa de recorrência de apenas 2%. 3.1 Vantagens da reparação laparoscópica de hérnias incisionais Bencini et al. compararam 42 reparações laparoscópicas de hérnias incisionais com 49 reparações de hérnias incisionais em placas abertas e mostraram que o tempo de hospitalização, a taxa de infecção incisional, o uso analgésico pós-operatório e a taxa de recidiva pós-operatória foram todos inferiores no grupo laparoscópico do que no grupo aberto. A vantagem da cirurgia laparoscópica é que uma reparação verdadeiramente sem tensão é realizada por baixo do defeito, as aderências omentais por baixo da incisão original são visíveis após a inflação, as aderências são separadas e o anel da hérnia é claramente visível, permitindo a detecção de hérnias incisionais ocultas que são difíceis de detectar com a cirurgia aberta para reparação. Em contraste, uma cesariana requer uma grande dissecção e separação do tecido da parede abdominal para acomodar o penso, resultando em extensa lesão do tecido da parede abdominal, aumento da dor pós-operatória e maior incidência de complicações pós-operatórias como hematoma, seroma e infecção incisional. É feito um furo na parede abdominal normal afastado da incisão original para separar os tecidos gastrointestinais aderentes da área circundante em direcção ao local da incisão para evitar danos no tracto gastrointestinal, e depois é utilizado um material sintético (remendo de malha) para reforçar a reparação a partir do interior. Além disso, o penso fixo não requer suturas através da parede abdominal e a dor pós-operatória é muito reduzida. Como resultado, a reparação laparoscópica tem uma incidência significativamente menor de complicações pós-operatórias do que a cirurgia aberta convencional, com as vantagens de menos trauma, menos sangramento, recuperação pós-operatória mais rápida e uma menor taxa de recidivas. 3.2 Desvantagens da reparação laparoscópica de uma hérnia incisional A reparação laparoscópica sem tensão de uma hérnia incisional na parede abdominal é mais difícil, requer uma técnica cirúrgica mais exigente, requer uma curva de aprendizagem relativamente longa e exige um nível mais elevado de habilidade do operador. Os dispositivos laparoscópicos de remendo e fixação são mais caros do que os utilizados em doenças incisionais abertas onde o remendo é colocado em frente do peritoneu. Além disso, a cirurgia laparoscópica está contra-indicada em doentes em mau estado geral, particularmente naqueles com insuficiência cardiopulmonar que não toleram um pneumoperitôneo, e naqueles com hérnias incisionais particularmente grandes onde o tecido da parede abdominal circundante é demasiado pequeno para que se possa colocar uma cânula de punção. Os agrafos em espiral são agora normalmente utilizados para fixar o penso, mas não só são caros como também têm o potencial de causar aderências intestinais e mesmo a formação de fístulas intestinais. A mancha fixa é frequentemente mal adaptada à parede abdominal e, após a reparação, existe frequentemente um intervalo entre a mancha e o saco de hérnia, o que afecta a eficácia da reparação e torna mais fácil a formação de um plasmocitoma. A suspensão multiponto que utilizamos evita os problemas associados à pregagem em espiral. Existe o risco de lesão intestinal, obstrução intestinal pós-operatória e dor pós-operatória devido a manuseamento incorrecto. Em caso de suspeita de lesão intra-operatória, deve ser imediatamente realizada uma exploração completa e o passo seguinte deve ser decidido de acordo com a extensão da lesão. As lesões menos graves podem ser tratadas laparoscopicamente ou através de uma incisão de vários centímetros na parede abdominal correspondente ao local da lesão; as lesões mais graves exigirão uma laparotomia intermédia. (1) O Trocarro deve ser colocado longe da incisão cirúrgica original para evitar aderências intra-abdominais e para facilitar a operação cirúrgica. (3) Separar os tecidos que envolvem o anel da hérnia e tentar remover todos os tecidos aderentes à parede abdominal para evitar a falta de hérnias ocultas ou múltiplas, coexistentes ou defeitos da parede abdominal. 3. 3.2 Posicionamento e fixação do remendo O tamanho e a posição de fixação do remendo são determinados em condições livres de pneumoperitonio e as marcações correspondentes são feitas no remendo e na parede abdominal, a linha de fixação é pré-marcada no remendo, depois o remendo é inserido laparoscopicamente na cavidade abdominal e a linha de fixação é conduzida para fora através das marcações correspondentes da parede abdominal. A vantagem é que o remendo é fixado no seu estado natural, o remendo é bem adaptado à parede abdominal e é conseguida uma reparação verdadeiramente sem tensão. O remendo é fixado densamente, com um ponto a 1-1,5 cm da abertura do anel da hérnia e um ponto a 2-3 cm da borda do remendo. Além disso, a utilização de um fusível em vez de um prego em espiral reduz significativamente o custo do procedimento e evita o corpo estranho metálico residual e as complicações associadas. Para além da exigência de que a borda do adesivo se estenda 3-5 cm para além do anel da hérnia, a reparação laparoscópica da hérnia também tem requisitos rigorosos para o material do adesivo. O contacto directo entre a mancha de polipropileno e os órgãos intra-abdominais pode causar inflamação grave dos tecidos e tem sido relatado que leva a graves aderências intestinais e formação de fístulas, e não pode ser utilizado para a reparação de hérnias incisionais laparoscópicas. A reparação laparoscópica da hérnia incisional deve utilizar manchas de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE), malha de polipropileno combinada com material absorvível (manchas PROCEDIDAS, manchas anti-aderentes de PCO, etc.) e deve ser feita com o lado anti-aderente virado para a cavidade abdominal e o lado da malha áspera e virado para a parede abdominal para reforçar a ligação do tecido, conseguindo assim uma reparação segura e eficaz da parede abdominal. 3.4 Complicações pós-operatórias A formação de plasmacitoma é uma das complicações mais comuns após a cirurgia laparoscópica de hérnia incisional, especialmente em hérnias incisionais enormes onde existe uma lacuna entre ela e a mancha composta e o tecido é mais propenso à reacção de corpo estranho porque o saco da hérnia não é removido. É normalmente curado por drenagem de furos e penso de pressão de banda de colo. Contudo, deve ser prestada atenção à prática asséptica para prevenir a infecção do remendo devido a perfuração. Há uma elevada taxa de dor pós-operatória significativa. A principal manifestação é uma dor significativa na área da reparação, que é pior e mais duradoura nas pessoas com hérnias incisionais inferiores reparadas. Isto deve-se ao facto de, nas fases iniciais, o tecido ainda não ter crescido até à mancha e a tensão intra-abdominal estar concentrada no ponto de agrafagem; as forças no abdómen inferior são significativamente maiores do que as do abdómen superior, resultando numa dor pós-operatória maior e mais duradoura. Isto resolve-se normalmente após 3-6 semanas. Nos nossos 3 casos, não houve dor significativa, mas sim um aperto no abdómen inferior (reparação do remendo), que se resolveu gradualmente após 1-2 meses. As manifestações de obstrução incompleta do intestino, tais como distensão abdominal e dor abdominal, ocorrem principalmente em doentes com hérnias incisionais maiores e são causadas por uma redução significativa do volume da cavidade abdominal após a reparação em comparação com o período pré-operatório, bem como pela resposta inflamatória causada pela anestesia, manchas e o enfraquecimento dos movimentos intestinais devido à manipulação cirúrgica. Contudo, deve ser dada especial atenção à diferenciação entre inchaço devido a dilatação gástrica aguda ou retenção urinária, sendo necessária a rápida colocação de descompressão gastrointestinal e de um cateter urinário. Outros, tais como lesão intestinal, hemorragia e hematoma, estão frequentemente relacionados com manipulação cirúrgica, enquanto que a retenção urinária, obstrução intestinal, infecção (que pode ser promovida pela colocação de material), hérnia do orifício de punção e recorrência, bem como o deslocamento e enrugamento do material, não são universais e podem variar de acordo com o processo de cicatrização da ferida e a resposta individual, e requerem um estudo mais aprofundado.