As hérnias incisionais da parede abdominal não são hérnias baseadas na presença de estruturas anatómicas intrinsecamente fracas, e são frequentemente mais diversas e complexas do que podemos imaginar. Na prática clínica podemos encontrar milhares de hérnias inguinais que são estruturalmente muito semelhantes ou semelhantes, mas é raro encontrar duas hérnias incisionais estruturalmente idênticas. O facto de cada paciente com uma hérnia incisional ter uma patologia primária diferente, a gestão cirúrgica original pelo cirurgião e as diferenças no processo de cicatrização da incisão do paciente resultam numa vasta gama de hérnias incisionais e muitas vezes num mundo de diferenças na facilidade da cirurgia. É por esta razão que precisamos de levar a sério cada caso de hérnia incisional. Hoje gostaríamos de discutir o diagnóstico e tratamento das hérnias incisionais, na esperança de que atraiam a atenção e consideração dos profissionais. Embora a etiologia da hérnia incisional da parede abdominal seja complexa e variada, alguns factores não podem ser alterados pelo cirurgião, tais como idade avançada, peso, estado nutricional, alterações na pressão abdominal e assim por diante. A hérnia incisional é, na sua essência, uma condição médica. Por outras palavras, se um paciente não for operado, não desenvolverá uma hérnia incisional. O que podemos fazer como profissionais, como médicos, é: a escolha da incisão, a técnica de fechar a incisão com suturas e os detalhes da operação, que também estão intimamente relacionados com a ocorrência de uma hérnia incisional. É certo que não existem provas clínicas relevantes sobre qual a técnica de sutura de encerramento da incisão é superior, havendo mesmo dúvidas sobre se as suturas de redução na parede abdominal podem impedir a ocorrência de hérnias incisionais, mas é claro para nós que as hérnias incisionais estão intimamente relacionadas com a infecção e liquefacção de gordura na incisão, pelo que é ainda mais importante realçar a protecção da incisão abdominal durante a cirurgia, o conceito de assepsia, a importância da limpeza das incisões que possam ter contaminação, e A mudança de luvas e instrumentos concentra-se em detalhes operacionais específicos, tais como os materiais utilizados durante a sutura. II. diagnóstico e classificação das hérnias incisionais – complexidade e diversidade No que diz respeito ao diagnóstico, a grande maioria das hérnias incisionais são doenças que podem ser vistas e sentidas, e não existem dificuldades no diagnóstico das hérnias incisionais. No entanto, a classificação diagnóstica das hérnias incisionais ainda não ganhou um consenso ou índice uniforme em todo o mundo. Se o diagnóstico for simplesmente escrito como “hérnia incisional”, muitas vezes isto não reflecte a natureza e a natureza objectiva da condição. Como foi dito no início deste artigo, as hérnias incisionais não são hérnias baseadas numa fraqueza inerente à anatomia da parede abdominal. A complexidade e diversidade das hérnias incisionais é maior do que podemos imaginar. A complexidade e diversidade das hérnias incisionais reside frequentemente no facto de pacientes com hérnias incisionais terem sido submetidos a uma ou mais cirurgias abdominais e de cirurgias anteriores ou complicações decorrentes da cirurgia, tais como infecções intra-abdominais e fístulas anastomóticas, poderem aumentar a complexidade da reparação de uma hérnia incisional, particularmente em pacientes com tumores gastrointestinais malignos, e em saber se o paciente está actualmente estável e se há recorrência ou metástase. Portanto, temos de considerar os três aspectos seguintes no diagnóstico da hérnia incisional: 1) Classificação de acordo com o tamanho do defeito da parede abdominal: i.e. (a) hérnia incisional pequena: diâmetro máximo do anel de hérnia <4 cm; (b) hérnia incisional média: 8 cm = "">12 cm, ou uma razão entre o volume do saco de hérnia e o volume abdominal >15% (independentemente do diâmetro máximo do seu anel de hérnia). 2) Classificação de acordo com o local do defeito da hérnia: isto é, a) hérnia incisional na região central da parede abdominal anterior (na linha média ou perto dela) (incluindo hérnias incisionais supra e infra-umbilicais, e hérnias transversais (hérnias incisionais ascendentes e descendentes em torno do umbigo). (b) Hérnia incisional na região marginal da parede abdominal anterior (hérnias incisionais subxifóides, suprapúbicas, subcostais e proximais da área inguinal, etc.). (c) Parede abdominal lateral e costas (hérnias ilíacas intercostais e hérnias incisionais lombares). 3) Classificação consoante a hérnia é recorrente ou não: isto é, em hérnia incisional primária e hérnia incisional recorrente. Portanto, para fazer um diagnóstico correcto e completo de uma hérnia incisional, é essencial incluir uma descrição clara dos aspectos acima referidos da classificação. Ao contrário das hérnias inguinais, o tratamento cirúrgico das hérnias incisionais não enfatiza o princípio de “sem tensão”. Isto porque há sempre alguma tensão na própria parede abdominal para manter a sua forma aproximada de barril. O que deve ser salientado é que os dois objectivos mais básicos da reparação da hérnia incisional são a restauração da integridade da parede abdominal através de cirurgia e a restauração da funcionalidade da parede abdominal. A chamada “integridade” significa aqui a eliminação cirúrgica dos sinais da hérnia e a ausência de uma “segunda cavidade abdominal”. A chamada “funcionalidade” significa que após a cirurgia a parede abdominal mantém as suas funções originais, tais como extensão, contracção, e regulação sinérgica de funções fisiológicas importantes como a respiração, circulação e defecação. A parede abdominal não é reparada de forma a tornar-se uma “peça sólida”, tornando difícil a contracção e extensão. A fim de alcançar estes dois objectivos básicos, o cirurgião deve prestar especial atenção aos dois aspectos seguintes ao lidar com hérnias incisionais de grandes dimensões e hérnias incisionais gigantes: 1) concentrar-se na sutura dos tecidos fasciais dos músculos reparados e evitar “colmatar” o defeito da parede abdominal com apenas uma camada de remendo. Só através da reparação do tecido fascial dos músculos da parede abdominal é que a integridade e funcionalidade da parede abdominal pode ser restabelecida. A utilização da técnica de separação de componentes (CST) é uma técnica recomendada nos casos em que a sutura dos tecidos fasciais dos músculos é difícil, uma vez que permite aumentar o volume da cavidade abdominal e proteger de novo o defeito da parede abdominal pelos músculos. (2) A escolha do material de reparação deve ter em conta a “conformidade” da parede abdominal pós-operatória, especialmente no caso de grandes hérnias incisionais, e deve basear-se num remendo “leve”, “malha grande”, ou numa biopatch totalmente absorvível. A opinião do autor é que a mancha biológica que ainda está em uso é boa. O autor tem dúvidas sobre a eficácia das manchas “espessas”, grandes e compostas não absorvíveis ainda em uso (por exemplo, PP mais ePTFE) e está convencido de que acabarão por ser retiradas, uma vez que estes materiais “espessos” não têm dúvidas sobre a integridade da parede abdominal. A integridade da parede abdominal não está em dúvida, mas a função da parede abdominal é afectada pela cicatrização e “endurecimento” do remendo após a operação, o que pode mesmo levar a alguns sintomas intransponíveis. Em relação ao termo “Lossofabdominaldomin”, o cirurgião deve ser lembrado da importância do termo “hérnia incisional gigante com insuficiência da parede abdominal”. “É importante lembrar ao cirurgião que a cirurgia a um paciente com uma hérnia incisional de grandes dimensões nesta condição é um risco elevado e pode ser fatal se não for gerida adequadamente, e por isso requer uma sensibilização adequada e a preparação pré-operatória necessária. Sabemos que a função normal da parede abdominal é mantida por quatro pares de músculos (rectus abdominis, abdominis oblíquos externos, abdominis oblíquos internos e abdominis transversus) juntamente com o diafragma, e que as pressões torácicas e abdominais interagem e coordenam, participando e regulando importantes processos fisiológicos tais como a respiração e o fluxo sanguíneo iatrogénico. Quando existe um defeito na parede abdominal (hérnia incisional), a parte defeituosa da parede abdominal perde o controlo e contenção dos músculos abdominais e do diafragma. No caso de uma pequena hérnia incisional, o defeito na parede abdominal é compensado pelos restantes músculos abdominais e pelo diafragma. Contudo, a hérnia incisional (volume do saco hérnico) aumenta gradualmente com a duração da doença sob a acção constante da pressão torácica e abdominal. Se não for tratada e não for controlada, pode eventualmente perder-se. A relação entre o volume do saco de hérnia e o volume abdominal pode ser utilizada clinicamente para medir o estado do processo de hérnia incisional. Este estado é chamado “hérnia incisional maciça com perda da função da parede abdominal”, quando é provável que o doente tenha duas alterações fisiológicas principais: 1) sistema respiratório e circulatório. A grande protrusão do abdómen faz com que o diafragma se desloque para baixo e as vísceras abdominais se desloquem para fora, resultando numa diminuição da pressão intratorácica, numa diminuição do volume pulmonar, numa diminuição da quantidade de sangue devolvido ao coração, e numa nova diminuição da função cardiopulmonar e da função de reserva. 2) Os órgãos abdominais são principalmente cavernosos, especialmente os intestinos e a bexiga. A hérnia e deslocamento das vísceras e a redução da pressão abdominal tendem a dilatar os órgãos cavernosos e a afectar a sua circulação sanguínea e o seu próprio peristaltismo, o que, juntamente com a função restrita dos músculos abdominais, conduz frequentemente a dificuldades na defecação e urinação. Portanto, ao lidar com este grupo de pacientes, devido ao grande número de tubos intestinais, omento e outros órgãos intra-abdominais hérnia fora da cavidade abdominal durante um longo período de tempo (não restringido pelos músculos abdominais e diafragma), o diafragma do paciente desloca-se para baixo e o paciente tem um enorme saco de hérnia e um volume abdominal relativamente reduzido. Se o paciente for simplesmente retraído para a cavidade abdominal durante a cirurgia, isto pode resultar num rápido aumento da pressão intra-abdominal, numa diminuição do volume pulmonar, numa diminuição da quantidade de sangue devolvido ao coração e numa diminuição do fluxo sanguíneo renal, representando uma ameaça para os sistemas respiratório e circulatório do organismo e produzindo subsequentemente uma síndrome do compartimento interabdominal que põe em perigo a vida do paciente. Portanto, no caso de hérnia incisional gigante, não só o cirurgião precisa de ter um certo nível de experiência clínica, mas também os departamentos hospitalares relevantes, tais como a UCI, a fim de garantir efectivamente a segurança de vida do paciente. As hérnias incisionais gigantes são frequentemente um desafio para o cirurgião, mas o resultado de um desafio mal gerido pode ser catastrófico para o doente e exige que o médico proceda com cautela.