A hérnia incisional (IH) é uma das complicações mais comuns da cirurgia abdominal, com uma incidência que varia entre 5-20% e até 35% em doentes de alto risco, tais como os diabéticos. A hérnia incisional grande (LIH) é um tipo importante de IH, mas não há consenso sobre a definição de LIH na China ou no estrangeiro. Com referência à Sociedade Europeia de Hérnias e aos critérios para hérnias complexas da parede abdominal, e tendo em conta o significado da orientação sobre a escolha do procedimento cirúrgico, os critérios para LIH são actualmente definidos como um IH com uma largura de ≥250 px ou uma relação hérnia/volume abdominal de ≥15-20%. Com os avanços da tecnologia médica, os pacientes têm muito mais probabilidades de recuperar de uma variedade de procedimentos massivamente invasivos, o que levou a um aumento correspondente na incidência de LIH pós-operatória, com estudos que mostram que a LIH representa 15-47% de todas as IH, e a LIH ≥375px em largura representa 11% das IH. Ao contrário do IH de pequena a média dimensão, o LIH afecta significativamente a função da parede abdominal do paciente, com riscos cirúrgicos elevados e uma elevada taxa de recidiva pós-operatória, e há uma falta de estudos clínicos de alto nível de evidência relativamente ao seu tratamento até à data. A gestão cirúrgica óptima dos pacientes com LIH é, portanto, um grande desafio para os cirurgiões da parede abdominal. A utilização de materiais implantáveis destina-se a reforçar ou substituir a parede abdominal defeituosa e pode reduzir a recorrência após IH em mais de 50% em comparação com a reparação directa da sutura. Estes incluem reforços que fecham o defeito da parede abdominal e pontes que não fecham o defeito e fixam o implante directamente ao bordo do defeito. O reforço ou colmatação de defeitos da parede abdominal pode ser efectuado colocando o implante em frente da miofascia (Onlay), atrás da miofascia (Sublay) e dentro da cavidade abdominal (malha intraperitoneal onlay, IPOM/Underlay), ou colocando o implante entre os músculos (Inlay). A vantagem de uma reparação de reforço é que o fecho do defeito permite que a parede abdominal seja reencapsulada por tecido miofascial com um fornecimento de sangue e inervação, e o contacto próximo de tecido bem vascularizado com o implante facilita o crescimento de tecido e a reparação funcional da parede abdominal, enquanto que uma reparação de ponte apenas restaura a continuidade anatómica da parede abdominal e não alcança a reparação funcional da parede abdominal. Deerenberg et al. publicaram uma revisão sistemática de 3945 pacientes com LIH em 2015, que é o maior estudo do tamanho da amostra sobre LIH até à data. As taxas de recidiva pós-operatória para LIH com reparação de tecido não vegetal, incluindo a técnica de separação de componentes (CST), foram de 12-44%; para LIH com várias formas de fechamento do defeito da parede abdominal seguido de reparação reforçada com implantes, as taxas de recidiva foram de 3,6-11%; e para LIH com reparação em ponte IPOM aberta ou com lumpectomia, as taxas de recidiva foram de 8,3% e 5,6%, respectivamente. As taxas de recorrência para reparações reforçadas com Sublay e IPOM foram de 3,6% e 3,2% respectivamente, que foram significativamente inferiores às de outras modalidades de reparação. Uma análise adicional utilizando um modelo linear generalizado mostrou que o risco anual de recorrência para a reparação aberta não-material de LIH era de 4,6-8,7%, enquanto que o risco anual de recorrência para a reparação aberta reforçada de LIH era de 0,3-3,4%, sendo o risco anual de recorrência para a reparação reforçada de sublay e Underlay/IPOM de apenas 0,5%. Os resultados deste estudo demonstram claramente as vantagens significativas da reparação reforçada com implantes sobre a reparação directa de tecidos e a reparação de pontes na redução da taxa de recorrência do LIH, sendo a utilização da reparação reforçada com implantes recomendado por vários estudos clínicos. A taxa de recorrência da reparação de pontes Inlay é superior a 40% e, portanto, a reparação de pontes deve ser evitada. O núcleo de uma reparação da parede abdominal reforçada é o encerramento do defeito da parede abdominal, o que não só reduz significativamente a incidência de várias complicações, incluindo a recorrência, mas mais importante, é a única forma de se conseguir uma reconstrução verdadeiramente funcional da parede abdominal. Em 1990, Ramirez nos EUA relatou pela primeira vez a técnica de separação de componentes (CST) com base em estudos com animais. (CST) foi relatada pela primeira vez por Ramirez nos EUA em 1990 com base em estudos com animais, em que o defeito é fechado através da separação extensiva da pele do tecido subcutâneo e da libertação do tecido tendinoso da parede abdominal lateral. Os CST bilaterais podem libertar até 500 px da parede abdominal ao nível do umbigo, o que permite o encerramento da maioria dos defeitos LIH. No entanto, a taxa de recorrência de CST só após reparação de defeitos da parede abdominal pode atingir 30-55%, com taxas de complicação de 60-70%. A taxa de recorrência da hérnia após reparação reforçada com ECST/ECST é reduzida para aproximadamente 10-20%, a taxa de complicações incisionais de ECST (10-20%) é significativamente inferior à de CST (30-60%) e a taxa de infecção incisional (6%) é significativamente inferior à de CST aberta (28%). Actualmente, a reparação reforçada CST + Sublay ou Underlay é o pilar principal do tratamento LIH e a reparação reforçada ECST + IPOM está a ser cada vez mais experimentada por profissionais. Contudo, a CST/ECST tem as suas próprias falhas. Embora estudos existentes tenham demonstrado que 95-98% da LIH pode ser fechada pela CST/ECST, a CST/ECST não é adequada para aqueles com defeitos LIH >500 px ou lesões graves da parede abdominal lateral. Abordagens cirúrgicas e opções para LIH As abordagens cirúrgicas actuais para LIH incluem: (1) aberto não-implantável (1) reparação aberta não implantável: CST aberta, CST modificada com túneis subcutâneos para preservar os vasos perfurantes e tenoplastia com suturas invertidas da bainha do rectus abdominis, etc.; (2) reparação implantável aberta: reparação reforçada e ponteada de LIH com materiais implantáveis sob a forma de Onlay, Sublay ou Underlay, e o fecho do defeito de LIH na reparação reforçada requer frequentemente a assistência do CST. O encerramento do defeito LIH numa reparação de reforço requer frequentemente a assistência da CST. Além disso, a técnica de reparação em sanduíche de preservar parte do saco hérnia e colocar implantes não absorvíveis entre as bainhas anterior e posterior do músculo rectus abdominis atraiu uma atenção crescente devido à sua implementação relativamente simples e bons resultados, com uma taxa de recorrência pós-operatória de 0,8% e um risco anual de recorrência de 0,3%; (3) reparação de implantes de lumpectomia: a técnica de lumpectomia para a LIH está a desenvolver-se rapidamente, e a IPOM ou reparação em ponte da LIH também pode ser realizada de forma lumpectiva A lumpectomia do IPOM ou reparação em ponte da LIH também pode ser realizada de forma lumpectórica, enquanto que o ECST é frequentemente necessário para realizar uma lumpectomia completa para a reparação reforçada da LIH. Em comparação com a cirurgia aberta, a taxa de recidiva pós-operatória da lumpectomia não é significativamente diferente, mas a incidência de complicações, especialmente infecção, é 2-3 vezes menor na lumpectomia do que na reparação aberta; (4) reparação híbrida: para procedimentos que não podem ser completados apenas sob lumpectomia, a lumpectomia e a cirurgia aberta podem ser realizadas em conjunto, o que é comum em casos como as aderências intra-abdominais graves, em que a libertação das aderências intestinais e o encerramento do defeito é completado em condições abertas. (5) Outros procedimentos: quando as condições técnicas apropriadas estão disponíveis, a reparação do LIH também pode ser melhorada através da utilização de enxertos de tecido autólogos, incluindo tenor faciae latae (TFL), dilatadores de tecido para expandir o tecido fascial da parede abdominal, injecções de toxina botulínica (BTX), CST química, e laparoscopia. ) CST química injectada, e técnicas de redução de volume para a ressecção intra-abdominal de órgãos para LIH, mas estes procedimentos requerem frequentemente técnicas especiais, algumas das quais são limitadas na sua aplicação ao custo de danificar o tecido normal dos órgãos. As seguintes questões devem ser consideradas na selecção do procedimento LIH: (1) tamanho do defeito: a maioria do LIH pode ser reparada com reforço após o encerramento do defeito conseguido pelo CST/ECST, mas como podem ser tratados os defeitos LIH >500 px?Malik et al. tentaram preservar parte do saco hérnia como extensão das bainhas anterior e posterior do músculo rectus abdominis, transferindo o peritoneu e a bainha anterior do músculo rectus abdominis de um lado para o músculo rectus abdominis do lado oposto O método sanduíche de sutura da bainha do recto posterior abdominis para a bainha do recto posterior abdominis de um lado e a bainha do recto posterior abdominis para a bainha do recto anterior abdominis do outro lado, com um remendo não absorvível no meio, tem mostrado bons resultados no tratamento da LIH. No entanto, os resultados precisam de ser ainda mais confirmados, uma vez que ainda há pouca experiência com a sua implementação. Várias técnicas de enxerto de tecido autólogo baseadas em material de implante para uma melhor reparação de defeitos LIH são outra opção, mas sofrem das deficiências de técnicas cirúrgicas complexas e a área doadora pode causar novos danos. Além disso, embora a taxa de recorrência da reparação em ponte seja significativamente mais elevada do que a do reforço da reparação, a reparação em ponte Sublay ou Underlay/IPOM continua a ser uma opção importante nos casos em que o defeito simplesmente não pode ser fechado. (2) Escolha do material de implante: Os dois principais tipos de materiais de implante normalmente utilizados na prática clínica incluem várias manchas sintéticas não absorvíveis e manchas biológicas. As manchas sintéticas não absorvíveis fornecem um suporte mecânico adequado para a parede abdominal, mas a sua utilização como corpo estranho pode facilmente levar a várias complicações. Quando se efectuam reparações Underlay/IPOM, uma vez que o penso está em contacto com os órgãos intra-abdominais, várias manchas anti-adesivas devem ser utilizadas para minimizar as aderências intestinais, a erosão do penso e mesmo as fístulas intestinais pós-operatórias. No caso de reparações Sublay e Onlay, são utilizados remendos de polipropileno leve de malha grande para reduzir o risco de complicações pós-operatórias. O uso de PTFE expandido (ePTFE) deve ser usado com precaução. Num RCT de CST por de Vries Reilingh et al. o ensaio foi encerrado devido a uma taxa de infecção por ePTFE de 72,2% e uma taxa de remoção de manchas de 38,8%. As manchas biológicas podem ser utilizadas para reparações de pontes IH com taxas de recorrência ou de inchaço tão altas como 80-90%, portanto, os biomateriais não devem ser utilizados para reparações de pontes e devem ser utilizados apenas para reparações reforçadas. (3) O tecido mole da parede abdominal: a presença de contaminação ou infecção da parede abdominal tem um impacto importante na escolha do material de implante e no prognóstico da LIH. Os biomateriais podem fornecer um andaime tridimensional para regeneração e reparação da parede abdominal que apoia a neovascularização e o crescimento das células hospedeiras, permitindo a remodelação e reparação do tecido, e são por isso de particular valor nos casos de LIH com contaminação ou infecção. O grupo de trabalho americano sobre hérnia ventral (VHWG), baseado numa avaliação de risco de ocorrência de sítio cirúrgico (SSO), sugere que a reparação de biomateriais é uma opção potencialmente vantajosa para pacientes com paredes abdominais contaminadas, suspeita de contaminação e infecções incisionais anteriores. Para pacientes com infecção significativa, recomenda-se a utilização de biomateriais para uma reparação melhorada. (4) Experiência do cirurgião: Deerenberg et al. encontraram uma taxa de recorrência inferior a 3,6% após reparação reforçada de LIH, em comparação com 9-14% após reparação reforçada de hérnias incisionais pequenas a médias em geral. Está também bem documentado que a experiência pessoal do cirurgião é um dos factores mais importantes no prognóstico da LIH, pelo que a LIH deve ser realizada por um especialista sénior em hérnia e cirurgia da parede abdominal com vasta experiência. A avaliação pré-operatória exacta da LIH é um pré-requisito para a gestão cirúrgica. As técnicas de imagem, incluindo a TC, podem fornecer medições precisas do defeito, saco de hérnia e volume abdominal. Idade, obesidade, contaminação e infecção incisional, tabagismo, diabetes, ulmoardiáceas croicotrópicas (DPOC), história de cirurgia de aneurisma da aorta abdominal e utilização hormonal são todos factores de risco de recidiva após a LIH e medidas pré-operatórias tais como perda de peso, cessação do tabagismo, terapia profiláctica antitrombótica e preparação intestinal devem ser adaptadas ao estado do paciente. O pneumoperitôneo progressivo pré-operatório (PPP) é uma preparação pré-operatória para pacientes com grandes defeitos da parede abdominal com insuficiência da parede abdominal (LOD), mas a natureza incómoda e invasiva da abordagem PPP tem limitado a sua utilização. O advento da CST/ECST tornou possível libertar a parede abdominal e expandir a cavidade abdominal, resolvendo o problema da difícil recuperação do conteúdo abdominal na maioria do LOD, pelo que o PPP só pode ser considerado em doentes com LOD onde a CST/ECST não é possível. As complicações incisionais comuns após LIH incluem infecção, hematoma, seroma, necrose da pele, e em doentes com reparação de Underlay/IPOM, aderências intestinais, obstrução intestinal, lesão intestinal, erosão do penso, fístula intestinal, e formação de seio crónico. As complicações pulmonares são uma preocupação particular após a cirurgia LIH e incluem ventilação pulmonar inadequada e inflamação dos pulmões, que estão associadas a dificuldades na ventilação e troca de ar devido ao diafragma ser elevado pelo conteúdo abdominal retraído após o encerramento do defeito LIH. Por conseguinte, é importante monitorizar as pressões das vias aéreas com especial cuidado durante o encerramento do defeito; o aumento das pressões indica frequentemente um risco de ACS. E quando isto ocorre, requer frequentemente uma reoperação ou manutenção prolongada do ventilador, por vezes até 2 semanas para os músculos respiratórios. a taxa de mortalidade global para a cirurgia LIH varia entre aproximadamente 0-5%, com as principais causas associadas à falência de múltiplos órgãos, necrose intestinal, obstrução intestinal, infecções por remendos, septicemia, etc. No entanto, a taxa real de mortalidade por LIH sem factores de risco como a infecção é de apenas 0,4%, o que não está relacionado com a técnica cirúrgica em si, mas é principalmente devido a doenças cardiovasculares. Em conclusão, a LIH deve ser tratada como um tipo especial de IH, e não existe um procedimento ideal para o seu tratamento. Estudos de RCT multicêntricos de amostra mais ampla fornecerão ajuda e orientação importantes para uma selecção individualizada dos procedimentos de LIH.