Zhang Weidong1 Wu Yanchun1 Fan Youben2 Zhang Fangfang1 Chen Jian1 Min Meilin1 Departamento de Cirurgia, Hospital Wuxi de Medicina Tradicional Chinesa Zhang Weidong1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine (214001), 2.Departamento de Cirurgia Geral, Sexto Hospital Popular de Xangai Resumo: Objectivo Investigar os factores predisponentes, patogénese e métodos de prevenção da hérnia incisional da parede abdominal. Métodos Foi realizada uma análise retrospectiva dos dados clínicos de 26 pacientes com hérnia incisional de parede abdominal gigante admitidos de Outubro de 2000 a Setembro de 2005. Os resultados mostraram que todos os casos foram reparados com um remendo, incluindo 17 casos com malha Marlex e 9 casos com um remendo composto (Composix patch), e que todos os casos foram dispensados sem complicações graves. Conclusão O aumento da pressão intra-abdominal, a infecção incisional pós-operatória e a operação cirúrgica irregular são as principais razões para a ocorrência de hérnia incisional gigante da parede abdominal; a gestão perioperatória, incluindo a gestão dos efeitos adversos das alterações da pressão intra-abdominal no corpo, a utilização de antibióticos para prevenir e controlar activamente a infecção incisional, e as orientações de reabilitação pós-operatória são as chaves para prevenir a ocorrência da doença e determinar o seu prognóstico de tratamento; a utilização de remendos artificiais para reparar a hérnia incisional gigante da parede abdominal é um método de tratamento seguro, razoável e eficaz. A utilização de um penso artificial para a reparação de uma grande hérnia incisional na parede abdominal é um método de tratamento seguro, razoável e eficaz, e é também a direcção do desenvolvimento no tratamento desta doença. Palavras-chave: hérnia incisional da parede abdominal; remendo; reparação de hérnia CICS: R656.2 Documento ID: A Artigo ID: 15440Experiência de remédio para hérnia incisional gigante abdominal pelo remendo Zhang Wei-dong , Wu Yan-chueng Fan You-ben , Zhang Fang-fang , Chen Jian , Min Mei-lin . Departamento de Cirurgia Geral, WuxiHospital de Medicina Tradicional Chinesa de NanjingUniversidade de Medicina Tradicional Chinesa,Wuxi214001, China Resumo: [Objectivo] Explorar a etiologia, prevenção e tratamento da hérnia incisional gigante abdominal (AGIH). [Métodos] Os dados clínicos de 26 casos com AGIH tratados no nosso hospital de Out.2000 a Set.2005 foram analisados retrospectivamente. [Resultados] Todos os casos Todos os casos foram tratados com sucesso usando herniorrafia sem tensão com o Patch, 17 deles escolheram o adesivo Composix ,e 9 escolheram o adesivo Marlex. Nenhum dos casos se repetiu durante um seguimento de 6 a 35 meses e o efeito foi satisfeito O aumento da pressão intra-abdominal, a infecção da incisão e a operação irregular são as principais razões da AGIH; A gestão perioperatória é de grande importância. a gestão perioperatória é de grande importância para a prevenção e prognóstico da AGIH , inclui principalmente a gestão dos efeitos adversos para o organismo devido às alterações da pressão intra-abdominal , à utilização de antibióticos profilácticos para prevenir a infecção incisional e à educação de guia de convalescença pós-operatória; a reparação do AGIH com remendo artificial é uma medida segura, racional e eficaz, também o indicador de direcção do AGIH Palavra-chave: hérnia incisional abdominal; mancha; hérnia incisional herniorrápica é uma das complicações comuns após cirurgia abdominal, com uma incidência de cerca de 2-11%, especialmente hérnia incisional enorme com um diâmetro máximo de anel de hérnia ≥10 cm, que é mais difícil de tratar e tem uma taxa de recorrência mais elevada. Há uma taxa de recorrência de 30-50% após a reparação inicial convencional [1], causando grandes dores físicas e traumas psicológicos ao paciente, enquanto que a utilização da reparação sem tensão com um remendo artificial (malha) reduziu a taxa de recorrência da hérnia incisional para 0-10%. De Outubro de 2000 a Setembro de 2005, 26 casos de hérnia incisional gigante da parede abdominal foram tratados com um penso composto (penso composto) ou rede Marlex produzida por Bard, EUA, com resultados satisfatórios, que são relatados da seguinte forma: 1. Dados clínicos 1.1 Dados gerais Os 26 pacientes deste grupo, incluindo 14 homens e 12 mulheres, com idades compreendidas entre 39-81 anos, média de 65 A idade média era de 65 anos. O diâmetro do anel da hérnia variou de 11 a 23 cm em média 14,2 cm. 16 casos tinham hérnias incisionais iniciais e 10 casos tinham hérnias recorrentes, um dos quais tinha recorrido três vezes. O tipo de incisão cirúrgica: incisão mediana em 15 casos, incisão trans-rectus abdominis em 9 casos e incisão subcostal em 2 casos. Os factores precipitantes foram o aumento da pressão intra-abdominal devido à tosse, obstipação e micção deficiente em 13 casos, infecção incisional em 7 casos, diabetes mellitus em 5 casos e uso de glucocorticóides a longo prazo em 1 caso. As doenças coexistentes foram bronquite crónica e enfisema em 16 casos, hipertensão em 13 casos, hiperplasia prostática com retenção urinária crónica em 8 casos, obesidade excessiva em 7 casos, diabetes mellitus em 5 casos, hipoproteinemia em 4 casos, insuficiência hepática em 2 casos, lúpus eritematoso e aspergilose em 1 caso cada. O início da doença foi entre 1,5 e 9 meses após a cirurgia. O material de reparação era um remendo composto (Composix patch) ou malha de polipropileno (Marlex mesh) fabricado por Bard, EUA. 1.2 Método A anestesia epidural contínua ou geral foi utilizada para manter os músculos abdominais totalmente relaxados, e foi feita uma incisão em forma de lançadeira para remover a cicatriz cirúrgica original e o excesso de pele e tecido subcutâneo. O pescoço do saco hérnia é incisado e uma zona livre de pelo menos 5 cm é separada em frente do peritoneu e ao longo da circunferência do defeito da parede abdominal. Dependendo do defeito peritoneal, é escolhida uma malha de polipropileno (malha Marlex) ou uma malha de polipropileno expandido e uma malha composta de dupla face de PTFE (Composix patch).1 Se o peritoneu estiver intacto ou se a parede da hérnia sacarina puder actuar como parte do peritoneu para fechar com sucesso a cavidade abdominal, a malha de polipropileno é colocada achatada em frente do peritoneu, atrás dos músculos da parede abdominal e 3-5 cm para além da borda do defeito, e é utilizada uma sutura de Prolene 1-0, a técnica Rives-Stoppa, para fechar o defeito. A malha cortada é suturada com uma sutura Prolene 1-0, a técnica Rives-Stoppa, numa suspensão plana em forma de U, e fixada às bainhas anterior e posterior do músculo rectus abdominis ou à membrana tendinosa do músculo abdominal oblíquo externo, ou a toda a parede abdominal abaixo do tecido subcutâneo, com o ponto de entrada geralmente a 1,0-1,5 cm da borda do retalho e a distância entre os pontos 0,5-1,0 cm, e finalmente a borda do defeito é fixada intermitentemente à malha durante uma semana, de modo a que o retalho e a parede abdominal fiquem “Se o defeito peritoneal for grande e a cavidade abdominal não puder ser fechada, o defeito pode ser preenchido com omento grande e fixado ao bordo do defeito para isolar a malha de polipropileno dos órgãos intra-abdominais. Se o defeito peritoneal não puder ser fechado e o maior omento não estiver disponível, é utilizado para reparação um remendo de polipropileno expandido anti-adesivo e PTFE de dupla face (Composix patch). O penso é colocado pela primeira vez de forma plana na cavidade abdominal, com a superfície de Teflon virada para o canal intestinal e a malha de polipropileno virada para a parede abdominal, pelo menos 3-5 cm para além do bordo do defeito, e o penso é suturado com suturas sintéticas Prolene 1-0 numa suspensão plana em forma de U, fixada a toda a parede abdominal, excepto para a pele e tecido subcutâneo, com o ponto de entrada geralmente a 1,0-1,5 cm do bordo do penso e o espaçamento da agulha entre 0,5-1,0 cm A ferida foi curada numa fase e os restantes doentes receberam alta sem complicações recentes graves; a parede abdominal foi curada após repetidos furos e aspiração e curativos de pressão. A maioria dos drenos abdominais foram removidos a 3~5 d. Seis casos foram removidos a 7 d pós-operatoriamente devido à drenagem diária de ≥20 ml. Em sete dos pacientes, houve uma sensação de aperto e dureza no abdómen, como se um corpo estranho estivesse a pressionar o abdómen, mas isso não afectou a sua vida quotidiana e o seu trabalho, e estes sentimentos desapareceram após 18 meses. Estes factores estão intimamente relacionados com Quanto mais velho for o doente, mais doenças coexistentes há, menos regeneração de tecidos e menos capacidade de cicatrização das feridas, aumentando a possibilidade de formação de hérnias incisionais [2]. ② Os factores locais para a ocorrência de hérnia incisional são principalmente lesões locais na parede abdominal causadas por cirurgia, formação de hematoma e infecção, dos quais a infecção é a mais crítica. A ocorrência de sete casos neste grupo estava relacionada com uma infecção incisional. (iii) Operações cirúrgicas: queimaduras nos tecidos peri-incisionais causadas pela utilização generalizada de facas eléctricas, danos nos vasos sanguíneos e tecidos nervosos causados por pinçagem grosseira, grandes ligaduras e tracção forçada, bem como selecção inadequada da sutura, falta de técnica de sutura, mau alinhamento dos tecidos, que afecta a capacidade de cicatrização da ferida, ou tensão excessiva na incisão e não utilização de uma sutura de redução, resultando numa força reduzida da parede abdominal após a sutura, são todos factores médicos na ocorrência de hérnia incisional. (iv) Anestesia deficiente e fecho relutante do abdómen: tensão excessiva na incisão cirúrgica pode facilmente levar a sutura incisional a cortar e rasgar o tecido da parede abdominal. ⑤ Factores que aumentam a pressão intra-abdominal após cirurgia: lenta recuperação da função intestinal ou distensão abdominal, paralisia intestinal, vómitos frequentes após cirurgia; pacientes com hiperplasia da próstata e obstipação crónica, micção forçada e defecação após cirurgia; tosse persistente causada por ramo crónico antigo, enfisema, asma e infecção pulmonar, etc., podem todos causar um aumento da pressão intra-abdominal, levando ao corte e rasgamento de suturas, rasgamento de tecidos e hérnia incisional. (6) Tipo de incisão e método de sutura: as incisões longitudinais tendem a danificar os músculos neurovasculares e transversais da parede abdominal, pelo que a incidência de hérnia é superior à das incisões transversais; o abdómen superior está sujeito a uma pressão abdominal mais elevada, pelo que a incidência de hérnia é mais elevada nas incisões abdominais superiores do que nas incisões abdominais inferiores; as suturas interrompidas são preferíveis às suturas contínuas, porque uma única sutura pode facilmente causar deiscência de toda a parede abdominal, ao passo que as suturas interrompidas podem evitar isso. Uma vez que uma hérnia incisional tenha ocorrido, tem tendência a continuar a aumentar de tamanho e raramente cicatriza por si só. De acordo com os princípios da herniogénese, uma hérnia deve ter um defeito na parede abdominal incisional, e o reforço do defeito da parede abdominal com um penso é consistente com o princípio da reparação sem tensão das hérnias incisionais, pelo que as hérnias incisionais grandes ou maciças e as hérnias incisionais recorrentes são melhor tratadas com a reparação com penso [3]. As vantagens são as seguintes: (i) reparação sem tensão ou tensão reduzida, reforçando a bainha ou membrana tendinosa fina com um remendo, evitando suturas de tensão que cortam tecido e dor de tensão, e prevenindo a recorrência pós-operatória. ②Light dor pós-operatória, recuperação rápida, livre para sair da cama após as 12 h, e alta em cerca de uma semana. ③Low taxa de recidiva e poucas complicações. ④Avoidance da necessidade de tomar a membrana do tendão femoral, o que aumenta o trauma e a dor do paciente. ⑤ O penso é um material de polipropileno ou de dupla face composto com PTFE, que tem boa flexibilidade e compatibilidade de tecidos, alta resistência à tensão, pode ser cortado à vontade, sem reacção de rejeição, os granulócitos polimorfonucleares podem entrar e sair livremente, as bactérias não são facilmente aderidas, tem uma certa resistência à infecção, mesmo que a infecção ocorra, não precisa necessariamente de ser removida [4]; ao mesmo tempo, a superfície de polipropileno também tem a capacidade de permitir a circulação de fluidos corporais, estimulando o tecido fibroblástico a crescer para dentro do penso. Ao mesmo tempo, a superfície de polipropileno tem a vantagem de permitir o fluxo de fluidos corporais e estimular o crescimento de tecido de granulação fibrosa no remendo, resultando na formação de uma estrutura local de “cimento reforçado” [5], o que ajuda a reduzir a infecção e a recorrência, enquanto que a superfície de PTFE tem o efeito de prevenir aderências entre os órgãos intra-abdominais e o remendo. É particularmente adequado para casos de hérnias incisionais gigantes ou recorrentes. Sete casos neste grupo eram hérnias incisionais recorrentes múltiplas, com até quatro operações. Foram tratadas satisfatoriamente com este procedimento e foram acompanhadas durante 35 meses sem recorrência, evitando a dificuldade e a dor da reoperação. (7) Com o amadurecimento da tecnologia laparoscópica, a reparação laparoscópica de hérnias incisionais gigantes com manchas [6] tem sido realizada gradualmente na prática clínica, o que tem as vantagens de menos trauma, menos dor, recuperação mais rápida, internamento hospitalar mais curto, menor taxa de recorrência e quase nenhuma complicação grave em comparação com a cirurgia aberta, conseguindo um efeito verdadeiramente minimamente invasivo. 2.3 Preparação pré-operatória A hérnia incisional da parede abdominal é comum nos idosos, que na sua maioria têm músculo Atrofia, relaxamento e degeneração tendinosa e da fáscia, e doenças coexistentes tais como descompensação cardiopulmonar, doença pulmonar senil, diabetes mellitus, hipoproteinemia, hiperplasia prostática e obstipação crónica. Por conseguinte, para hérnias incisionais gigantes, devem ser realizadas preparações pré-operatórias adequadas, incluindo: (i) restrição adequada da ingestão calórica e reforço do exercício para reduzir o peso corporal em pacientes obesos. ② Fazer a dilatação abdominal e aumentar o treino de complacência muscular abdominal: os pacientes com hérnias incisionais gigantes a longo prazo estão basicamente adaptados à dupla pressão abdominal baixa criada pela hérnia. Uma vez que o conteúdo da hérnia é retraído para a cavidade abdominal, isto levará a um aumento súbito da pressão intra-abdominal e à elevação do diafragma, o que pode levar a uma falha cardiopulmonar aguda em casos graves[7]. Durante o período de 2 a 3 semanas antes da cirurgia, o volume abdominal pode ser gradualmente restaurado por meio de retracção da hérnia, bandagem de pressão abdominal e pneumoperitôneo artificial. Por um lado, isto pode aumentar o volume abdominal encolhido, melhorar a adesão dos músculos da parede abdominal e permitir ao paciente adaptar-se à sensação de constrição abdominal e, por outro lado, promover o paciente a ser capaz de se adaptar ao estado de pressão abdominal elevada após a cirurgia e evitar a ocorrência de acidentes. ③Improve o estado geral do paciente e realizar exercícios adequados para melhorar a função cardiopulmonar. ④Correct e controlar comorbidades: manter o intestino e as fezes abertas, abster-se de fumar durante 2 semanas antes da cirurgia, controlar a tosse, asma, infecções respiratórias, corrigir o açúcar no sangue, hipoproteinemia, melhorar o funcionamento do fígado e dos rins, etc. (5) Prestar atenção à preparação local da pele da incisão para evitar infecção incisional pós-operatória; (6) Agarrar o momento da cirurgia: após a formação da hérnia incisional, o tecido na borda do anel da hérnia tem de ser submetido a um período de remodelação antes de poder atingir uma certa tenacidade e suportar uma certa tensão, e este processo demora cerca de 6 meses ou mais, pelo que não se deve precipitar para a reparação cirúrgica, a menos que existam circunstâncias especiais; (7) Compreender completamente o estado do anel da hérnia: fazer um exame físico cuidadoso antes da cirurgia para clarificar o 2.4 Considerações cirúrgicas A técnica cirúrgica é uma questão que não deve ser negligenciada e está directamente relacionada com a qualidade da operação, a recuperação do paciente e a recidiva pós-operatória, e os seguintes assuntos devem ser observados: ① Utilizar a electrocoagulação para parar o mais possível a hemorragia, não fazer grandes ligaduras, e se restarem fios de operações anteriores, removê-los completamente para prevenir infecções pós-operatórias e tractos sinusais. Isto é para prevenir infecções pós-operatórias e formação do tracto sinusal. Se forem encontradas aderências intra-operatórias do conteúdo da hérnia ao saco hérnico e ao anel hérnico, as aderências devem ser separadas e a separação deve estender-se 3-5 cm para além da borda do defeito; ao mesmo tempo, a maioria das margens do anel hérnico em hérnias incisionais gigantes da parede abdominal são irregulares, de espessura e força desiguais, e não devem ser excessivamente aparadas intra-operatoriamente para evitar o alargamento do defeito, a destruição do tecido do anel hérnico e o aumento da dificuldade de reparação. Se o peritoneu estiver intacto ou a parede do saco hérnia puder actuar como parte do peritoneu para fechar o abdómen suavemente, pode ser utilizada uma malha de polipropileno barata para reparação; se o defeito peritoneal for grande e não puder ser fechado, pode ser utilizado um omento grande para actuar como barreira entre a malha de polipropileno e os órgãos abdominais, pois tem um bom papel na prevenção de aderências intestinais, absorvendo o exsudado subcutâneo que escorre da malha, impedindo a formação de fluido subcutâneo e a infecção da ferida. No nosso grupo de 9 pacientes, não ocorreu qualquer fluido subcutâneo, infecção da ferida, obstrução intestinal ou fístula intestinal. Se o defeito peritoneal fosse grande, o omento grande não podia ser utilizado e a cavidade abdominal não podia ser fechada suavemente, foi utilizado para reparação um remendo de polipropileno expandido anti-adesão e um remendo composto de dupla face de PTFE (Composix patch). ④ Seleccionar um remendo de tamanho apropriado, com o perímetro do remendo a estender-se pelo menos 5 cm para além do bordo do defeito da parede abdominal.5 O remendo é melhor colocado atrás da camada muscular da parede abdominal e em frente do peritoneu, pois nesta posição a malha é mantida contra a parede abdominal posterior por pressão intra-abdominal, bloqueando directamente o impacto da pressão intra-abdominal na parede abdominal e facilitando suturas em forma de U e fixação em “duplo círculo concêntrico”. “Os órgãos intra-abdominais são também menos susceptíveis de passar entre as suturas. (6) Utilizando suturas sintéticas não absorvíveis 1-0, o remendo é fixado com uma sutura plana em U, com pontos espaçados entre 0,5-1,0 cm e o ponto de entrada a 1,0-1,5 cm do bordo do remendo; o bordo final do defeito é então fixado com uma malha de polipropileno interrompida durante uma semana, de modo a que o remendo seja fixado à parede abdominal num “duplo padrão de círculo concêntrico”, que distribui Isto pode dispersar a tensão na parede abdominal e aumentar a força da parede abdominal após a reparação, o que é conducente a melhorar a taxa de sucesso da operação. (7) A malha de polipropileno não deve tocar nos órgãos abdominais, e a sutura deve ser fixada na malha de polipropileno em vez de penetrar na superfície lisa de PTFE do remendo composto, caso contrário, a superfície lisa de PTFE será danificada e as aderências intestinais ou mesmo a perfuração intestinal formar-se-ão facilmente. (8) Após hemostasia completa, foram colocados dois drenos de pressão negativa entre a mancha e a camada subcutânea de tecido, e foi feito um outro orifício acima e abaixo da incisão para levar à fixação extracutânea, mantendo-a desobstruída e esterilizada. Se ocorrer acumulação de sangue ou fluidos após a remoção do tubo, a punção e aspiração e drenagem devem ser realizadas de forma atempada, e deve ser novamente aplicada uma ligadura de pressão, e a drenagem da pele não deve ser cortada para evitar aumentar a possibilidade de infecção e levar a uma falha cirúrgica. 2.5 Prevenção da hérnia incisional As causas da hérnia incisional da parede abdominal estão intimamente relacionadas com os factores sistémicos e locais do paciente no momento da cirurgia original. A prevenção da hérnia incisional é importante e a chave reside na correcta gestão e orientação de reabilitação durante o período perioperatório de acordo com as causas: ① Tratamento activo da doença primária e das doenças concomitantes, controlo da tensão arterial e da glicemia, melhoria das vias respiratórias e manutenção do intestino e da urina desobstruídos antes da cirurgia. ② Operação asséptica rigorosa durante a cirurgia, protecção eficaz dos tecidos em redor da incisão, evitando, na medida do possível, a contaminação do conteúdo gastrointestinal e do conteúdo das lesões, e a utilização de antibióticos eficazes durante e após a cirurgia para prevenir a ocorrência de infecções incisionais, que é a condição primária para prevenir a formação de hérnias incisionais. Defendemos que os antibióticos devem ser empurrados intravenosamente durante 30 minutos antes da cirurgia e repetidamente reforçados intra-operatoriamente para manter sempre uma concentração eficaz do medicamento no tecido peri-incisional e para reduzir a possibilidade de infecção incisional; para pacientes com contaminação óbvia da área cirúrgica, os antibióticos pós-operatórios devem ser seleccionados de acordo com os resultados da cultura bacteriana e da sensibilidade ao medicamento, e o tecido necrótico e o hematoma no campo cirúrgico devem ser completamente removidos, o que é conducente à cicatrização da ferida e também reduz o pós-operatório taxa de infecção por incisão e, por fim, também reduzir a formação de hérnias incisionais. ③ Quando permitido, a incisão cirúrgica não deve ser demasiado longa e uma incisão transversal deve ser utilizada para abrir o abdómen sempre que possível para evitar cortar o peritoneu, as fibras musculares e os nervos entre elas. ④ A anestesia requer um relaxamento muscular completo e esforça-se por conseguir suturas sem tensão. Ao fechar o abdómen, os níveis anatómicos devem ser claros, as suturas devem ser colocadas adequadamente, de modo a serem esparsas, soltas e apertadas, e deve ser suturado tecido suficiente para atingir a tensão apropriada após o nó; se o paciente for obeso, tiver tensão na incisão da parede abdominal ou se for fraco e tiver fraca capacidade de cicatrização do tecido, devem ser feitas suturas adicionais redutoras de tensão. Deve ser dada especial atenção ao tratamento da obstipação, dispareunia e doenças respiratórias crónicas, especialmente em doentes idosos, com frequentes viragens e palmadinhas nas costas, antieméticos, reduzindo as hipóteses de infecção pulmonar e ajudando os doentes a completar com sucesso a sua primeira evacuação intestinal. (6) Encorajar os pacientes a movimentarem-se adequadamente cedo para promover a recuperação da função intestinal e reduzir a distensão gastrointestinal. (7) Quando os pacientes mostram um aumento da pressão intra-abdominal, como tosse e vómitos, para além do tratamento sintomático activo, os pacientes e as suas famílias devem ser instruídos a prestar atenção à protecção da incisão, o que pode ser feito segurando a incisão com ambas as mãos internamente para reduzir a tensão a que está sujeita[8]. 8 Para pacientes com má nutrição ou hipoproteinemia combinada, reforçar a aplicação de TPN e EN desde o início do período perioperatório até ao período de recuperação pós-operatória para suplementar energia, vitaminas, oligoelementos e proteínas suficientes para melhorar a condição física do paciente, aumentar a imunidade e promover a cicatrização de feridas, tanto quanto possível. ⑨ Em caso de infecção ou acumulação de fluidos na incisão, alterar a medicação e drenagem de forma atempada, remover tecido necrótico e retardar a remoção de pontos. ⑩Because a incisão ainda está no período de reparação e remodelação da lesão dentro de 1 ano após a cirurgia, aumentando a pressão intra-abdominal neste momento pode facilmente levar à hérnia incisional[9] , pelo que é melhor usar uma banda de colo com pressão apropriada durante 3-6 meses após a cirurgia, prestar atenção à prevenção de factores que aumentam a pressão abdominal, e evitar actividades físicas que aumentam a pressão intra-abdominal tanto quanto possível.