Como é que uma hérnia incisional pode ser curada? Como é que a cirurgia fechou o “buraco” na parede abdominal? Uma hérnia incisional ocorre porque os músculos da incisão não cresceram completamente após a operação anterior e existe mesmo um “buraco”. Quando a pressão na cavidade abdominal aumenta, os órgãos do estômago podem sair por este buraco. Assim, a forma de curar uma hérnia incisional é fechar o “buraco” na parede abdominal. Antigamente, isto era feito cosendo o “buraco”, mas hoje em dia é feito utilizando um penso para reparar o buraco. Por exemplo, um “buraco” na parede abdominal é como um buraco numa peça de roupa. Se o buraco for pequeno, pode ser cosido com agulha e linha; se for grande, pode ser utilizado um pedaço de tecido para remendar o buraco, o que equivale a utilizar um remendo. As directrizes nacionais e internacionais recomendam que as hérnias incisionais pequenas possam ser reparadas com suturas directas, enquanto as hérnias incisionais médias e grandes devem ser sempre reparadas com um penso. Isto porque, quando o “buraco” na parede abdominal é grande, a sutura direta força os músculos à volta do “buraco” a serem puxados e cosidos, facilitando a “abertura” das suturas. O mesmo se aplica ao remendo de um pedaço de tecido, que tornará a peça mais plana e muito mais forte. Qual a dimensão de uma hérnia incisional que requer um penso? As directrizes nacionais e internacionais indicam que a escolha da cirurgia se baseia no tamanho do defeito da parede abdominal, ou seja, o tamanho do “buraco” na parede abdominal. Anteriormente, as hérnias incisionais eram classificadas como pequenas, médias, grandes ou gigantes de acordo com o diâmetro máximo do “buraco”, sendo as hérnias incisionais pequenas inferiores a 3 cm, as hérnias incisionais médias entre 3 e 5 cm, as hérnias incisionais grandes entre 5 e 10 cm e as hérnias incisionais gigantes superiores a 10 cm. Uma hérnia incisional pequena é uma hérnia incisional pequena, uma hérnia incisional média é uma hérnia incisional pequena, uma hérnia incisional média é uma hérnia incisional média, uma hérnia incisional grande é uma hérnia incisional grande e uma hérnia incisional grande é uma hérnia incisional grande. Além disso, outro critério para avaliar o tamanho de uma hérnia é a relação entre o tamanho da protuberância e o tamanho do estômago (volume abdominal). Se a protuberância for superior a 15% do volume da cavidade abdominal, também se designa por hérnia incisional gigante. As hérnias incisionais pequenas, ou seja, as que têm um diâmetro máximo inferior a 4 cm, podem ser reparadas por sutura direta, ao passo que as hérnias incisionais com um diâmetro máximo igual ou superior a 4 cm são reparadas com um penso, sendo a diferença o tamanho e a colocação do penso. Qual é a diferença entre sutura direta e remendo? A hérnia incisional dá ênfase ao tratamento individualizado. O cirurgião escolherá o procedimento cirúrgico mais adequado para o doente, de modo a obter o melhor resultado, com base no estado do doente, no tamanho e na localização da hérnia, bem como na idade, no sexo e no nível de obesidade do doente. Naturalmente, quer a hérnia seja fechada com pontos directos ou com um penso, podem surgir algumas complicações. Uma das principais preocupações dos doentes é a recorrência. Com suturas directas, a taxa de recorrência da hérnia incisional é de cerca de 30%; se a hérnia incisional recidivar após a sutura e se optar novamente pela sutura direta, a probabilidade de recorrência pode atingir 50%, 70% ou mesmo 100%. Com a reparação por remendo, a taxa de recorrência da hérnia incisional pode ser reduzida de cerca de 30% para 1%, ou mesmo 0,5%, ou menos. Se for utilizado um penso, como é que o penso é fixado no corpo? Haverá efeitos adversos se o penso permanecer no corpo? Haverá reacções adversas ao adesivo, uma vez que se trata sempre de uma substância estranha ao organismo? Como é que pode ser fixado no corpo? Esta é uma preocupação para muitos doentes. Atualmente, os pensos utilizados para reparar hérnias incisionais não são completamente absorvidos, o que significa que o penso tem de permanecer no corpo. O material utilizado para estes pensos é utilizado há cerca de 60 a 70 anos e é seguro para o organismo, “dando conta” dos tecidos circundantes e não aderindo aos órgãos da cavidade abdominal, pelo que não há receio de reacções adversas. A forma como o penso é fixado no corpo depende do local onde é colocado, cabendo ao médico decidir onde o colocar em função do estado do doente. A cavidade abdominal é como uma sala e a parede abdominal é a parede que a rodeia. Há duas formas de tapar um buraco na parede. A primeira consiste em colocar o material de reparação fora das paredes e construí-lo juntamente com os tijolos circundantes; ou seja, colocar o penso fora da camada muscular da parede abdominal e coser o penso ao tecido duro à volta do “buraco”, como os tendões. O segundo tipo de reparação é efectuado no interior da casa, onde o buraco na superfície interior da parede é coberto com o material de remendo e o “remendo” é depois pregado firmemente à parede com uma cavilha. Por outras palavras, o remendo é colocado dentro da cavidade abdominal, fixado diretamente ao peritoneu, a parede abdominal, e depois agrafado à parede abdominal num círculo à volta do remendo com uma pistola de agrafos médicos, como se fosse um agrafador, e o remendo está terminado. Estas duas reparações são efectuadas de forma aberta? É possível efetuar um procedimento laparoscópico minimamente invasivo? Tanto a sutura direta como a reparação de remendos podem ser feitas de forma aberta ou laparoscópica. De um modo geral, se a reparação for feita diretamente, a cirurgia aberta é muitas vezes o método principal, uma vez que é mais fácil realizar uma cirurgia aberta quando os músculos circundantes estão rasgados. Se a reparação for efectuada com recurso a um penso, pode ser utilizada a cirurgia aberta ou a cirurgia laparoscópica. Quais são as vantagens e desvantagens da cirurgia de hérnia incisional aberta e laparoscópica? Para além da reparação de uma hérnia incisional, a cirurgia aberta também permite o contorno da pele. O excesso de pele e outros tecidos podem ser removidos para uma aparência mais estética após a cirurgia. Além disso, a incisão é maior, o que facilita a colocação de um penso e a separação de quaisquer órgãos internos que estejam colados. No entanto, a cirurgia aberta apenas permite ver à volta da incisão, enquanto a laparoscopia permite ver o interior da cavidade abdominal em vários locais, permitindo detetar hérnias pequenas, múltiplas ou ocultas. Além disso, em comparação com a cirurgia aberta, a laparoscopia opera no interior de toda a cavidade abdominal, o que permite mais espaço para achatar completamente o remendo e tornar a reparação mais eficaz. Algumas pessoas dizem que a cirurgia laparoscópica não é possível no caso de uma hérnia incisional grande. O que é que devo fazer? O facto de uma hérnia incisional gigante só poder ser operada também varia de pessoa para pessoa. Nos últimos anos, foi proposta uma abordagem “híbrida” entre a cirurgia laparoscópica e a cirurgia aberta, que combina as vantagens de ambos os procedimentos. No caso de uma hérnia incisional de grandes dimensões, a protuberância é grande e a pele está solta, pelo que, se se utilizar apenas a laparoscopia, mesmo que se remende o orifício a partir do interior do estômago, a pele solta no exterior não voltará a aparecer. Assim, é necessária uma combinação de cirurgia aberta para remover o excesso de pele e tecido subcutâneo e para separar alguns dos órgãos mais aderentes. Ao mesmo tempo, uma hérnia incisional gigante requer um penso relativamente grande que é demasiado grande para ser facilmente introduzido por laparoscopia na cavidade abdominal. Neste caso, pode ser feita uma incisão para colocar o penso e, em seguida, o laparoscópio pode ser utilizado para o fixar. Tal como referido anteriormente, o laparoscópio pode aplanar melhor o penso e verificar se existe uma hérnia noutro local da cavidade abdominal. Por conseguinte, no caso de hérnias incisionais de grandes dimensões, é adequada uma abordagem “híbrida”, que combina as vantagens de ambas. Que outros casos são adequados para a cirurgia “híbrida”? Para hérnias incisionais complexas e difíceis e hérnias incisionais em locais especiais, a cirurgia híbrida pode ser mais eficaz, dando ao doente o melhor resultado possível e reduzindo a incidência de complicações pós-operatórias. O que é que são consideradas hérnias incisionais complexas ou especializadas? Locais como abaixo do rebordo costal, acima do osso púbico e na região lombar lateral são difíceis de fixar os pensos porque a hérnia incisional está rodeada por osso e órgãos vitais. Além disso, muitos doentes têm um estoma no estômago para defecar ou urinar devido à sua doença, e estas áreas também são propensas a hérnias, e essas hérnias de estoma e hérnias de paraestoma também se incluem na categoria de hérnias difíceis recorrentes. Nestes casos especiais, o cirurgião optará por uma abordagem cirúrgica “híbrida”, dependendo do estado do doente, principalmente para reduzir as complicações pós-operatórias e garantir melhores resultados cirúrgicos.