Directrizes para a gestão do cancro do pulmão primário
(Edição 2022)
I. Visão Geral
O cancro primário do pulmão é a malignidade mais comum na China. Da perspectiva da patologia e do tratamento, o cancro do pulmão pode ser amplamente classificado em dois grandes grupos: cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) e cancro do pulmão de pequenas células (SCLC), dos quais o cancro do pulmão de células não pequenas representa cerca de 80-85, incluindo adenocarcinoma, carcinoma escamoso e outros subtipos histológicos, e o resto é cancro do pulmão de pequenas células. Devido às características biológicas únicas do cancro do pulmão de pequenas células, o tratamento é principalmente uma combinação de quimioterapia (quimioterapia) e radioterapia (radioterapia), excepto para alguns casos iniciais. Se não for especificado, cancro do pulmão refere-se ao cancro do pulmão de células não pequenas.
O primeiro inquérito retrospectivo sobre as causas de morte na China realizado em meados dos anos 70 mostrou que a taxa de mortalidade do cancro do pulmão na China nessa altura era de 5,47 por 100.000, classificando-se em 5º lugar depois do estômago, esófago, fígado e cancro do colo do útero em termos de causas de morte por cancro, sendo responsável por 7,43% de todas as mortes por cancro.
De acordo com os resultados do inquérito por amostragem da segunda causa de morte na China, a taxa de mortalidade por cancro do pulmão nos anos 90 tornou-se a mais elevada entre as mortes por cancro.
Nos anos 90, a taxa de mortalidade do cancro do pulmão ocupava o terceiro lugar após o cancro do estômago e o cancro do esófago.
O terceiro inquérito sobre a causa da morte realizado no século XXI mostrou que o cancro do pulmão era a principal causa de morte por cancro.
De acordo com o China Tumour Registry, em 2015, o número de novos casos de cancro do pulmão na China foi de
A taxa de incidência (taxa bruta) de cancro do pulmão a nível nacional foi de 57,3 por 100.000, dos quais 520.000 eram homens e 267.000 eram mulheres, representando 20,0% de todos os casos de tumores malignos.
A taxa nacional de incidência de cancro do pulmão (taxa bruta) foi de 57,3 por 100.000, dos quais 73,9 por 100.000 para os homens e 39,8 por 100.000 para as mulheres. A taxa de incidência de cancro do pulmão nas zonas urbanas foi de 59,7 por 100.000 e 54,2 por 100.000 nas zonas rurais; a taxa de incidência de cancro do pulmão tanto nas zonas urbanas como rurais ocupava o primeiro lugar entre os tumores malignos. 630.000 mortes por cancro do pulmão foram registadas na China em 2015, das quais 433.000 foram em homens e 197.000 em mulheres.
A taxa nacional de mortalidade por cancro do pulmão foi de 45,9 por 100.000, com uma taxa mais elevada para os homens (61,5 por 100.000) do que para as mulheres (29,4 por 100.000).
A distribuição regional da mortalidade por cancro do pulmão é mais elevada nas zonas urbanas (47,5/100.000) do que nas zonas rurais (43,9/100.000).
(43,9 por 100.000). Em termos das três principais regiões económicas, Oriental, Central e Ocidental, a região Oriental tem a maior taxa de mortalidade por cancro do pulmão (49,6 por 100.000), seguida pela região Central (47,0 por 100.000) e pela região Ocidental (40,0 por 100.000). As taxas de mortalidade por cancro do pulmão na China são baixas até aos 44 anos de idade, aumentando rapidamente após os 45 anos de idade, atingindo um pico aos 80-84 anos (416,0 por 100.000) e diminuindo a partir daí. As tendências em mortalidade por cancro do pulmão são semelhantes entre grupos etários em áreas urbanas e rurais.
II. rastreio e diagnóstico
(i) Factores de risco de cancro do pulmão.
O Centro Nacional do Cancro publicou as Guidelines for Screening and Early Detection and Treatment of Lung Cancer in China (2021, Beijing) em 2021. Nele, os principais factores de risco de cancro do pulmão na China estão resumidos da seguinte forma
Fumar e fumar passivo
Fumar é agora reconhecido como o factor de risco mais importante para o cancro do pulmão. Os cigarros formam mais de 60 carcinogéneos durante o processo de iluminação. As nitrosaminas, os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e o benzo(a)pireno no tabaco são altamente cancerígenos para o sistema respiratório.
Em 1985, a Agência Internacional de Investigação do Cancro da Organização Mundial de Saúde identificou o tabagismo como a causa do cancro do pulmão. A relação entre fumar e o risco de cancro do pulmão está relacionada com o tipo de tabaco, a idade em que começou a fumar, o número de anos de fumo e a quantidade de fumo. Numa meta-análise da literatura publicada sobre tabagismo e cancro do pulmão na China, o risco de cancro do pulmão nos fumadores era 2,77 vezes maior do que nos não fumadores (proporção: 2,77, 95).
95
Intervalo de confiança: 2,26 a 3,40)
O tabagismo passivo é também um factor de risco para o desenvolvimento do cancro do pulmão, principalmente nas mulheres. A associação entre o tabagismo passivo e o cancro do pulmão foi relatada pela primeira vez no início dos anos 80. Stayner et al.
Em 2003, uma Meta-análise de 22 estudos sobre a exposição ao tabaco e o risco de cancro do pulmão no local de trabalho mostrou que os trabalhadores não fumadores tinham um risco 24% maior de cancro do pulmão devido ao tabagismo passivo no local de trabalho (rácio de risco relativo = 1,24, 95
intervalo de confiança: 1,18 a 1,29), enquanto o risco de cancro do pulmão em trabalhadores com elevada exposição ao fumo do tabaco ambiental era de 2,01 (95
intervalo de confiança: 1,33-2,60), e houve uma associação muito forte entre a duração da exposição ao fumo do tabaco ambiental e o cancro do pulmão.
História de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma patologia das vias aéreas causada por inflamação crónica que pode levar à destruição alveolar, ao estreitamento do lúmen brônquico e a uma disfunção pulmonar irreversível na fase final. Numa pesquisa sistemática e meta-análise de estudos nacionais e internacionais publicados explorando a força da associação entre DPOC e cancro do pulmão desde 1995, o risco de cancro do pulmão em doentes com DPOC era 1,43 vezes (taxa de risco relativo: 1,43, intervalo de confiança 95: 1,14-1,81) e 1,57 vezes (taxa de risco relativo: 1,57, intervalo de confiança 95) mais elevado do que naqueles sem DPOC em estudos de caso-controlo e estudos de coorte, respectivamente. taxa de risco: 1,57, 95 intervalo de confiança: 1,20
(taxa de risco relativo: 1,57, intervalo de confiança 95: 1,20 a 2,05).
Exposições ocupacionais
Uma variedade de exposições profissionais específicas pode aumentar o risco de cancro do pulmão, incluindo amianto, rádon, berílio, crómio, cádmio, níquel, silício, fuligem e fuligem.
Numa Meta-análise de 19 artigos sobre amianto e cancro do pulmão publicados entre 1950 e 2009, Lenters et al. mostraram que cada 100 f/ml de aumento da exposição ao amianto aumentava o risco de cancro do pulmão em 66,0 (rácio de risco relativo: 1,66, 95 intervalo de confiança: 1,53 a 1,79).
O rádon é um gás inerte incolor, inodoro e insípido, que é radioactivo. Quando inaladas por humanos, as partículas radioactivas produzidas pela decomposição do rádon podem causar danos por radiação no sistema respiratório humano e causar cancro do pulmão. O conteúdo de rádon em torno de minas contendo urânio é elevado, e os materiais de construção são a fonte mais importante de rádon interior. Por exemplo, granito, areia de tijolo, cimento e gesso, especialmente pedra natural contendo elementos radioactivos. Os resultados de três análises agrupadas na Europa, América do Norte e China mostram que para cada 100Bq/m3 de aumento na concentração de rádon, o risco de cancro do pulmão aumenta em 8 (95%) respectivamente.
Intervalo de confiança: 3 a 16), 11 (95
Intervalo de confiança: 0-8) e 13 (95
(Intervalo de confiança: 1 a 36).
O berílio é um metal raro básico utilizado na indústria aeroespacial, telecomunicações, electrónica, e nuclear. O berílio e os compostos de berílio foram classificados como conhecidos carcinogéneos humanos pelo Gabinete Nacional de Toxicologia dos EUA.
O níquel é um elemento metálico natural que se encontra na crosta terrestre. O metal níquel e os seus compostos são amplamente utilizados em processos industriais, tais como a refinação do níquel e a galvanoplastia. O níquel foi identificado como um carcinogéneo do Grupo I pela Agência Internacional de Investigação do Cancro em 1987. Estudos in vitro na China demonstraram que os compostos de níquel (por exemplo, cloreto de níquel) activam a via de sinalização TLR4 nas células cancerosas do pulmão humano e que a sinalização TLR4/MyD88 promove a invasividade induzida pelo níquel nas células cancerosas do pulmão humano.
A exposição interna à fuligem é um factor de risco de cancro do pulmão, e uma Meta-análise de um estudo da população chinesa realizado por Zhao et al. mostrou que a exposição interna à fuligem aumentou o risco de cancro do pulmão em 1,42 vezes (rácio: 2,42, intervalo de confiança 95: 1,62-3,63) e 1,52 vezes (rácio: 2,52, intervalo de confiança 95: 1,94) nas mulheres.
(Intervalo de confiança: 1,94 a 3,28).
História familiar e susceptibilidade genética ao cancro do pulmão
A agregação familiar está presente em doentes com cancro do pulmão. Estas descobertas sugerem que os factores genéticos podem desempenhar um papel importante na população e/ou indivíduos susceptíveis a carcinogéneos ambientais. Entre os não fumadores, o rácio ajustado foi de 1,51 (95 intervalo de confiança: 1,11-2,06). A susceptibilidade genética ao cancro do pulmão tem sido sugerida para ser baseada em polimorfismos em genes envolvidos no metabolismo de carcinogéneos, instabilidade genómica, reparação do DNA e regulação da proliferação celular e apoptose, dos quais os polimorfismos em enzimas metabólicas e os genes de reparação de danos no DNA são dois dos mais estudados.
Outros
Outros factores associados ao desenvolvimento do cancro do pulmão incluem nutrição e dieta, actividade física, estado imunitário, níveis de estrogénio, infecções (vírus da imunodeficiência humana, papilomavírus humano), inflamação crónica do pulmão, e literacia económica, mas a sua associação com o cancro do pulmão é controversa e requer mais estudo e avaliação.
(ii) Rastreio de grupos de alto risco.
O rastreio do cancro do pulmão em grupos de alto risco é útil para detectar o cancro do pulmão numa fase precoce e melhorar a taxa de sobrevivência do cancro do pulmão. A tomografia espiral de baixa dose é quatro a dez vezes mais sensível do que as radiografias torácicas convencionais na detecção de cancro do pulmão em fase inicial e pode detectar o cancro do pulmão periférico numa fase inicial. De acordo com o Plano de Acção Internacional contra o Cancro do Pulmão Precoce, o rastreio anual com tomografia espiral de baixa dose pode detectar
85 dos cancros pulmonares periféricos de fase I, com uma taxa de sobrevivência esperada de 92 aos 10 anos após a cirurgia.
O US National Lung Cancer Screening Trial demonstrou que o rastreio em espiral de baixa dose por TC reduz a mortalidade do cancro do pulmão em grupos de alto risco em 20, tornando-o a ferramenta de rastreio do cancro do pulmão mais eficaz disponível. Um estudo recente do European Lung Cancer Screening Trial mostrou uma redução de 24% na mortalidade do cancro do pulmão nos homens e uma redução de 33% na mortalidade do cancro do pulmão nas mulheres com TAC em espiral de baixa dose. A TAC em espiral de baixa dose é actualmente recomendada para o rastreio do cancro do pulmão em grupos de alto risco num pequeno número de técnicas-piloto de rastreio do cancro e de detecção e tratamento precoce na China.
As directrizes mais recentes publicadas pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN) em 2021 incluem factores de avaliação de risco para a despistagem do cancro do pulmão, incluindo historial de tabagismo (actual e passado), historial de exposição ao gás rádon, historial de exposição profissional (sílica, cádmio, amianto, arsénico, berílio, crómio, escape de gasóleo, níquel, fuligem e fuligem) História de malignidade, história familiar de cancro do pulmão em parentes em primeiro grau, história de gás pulmonar obstrutivo crónico ou fibrose pulmonar, história de tabagismo passivo.
O estatuto de risco foi dividido em 2 grupos como se segue. 1. grupo de alto risco
Idade ≥ 50 anos, história do tabagismo ≥ 20 anos de maço. 2. grupo de baixo risco
Idade <50 anos e/ou historial de tabagismo <20 anos de embalagem.
As directrizes da NCCN recomendam o rastreio do cancro do pulmão para o grupo de alto risco e não para o grupo de baixo risco.
Rastreio.
As normas de despistagem do cancro do pulmão chinês do Centro Nacional do Cancro, publicadas em 2020, e as mais recentes normas chinesas de despistagem do cancro do pulmão, publicadas em 2021, não são recomendadas.
O Centro Nacional do Cancro publicou as Normas Chinesas de Rastreio do Cancro do Pulmão em 2020 e as últimas Directrizes Chinesas para o Rastreio do Cancro do Pulmão e a Detecção e Tratamento Precoce do Cancro do Pulmão em 2021.
(2021, Pequim), recomenda o rastreio do cancro do pulmão para pessoas com elevado risco de cancro do pulmão. Recomenda-se que as pessoas com elevado risco de cancro do pulmão cumpram um dos seguintes critérios.
Fumar: pack-years de fumar ≥ 30 pack-years, incluindo fumar sempre ≥ 30 pack-years mas ter deixado de fumar há menos de 15 anos.
Tabagismo passivo: viver ou trabalhar na mesma sala que um fumador durante ≥20 anos.
COPD.
Ter um historial de exposição profissional (amianto, rádon, berílio, crómio, cádmio, níquel, silício, fuligem e pó de fuligem) durante pelo menos 1 ano.
Ter um familiar de primeiro grau com um diagnóstico confirmado de cancro do pulmão.
Nota 1: Maços de anos de fumo = maços fumados por dia (20 maços por dia) x anos de fumo Nota 2: Parentes de primeiro grau referem-se a pais, filhos e irmãos
(iii) Manifestações clínicas.
A apresentação clínica do cancro do pulmão é variada mas não específica, e por isso o diagnóstico de cancro do pulmão é frequentemente atrasado. O cancro do pulmão periférico é geralmente assintomático e é frequentemente detectado durante um exame de saúde ou em imagens do tórax para outras condições. As manifestações clínicas do cancro do pulmão podem ser categorizadas em sintomas causados pelo crescimento local do próprio tumor primário, sintomas causados pela invasão de órgãos e estruturas adjacentes pelo tumor primário, sintomas causados por metástases distantes e manifestações extra-pulmonares de cancro do pulmão (por exemplo, síndrome paraneoplásica).
Sintomas causados pelo crescimento local do próprio tumor primário
Estes sintomas e sinais incluem: (1) tosse, que é o sintoma mais comum dos doentes com cancro do pulmão no momento da consulta.
A tosse é o sintoma mais comum dos doentes com cancro do pulmão, com mais de 50 por cento dos doentes com cancro do pulmão a terem tosse no momento do diagnóstico.
(2) Hemoptise. Aproximadamente 25-40% dos doentes com cancro do pulmão apresentarão hemoptise, geralmente sob a forma de sangue na expectoração, mas raramente sob a forma de hemoptise. A hemoptise é o sintoma mais sugestivo do cancro do pulmão. (3) Dispneia, que pode ser causada por vários factores, incluindo a redução da área alveolar devido à expansão do tumor primário, obstrução das vias aéreas por cancro do pulmão central ou compressão das vias aéreas por gânglios linfáticos metastáticos, atelectasia e pneumonia obstrutiva, propagação linfática intrapulmonar, derrame pleural e pericárdico, e pneumonia. (4) Febre. A necrose do tecido tumoral pode causar febre, tal como a pneumonia secundária causada pelo tumor. (5) Sibilância. Se o tumor estiver localizado nas grandes vias respiratórias, especialmente nos brônquios principais, pode causar uma sibilância limitada.
Sintomas causados por tumores primários que invadem órgãos e estruturas adjacentes
Se o tumor primário invadir directamente estruturas adjacentes tais como a parede torácica, diafragma, pericárdio, nervo frênico, nervo laríngeo recorrente, veia cava superior, esófago, ou se os gânglios linfáticos metastáticos aumentados comprimem mecanicamente as estruturas acima referidas, podem ocorrer sintomas e sinais específicos. Estes incluem: derrame pleural, rouquidão, paralisia frênica do nervo, disfagia, síndrome de obstrução da veia cava superior, derrame pericárdico, síndrome de Pancoast, etc.
Sintomas causados por metástases tumorais distantes
Os sintomas mais comuns são dores de cabeça, náuseas e vómitos devidos a metástases no sistema nervoso central. As metástases ósseas apresentam-se normalmente com dores mais intensas e progressivas.
Manifestações extrapulmonares do cancro do pulmão
Para além dos sintomas associados à progressão localizada de tumores e sintomas associados a metástases extratorácicas, os doentes com cancro do pulmão podem também desenvolver síndromes paraneoplásicas. A síndrome paraneoplásica associada ao cancro do pulmão é observada em cerca de 10 a 20 por cento dos doentes.
As síndromes paraneoplásicas são observadas em aproximadamente 10-20 doentes com cancro do pulmão e são mais comuns no cancro do pulmão de pequenas células. Está geralmente associado a anomalias endócrinas e osteoarticulares e, em alguns casos, a distúrbios de condução neuromuscular. O desenvolvimento da síndrome paraneoplásica nem sempre tem uma correlação positiva com a extensão da doença tumoral, podendo por vezes preceder o diagnóstico clínico do cancro do pulmão. No cancro do pulmão com síndrome paraneoplásica que pode ser ressecado cirurgicamente, a recidiva dos sintomas é um indicador importante da recidiva do tumor.
(iv) Exame físico.
A maioria dos doentes com cancro do pulmão em fase inicial não têm sinais positivos associados significativos.
Pacientes presentes com sinais extrapulmonares inexplicáveis e persistentes, tais como dedos de pilão e argamassa (dedos dos pés), não errantes
(dedos dos pés), dores articulares não voláteis, desenvolvimento do peito masculino, pele escura ou dermatomiosite, ataxia e flebite.
Em doentes com uma elevada suspeita clínica de cancro do pulmão, resultados de exames físicos tais como paralisia da corda vocal, síndrome de obstrução da veia cava superior, síndrome de Horner e síndrome de Pancoast sugerem a possibilidade de invasão local e metástases.
Em doentes com elevada suspeita clínica de cancro do pulmão, o exame físico revela um fígado grande com nódulos, nódulos subcutâneos e gânglios linfáticos aumentados na fossa supraclavicular, sugerindo a possibilidade de metástases distantes.
(v) Testes complementares.
Testes laboratoriais
Testes laboratoriais gerais: Antes do tratamento, devem ser realizados testes laboratoriais de rotina para compreender o estado geral do paciente e se o paciente é adequado para o tratamento adequado.
Exames de sangue.
Função hepática, função renal e outros testes bioquímicos e imunológicos necessários.
Testes de coagulação.
Marcadores tumorais serológicos: As recomendações actuais da Sociedade Americana de Bioquímica Clínica e do Grupo Europeu de Peritos em Marcadores tumorais são o antigénio carcinoembriónico (CEA), a enolase específica do neurónio (NSE), o fragmento de citoqueratina (NSE), e os marcadores serológicos do cancro primário do pulmão. citoqueratina (CYFRA21-1) e peptídeo pró-gastrina libertadora (ProGRP), bem como o antigénio do carcinoma escamoso das células (SCCAg). A combinação destes marcadores tumorais pode aumentar a sua sensibilidade e especificidade nas aplicações clínicas.
Diagnóstico auxiliar: Os marcadores tumorais associados ao cancro do pulmão podem ser testados conforme necessário no diagnóstico clínico para ajudar no diagnóstico e diagnóstico diferencial, e para compreender os possíveis tipos patológicos de cancro do pulmão.
(1) SCLC: NSE e ProGRP são indicadores ideais para ajudar no diagnóstico do SCLC.
② NSCLC: Níveis elevados de CEA, SCC e CYFRA21-1 no soro dos pacientes podem ajudar no diagnóstico de NSLCL. SCC e CYFRA21-1 são geralmente considerados como tendo uma elevada especificidade para o cancro do pulmão escamoso. A combinação de NSE, CYFRA21-1, ProGRP, CEA e SCCAg pode melhorar a precisão de identificação de SCLC e NSCLC.
Cuidado
Os resultados dos testes com marcadores tumorais estão estreitamente relacionados com o método de teste utilizado e não é aconselhável a comparação directa dos resultados obtidos por diferentes testes. No decurso da observação do tratamento
Se o ensaio for alterado, deve ser medido simultaneamente e em paralelo utilizando o ensaio original para evitar interpretações médicas incorrectas.
(ii) Os laboratórios devem estudar o ensaio utilizado e estabelecer um intervalo de referência adequado.
(iii) Espécimes não qualificados, tais como hemólise, coagulação e volume de sangue insuficiente podem afectar os resultados da coagulação, marcadores tumorais tais como NSE e mesmo marcadores hepáticos e renais.
(4) Os espécimes devem ser enviados para exame logo que possível após a colheita, pois o armazenamento prolongado dos espécimes pode afectar os resultados de marcadores tumorais, tais como ProGRP e outros parâmetros laboratoriais.
Testes de imagem
Os principais métodos de imagem para o cancro do pulmão incluem radiografias de raio-X do tórax, TAC, RM, ultra-sons, imagens nucleares, PET e assim por diante. São principalmente utilizados para diagnóstico e diagnóstico diferencial do cancro do pulmão, estadiamento e restabelecimento, avaliação da resectabilidade cirúrgica, monitorização da eficácia e avaliação do prognóstico. A imagem é o melhor método para a detecção e avaliação não invasiva de tumores, e a informação por imagem permite aos clínicos tomar prognósticos e decisões de tratamento mais confiantes. No diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão, um ou mais métodos de imagem devem ser seleccionados de uma forma razoável e eficaz, de acordo com o objectivo do exame.
Radiografia do tórax: Na China, a radiografia frontal e lateral é frequentemente o método básico de imagem para detectar lesões pulmonares em hospitais primários, mas tem um valor limitado no diagnóstico precoce de cancro do pulmão.
Exame de tórax por TC: O tórax por TC é actualmente o método de imagem mais importante e mais utilizado para o diagnóstico, estadiamento, avaliação da eficácia e acompanhamento pós-tratamento do cancro do pulmão.
Pode detectar eficazmente o cancro do pulmão em fase inicial e verificar melhor a localização e extensão da lesão. Para pacientes com cancro do pulmão primário, uma tomografia computorizada do tórax deve incluir ambas as glândulas supra-renais. Para lesões no tórax difíceis de diagnosticar qualitativamente, a biopsia percutânea guiada por TC pode ser utilizada para obter um diagnóstico citológico ou histológico.
A encenação tradicional de imagens do cancro do pulmão baseia-se na localização do cancro do pulmão em tipos centrais, periféricos e locais específicos. O cancro do pulmão central ocorre nos brônquios principais e nos brônquios lobar e segmentar e frequentemente causa alterações obstrutivas secundárias. Os cancros dos pulmões periféricos ocorrem nos segmentos distais dos brônquios. Cancros pulmonares específicos do local, tais como tumores sulculares supraglóticos.
Cancro do pulmão central: A maioria dos cancros do pulmão central são escamosos, pequenos carcinomas celulares, mas recentemente tem havido um aumento do número de adenocarcinomas que se apresentam como cancros do pulmão central. O cancro do pulmão central em fase inicial apresenta um espessamento limitado da parede brônquica, irregularidades no lúmen, estreitamento do lúmen, e hiperintensidades estriadas ou perfuradas (axiais) no brônquio associadas às artérias pulmonares, geralmente sem alterações obstrutivas. A imagem pode por vezes mostrar uma pneumonia predominantemente obstrutiva, que se resolve com a terapia anti-inflamatória, mas o espessamento da parede brônquica proximal ainda deve ser notado. Na fase média a tardia do cancro do pulmão central, as massas centrais e as alterações obstrutivas são as principais características. A extremidade proximal do pulmão obstruído é frequentemente protuberante devido ao tumor, formando um sinal “S” transversal. Em casos de obstrução brônquica incompleta, o sinal de inflação brônquica pode ser visto na TC. Brônquios dilatados e cheios de muco são frequentemente vistos em TC melhorada. A secção fina de TC (1 a 1,25 mm de espessura de reconstrução) e a reforma multiplanar (MPR) são valiosas na avaliação pré-operatória do cancro do pulmão central e devem ser utilizadas rotineiramente. Se não houver contra-indicações, deve ser realizado um scan melhorado. Cancro do pulmão central com pulmão
A RM é útil para diferenciar o tumor da atelectasia, com um sinal mais elevado na atelectasia do que no T2WI e um grau de realce mais elevado na atelectasia do que no T1WI.
Cancro periférico do pulmão: lesões confinadas no pulmão ≤1cm em diâmetro são geralmente referidas como pequenos nódulos, aqueles de 1cm <3cm em diâmetro como nódulos, e aqueles >3cm em diâmetro como massas. O tamanho, morfologia, densidade, estrutura interna, interface tumor-pulmão e tempo de duplicação de volume do nódulo ou massa são as indicações diagnósticas mais importantes quando se analisa a apresentação de imagem. Ao olhar para as características de um nódulo/massa, deve ser rotineiramente utilizada a TC de camada fina (espessura da camada de 1 a 1,25 mm) e a MPR pode ser utilizada para visualizar a morfologia do nódulo em todas as direcções, ajudando a fazer um diagnóstico qualitativo. Para nódulos sólidos, o diagnóstico diferencial pode ser feito com uma escolha de varreduras melhoradas, varreduras melhoradas de fase dupla e varreduras dinâmicas melhoradas, dependendo da situação. Para nódulos sub-sólidos nos pulmões, especialmente nódulos de vidro moído puro, só são recomendadas varreduras planas e finas.
Tamanho e morfologia: Os cancros típicos dos pulmões periféricos tendem a ser redondos, ovais ou de forma irregular e são frequentemente lobulados. Com o aumento gradual da popularidade do exame físico, a imagiologia do cancro do pulmão em fase inicial apresentando-se como pequenos nódulos pulmonares e nódulos pulmonares está a tornar-se mais comum. Neste momento, o diagnóstico é relativamente fácil com base no contorno e nas características marginais da massa.
Densidade
Varrimento CT: Estes podem ser divididos em nódulos sólidos, nódulos parcialmente sólidos e nódulos de vidro moído puro (estes dois últimos são colectivamente referidos como nódulos de vidro moído ou nódulos sub-sólidos), dependendo se o nódulo está a obscurecer o parênquima pulmonar. Nódulos de vidro moído puro têm uma densidade de vidro moído puro e são tumores que crescem ao longo da arquitectura alveolar sem obscurecer o parênquima pulmonar, enquanto os nódulos sólidos obscurecem completamente o parênquima pulmonar sem um componente de densidade de vidro moído e os nódulos parcialmente sólidos têm ambos os componentes. Nódulos persistentes de vidro moído, dependendo do tamanho e densidade, são mais frequentemente associados a hiperplasia adenomatosa atípica, adenocarcinoma in situ, microinfiltrativa
adenocarcinoma e adenocarcinoma infiltrativo. Os cancros pulmonares que se apresentam como nódulos de vidro moído têm tendência a ser múltiplos e devem ser cuidadosamente visualizados na TC pré-operatória de secção fina do pulmão inteiro para ajudar a determinar as opções de tratamento.
Varreduras de melhoramento: Um aumento de 15-20 HU na varredura de melhoramento CT em comparação com a varredura simples é utilizado como limiar para diferenciar lesões benignas de malignas, e as varreduras de melhoramento de fase dupla e as varreduras de melhoramento dinâmicas podem ser escolhidas para ajudar ainda mais o diagnóstico quando os nódulos periféricos são difíceis de diagnosticar.
Estrutura interna
Insuflação brônquica e vacinação: Estas podem ser vistas no cancro do pulmão, lesões inflamatórias pulmonares ou linfoma, mas são mais comuns no cancro do pulmão. São melhor visualizados em TC de secção fina e coexistem frequentemente com o sinal de vacuolação. Técnicas de pós-processamento de imagem como a MPR podem ajudar a mostrar sinais oblíquos de inflação brônquica. Um vacúolo é geralmente uma pequena cavidade de cerca de 1mm de tamanho e é normalmente visto em cerca de 20%-25% dos adenocarcinomas, frequentemente múltiplos, e pode ser uma fase axial de um brônquio insuflável ou um alvéolo contendo ar remanescente que não tenha sido preenchido com tumor.
As calcificações são muito mais susceptíveis de serem encontradas em nódulos na TC de secção fina do que na TC convencional, com aproximadamente 6-10% dos cancros pulmonares a apresentarem calcificações, sendo as calcificações no centro do nódulo/massa numa forma reticular, puncta difusa e indeterminada maligna, e as calcificações densas difusas, estratificadas ou em forma de pipocas quase exclusivamente benignas. Algoritmos de alta resolução espacial produzem artefactos de melhoramento de bordas, que tendem a delinear alta densidade nas margens nodais e podem ser facilmente confundidos com calcificações; estes artefactos podem ser evitados pela aplicação de algoritmos padrão ou algoritmos de reconstrução de tecidos moles.
Cavidades e cavidades: Pensa-se geralmente que as cavidades se formam quando o material necrótico drena através dos brônquios e podem ter 1-10 cm de tamanho, seja centralmente ou excentricamente. A parede da cavidade é normalmente de 0,5-3 cm, e a cavidade de parede espessa e o desnível da parede interna suportam o diagnóstico de cancro do pulmão. A cavidade é geralmente considerada como sendo em parte um carcinoma que ocorre na parede de uma bolha pulmonar ou cisto, e em parte
A lesão pode crescer de um lado da cavidade cística ou à sua volta, e a parede da cavidade cística pode ser heterogénea.
Solidez pulmonar: O tumor cresce e infiltra-se ao longo da parede alveolar e não destrói completamente o septo alveolar, mas engrossa a parede alveolar ou causa secreções nos alvéolos adjacentes, e alguns dos alvéolos ainda contêm ar, resultando em solidez pulmonar, também conhecida como alterações pneumónicas. Nas varreduras de melhoramento, os vasos sanguíneos melhorados podem ser vistos penetrando o tecido sólido dos pulmões, o que é referido como um sinal angiográfico nas imagens tomográficas. Pode ser visto no adenocarcinoma mucinoso do pulmão, bem como na pneumonia obstrutiva e infecciosa, linfoma, enfarte pulmonar e edema pulmonar.
Interface tumor-pulmonar: Uma sombra linear que se estende da margem do nódulo até à periferia, com alterações do tipo rebarba ligeiramente mais espessas perto da extremidade do nódulo, mais frequentemente vistas no cancro do pulmão. São normalmente chamadas rebarbas finas se tiverem menos de 2 mm de espessura e rebarbas grosseiras se tiverem mais de 2 mm de espessura. A base patológica para a formação de rebarbas é a invasão tumoral da septa lobular adjacente, fibrose do parênquima pulmonar peri-neoplásico e/ou infiltração por células inflamatórias.
Estruturas adjacentes
Alterações pleurais: O sinal de depressão pleural é uma fina sombra linear ou estriada hiperdensa desde o nódulo ou massa até à pleura, por vezes com uma periferia queimada, com depressão pleural localizada vista na lesão grosseira. Isto deve-se principalmente à contracção de cicatrizes causadas pela reacção fibroblástica dentro da massa, que pode ser preenchida com líquido ou gordura extraplexa, mais comumente no adenocarcinoma do pulmão. As alterações lineares espessas ou irregulares devem ser consideradas como uma possível infiltração do tumor ao longo da pleura.
Lesões por satélite: Estas são mais comuns no adenocarcinoma pulmonar e podem aparecer como nódulos ou pequenas manchas.
Etapa T4. As lesões benignas, particularmente a tuberculose, também podem ser vistas como lesões satélite.
Tempo de duplicação do volume tumoral: O tempo de duplicação do volume tumoral é o tempo necessário para o tumor aumentar de tamanho por um factor de 1 (aproximadamente 26 em diâmetro) e é um indicador importante de benignidade e malignidade. A taxa de crescimento varia significativamente entre diferentes tipos patológicos de cancro do pulmão e o tempo de duplicação é altamente variável, geralmente >30 dias, <400 dias, carcinoma escamoso
Sulco supraglótico: A TC pode mostrar lesões pulmonares apicais, diferenciar massas do espessamento pleural, mostrar a destruição óssea, a extensão da invasão da parede torácica e se o tumor invadiu a raiz cervical. A utilização de CT-MPR melhorada e projecção de densidade máxima é importante, sendo esta última utilizada principalmente para mostrar o envolvimento de grandes vasos como a artéria subclávia; a RM tem boa resolução dos tecidos moles e pode mostrar detalhes anatómicos do orifício torácico superior e do plexo braquial, e é melhor do que a TC para determinar a extensão da invasão tumoral e o envolvimento da medula óssea.
Diagnóstico diferencial do cancro do pulmão
Diagnóstico diferencial das lesões brônquicas obstrutivas: As causas das lesões brônquicas obstrutivas podem ser classificadas da seguinte forma.
Neoplásicos: estes incluem cancro do pulmão central, tumores benignos na luz brônquica, tais como tumores malignos e papilomas, tumores miofibroblásticos inflamatórios e, em casos raros, metástases e linfomas que podem causar alterações brônquicas obstrutivas.
Infeccioso: tuberculose, doença nodular, síndrome do pulmão médio direito, etc. Outros: corpos estranhos, bronquiectasias, amiloidose pulmonar, etc.
a1 Cancro do pulmão central: como descrito anteriormente.
a2 Nódulos: manifestações intra-pulmonares com envolvimento de um ou mais segmentos mais do que de todo o lóbulo. Por vezes as lesões disseminadas são vistas em diferentes lóbulos do pulmão ou contralateralmente. Se todo o lóbulo for caseoso, o lóbulo pode ser aumentado e as fissuras interlobulares podem ser aumentadas e as cavidades podem estar presentes. As alterações obstrutivas causadas pelo cancro do pulmão são geralmente obstrução de todo o segmento distal ou lóbulo ou atelectasia (ou inflamação).
Lesões brônquicas tuberosas podem causar estreitamento distorcido dos brônquios ou dilatação e inflação irregular dos brônquios, e a ausência de massas proximais é um importante diferenciador do cancro do pulmão. É mais difícil distinguir do cancro do pulmão quando há um estreitamento do lúmen brônquico.
O local de origem dos gânglios linfáticos aumentados no hilo ou mediastino devido à tuberculose não está claramente relacionado com a área de drenagem linfática, e pode ter calcificação ou melhoramento circunferencial. No cancro do pulmão, os gânglios linfáticos metastáticos estão associados à distribuição da área de drenagem, e o aumento circunferencial marginal dos gânglios linfáticos é ocasionalmente visto em metástases de carcinomas escamosos, mas raramente em adenocarcinomas e carcinomas de pequenas células.
a3 Tumores endobronquiais: Os tumores benignos na luz brônquica são raros, mas as malformações pulmonares, papilomas e tumores neurogénicos podem causar alterações obstrutivas em vários graus. Quando massas de densidade de tecidos moles ou nódulos na cavidade brônquica estão associados a atelectasias pulmonares sem aumento do gânglio linfático mediastinal ou hilar, é difícil distinguir tumores benignos de malignos na imagiologia, mas os tumores benignos são muito raros e o diagnóstico pré-operatório de cancro do pulmão central é frequentemente feito. A TC de secção fina das malformações brônquicas intraluminal detecta principalmente densidades de gordura e focos de calcificação, tornando a identificação relativamente fácil.
Além disso, os tumores miofibroblásticos inflamatórios localizados na luz brônquica podem estar associados a obstrutivos
a4 Corpo estranho endobrônquico
O diagnóstico de um corpo estranho com alterações obstrutivas é apoiado por um historial de aspiração de corpo estranho e infecções recorrentes no local fixo. a4 O diagnóstico é mais fácil na TC se forem encontrados focos gordos (aspiração lipídica) ou focos densos (aspiração óssea) no lúmen brônquico.
Diagnóstico diferencial de nódulos/massa pulmonares isolados: As causas de nódulos/massa pulmonares isolados são as seguintes.
Neoplásicos: tumores malignos, incluindo cancro do pulmão periférico, metástases pulmonares solitárias, linfoma maligno, tumores malignos do pulmão mesenquimatoso; tumores benignos, incluindo tumores malignos, pneumocitoma esclerosante, etc.
Lesões inflamatórias infecciosas: bolhas de tuberculose, pneumonia esférica, abcesso pulmonar, pneumonia mecanizada, infecções fúngicas.
Anomalias de desenvolvimento: cistos brônquicos/pulmonares, isolamento pulmonar, fístulas arteriovenosas. Outros: atelectasia pulmonar esférica.
b1 Cancro periférico do pulmão: como descrito anteriormente.
b2 Esferas de tuberculose: as esferas de tuberculose localizam-se frequentemente no segmento posterior do segmento superior ou dorsal do lobo inferior, mas não raramente ocorrem em locais atípicos. Tendem a ter uma forma redonda ou redonda e podem ser regulares ou irregulares, muitas vezes com um contorno plano e angular. Devido à sua natureza inflamatória, pode ter longas margens tácteis ou cordiformes e está frequentemente associada a aderências pleurais espessas, em oposição a rebarbas e invaginações pleurais causadas por reacções fibroblásticas ou infiltração de células cancerosas ao longo dos septos lobulares, que são por vezes difíceis de distinguir. Calcificações e cavidades não são incomuns, mas as paredes das cavidades tuberculosas são frequentemente finas e lisas, ao contrário do espessamento nodular do cancro do pulmão devido à necrose, e raramente há uma superfície fluida na cavidade. As cavidades tuberculosas também podem ser
ser em forma de lua crescente ou ter uma aparência bizarra de anel em forma de anel. Manchas de lesões por satélite são frequentemente vistas à volta dos nódulos (massas). Em alguns casos, podem ser vistos brônquios drenantes. As varreduras de melhoria são mais características e podem ser não intencionais ou circunferenciais, com a espessura da melhoria circunferencial dependendo da quantidade de tecido de granulação que rodeia o nódulo.
b3 Tumor de malformação pulmonar: nódulos periféricos liso ou rasos lobulados, que podem ser calcificados e tipicamente em forma de pipocas. A TC de secção fina do componente gordo do nódulo é útil para confirmar o diagnóstico. Não há nenhuma melhoria significativa nas digitalizações de melhoramento. As malformações condromatosas podem ser lobuladas sem calcificação ou componentes gordurosos e por vezes precisam de ser diferenciadas do cancro do pulmão periférico.
b4 Pneumocitoma esclerosante: Uma massa ou nódulo redondo ou ovóide bem definido nas radiografias de raio X do tórax, conforme delineado com uma caneta. b4 O pneumocitoma esclerosante é uniformemente denso no TAC, por vezes com pequenas áreas hipodensas e calcificações puntiforme grosseiras, ocasionalmente com alterações císticas. b5 Pneumocitoma esclerosante moderado a acentuado no TAC. Deve ser realizado um scan retardado para massas redondas ou ovóides bem definidas ou nódulos que mostrem uma melhoria marcadamente heterogénea nas fases iniciais da melhoria. Pode haver ligeiras alterações obstrutivas distais à lesão. O envolvimento de gânglios linfáticos hilares e mediastinais é raro e não afecta o prognóstico.
b5 Pneumonia esférica, abcessos pulmonares e pneumonia mecanizada: a maioria das vezes ocorre nos segmentos dorsal e basal dos lobos inferiores de ambos os pulmões, na periferia do pulmão, próximo da pleura, e pode ter forma quadrada, achatada ou triangular, com reconstrução multiplanar mostrando lesões irregulares, enquanto o cancro do pulmão é mais uniformemente esférico em todas as direcções. Na inflamação aguda, há uma alta densidade central e baixa densidade periférica com margens borradas; na formação de abscesso, pode haver uma área central mais regular de necrose de baixa densidade; em pequenas cavidades, as paredes das cavidades são mais regulares. A pleura adjacente é espessada reactivamente e é mais extensa. Após um tratamento anti-infeccioso eficaz, a lesão encolhe normalmente de forma significativa.
b6 Infecção fúngica: a apresentação típica é um focos nodulares bem definidos com margens bem definidas dentro de cavidades de paredes grossas ou finas, com o sinal de ar em crescente, dentro do qual os glóbulos de Aspergillus são móveis nas varreduras corporais em mudança. A Aspergilose invasiva vascular apresenta-se precocemente como lesões sólidas pulmonares focais com margens embaçadas ou densidade de vidro moído, e mais tarde pode apresentar-se como nódulos cavernosos com sinais em lua crescente de ar, ou seja, glóbulos de Aspergillus. A aspergilose necrosante crónica pode apresentar-se como uma lesão cavernosa sólida e grande, com um revestimento irregular. Pode estar associado ao aumento dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais, derrame pleural e espessamento pleural.
b7 Doença de isolamento pulmonar: a imagiologia é muito importante no diagnóstico da doença de isolamento pulmonar e pode confirmar o diagnóstico na maioria dos casos. Localiza-se mais frequentemente nos segmentos basais posteriores ou interiores dos lobos inferiores, mais frequentemente à esquerda do que à direita. O padrão intralobar apresenta-se principalmente como uma massa uniformemente densa, redonda, ovóide ou, em poucos casos, triangular ou poligonal, com bordas claras e um valor de CT semelhante ao do músculo naqueles com densidade uniforme; naqueles com comunicação brônquica, a densidade é heterogénea e observam-se alterações císticas dentro da bursa, com uma densidade próxima da da água e bordas claras regulares, com gás por vezes visto dentro da bursa e, no caso de infecção concomitante, um nível de fluido, que pode mudar a curto prazo. Os lóbulos pulmonares aparecem como sombras hiperdensas adjacentes ao mediastino posterior ou diafragma com margens bem definidas e densidades homogéneas, raramente com alterações císticas. A angiografia por tomografia computorizada é superior para a visualização de artérias e estruturas internas anormais, permitindo múltiplas vistas de artérias de abastecimento sanguíneo anormais a partir das artérias torácicas, abdominais ou outras artérias raras e veias de drenagem.
b8 Quistos bronquiais/pulmonares: os localizados no mediastino médio perto da paratraqueia ou hilo são mais típicos e não são difíceis de diagnosticar. Os situados na periferia do pulmão são na sua maioria redondos ou arredondados, bem definidos, suaves e raramente lobulados. Não é raro que a densidade seja aquosa, e em alguns casos pode ser mais densa do que o tecido mole.
No entanto, não há qualquer melhoria nas digitalizações de melhoramento. Pode haver uma calcificação da parede do quisto. Os quistos que surgem nos brônquios finos podem ser lobulados, com margens irregulares e até pequenos buracos no seu interior, tornando-os difíceis de distinguir do cancro do pulmão, e a falta de alteração na densidade antes e depois do melhoramento pode ajudar no diagnóstico.
b9 Fístula arteriovenosa pulmonar: A fístula arteriovenosa pulmonar é uma anomalia congénita do desenvolvimento vascular e é mais comum em mulheres jovens. A TC mostra um ou mais nódulos redondos ou ovais com calcificações redondas ou curvas, e as varreduras melhoradas mostram geralmente artérias de fornecimento de sangue espessadas e veias de drenagem.
b10 Atelectasia esférica: A atelectasia esférica é geralmente vista como um tipo específico de atelectasia devido a aderências pleurais localizadas que restringem a expansão pulmonar após a resolução da pleurisia e efusão. As tomografias podem mostrar um envolvimento curvo ou torcido dos vasos sanguíneos e sombra brônquica em direcção ao centro da massa, em forma de caracol ou cauda de cometa, com espessamento da pleura adjacente, redução do volume pulmonar da lesão e enfisema compensatório do tecido pulmonar circundante.
b11 Metástases pulmonares solitárias: a maioria das imagens aparecem como nódulos redondos ou ligeiramente lobulados com margens claras e densidade uniforme ou heterogénea, embora algumas possam apresentar rebarbas irregulares nas margens. Devem ser distinguidas margens claras e bem definidas das lesões pulmonares benignas, tais como sarcoidose e tumores malignos, e devem ser distinguidas margens irregulares do segundo cancro pulmonar primário.
RM: A RM pode ser usada selectivamente no peito para determinar se há invasão da parede torácica ou mediastino; para mostrar a relação entre o sulco supraglótico e o plexo braquial e vasos sanguíneos; para diferenciar uma massa hilar da atelectasia ou pneumonia obstrutiva; e, em doentes para os quais o contraste iodado está contra-indicado, como primeira escolha para visualizar a invasão do mediastino, vasos hilares e aumento do gânglio linfático; e para diferenciar a fibrose da recorrência de tumores após radioterapia. A RM é particularmente útil para determinar se existe metástase no cérebro e na medula espinal.
A RM é particularmente útil para determinar se existe metástase no cérebro e na medula espinal, e a RM com aumento do cérebro deve ser usada como um teste pré-operatório de rotina para o cancro do pulmão; a RM é altamente sensível e específica para metástases na cavidade da medula óssea e pode ser usada de acordo com as necessidades clínicas.
Exame PET
O PET é o melhor método para o diagnóstico, estadiamento e restabelecimento, avaliação dos resultados e prognóstico do cancro do pulmão. De acordo com as Directrizes de Prática Clínica do NCCN em Oncologia, as Directrizes de Prática Clínica do American College of Chest Physicians e o consenso de especialistas nacionais, o PET é recomendado para o diagnóstico e diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares isolados (nódulos sólidos ≥ 8mm, nódulos parcialmente sólidos persistentes com sólidos internos componente ≥ 6 mm)
O PET é melhor para o diagnóstico de metástases linfonodais e metástases extratorácicas (excepto metástases cerebrais); (3) localização da radioterapia do cancro do pulmão e mapeamento da área alvo; (4) identificação adjuvante de cicatrizes pós-operatórias e recorrência de tumores que não podem ser determinados pela TC convencional, exigindo confirmação da biópsia se a absorção de PET for aumentada; (5) identificação adjuvante de fibrose pós-radioterapia e residual/recorrência de tumores que não podem ser determinados pela TC convencional, exigindo confirmação da biópsia se a absorção de PET for aumentada (5) para identificar fibrose e restos/recorrência de tumores após radioterapia que não possam ser determinados pela TC convencional, se a absorção de PET for aumentada, é necessária uma biopsia; (6) para ajudar na avaliação da eficácia do cancro do pulmão (especialmente a terapia molecular orientada), os critérios recomendados para avaliar a eficácia da PET em tumores sólidos (Quadro 1).
Quadro 1 Critérios para avaliar a eficácia do PET em tumores sólidos (2009)
Desaparecimento completo da absorção de 18F-FDG em lesões mensuráveis, para baixo
Remissão metabólica completa
Remissão metabólica parcial
Radioactividade média no fígado e não distinguível do fundo da poça de sangue circundante
Lesão visada 18F-FDG de aceitação reduzida por ≥30 e valor absoluto reduzido por ≥0.8
Metabolismo de doenças estáveis Remissão metabólica incompleta, remissão metabólica parcial, geração de doenças
Progressão metabólica da doença
Progressão metabólica
Lesão visada 18F-FDG aumentou em ≥30 e o valor absoluto aumentou em ≥0.8; ou desenvolveram-se novas lesões
Nota: Recomenda-se um valor de absorção padrão de peso reduzido para reduzir o impacto das alterações de peso dos pacientes nos parâmetros durante o tratamento
Ultra-som: O ultra-som não revela normalmente lesões intra-pulmonares devidas a gás nos pulmões e obscurecimento da caixa torácica e do esterno. O ultra-som também pode ser utilizado para examinar derrames pleurais e pericárdicos e para localizar o líquido antes da aspiração. A punção guiada por ultra-sons pode ser utilizada para obter espécimes para exame histológico de tumores pulmonares subpleurais, gânglios linfáticos supraclaviculares e metástases a partir de órgãos parenquimatosos. O diagnóstico do cancro do pulmão é baseado na apresentação clínica e em vários testes auxiliares. O cancro do pulmão, especialmente o cancro do pulmão periférico, é difícil de distinguir por imagem de algumas lesões nodulares pulmonares e algumas lesões inflamatórias crónicas, pelo que o diagnóstico do cancro do pulmão requer várias biópsias ou punções para obter provas patológicas ou citológicas.
Nuclídeo ósseo: um teste de rotina utilizado para determinar as metástases ósseas do cancro do pulmão. Quando uma tomografia óssea sugere metástases ósseas suspeitas, é realizada uma RM, TAC ou PET para verificar a área suspeita; a PET pré-operatória pode ser utilizada como alternativa a uma tomografia óssea.
Endoscopia e outros testes
Broncoscopia e biopsia por aspiração brônquica por ultra-sons: A broncoscopia é importante para localizar o tumor e obter um diagnóstico histológico.
A broncoscopia é valiosa para a localização do tumor e a obtenção de um diagnóstico histológico. No cancro do pulmão central, a broncoscopia permite a visualização directa da lesão e mais de 95 pode ser utilizada para obter um diagnóstico patológico definitivo através de escovagens citológicas e biopsia histológica. A broncoscopia por ultra-sons também permite a biopsia perfurante dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais adjacentes aos brônquios para o diagnóstico qualitativo do cancro do pulmão e o estadiamento dos gânglios linfáticos mediastinais. Há uma variedade de técnicas de navegação disponíveis para realizar uma biópsia de perfuração do cancro do pulmão periférico.
Mediastinoscopia: Com mediastinoscopia padrão e expandida, 2R, 2L, 4R, 4L, 5, 6, 7 e 10 gânglios linfáticos de zona podem ser obtidos para o diagnóstico qualitativo do cancro do pulmão e o estadiamento dos gânglios linfáticos regionais, que costumava ser o padrão de ouro para a avaliação das metástases dos gânglios linfáticos mediastinais. Devido à necessidade de anestesia geral para a mediastinoscopia e a maturação das técnicas de biopsia por aspiração trans-ultrasónica e esofagoscópica, a utilização da mediastinoscopia no diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão tem tendido a diminuir.
Toracoscopia ou biopsia pulmonar de tórax aberto: Para lesões pulmonares detectadas por imagem, onde não se pode obter um diagnóstico histológico e citológico definitivo apesar da citologia da saliva, broncoscopia e vários métodos de punção e biopsia, e onde o cancro do pulmão é altamente suspeito clinicamente ou não pode ser excluído após observação a curto prazo, a toracoscopia ou mesmo a biopsia pulmonar de tórax aberto é um dos métodos para o diagnóstico qualitativo do cancro do pulmão.
Citologia esfoliativa do esfregaço: A citologia esfoliativa do esfregaço é simples, não invasiva e facilmente aceite pelos doentes, e é um dos métodos mais simples e eficazes para o diagnóstico qualitativo do cancro do pulmão. A taxa positiva de citologia da expectoração depende do método de colheita da amostra da expectoração, do método de preparação do esfregaço citológico, do nível de diagnóstico do citólogo, da localização do tumor e do tipo de patologia.
(vi) Exame histológico patológico.
Critérios de diagnóstico
O diagnóstico patológico do cancro do pulmão em amostras de biopsia baseia-se principalmente na presença ou ausência de tumor e no tipo de tumor. Para pacientes com doença inoperável avançada, o diagnóstico patológico deve ser subtil na medida do possível, e para casos com morfologia atípica, a coloração imuno-histoquímica deve ser combinada. A utilização de diagnósticos “não específicos” deve ser evitada sempre que possível. Biópsias de pacientes com NSCLC avançado também devem ser combinadas com patologia molecular, particularmente em pacientes com adenocarcinoma. O tipo histológico de cancro do pulmão em grandes espécimes cirurgicamente ressecados deve basear-se na última versão da classificação do cancro do pulmão da OMS. O diagnóstico patológico de adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma microinvasivo e carcinoma de grandes células não pode ser feito em biópsias pequenas, amostras congeladas intra-operatórias e requer a ressecção cirúrgica de toda a amostra ou uma amostragem adequada do tumor para fazer um diagnóstico definitivo.
Orientações diagnósticas
As directrizes para o diagnóstico patológico do cancro do pulmão consistem no manuseamento de espécimes, amostragem de espécimes, exame patológico e relatório patológico.
Pontos-chave no manuseamento da amostra: recomenda-se 10 fixadores de formaldeído neutros tamponados, evitar a utilização de fixadores que contenham metais pesados, o volume do fixador deve ser ≥10 vezes o volume da amostra a ser fixada, e a fixação deve ser à temperatura ambiente. Os espécimes não devem ser fixados por mais de 60 minutos a partir do isolamento. As amostras de biopsia devem ser colocadas directamente no fixador, enquanto que as amostras lobares ou de ressecção pulmonar inteira podem ser fixadas injectando uma quantidade suficiente de fixador do brônquio ou inserindo uma sonda ao longo da parede brônquica e incisão tumoral do tecido pulmonar. Tempo de fixação: 6-24 horas para amostras pequenas de biopsia; 12-48 horas para amostras de ressecção cirúrgica.
Os esfregaços citológicos (expectoração, efusão pleural) devem ser fixados com 95 fixadores de etanol.
O tempo de fixação não deve ser inferior a 15 minutos, ou um fixador de citologia não ginecológico de base líquida (o tempo e o método de fixação podem ser feitos de acordo com as instruções).
Quando se pretende fazer blocos de cera de células decíduas, as massas celulares devem ser centrifugadas e fixadas utilizando o mesmo procedimento que para a fixação dos tecidos.
10 Formaldeído fixador neutro tamponado para ≥2 horas.
Descrição geral do espécime e requisitos para a recolha do material
A amostra da biópsia é verificada quanto à sua exactidão e todos os tecidos enviados para exame são colhidos.
Espécimes de pneumonectomia parcial
(i) Retirar suturas cirúrgicas ou agrafos de metal.
②Record o tamanho do espécime e o estado da superfície pleural.
O tamanho da massa, a sua superfície cortada (com ou sem hemorragia, necrose ou formação de cavidades) e a sua relação com a pleura e parênquima pulmonar, e a distância entre o bordo da massa e o bordo cortado, são descritos.
(4) Dependendo da localização e tamanho da lesão, o tumor, o tumor e a pleura, e as margens do tumor e do parênquima pulmonar devem ser excisadas, sendo todo o tumor removido quando o tumor é <3 cm.
3) Espécimes de lobectomia
(1) Examinar as cinco estruturas básicas do pulmão: vias respiratórias, parênquima pulmonar, pleura, vasos sanguíneos e gânglios linfáticos. Medir o tamanho e utilizar o hilo pulmonar para posicionar o espécime.
(ii) Levar as margens brônquicas, as margens vasculares e a parte mais próxima do tumor à pleura, ou as aderências a outros lóbulos do pulmão.
③Look para gânglios linfáticos hilares.
④ Dependendo da localização e estado do tumor, existem 2 opções: uma é cortar a amostra ao longo da parede brônquica e o tumor através do tecido pulmonar (isto pode ser feito com a ajuda de uma sonda inserida na traqueia), abrindo os brônquios e os seus ramos a fim de melhor expor a relação estrutural da lesão aos brônquios e ao tecido pulmonar circundante a todos os níveis. A segunda é injectar formaldeído no brônquio principal
Para espécimes injectados com formaldeído no brônquio principal, as incisões devem ser feitas a intervalos de 0,5 a 1,0 cm, sendo a secção coronal e perpendicular ao hilo.
⑤ Descrever o tamanho do tumor, o estado da secção (com ou sem hemorragia, necrose, formação de cavidades), a sua localização dentro dos lóbulos e segmentos do pulmão e a sua relação com os brônquios, a extensão da lesão (focal ou metastática) e as alterações distais ou secundárias locais. O número de blocos obtidos depende do tamanho da lesão específica (todos os tumores <3cm devem ser obtidos), da localização específica, da presença de lesões concomitantes (em relação ao estadiamento clínico) e deve incluir o tumor e a pleura, o tumor e o lobo ou brônquio segmentar (que varia de amostra para amostra), o tumor e as lesões pulmonares ou secundárias circundantes, o tumor e a secção pulmonar ou brônquica; as amostras de lóbulo cruzado devem também incluir a parte do tumor em relação ao lobo que atravessam. Todos os gânglios linfáticos em N2 ou outras áreas devem ser contados para exame clínico. O tamanho recomendado do bloco de tecido não é maior do que 2,5 x 1,5
×O tamanho de tecido recomendado não é superior a 2,5 x 1,5 x 0,3 cm.
Descrição patológica: A descrição geral deve incluir o tipo de espécime, tamanho do tumor, relação com os brônquios (diferentes tipos de espécime) ou pleura, outras lesões concomitantes ou múltiplas, e margens.
O diagnóstico deve incluir o local do tumor, subtipo histológico, extensão do envolvimento (bronquial, pleural, vascular, neurológico, tipo de lesão concomitante, disseminação intra-pulmonar, metástases linfonodais, etc.), margens e qualquer coloração especial, resultados imuno-histoquímicos ou patológicos moleculares necessários. A informação incluída deve satisfazer as necessidades de encenação clínica e proporcionar a encenação pTNM. No caso de cancros pulmonares múltiplos, a natureza da lesão deve ser clarificada, tanto quanto possível, com base nas características morfológicas das lesões individuais, ou seja, cancros metastáticos ou cancros primários múltiplos no pulmão.
Imuno-histoquímica, manchas especiais e patologia molecular: TTF-1, Napsin-A, p63, p40 e CK5/6 são os marcadores imunohistoquímicos apropriados para diferenciar o adenocarcinoma do carcinoma escamoso.
Para os marcadores tumorais neuroendócrinos, devem ser utilizados CD56, Syn, CgA, Ki-67 e TTF-1, e pelo menos um marcador neuroendócrino deve ser claramente positivo com base em características morfológicas neuroendócrinas. O material mucoso deve ser identificado por coloração de muco carmim e AB-PAS especial; deve ser feita uma coloração especial de fibras elásticas para confirmar suspeitas de envolvimento de pleura.
A coloração do muco é recomendada para doentes com carcinoma não-químico de fase II-IIIA NSCLC, N1/N2 positivos e doentes com carcinoma escamoso de pequena amostra.
(EGFR) mutações. Para pacientes com mutações NSCLC avançadas, EGFR, linfoma cinase anaplásica (ALK), genes de fusão ROS1 e RET, e mutações de salto CMET exon 14 devem ser realizadas rotineiramente juntamente com o diagnóstico do tumor. As mutações em KRAS, BRAF, HER2 e genes de fusão tais como NTRK1/2/3 e NRG1/2 podem ser testadas, se disponíveis. Para imunoterapia, imuno-histoquímica PD-L1, mutações EGFR por sistema de mutação bloqueado amplificado ou sequenciação de alto rendimento (HTSHTS), genes de fusão ALK por imuno-histoquímica Ventana, FISH, RT-PCR ou HTS. A detecção dos genes de fusão ROS1 pode ser realizada por RT-PCR, FISH ou HTS; as fusões RET e as mutações de salto CMET exon 14 são preferíveis em combinação com a detecção de outros genes condutores, seja por RT-PCR ou HTS. Em doentes com NSCLC avançado, onde o tecido não está disponível, o sangue pode ser utilizado como um complemento do tecido para testes EGFR.
Podem ser utilizados sistemas de mutação bloqueados de amplificação altamente sensíveis, HTS ou PCR digital; para ALK, ROS1, genes de fusão RET e mutações de salto CMET exon 14, não são recomendados espécimes de biópsia líquida como primeiro passo. Os testes EGFRT790M são recomendados para pacientes com resistência aos TKIs EGFR. A histologia é o padrão de ouro e os testes de sangue ctDNA EGFR T790M podem ser um suplemento útil quando o tecido não está disponível.
Relatórios de patologia diagnóstica
Tumor
(i) Histotipagem (incluindo subtipos morfológicos)
② Grau de envolvimento
③Whether a pleura é invadida
④Vascular infiltração
⑤Nerve invasão
A vanguarda
①Bronchial margem
②vascular margens
③ margens pulmonares (espécimes das margens pulmonares locais)
Outras descobertas patológicas (por exemplo, pneumonia obstrutiva, alterações relacionadas com o tratamento, etc.)
Linfonodos regionais (incluindo linfonodos peribrônquicos, hilares e isolados)
①Total número
②Number dos envolvidos
Metástases à distância
Outros tecidos/orgãos
encenação pTNM
Remeter casos com dificuldades para um hospital de nível superior (fornecer relatório original de patologia para verificar a informação nas secções enviadas para reduzir erros, fornecer secções de lesão ou blocos de cera adequados, e vistas intra-operatórias, etc.)
Classificação patológica e encenação do cancro do pulmão
(i) Critérios de encenação histológica para o cancro do pulmão da OMS 2021.
Encenação e subtipos histológicos Encenação e subtipos histológicos
Tumores epiteliais Grande carcinoma de células
Papiloma carcinoma adenosquâmico
Papiloma bronquial Carcinoma adenosquâmico Carcinoma sarcomatóide
Carcinoma pleomórfico do pneumocitoma esclerosante
Adenoma adenoma alveolar Pneumoblastoma
Carcinosarcoma adenoma papilífero
Adenoma brônquico fino/ tumor nodular mucinoso nodular fino
Outros tumores epiteliais
Cistadenoma mucinoso carcinoma NUT do pulmão
Adenoma mucino Adenoma torácico SMARCA4 tumoração precursora glandular indiferenciada defeituosa Tipo de tumor da glândula salivar
Hiperplasia adenomatosa atípica Adenoma multiforme
Adenocarcinoma in situ Carcinoma cístico adenoideanoide
Carcinoma adenocarcinoma epitelial-mioepitelial
Adenocarcinoma microinvasivo Carcinoma mucinoso epidermoide
Adenocarcinoma invasivo não mucinoso Carcinoma celular claro com transformação vítrea
Adenocarcinoma mucinoso invasivo Adenocarcinoma mioepitelial e carcinoma mioepitelial Adenocarcinoma glioide Tumor neuroendócrino pulmonar
Adenocarcinoma fetal Lesão precursora
Adenocarcinoma de tipo intestinal Neuroendócrino difuso idiopático hiperplasia de células neuroendócrinas pulmonares Lesão precursora de células escamosas Tumor neuroendócrino
Proliferação atípica de células escamosas e carcinoma in situ Carcinoma de carcinoides/neuroendócrino carcinoma escamoso Carcinoma neuroendócrino
Carcinoma escamoso Cancro do pulmão de pequenas células
Carcinoma linfoepithelioide Carcinoma neuroendócrino de grandes células
Os principais tipos de tecidos do cancro do pulmão são o adenocarcinoma e o carcinoma escamoso, que representam cerca de 80% de todos os cancros primários do pulmão. Outros tipos raros de cancro primário do pulmão incluem o carcinoma adenosquâmico, o carcinoma de grandes células e os carcinomas de origem salivar (carcinoma cístico adenoideano, carcinoma mucocutâneo, etc.). Os tumores indiferenciados com deficiência de SMARCA4 do tórax foram acrescentados à classificação mais recente. Os adenomas brônquicos finos foram acrescentados à lista de tumores epiteliais benignos.
Carcinoma escamoso
A incidência de cancro do pulmão escamoso tem vindo a diminuir nos últimos anos, representando cerca de 30-40% dos cancros do pulmão.
Pode estar associado à formação de cavidades e, quando central, pode saltar para a luz brônquica sob a forma de um pólipo. Este tipo de cancro é geralmente pensado para
Pensa-se geralmente que este tipo de carcinoma tem origem na metaplasia do epitélio bronquial escamoso estimulado pelo fumo e é classificado como altamente, moderadamente ou pouco diferenciado de acordo com o grau de diferenciação das células queratinizadas no ninho. Os carcinomas escamosos são mais susceptíveis de ter metástases linfáticas e hematogénicas, e podem também invadir directamente os gânglios linfáticos mediastinais e os tecidos moles parabronquiais e mediastinais. A recorrência local é mais comum após a cirurgia do que em outros tipos de cancro do pulmão. Existem extensas anomalias patológicas moleculares multifocais no epitélio respiratório brônquico e pulmonar de fumadores e doentes com cancro do pulmão, e os efeitos oncogénicos regionais podem resultar em tumores multicêntricos no pulmão devido ao tabagismo.
Adenocarcinoma
O adenocarcinoma é responsável por 40-55% dos cancros do pulmão e ultrapassou o carcinoma escamoso como o tipo mais comum de cancro do pulmão em muitos países. O adenocarcinoma é clinicamente mais comum como um tipo periférico, sendo rara a formação de cavidades. As mudanças mais significativas na patologia do adenocarcinoma do pulmão nos últimos anos foram a introdução do conceito de adenocarcinoma in situ, a recomendação de descontinuar o termo carcinoma broncoalveolar, e a recomendação de descontinuar o uso de adenocarcinoma misto como um tipo de adenocarcinoma invasivo. (1) A hiperplasia adenomatosa atípica (AAH), que é pelo menos uma lesão pré-cancerosa de adenocarcinoma pulmonar, tem frequentemente um tamanho inferior a 0,5 cm e é frequentemente caracterizada por alterações de vidro moído na tomografia computorizada. A histologia microscópica é caracterizada por uma estrutura alveolar intacta, hiperplasia epitelial alveolar consistente sob a forma de uma forma rectangular ou colunar curta, atipia ligeira, e falta de núcleos ou núcleos desfocados. (2) adenocarcinoma in situ (AIS), um novo conceito introduzido em 2011, é definido como um adenocarcinoma solitário ≤3 cm, constituído por epitélio alveolar tipo II e/ou células claras confinadas a estruturas alveolares normais (crescimento apendicular). A taxa de sobrevivência para ressecção cirúrgica do AIS é de 100.(3) Adenocarcinoma micro-invasivo (MIA).
MIA é definido como um adenocarcinoma solitário ≤3cm em tamanho, com um padrão de crescimento bem definido, predominantemente mural, uma forma infiltrativa diferente do padrão mural, e um padrão intersticial infiltrativo com um diâmetro máximo de ≤5mm, excluindo factores de risco tais como invasão vascular, invasão pleural e disseminação de células tumorais nas vias aéreas. A taxa de sobrevivência global de 5 anos para MIA com ressecção completa é de 100.(4) Adenocarcinoma infiltrativo. O adenocarcinoma pode ser solitário, múltiplo, ou difuso por natureza. As principais formas de adenocarcinoma invasivo são epiteliais, alveolares, papilares, micropapilares e sólidas. Os tipos micropapilares e sólidos são os subtipos menos diferenciados e devem ser rotulados com o conteúdo percentual.
Carcinoma neuroendócrino
Os tumores neuroendócrinos pulmonares são classificados como tumores carcinoides/neuroendócrinos (típico carcinoide, carcinoide atípico) e cancro do pulmão de pequenas células e alguns tumores neuroendócrinos de grandes células. O cancro do pulmão de pequenas células é responsável por 15 de todos os cancros do pulmão e é um carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado com necrose comum e um elevado índice de fissão nuclear. Pelo menos 2/3 dos cancros de pequenas células pulmonares têm grânulos neuroendócrinos em microscopia electrónica. O carcinoma complexo de pequenas células refere-se ao carcinoma de pequenas células combinado com outros tipos de cancro de pulmão não pequenos e é observado em menos de 10 casos de carcinoma de pequenas células. Com base no comportamento clínico e características patológicas, os tumores carcinoides/neuroendócrinos são divididos em tumores carcinoides típicos, que são menos malignos, e tumores carcinoides atípicos, que são ligeiramente mais malignos. A distinção entre os dois é feita pela presença ou ausência de pequenos focos de necrose, bem como pela presença ou ausência de 2 imagens nucleares num campo de visão de 2 mm2. Os tumores carcinoides atípicos são mais frequentemente periféricos do que os tumores carcinoides típicos e têm uma taxa aumentada de metástases e um prognóstico relativamente pobre. O grande carcinoma neuroendócrino celular é um grande carcinoma celular com características imuno-histoquímicas e morfológicas de diferenciação neuroendócrina. É geralmente um nódulo periférico com necrose e tem um prognóstico semelhante ao de um carcinoma de pequenas células.
O prognóstico é semelhante ao do carcinoma de pequenas células. O carcinoma complexo de grandes células é uma combinação de outros componentes bem diferenciados de carcinoma não pequenos, a maioria dos quais são adenocarcinomas.
Outros tipos de cancro do pulmão
(1) Carcinoma adenosquâmico: apenas 0,6 a 2,3 % de todos os cancros pulmonares. De acordo com a nova classificação da OMS, os tumores devem conter pelo menos 10 adenocarcinomas ou carcinomas escamosos para serem diagnosticados como carcinomas adenosquâmicos, frequentemente localizados na periferia e acompanhados pela formação de cicatrizes centrais. As características metastáticas e a biologia molecular não diferem das de outros carcinomas celulares não pequenos. (2) Carcinoma sarcomatóide: Um grupo pouco diferenciado de carcinomas celulares não pequenos contendo componentes sarcomatosos ou sarcomatóides [tipo fuso e/ou célula gigante], com três subtipos: carcinoma pleomórfico, carcinosarcoma e pneumoblastoma. (3) Carcinomas de origem salivar: incluem carcinoma cístico adenóide, carcinoma epidermóide mucinoso e carcinoma epitelial-mioepitelial. Por vezes o diagnóstico diferencial entre o carcinoma epidermóide mucoso e o adenocarcinoma secretor de muco sólido do pulmão é problemático, já que este último é um tipo de adenocarcinoma pouco diferenciado com marcada heterogeneidade. (4) O carcinoma de grandes células é um adenocarcinoma mal diferenciado sem as características de diferenciação do adenocarcinoma, carcinoma escamoso ou carcinoma de pequenas células, e é um diagnóstico de exclusão.
(5) Para além do carcinoma NUT, a nova classificação adiciona tumores indiferenciados com deficiência de SMARCA4 no tórax, um tumor indiferenciado altamente maligno com um fenótipo imunohistoquímico distinto e comportamento biológico, acompanhado de mutações no gene SMARCA4 e deleções na expressão proteica.
Imuno-histoquímica e coloração especial
A escolha apropriada do programa de imuno-histoquímica permite a retenção de amostras de tecido suficientes para o diagnóstico molecular. Quando o tumor é mal diferenciado e não apresenta características morfológicas claras de adenocarcinoma ou carcinoma escamoso, é necessária imuno-histoquímica ou coloração da mucina para se fazer um diagnóstico definitivo. Os marcadores imuno-histoquímicos para a diferenciação do adenocarcinoma do carcinoma escamoso são TTF-1, Napsin-A, p63, p40 e CK.
p63, p40 e CK5/6, com p40 e TTF-1 resolvendo a maioria dos problemas na diferenciação do adenocarcinoma do carcinoma escamoso. Para pacientes com maior progressão da doença, e a fim de preservar o máximo possível de tecido para a patologia molecular, recomenda-se a utilização de testes restritivos de índice imuno-histoquímico para classificação histológica, tais como p63/p40, uma proteína expressa individualmente em células cancerosas escamosas, e TTF-A/Napsin-1, uma proteína expressa individualmente em células de adenocarcinoma, para classificar a maioria dos cancros pulmonares de células não pequenas. A identificação de células adenocarcinoma sólidas com material mucinoso intracelular deve ser confirmada por coloração de Carmina de muco e AB-PAS especial; a coloração especial para fibras elásticas deve ser realizada se houver suspeita de envolvimento pleural. Os marcadores tumorais neuroendócrinos incluem CD56, Syn, CgA, Ki-67 e TTF-1. O diagnóstico do tumor neuroendócrino baseia-se nas características morfológicas do tumor neuroendócrino, com pelo menos um marcador neuroendócrino claramente positivo e o número de células positivas deve ser >10% do volume de células tumorais.
(ii) Encenação do cancro do pulmão.
A encenação TNM (encenação pTNM UICC 8ª edição) baseia-se nos seguintes critérios. pTX (tumor primário)
pTX: nenhum tumor primário encontrado, ou células cancerígenas encontradas por citologia da saliva ou lavagem brônquica mas não detectadas por imagem ou broncoscopia. pT0: nenhum tumor primário.
pT0: nenhuma evidência de tumor primário. pTis: carcinoma in situ
pT1: tumor ≤3 cm de diâmetro máximo, rodeado por tecido pulmonar e pleura suja; a broncoscopia revela tumores que invadem os brônquios do lóbulo, mas não os brônquios principais.
pT1mi: adenocarcinoma microinvasivo.
pT1a: tumor ≤1cm no diâmetro máximo. pT1b: tumor 1cm< ≤2cm no diâmetro máximo. pT1c: tumor 2cm< ≤3cm no diâmetro máximo. pT2: tumor 3cm no diâmetro máximo.
pT2: Tumor 3cm<diâmetro máximo ≤5cm; ou tumor que invade o brônquio principal. pT2: Tumor 3cm<diâmetro máximo ≤5cm.
(T1 são tumores superficialmente incomuns, independentemente do tamanho, quando a invasão é limitada à parede brônquica, embora possam invadir o brônquio principal; invadir a pleura suja; ter pneumonia obstrutiva ou atelectasia parcial ou total. Se alguma destas condições for preenchida, o tumor é classificado como T2.
pT2a: tumor 3cm<diâmetro máximo ≤4cm. pT2b: tumor 4cm<diâmetro máximo ≤5cm
pT3: tumor de 5cm< diâmetro máximo ≤7cm. ou qualquer tamanho de tumor que invada directamente qualquer 1 dos seguintes, incluindo: parede torácica (incluindo tumor supraglótico), nervo frênico, pericárdio; tumor isolado no mesmo lobo.
pericárdio; nódulo de carcinoma isolado no mesmo lóbulo pulmonar. Qualquer um dos critérios acima é satisfeito e o tumor é classificado como T3.
pT4: Tumor >7cm de diâmetro máximo; independentemente do tamanho, invadindo qualquer um dos seguintes locais: mediastino, coração, grandes vasos, ramo, nervo laríngeo recorrente, traqueia principal, esófago, corpo vertebral, diafragma; nódulos de cancro isolados em diferentes lóbulos pulmonares do mesmo lado.
Linfonodos N-Regionais
pNX: os gânglios linfáticos regionais não podem ser avaliados. pN0: não há metástases dos gânglios linfáticos regionais.
pN1: gânglios linfáticos ipsilaterais peribrônquicos e/ou ipsilaterais hilares e linfonodos intrapulmonares com metástases, incluindo os envolvidos por invasão directa.
pN2: Metástases no mediastino ipsilateral e/ou nos gânglios linfáticos bulbares inferiores.
pN3: mediastinal contralateral, hilar contralateral, músculo oblíquo anterior ipsilateral ou contralateral e gânglios linfáticos supraclaviculares.
M – metástases distantes.
MX: metástases distantes não podem ser identificadas.
pM1a: confinado à cavidade torácica, nódulo de cancro intrapulmonar contralateral; nódulo pleural ou pericárdico; ou exsudado pleural (pericárdico) maligno.
pM1b: metástases unifocais de órgão único distantes (incluindo metástases unifocais de gânglios linfáticos não regionais) para além da cavidade torácica.
pM1c: metástase multifocal de órgão único distante/multi-metástase de órgão múltiplo para além da cavidade torácica. Encenação clínica
Carcinoma oculto: TisN0M0
Estadio IA1: T1a(mis)N0M0, T1aN0M0 Estadio IA2: T1bN0M0
Estadio IA3: T1cN0M0 Estadio IB: T2aN0M0
Fase IIA: T2bN0M0
Fase IIB: T1a~cN1M0, T2aN1M0, T2bN1M0, T3N0M0
Fase IIIA: T1a a cN2M0, T2a a bN2M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0
Fase IIIB: T1a a cN3M0, T2a a bN3M0, T3N2M0, T4N2M0 Fase IIIC: T3N3M0, T4N3M0
Fase IVA: qualquer T, qualquer N, M1a, qualquer T, qualquer N, M1b Fase IVB: qualquer T, qualquer N, M1c
IV. Tratamento do cancro do pulmão
O tratamento do cancro do pulmão deve basear-se no princípio de combinar uma equipa multidisciplinar (MDT) e um tratamento individualizado, ou seja, adoptar o modelo MDT de acordo com a condição física do paciente, o tipo histológico patológico e a tipagem molecular do tumor, a extensão da invasão e a tendência de desenvolvimento, e aplicar a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia, a terapia molecular orientada e a imunoterapia de uma forma planeada e racional. O objectivo é maximizar o tempo de sobrevivência, aumentar a taxa de sobrevivência, controlar a progressão do tumor e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
(i) Tratamento cirúrgico.
A pneumonectomia anatómica é o principal tratamento para o cancro do pulmão em fase inicial a média e é actualmente o método mais importante de cura clínica do cancro do pulmão. A cirurgia do cancro do pulmão é dividida em ressecção completa, ressecção incompleta e ressecção indeterminada. A ressecção completa deve ser procurada a fim de se conseguir uma ressecção completa do tumor, reduzir a metástase e a recorrência, bem como o estadiamento patológico preciso do TNM, com o objectivo de clarificar o estadiamento patológico molecular e orientar um tratamento pós-operatório abrangente.
Anatomia cirúrgica dos sistemas brônquico e pulmonar
A traqueia é a via aérea que liga a faringe ao sistema broncopulmonar. O comprimento da traqueia é de aproximadamente 10-13 cm, partindo do bordo inferior da cartilagem cricóide (aproximadamente o bordo inferior da 6ª vértebra cervical plana) até ao ramo (aproximadamente o nível da 4ª vértebra torácica), geralmente com 18-22 anéis de cartilagem. O fornecimento de sangue à traqueia é segmentar, sendo a parte superior proveniente principalmente de ramos da artéria tiróide inferior e a parte inferior de ramos da artéria brônquica. Portanto, a traqueia não deve ser excessivamente livre, uma vez que isto pode afectar o fornecimento de sangue e a cura da traqueia preservada.
A traqueia divide-se nos brônquios principais esquerdo e direito ao nível da protuberância. O ângulo entre o brônquio principal e a traqueia é mais plano à direita do que à esquerda, de modo que um corpo estranho aspirado para o brônquio principal direito é mais susceptível de entrar.
O brônquio principal direito está dividido no brônquio direito e no brônquio direito. O brônquio principal direito divide-se ainda no brônquio do lobo superior direito e no brônquio da secção média. O brônquio do lobo médio é dividido para baixo em brônquios do lobo médio e inferior. O brônquio superior direito do lobo é dividido em três segmentos: o brônquio apical, posterior e anterior. O brônquio do lobo médio é ainda dividido em medial e lateral
O brônquio do lobo médio é subdividido em 2 segmentos: medial e lateral. Os brônquios do lobo inferior libertam brônquios segmentares dorsais e um total de 4 brônquios segmentares basais, internos, anteriores, externos e posteriores. O brônquio principal esquerdo tem aproximadamente 4,5-5 cm de comprimento e divide-se para baixo nos brônquios dos lobos superior e inferior. O brônquio do lobo superior esquerdo é ainda dividido no brônquio intrínseco do lobo superior e no brônquio do lobo lingual. O primeiro é normalmente dividido em brônquios anteriores e pós-apicais, enquanto o segundo é dividido em brônquios linguísticos superiores e inferiores. Os brônquios do lobo inferior libertam segmentos dorsais e brônquios do segmento basal anterior, externo e posterior. O pulmão direito é composto por fissuras horizontais e oblíquas, divididas em 3 lóbulos e 10 segmentos, representando 55 funções respiratórias, enquanto o pulmão esquerdo é dividido por fissuras oblíquas em
O pulmão esquerdo está dividido em 2 lóbulos e 8 segmentos, representando 45 funções respiratórias.
O fluxo sanguíneo para os pulmões consiste no sistema circulatório pulmonar das artérias pulmonares e no sistema circulatório corporal dos vasos brônquicos. As artérias brônquicas emanam principalmente da aorta descendente ou artérias intercostais e viajam com os brônquios, eventualmente formando uma rede de capilares que fornecem os brônquios no epitélio brônquico e na submucosa. O sangue venoso flui principalmente para as veias pulmonares e, em menor grau, para as veias brônquicas, e depois para as veias ímpares e semi-ovais. O tronco da artéria pulmonar principal tem origem no ventrículo direito e viaja para cima para a esquerda, dividindo-se em troncos de artéria pulmonar esquerda e direita sob o arco aórtico. O tronco da artéria pulmonar direita é mais comprido do que o esquerdo, mas começa a ramificar-se mais cedo do que o esquerdo. As artérias pulmonares são geralmente acompanhadas pelos brônquios correspondentes. Tanto a veia pulmonar direita como a esquerda incluem as veias pulmonares superior e inferior, que convergem para o átrio esquerdo. A veia pulmonar do lobo médio direito geralmente co-trunge com a veia pulmonar do lobo superior direito para formar a veia pulmonar superior.
Indicações para a cirurgia do cancro do pulmão
As indicações absolutas para a cirurgia do cancro do pulmão apenas na perspectiva do cancro do pulmão, ou seja, as actuais indicações consensuais para a cirurgia do cancro do pulmão, são
As indicações relativas à cirurgia do cancro do pulmão, que são actualmente as indicações mais aceites, são para algumas lesões na fase T4N0-1M0; as indicações mais controversas para a cirurgia do cancro do pulmão são para lesões na fase T1-3N2M0; e as indicações exploratórias para a cirurgia do cancro do pulmão incluem algumas lesões metastáticas isoladas na fase T1-3N0-1M1.
Contra-indicações à cirurgia do cancro do pulmão
São reconhecidas as seguintes contra-indicações à cirurgia do cancro do pulmão: (1) cancro do pulmão com uma fase além da indicação para cirurgia; (2) mau estado geral com uma pontuação de Canovske inferior a 60: recomenda-se que a pontuação seja considerada em conjunto com a pontuação ECOG de acordo com a prática internacional; (3) enfarte agudo do miocárdio dentro de 6 semanas; (4) arritmia ventricular grave ou insuficiência cardíaca descontrolada; (5) insuficiência cardiopulmonar para a abordagem cirúrgica pretendida; (6) 75 anos de idade; (7) um paciente com uma insuficiência cardíaca descontrolada; e (8) um paciente com uma insuficiência cardíaca inferior a 10 anos. (6) doentes com mais de 75 anos com estenose carotídea superior a 50 e menos de 75 anos com estenose carotídea superior a 70; (7) doentes com mais de 80 anos com uma lesão que requer pneumonectomia total; (8) doença concomitante grave e incontrolável que continua a prejudicar a função física e psicológica do doente; (9) doentes que recusam a cirurgia.
O conceito de ressecção completa do cancro do pulmão
As directrizes NCCN definem a ressecção completa do cancro do pulmão especificamente como: (1) ressecção completa do cancro do pulmão, na qual todas as margens estão incluídas na ressecção pulmonar; (2) ressecção completa do cancro do pulmão, na qual todas as margens estão incluídas na ressecção pulmonar; (3) ressecção completa do cancro do pulmão, na qual todas as margens estão incluídas na ressecção pulmonar; (4) ressecção completa do cancro do pulmão, na qual todas as margens estão incluídas na ressecção pulmonar; (5) ressecção completa do cancro do pulmão, na qual todas as margens estão incluídas na ressecção pulmonar; e (6) ressecção completa do cancro do pulmão, na qual todas as margens estão incluídas na ressecção pulmonar. (1) todas as margens incluindo brônquios, artérias, veias, tecido peribrônquico e tecido adjacente ao tumor são negativas; (2) a dissecção sistémica ou lobar dos gânglios linfáticos sistémicos é realizada e deve incluir
(2) a dissecção dos gânglios linfáticos sistémicos ou lobares deve incluir 6 grupos de gânglios linfáticos, 3 dos quais são intra-pulmonares (lobares, interlobulares ou segmentares) e hilares e 3 são gânglios linfáticos mediastinais, incluindo gânglios linfáticos subserosos; (3) não deve haver invasão extra-nodal dos gânglios linfáticos mediastinais ou dos gânglios linfáticos marginais do lobo ressecado, respectivamente; e (4) o gânglio linfático mais elevado deve ser ressecado e microscopicamente negativo. Só se as quatro condições forem cumpridas é que o pulmão pode ser classificado como uma ressecção completa; caso contrário, é uma ressecção incompleta ou inconclusiva.
Dissecção dos gânglios linfáticos para o cancro do pulmão
A dissecção mediastinal/portal/segmental dos gânglios linfáticos é parte integrante da ressecção completa do cancro do pulmão, e a lobectomia ou pneumonectomia total com dissecção sistemática dos gânglios linfáticos mediastinais é considerada como o procedimento padrão para a cirurgia do cancro do pulmão. Contudo, evidências recentes baseadas em evidências de alto nível sugerem que a lobectomia parcial com dissecção de gânglios linfáticos específicos dos lóbulos tem uma taxa de sobrevivência a longo prazo comparável ao procedimento padrão e pode também ser uma opção para alguns cancros pulmonares em fase inicial.
O atlas internacionalmente aceite de drenagem de gânglios linfáticos no cancro do pulmão é a União Internacional para o Estudo do Atlas dos Gânglios Linfáticos do Pulmão 2009. Os gânglios linfáticos mediastinais incluem nove grupos de gânglios linfáticos das estações 1 a 9, e os gânglios linfáticos hilares incluem todos os grupos de gânglios linfáticos até à estação 10. A dissecção padrão dos gânglios linfáticos mediastinais requer a remoção de todo o gânglio linfático mediastinal e do seu tecido gordo circundante, também conhecido como dissecção completa dos gânglios linfáticos mediastinais.
Visão geral da cirurgia do cancro do pulmão
A cirurgia do cancro do pulmão pode ser dividida em: ressecção completa (ressecção radical) e ressecção incompleta (ressecção paliativa), bem como a cirurgia de biopsia principalmente para fins de diagnóstico; e da quantidade de tecido pulmonar removido, em: ressecção em cunha (ressecção parcial), ressecção segmentar, lobectomia, lobectomia composta (remoção de mais de 1 lóbulo contendo o tumor), pulmão total
ressecção, pneumonectomia com angioplastia traqueal, brônquica e/ou pulmonar e ressecção prolongada do cancro do pulmão com ressecção combinada do tecido orgânico invadido por tumor. O tamanho da incisão e do trauma pode ser dividido em cirurgia convencional de coração aberto, cirurgia de coração aberto de pequena incisão e cirurgia toracoscópica minimamente invasiva. O termo ressecção do cancro do pulmão é geralmente utilizado para se referir a uma ressecção completa.
O método padrão de anestesia para a ressecção do cancro do pulmão é a intubação traqueal com duplo lúmen, sendo o pulmão do lado operado não ventilado. O paciente é colocado na posição de saúde. A incisão é geralmente feita através de uma incisão lateral posterior na cavidade torácica através do 5º ou 6º espaço intercostal; a incisão toracoscópica varia de acordo com a preferência do paciente e do cirurgião.
A incisão toracoscópica varia de acordo com a preferência do paciente e do cirurgião, geralmente com um toracoscópio de porta única através do 4º ou 5º espaço intercostal, com mais variação com um toracoscópio de duas/três portas. A chave para a lobectomia é a ligadura e dissecção dos ramos arteriais e veias pulmonares do lobo, dissecção e fecho dos brônquios do lobo, e dissecção das fissuras pulmonares interlobulares. Para a lobectomia, a cirurgia que começa com a dissecção das fissuras pulmonares é a escolha habitual. A lobectomia da manga é geralmente considerada em casos de cancro do pulmão central onde o tumor invadiu a abertura brônquica lobar, onde há tumor que permanece na margem brônquica da lobectomia ou onde está demasiado próximo do tumor. Se as margens brônquicas da lobectomia da manga ainda forem inadequadas, a pneumonectomia total pode ser considerada. A razão mais comum para a pneumonectomia total não é uma margem brônquica positiva, mas sim a invasão da artéria pulmonar. Clinicamente, esta é geralmente uma pneumonectomia total à esquerda. A pneumonectomia total do lado direito raramente é realizada devido ao elevado nível de comprometimento da função pulmonar, à baixa qualidade de vida do paciente e à fraca tolerância da terapia adjuvante pós-operatória. As lobectomias compostas são principalmente lobectomias médias e inferiores e lobectomias superiores e médias do pulmão direito. A lobectomia do lobo médio e inferior do pulmão direito é normalmente realizada devido à invasão da abertura brônquica do lobo médio pelo cancro no lobo médio do pulmão direito e a invasão da abertura brônquica segmentar pelo cancro no segmento dorsal do lobo inferior do pulmão direito, e a lobectomia média e inferior é geralmente necessária para assegurar margens brônquicas negativas. Como as veias pulmonares do lobo médio do pulmão direito convergem geralmente para as veias pulmonares do lobo superior
Uma vez que a veia pulmonar do lobo médio direito se junta geralmente à veia pulmonar do lobo superior para formar a veia pulmonar superior direita, tanto os cancros do lobo superior como do lobo médio podem requerer lobectomia superior e média se invadirem a confluência das veias do lobo superior e médio da veia pulmonar superior direita. As lobectomias parciais anatómicas incluem ressecções pulmonares segmentares, ressecções pulmonares segmentares combinadas e ressecções subsegmentares combinadas, que são mais delicadas e complexas, e software de reconstrução 3D que pode ajudar o cirurgião a realizar o procedimento com maior precisão e suavidade.
Complicações da cirurgia do cancro do pulmão
A taxa de complicações após a cirurgia do cancro do pulmão é de aproximadamente 8 a 35 por cento. As complicações mais comuns são as complicações respiratórias e cardiovasculares, enquanto as complicações mais únicas da ressecção pulmonar incluem a fuga de ar pós-operatória na secção pulmonar e a fístula broncopleural.
Complicações respiratórias: mais frequentemente observadas em doentes com bronquite crónica pré-operatória. A complicação mais comum é a má reabertura pulmonar do lado cirúrgico, incluindo atelectasia e enfisema obstrutivo. A causa principal é a obstrução dos brônquios pela expectoração. Alguns doentes têm secreções aumentadas do pulmão afectado devido a intubação anestésica precoce, lesões de fricção intra-operatória e atrofia repetida e reabertura do pulmão, bem como tosse fraca da expectoração devido a dor, lesão dos ramos brônquicos vagais e ventilação inadequada. O quadro clínico é de diminuição dos sons respiratórios no pulmão afectado, falta de ar, diminuição da saturação de oxigénio e febre e outros sinais de infecção. O paciente pode ser ajudado a tossir a expectoração. Em casos graves, é necessária aspiração broncoscópica, e em casos raros, é necessária traqueotomia.
Fuga de ar de fractura pulmonar: Mais comumente observada em doentes com enfisema pré-operatório e aspergilose pulmonar, mas também em alguns doentes com lobectomias parciais devido ao grande trauma pulmonar, principalmente devido à fuga de ar de fractura pulmonar durante a dissecação. O quadro clínico é um de um fluxo contínuo de ar através do tubo de drenagem torácica.
O quadro clínico é de bolhas de ar contínuas que escapam dos drenos torácicos durante um longo período de tempo. A chave do tratamento é a drenagem adequada para assegurar uma boa reabertura do pulmão restante e a prevenção da infecção. Na maioria dos pacientes, as fugas de ar da secção diminuem gradualmente com as aderências de tecido pós-operatórias.
Fístula broncopleural: Uma fístula broncopleural é uma série de sinais e sintomas clínicos causados por uma dissecção bronquial mal curada, com o coto bronquial a abrir-se para o espaço pleural.
A incidência da fístula broncopleural foi de 1,6, e a incidência relatada num grande grupo de casos na China foi de cerca de 1.
A incidência da fístula broncopleural foi de 1,6, com um grande grupo de casos domésticos a relatar uma incidência de cerca de 1, na maioria das vezes cerca de 1 semana após a cirurgia. As manifestações clínicas incluem tosse, expectoração, falta de ar e febre. Sinais e radiografias torácicas mostram principalmente pneumotórax de fluido encapsulado, alterações pneumotórax, e em alguns pacientes, alterações de pneumonia por aspiração. A tosse é sugestiva de expectoração. Inicialmente, o escarro é acentuadamente aumentado, fino e pálido fluido pleural vermelho, e mais escarro pode aparecer como pus, especialmente se houver um óbvio peito de pus. No entanto, a forma mais directa de diagnóstico é a broncoscopia. O tratamento é baseado na drenagem torácica, com drenos colocados à volta da fístula, na medida do possível. Para ocorrências pós-operatórias precoces, a reparação cirúrgica pode ser tentada, caso contrário a reparação cirúrgica é muito difícil e a maioria só pode ser drenada. Foi relatada a colocação de um stent traqueal para fechar temporariamente a fístula. Nos casos em que a inflamação é limitada, o gel médico de bioproteína foi reportado para fechar a fístula.
Avanços na gestão cirúrgica do cancro do pulmão
O papel da cirurgia toracoscópica televisiva na gestão cirúrgica do cancro do pulmão: a cirurgia toracoscópica televisiva é um dos maiores avanços e desenvolvimentos da tecnologia da cirurgia torácica nos últimos 20 anos. O papel da cirurgia toracoscópica televisiva na gestão cirúrgica do cancro do pulmão está a receber cada vez mais atenção e é uma das direcções futuras na gestão cirúrgica do cancro do pulmão. Há muitas opiniões diferentes sobre as indicações do procedimento, dependendo da forma como o procedimento foi introduzido na unidade médica e da preferência e proficiência do cirurgião.
Existem muitas opiniões diferentes sobre as indicações do procedimento, que estão relacionadas com a fase inicial do procedimento e a preferência e proficiência do cirurgião. No entanto, tal como afirmado nas directrizes NCCN, a premissa da cirurgia toracoscópica como procedimento cirúrgico de escolha para o cancro do pulmão é que é consistente com os princípios da cirurgia do cancro do pulmão, que consistem em garantir a segurança do procedimento sem comprometer a exaustividade da ressecção.
A escolha da abordagem cirúrgica para o cancro do pulmão periférico em fase inicial: a lobectomia tem sido há muito considerada pela maioria dos cirurgiões torácicos como o padrão de ressecção cirúrgica para o cancro do pulmão de células não pequenas em fase I, enquanto provas clínicas recentes apoiam que a ressecção segmentar do pulmão ou a ressecção em cunha pode ser uma melhor abordagem cirúrgica para o cancro do pulmão de células não pequenas em fase I até 2 cm de diâmetro, particularmente para nódulos de vidro puramente moído. Com o número crescente de relatórios retrospectivos, a utilização da lobectomia parcial (ressecção segmentar ou em cunha) para o cancro do pulmão periférico em fase inicial com um componente predominantemente de vidro esmerilado tornou-se cada vez mais aceite na cirurgia torácica. Os resultados recentes do grande ensaio aleatório controlado JCOG0802 mostraram que as taxas de sobrevivência de 5 anos para o cancro do pulmão periférico de células não pequenas com um componente sólido de >50 e um diâmetro do tumor de ≤2cm eram melhores com ressecção pulmonar segmentar do que com lobectomia e melhor preservação da função pulmonar. À medida que mais estudos como este são revelados, a lobectomia parcial pode tornar-se o procedimento padrão para este tipo de cancro do pulmão.
(ii) Radioterapia.
A radioterapia para o cancro do pulmão inclui radioterapia radical, radioterapia paliativa, radioterapia adjuvante e radioterapia profiláctica.
Princípios da radioterapia
Radioterapia radical: para doentes com uma pontuação Canowska de ≥70, incluindo NSCLC em fase inicial, inoperável devido a factores médicos ou (e) pessoais
(radioterapia estereotáxica), NSCLC localmente avançada e SCLC em fase limitada.
Radioterapia paliativa: indicada para o tratamento de focos primários e metastáticos de cancro do pulmão avançado
para a redução dos sintomas. A radioterapia estereotáxica pode ser considerada para pacientes com metástases únicas ou oligometástases de NSCLC, e a radioterapia torácica para pacientes com SCLC extensa.
Radioterapia adjuvante: para pacientes com radioterapia pré-operatória positiva e margens de radioterapia pós-operatória (R1 e R2).
（Patients com margens positivas de radioterapia pós-operatória (R1 e R2); pacientes com exploração cirúrgica inadequada ou margens cirúrgicas fechadas; e pacientes com pN2 pós-operatório positivo são encorajados a participar em estudos clínicos de radioterapia pós-operatória, o que é recomendado nas directrizes NCCN (2021.v4) com base nos resultados de estudos não randomizados.
Concepção da radioterapia pós-operatória: o relatório de patologia cirúrgica do paciente e os registos cirúrgicos devem ser consultados.
Após remissão completa com uma combinação de quimioterapia e radioterapia radical na fase limitada de SCLC, deve ser administrada radioterapia profiláctica de cérebro inteiro; em pacientes com quimioterapia eficaz na fase extensa, pode ser indicada radioterapia profiláctica de cérebro inteiro ou seguimento próximo com ressonância magnética cerebral.
O regime de tratamento recomendado para pacientes com NSCLC inoperável localmente avançado é a radioterapia simultânea, ou radioterapia sequencial, se o paciente não a puder tolerar. O regime recomendado para quimioterapia simultânea é EP (glicosídeos peguilados + cisplatina) ou TC (paclitaxel + carboplatina). Pemetrexado em combinação com cisplatina ou carboplatina também pode ser um dos regimes preferidos para administração simultânea ou sequencial em células não quadradas NSCLC.
O inibidor imunitário dulvalizumab (anticorpo monoclonal PD-L1) demonstrou prolongar significativamente a sobrevivência global e a sobrevivência sem progressão em NSCLC localmente avançado após terapia de consolidação com radioterapia simultânea (estudo PACIFIC, evidência de classe 1), a expressão PD-L1 não é obrigatória, mas pode não haver benefício significativo na sobrevivência global para aqueles com expressão negativa de PD-L1. e grau 3 a 4 de reacções adversas graves (incluindo grau 3
e pneumonia mais elevada) não foram estatisticamente significativos em comparação com o grupo de controlo.
Os pacientes que recebem radioterapia/chemoterapia correm um risco acrescido de potenciais efeitos adversos e devem ser informados antes do tratamento. A radioterapia deve ser concebida e ministrada com cuidado para os pulmões, coração, esófago e medula espinal. As interrupções não planeadas da radioterapia devido a uma gestão inadequada das reacções adversas devem ser evitadas sempre que possível.
A utilização de técnicas avançadas de radioterapia, tais como radioterapia em conformidade 3D, radioterapia modulada por intensidade ou radioterapia guiada por imagem é recomendada, tal como a radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) quando estão disponíveis excelentes técnicas radiofísicas.
Recomenda-se uma melhor localização CT ou localização PET ao delinear a área alvo da radioterapia. O alvo do tumor pode ser delineado na imagem melhorada da TC com referência à bio-imagem do tumor PET.
Os pacientes que recebem radioterapia ou radiochemoterapia devem receber acompanhamento adequado e cuidados de apoio durante as pausas do tratamento.
Indicações para radioterapia para NSCLC
A radioterapia pode ser utilizada para o tratamento radical de pacientes com NSCLC em fase inicial que sejam clinicamente inoperáveis ou recusem a cirurgia, para o tratamento adjuvante pré- e pós-operatório de pacientes operáveis, para o tratamento local de pacientes com lesões localmente avançadas não previsíveis e para o tratamento paliativo de pacientes com doença incurável avançada.
A SBRT é recomendada como um tratamento radical eficaz para pacientes com NSCLC de fase I que são medicamente impróprios para cirurgia ou que recusam a cirurgia.
Ao planear a SBRT, a dose tolerada de radioterapia a órgãos de risco, tais como a medula espinal, esófago, traqueia, coração, parede torácica e nervo do plexo braquial, deve ser cuidadosamente avaliada.
Para pacientes com NSCLC tratados cirurgicamente com margens cirúrgicas pós-operatórias negativas e gânglios linfáticos mediastinais positivos (fase pN2), a radioterapia pós-operatória pode ser adicionada à quimioterapia habitual adjuvante pós-operatória, com uma sequência recomendada de quimioterapia seguida de radioterapia sequencial. Para aqueles com resíduos significativos (excisão R2), recomenda-se a radioterapia pós-operatória simultânea, se fisicamente possível.
Para pacientes com NSCLC de fase II-III que não possam ser operados por razões médicas, deve ser administrada radioterapia conforme ou radioterapia modulada de intensidade combinada com quimioterapia simultânea, se medicamente possível. Para pacientes com promessa clínica, a radioterapia ou radioterapia simultânea deve ser administrada com um plano de radioterapia mais conforme e uma terapia de apoio mais agressiva para minimizar interrupções na duração do tratamento ou redução da dose de tratamento. Para pacientes com metástases extensivas na fase IV NSCLC, alguns pacientes podem receber radioterapia tanto no local primário como metástases para redução paliativa. Quando o benefício da terapia sistémica é evidente em doentes com oligometástases, a SBRT pode ser considerada para o tratamento de resíduos primários e/ou oligometástases para potencial efeito curativo.
Indicações para radioterapia no SCLC
Uma combinação de radioterapia e quimioterapia é o padrão de cuidados para um SCLC de fase limitada. Recomenda-se aos pacientes com SCLC de fase limitada que sejam tratados inicialmente com quimioradioterapia concomitante ou com 2 ciclos de quimioterapia de indução seguidos de quimioradioterapia concomitante. Se o paciente não o puder tolerar, também é possível a quimioradioterapia sequencial. A radioterapia para SCLC limitada deve ser iniciada o mais cedo possível, se possível, e pode ser considerada em conjunto com o primeiro ou segundo ciclo de quimioterapia. Se a lesão for grande, o risco de lesão pulmonar devido à radioterapia é demasiado grande.
Se a lesão for grande e o risco de lesão pulmonar por radioterapia for demasiado elevado, a radioterapia simultânea com o terceiro ciclo de quimioterapia também pode ser considerada.
Para pacientes com SCLC extensivo, a adição de radioterapia torácica após controlo de metástases à distância com quimioterapia pode também melhorar o controlo do tumor e prolongar a sobrevida; não há provas de ensaios clínicos prospectivos controlados aleatorizados sobre se a radioterapia torácica pode melhorar ainda mais os resultados em pacientes tratados com quimioterapia em combinação com imunoterapia; a participação em estudos clínicos é encorajada.
Irradiação profiláctica do cérebro
Para pacientes com SCLC limitado, recomenda-se a irradiação profiláctica do cérebro após remissão completa das lesões intratorácicas, e para aqueles em remissão parcial. A irradiação profiláctica do cérebro pode também reduzir o risco de metástases cerebrais no SCLC quando a quimioterapia é eficaz no SCLC extensivo. O tempo recomendado para a irradiação profiláctica do cérebro é de aproximadamente 3 semanas após toda a quimioradioterapia, precedida de uma ressonância magnética com aumento do cérebro para descartar metástases cerebrais.
A decisão para a profilaxia do cérebro inteiro em SCLC extensiva deve ser totalmente discutida entre o médico e o paciente, pesando os prós e os contras de cada caso.
Doentes oligometastáticos em estádio IV: A definição não é uniforme, mas não mais de 3 órgãos metastáticos, não mais de 5 lesões metastáticas e a disponibilidade de tratamento radical são considerados factores importantes na definição do estado oligometastático. Se a terapia sistémica for eficaz (quimioterapia, terapia orientada, etc.), o tratamento local agressivo (SBRT, cirurgia, etc.) do local primário residual e/ou oligometástases pode prolongar o controlo da doença e a sobrevivência do paciente, levando a um resultado potencialmente curativo. Devido à falta de provas de alto nível, a consolidação da terapia local após doentes da fase oligometástática IV deve ser decidida através de discussões de MDT.
é recomendada a participação em estudos clínicos.
Radioterapia paliativa para doentes com cancro do pulmão avançado
O principal objectivo da radioterapia paliativa para pacientes com cancro do pulmão avançado é tratar sintomas de compressão local devido a lesões primárias ou metastáticas, dor devido a metástases ósseas e sintomas neurológicos devido a metástases cerebrais. A utilização de grandes técnicas de irradiação fraccionada pode ser considerada para estes pacientes, facilitando o seu tratamento e proporcionando um alívio sintomático mais rápido.
Resultados do tratamento
A eficácia imediata da radioterapia é avaliada de acordo com os critérios da OMS para a avaliação da eficácia dos tumores sólidos.
Protecção
As técnicas avançadas de radioterapia devem ser utilizadas sempre que possível, com atenção à protecção dos pulmões, coração, esófago e medula espinal para evitar graves danos por radiação. A lesão pulmonar aguda por radiação deve ser classificada de acordo com o Grupo Internacional Colaborativo em Radioterapia para Oncologia.
(iii) Terapia com fármacos.
A terapia com medicamentos para o cancro do pulmão inclui quimioterapia, terapia molecular orientada e imunoterapia. A quimioterapia divide-se em quimioterapia neoadjuvante, quimioterapia adjuvante e quimioterapia paliativa, que deve ser administrada sob a orientação de um oncologista médico e com indicações clínicas rigorosas. A quimioterapia deve ter em conta a fase da doença, a condição física, os efeitos adversos, a qualidade de vida e os desejos do paciente, e evitar sobre- ou subtratamentos. A eficácia da quimioterapia deve ser avaliada prontamente, os efeitos adversos devem ser monitorizados de perto e prevenidos, e os medicamentos e/ou doses devem ser ajustados conforme apropriado. A terapia com objectivos moleculares requer a identificação do estado de mutação e a orientação de uma terapia com objectivos baseados na tipagem molecular. Nos últimos anos, os inibidores do ponto de controlo imunitário (por exemplo, anticorpos monoclonais PD-1 ou anticorpos monoclonais PD-L1) têm sido utilizados como base da imunoterapia.
anticorpos monoclonais) têm demonstrado melhorar a sobrevivência dos doentes com cancro do pulmão. Vários anticorpos monoclonais PD-1 e/ou anticorpos monoclonais PD-L1 foram aprovados e comercializados para o tratamento de NSCLC e SCLC avançados e localmente avançados, com mais indicações clínicas ainda a serem exploradas.
Terapia medicamentosa para NSCLC avançado
Terapia medicamentosa de primeira linha: Um regime de duas drogas contendo platina é o regime padrão de quimioterapia de primeira linha para pacientes com doença motor-negativa, e para pacientes com cancros não-químicos a quimioterapia pode ser combinada com terapia anti-vascular tal como bevacizumab ou proteína inibitória endotelial vascular. Recomenda-se a quimioterapia com duas drogas de platina à base de karilizumabe, pablizumabe, tirelizumabe, sindilizumabe ou atelelizumabe em combinação com pemetrexed. Para carcinoma escamoso, pablizumab, tirelizumab em combinação com paclitaxel ou sindilizumab em combinação com gemcitabina de platina com quimioterapia de duas drogas é recomendado. Se o doente for PD-L1 positivo (TPS ≥ 1), a monoterapia pabrolizumab é viável, onde o benefício da imunoterapia é mais significativo em doentes com expressão elevada de PD-L1 (TPS ≥ 50). Os doentes com alta expressão PD-L1 (TC ≥ 50 ou IC ≥ 10) podem também receber monoterapia com atelelizumab. Para pacientes com genes condutores positivos, tais como mutações EGFR
(incluindo exon 19 supressões, exons 21 L858R e L861Q, exon 18 G719X, e exon 20 S768I), está disponível a terapia do receptor do factor de crescimento epidérmico tirosina quinase inibidor (EGFR-TKI). Estes incluem gefitinibe, erlotinibe, erlotinibe, daclotinibe, afatinibe ou oseltinibe. O tratamento de primeira linha com gefitinibe ou erlotinibe também pode ser considerado em combinação com quimioterapia, e o erlotinibe pode ser combinado com bevacizumab.
Os pacientes com um gene de fusão ALK positivo podem ser tratados com alectinib, ceritinib ou crizotinib, enquanto os pacientes com um gene de fusão ROS1 positivo podem ser tratados com crizotinib. Para pacientes com mutações de salto C-met14 que são intolerantes à quimioterapia, o sevotinib é uma opção. As opções de tratamento actuais estão detalhadas nas Tabelas 2 e 3.
Quadro 2 Esquemas comuns de quimioterapia e quimioterapia de primeira linha para o cancro do pulmão de células não pequenas
Regime de quimioterapia Dose Duração e período NP regime Vincristine
25 mg/m2
Dias 1, 8
21 dias para 1 ciclo, cisplatina 75 mg/m2 dia 1 para 4 a 6 ciclos regime TP
Paclitaxel
135 a 175 mg/m2
Dia 1 Cisplatina ou carboplatina
Cisplatin
75 mg/m2
Dia 1 21 dias para 1 ciclo.
4-6 ciclos carboplatina AUC=5-6 Dia 1 regime GP
Gemcitabine
1000 a 1250 mg/m2
Dia 1, 8 Cisplatina ou carboplatina
Cisplatin
75 mg/m2
1 ciclo de 21 dias nos dias 1 e 2
4-6 ciclos carboplatina AUC=5-6 Dia 1 regime DP
Docetaxel
60-75 mg/m2
Dia 1 Cisplatina ou carboplatina Ciclo de 21 dias, cisplatina carboplatina
Nedaplatina (apenas carcinoma escamoso)
75 mg/m2 AUC=5-6
100 mg/m2
Dia 1
Dia 1
Dia 1
4 a 6 ciclos
Regime PP
Pemetrexed
(carcinoma não-químico)
500 mg/m2
Dia 1
Cisplatina ou carboplatina
Cisplatin
75 mg/m2
Dia 1
21 dias para 1 ciclo Carboplatina AUC=5-6 Dia 1 4-6 ciclos LP regimen
Paclitaxel lipídico
135 a 175 mg/m2
Dia 1
1 ciclo em 21 dias
Corpo
Cisplatina ou carboplatina 4-6 ciclos Cisplatina 75 mg/m2 Dia 1 Carboplatina AUC=5-6 Dia 1
Gemcitabine em combinação com docetaxel Gemcitabine 1000-1250 mg/m2 dia 1, 8 21 dias para 1 ciclo Docetaxel 60-75 mg/m2 dia 1 4-6 ciclos
Gemcitabine em combinação com a vincristina Gemcitabine 1000-1250 mg/m2 dias 1 e 8 21 dias 1 ciclo Vincristine 25 mg/m2 dias 1 e 8 4 a 6 ciclos
Pabrolizumab em combinação com um doublet (carcinoma escamoso) contendo platina
Pabolizumab 200mg
Anti
Paclitaxel/albumina paclitaxel ligado a paclitaxel 200 mg/m2 Dia 1
Dia 1
21 dias para 1 ciclo
4 ciclos com albumina 100mg/m2 dia 1, 8, 15 paclitaxel dia 1 carboplatina AUC=6 dia 1
Pabrolizumab em combinação com doublet contendo platina (carcinoma não-químico)
Pabrolizumab 200mg dia 1 21 dias como um ciclo de anti
Pemetrexed
500mg/m2
Dia 1
4 ciclos carboplatina AUC=5 dia 1
Tirelizumab em combinação com agentes à base de carboplatina e paclitaxel (carcinoma escamoso)
Tirelizumab 200mg Dia 1 Ciclo de 21 dias
Anti
Carboplatina AUC=5 Dia 1 4-6 ciclos paclitaxel ou paclitaxel ligado a albumina
Paclitaxel 175mg/m2 Dia 1
Paclitaxel ligado à albumina
100mg/m2 Dias 1, 8, 15
Carrilizumabe em combinação com carboplatina pemetrexada e carboplatina (carcinoma não-químico)
Carrilizumab 200mg Dia 1 Ciclo de 21 dias
Anti
Pemetrexed 500mg/m2 Dia 1 4 Ciclos Carboplatina AUC=5 Dia 1
Sindilizumab em combinação com pemetrexed e platina (não-químico)
Sindilizumab
Carboplatina pemetrexada ou cisplatina 200mg
500mg/m2 Dia 1
Dia 1 21 dias para um ciclo
4 ciclos Carboplatina AUC=5 Dia 1 Cisplatina 75mg/m2 Dia 1
Atelelizumab em combinação com pemetrexed e platina (carcinoma não-químico) Atelelizumab 1200mg dia 1 21 dias para um ciclo Anti-pemetrexed 500mg/m2 dia 1 4 semanas Carboplatina ou cisplatina Carboplatina AUC=5 dia 1 Cisplatina 75mg/m2 dia 1 Nota: As doses de fármacos específicos devem ser ajustadas conforme apropriado para o estado clínico do doente
Quadro 3 Terapias anti-vasculares, imunoterapêuticas e terapêuticas específicas para o cancro do pulmão não pequeno
Terapias orientadas
Dose de drogas Programação de dosagem Drogas antiangiogénicas Proteína inibitória endotelial vascular
7,5mg/m2
Dias 1 a 14, 21 dias para 1 ciclo
Ciclo
Bevacizumab 7,5-15mg/kg dia 1, 21 dias para 1 ciclo Medicamento de imunoterapia Sindilizumab 200mg dia 1, 21 dias para 1 ciclo Tirelizumab 200mg dia 1, 21 dias para 1 ciclo Carrilizumab (PD-1) 200mg dia 1, 21 dias para 1 ciclo Navulizumab (PD-1) 3mg/kg dia 1, 21 dias para 1 ciclo Pabrolizumab (PD-1) 3mg/kg dia 1, 21 dias para 1 ciclo Pabrolizumab (PD-1) 3mg/kg dia 1, 21 dias para 1 ciclo Pabrolizumab (PD-1) 3mg/kg dia 1, 21 dias para 1 ciclo Pabrolizumab (PD-1) 3mg/kg dia 1, 21 dias para 1 ciclo 14 dias para 1 ciclo de pablizumab (PD-1) 200mg dia 1, 21 dias para 1 ciclo de atelelizumab 1200mg dia 1, 21 dias para 1 ciclo de
(PD-L1)
Dulvalizumab
(PD-L1)
10mg/kg dia 1, 1 ciclo de 14 dias
Terapia orientada Gefitinib 250mg 1 vez/dia Erlotinib 150mg 1 vez/dia Exotinib 125mg 3 vezes/dia Daclotinib 45mg 1 vez/dia Afatinib 40mg 1 vez/dia Ocetinib 80mg 1 vez/dia Crizotinib 250mg 2 vezes/dia Alectinib 600mg 2 vezes/dia Ceritinib 450mg 1 vez/dia
A terapia de manutenção é uma opção para pacientes que tenham alcançado o controlo da doença (remissão completa, remissão parcial ou estável) após tratamento de primeira linha. Os medicamentos actuais com evidência baseada em evidências para tratamento de manutenção com o mesmo fármaco são pemetrexados (não-químicos), bevacizumab (não-químicos) e gemcitabina, com um ciclo recomendado de 2 anos para inibidores do ponto de controlo imunitário na ausência de progressão da doença e eventos adversos intoleráveis; os medicamentos com evidência baseada em evidências para tratamento de manutenção com uma troca de fármacos são pemetrexados (não-químicos), e para mutações sensíveis ao gene EGFR Os pacientes com mutações sensíveis ao EGFR podem ser tratados com um EGFR-TKI como terapia de manutenção.
Terapia com medicamentos de segunda linha: as opções de quimioterapia incluem docetaxel e pemetrexed; medicamentos com alvo molecular para pacientes com mutações EGFR, fusões ALK ou fusões ROS1; as opções de imunoterapia incluem nabumetinumab.
Para pacientes com mutações de condução positivas, deve ser dada prioridade a medicamentos com alvo molecular na terapia de segunda linha se não forem utilizados na terapia de primeira linha e na terapia de manutenção; para pacientes resistentes a EGFR-TKIs de primeira linha e positivos para mutações EGFR T790M, deve ser dada prioridade a EGFR-TKI de terceira geração, tais como oseltinibe, ametinibe ou vomitinibe na terapia de segunda linha. Para pacientes ALK fusion-positivos que desenvolvem resistência após tratamento de primeira linha com crizotinibe, o tratamento de segunda linha com ceritinibe ou aletinibe pode ser uma opção. Em casos de progressão oligogénica ou do SNC após resistência à terapia orientada molecular de primeira linha, a terapia orientada pode ser continuada em combinação com terapia local, tal como radioterapia ou cirurgia. Em casos de resistência aos inibidores de primeira linha EGFR-TKI ou ALK, o tratamento de segunda linha pode também basear-se no estado de desempenho do Grupo Cooperativo de Oncologia Oriental (ECOG PS) do paciente.
Para pacientes com cancro não-químico, uma combinação de agentes anti-vasculares como o bevacizumab pode ser adicionada ao regime de quimioterapia com dois ou um agente em platina, dependendo do estado de desempenho do Grupo Cooperativo de Oncologia Oriental do paciente (ECOG PS).
A quimioterapia deve ser prioritária para os pacientes com um gene de condutor negativo e o afatinibe para os pacientes sem um gene de condutor e com um tipo histológico escamoso (Tabela 3).
(Quadro 3).
A terapia inibidora do ponto de controlo imunitário é uma opção para pacientes com NSCLC após falha da quimioterapia combinada de duas drogas com platina/terapia orientada.
Terapia com medicamentos de terceira linha: Opção de participar em ensaios clínicos, a terapia de terceira linha está também disponível como um único inibidor oral de tirosina quinase do receptor VEGF ou, se não for utilizado nenhum inibidor do ponto de controlo imunitário na primeira ou segunda linha, considerar o nabritumomab. O actual tratamento de terceira linha baseado em evidências com inibidores de tirosina quinase receptores VEGF inclui o anlotinib.
NSCLC localmente avançado ou metastático com mutações de salto MET exon 14 que tenham progredido após quimioterapia ou sejam intolerantes à quimioterapia padrão contendo platina podem ser tratados com sevolitinib; NSCLC localmente avançado ou metastático com fusões de genes RET que tenham recebido quimioterapia contendo platina podem ser tratados com pratinibe. Para outras mutações motoras, tais como mutações BRAF V600E e fusões NTRK, foram testados novos fármacos alvo em ensaios clínicos com boa eficácia, pelo que os doentes com mutações raras são encorajados a participar nos ensaios clínicos apropriados e podem ser considerados para tratamento em situações clínicas apropriadas.
Quadro 4 Opções de tratamento comuns de segunda linha para o cancro do pulmão de células não pequenas
Regime de tratamento Dose Duração da dose Duração e período de dosagem
Docetaxel 75mg/m2 dia 1 ciclo de 21 dias Pemetrexed (não-químico) 500mg/m2 dia 1 ciclo de 21 dias Afatinib (escamoso) 40mg 1 hora/dia 1 hora/dia
Ocitinibe (T790M) 80mg 1 d/dia 1 d/dia
Terapia com medicamentos para NSCLC que não podem ser ressecados cirurgicamente
Recomenda-se a combinação de radioterapia e quimioterapia, com radioterapia concomitante ou sequencial, dependendo das circunstâncias. Os agentes quimioterápicos recomendados para tratamento simultâneo são etoposida em combinação com cisplatina (EP) ou carboplatina (EC), pemetrexada em combinação com cisplatina ou carboplatina, paclitaxel ou docetaxel em combinação com platina. As quimioterapias sequenciais são cisplatina + etoposido, cisplatina + paclitaxel, cisplatina + docetaxel, cisplatina ou carboplatina + pemetrexed (cancro do pulmão não-químico não pequeno). Discussão da equipa multidisciplinar para avaliar a possibilidade de cirurgia em pacientes com doença descendente após terapia de indução e considerar a cirurgia se a ressecção completa puder ser alcançada. Os doentes com NSCLC de fase III que não experimentem a progressão da doença após radioterapia simultânea e não sejam passíveis de ressecção radical podem ser considerados para a terapia sequencial de dulcolizumabe durante 1 ano.
Terapia perioperatória com medicamentos para NSCLC
Quimioterapia adjuvante pós-operatória: recomenda-se 4 ciclos de quimioterapia adjuvante pós-operatória para a fase II-III NSCLC completamente ressecada com um regime de duas drogas contendo platina. A quimioterapia adjuvante começa quando o estado físico do paciente regressa em grande parte ao normal após a cirurgia, geralmente 4-6 semanas após a cirurgia, e é recomendada o mais tardar 3 meses após a cirurgia.
Quimioterapia neoadjuvante: Dois a três ciclos de quimioterapia neoadjuvante pré-operatória com um agente duplo contendo platina podem ser indicados para a ressecável fase III NSCLC. A eficácia deve ser avaliada rapidamente, e os efeitos adversos devem ser monitorizados e geridos para evitar complicações cirúrgicas adicionais. A cirurgia é normalmente realizada 2 a 4 semanas após a conclusão da quimioterapia. A quimioterapia adjuvante pós-operatória deve ser continuada ou ajustada de acordo com a tolerância do paciente se for eficaz, ou ajustada se for ineficaz, dependendo do estadiamento pré-operatório e da eficácia da quimioterapia neoadjuvante. Recomenda-se um total de 4 ciclos de quimioterapia perioperatória.
Imunoterapia perioperatória: Há evidências de que a quimioterapia contendo platina combinada com terapia neoadjuvante de anticorpos monoclonais PD-1 ou terapia adjuvante de anticorpos monoclonais PD-L1 pós-operatória pode melhorar a taxa de remissão completa ou prolongar a sobrevivência sem recaídas, e os pacientes são encorajados a participar em ensaios clínicos de imunoterapia perioperatória.
Tratamento farmacológico de SCLC
Opções de tratamento de primeira linha: lobectomia + dissecção de gânglios linfáticos hilares e mediastinais com quimioterapia adjuvante pós-operatória é recomendada para T1 a 2N0 cancro do pulmão de pequenas células em fase limitada. Para além de T1 a 2N0, uma combinação de radioterapia e quimioterapia é recomendada para o cancro do pulmão de pequenas células em fase limitada. O regime de quimioterapia recomendado é etoposídeo combinado com cisplatina (EP) ou etoposídeo combinado com carboplatina (EC).
(CE) regimes. A quimioterapia ou uma combinação de quimioterapia (regimes EP ou CE) com imunoterapia, como o anticorpo monoclonal PD-L1, é recomendada para o cancro de pulmão de pequenas células em fase extensa, e a radioterapia ou outros tratamentos locais são recomendados para aqueles com sintomas locais ou metástases cerebrais. Os regimes de quimioterapia recomendados são EP, EC, irinotecan em combinação com cisplatina (IP), irinotecan em combinação com carboplatina (IC) ou etoposide em combinação com loplatina (EL).
(EL) regimes.
Regimes de segunda linha: recaída ou progressão nos 6 meses seguintes à quimioterapia de primeira linha
Os pacientes que recaem ou progridem no prazo de 6 meses após a quimioterapia de primeira linha podem ser tratados com topotecan, irinotecan, gemcitabine, vincristine, temozolomide ou paclitaxel; aqueles que recaem ou progridem após 6 meses podem ser tratados com o regime inicial. Os pacientes são encorajados a participar em ensaios clínicos de novos medicamentos.
Opções de tratamento de terceira linha: escolher anlotinib ou participar em ensaios clínicos. 5. princípios de quimioterapia para o cancro do pulmão
(1) Os doentes com cancro do pulmão com KPS<60 ou ECOG>2 não devem ser tratados com quimioterapia, com relaxamento apropriado para doentes com SCLC.
(2) Os doentes com cancro do pulmão com glóbulos brancos <3,0×109/L, neutrófilos <1,5×109/L, plaquetas <100×109/L, glóbulos vermelhos <2×1012/L e hemoglobina <80g/L não devem, em princípio, ser tratados com quimioterapia.
Em princípio, a quimioterapia não é recomendada para doentes com anomalias graves no fígado ou nos rins, e/ou anomalias graves nos parâmetros laboratoriais, ou com complicações graves, infecções, febre ou tendências a sangrar.
Se a doença progride após 2 semanas de tratamento ou se deteriora novamente durante o período de repouso do ciclo de quimioterapia, o regime original deve ser interrompido e um regime alternativo deve ser usado conforme apropriado; se os efeitos adversos da quimioterapia atingirem grau 3-4 e representarem uma ameaça significativa à vida do paciente, o medicamento deve ser interrompido e o regime deve ser ajustado no tratamento seguinte; se ocorrerem complicações graves, o medicamento deve ser interrompido e o regime deve ser ajustado no tratamento seguinte. Se ocorrerem complicações graves, o medicamento deve ser descontinuado e o regime de tratamento ajustado para o tratamento seguinte.
A ênfase deve ser colocada na normalização e individualização dos regimes de tratamento. Os requisitos básicos da quimioterapia devem ser compreendidos. Para além dos habituais antieméticos, os medicamentos à base de platina que não a carboplatina requerem hidratação e diurese. Estreito controlo dos parâmetros sanguíneos e bioquímicos de rotina após a quimioterapia.
A eficácia da quimioterapia é avaliada de acordo com os critérios RECIST.
(iv) Intervenção broncoscópica.
Com a crescente popularidade da broncoscopia na prática clínica, estão disponíveis as seguintes opções de tratamento local para pacientes que não podem ser submetidos a cirurgia ou radioterapia: vários lasers mediados por broncoscópio, faca eléctrica de alta frequência, ablação por radiofrequência, coagulação do plasma de argónio
（Endobronchial as intervenções devem ser realizadas com indicações rigorosas, objectivos claros e uma avaliação objectiva sobre se a técnica de tratamento proposta pode atingir os objectivos desejados, e devem ser realizadas em hospitais, quando disponíveis.
Para tumores polipóides intraluminosos, é possível a ressecção directa com uma armadilha ou laparotomia de dióxido de carbono, enquanto que a APC é realizada na raiz do tumor.
Na forma infiltrativa, a terapia fotodinâmica é geralmente realizada após a remoção do tumor intraluminal, e a terapia com partículas radioactivas pode ser considerada se a irradiação externa estiver contra-indicada.
Para pacientes com estenose central das vias aéreas que não possam ser operados ou recusem a cirurgia, podem ser consideradas intervenções endoluminais endoscópicas. Estas incluem técnicas como a ablação térmica (faca eléctrica de alta frequência, ablação por radiofrequência, APC, microondas, laser, etc.), terapia fotodinâmica, criopreservação, stent de vias aéreas, e injecções de drogas submucosas ou intratumorais.
Para a estenose e fístulas das vias aéreas que não podem ser aliviadas pelo tratamento convencional, a endoprótese deve ser o principal método de tratamento. Os stents não metálicos podem ser divididos em stents de silicone e stents de plástico.
As intervenções endoscópicas devem ser cuidadosamente escolhidas se houver perda da função pulmonar distal à lesão ou se a lesão também obstruir uma pequena via aérea.
A escolha da intervenção endoluminal broncoscópica individualizada é importante e precisa de ser discutida no MDT, tendo em conta o desempenho do equipamento e do pessoal da técnica proposta. A modalidade de tratamento ideal é uma combinação de múltiplas ferramentas, tais como termocoagulação ou criotomia para remover grandes lesões intraluminais e congelação-descongelação para remover lesões basais.
(v) Modalidades de tratamento faseado para o cancro do pulmão de células não pequenas.
Tratamento exaustivo para pacientes com NSCLC de fase I
O tratamento cirúrgico é preferível, incluindo a lobectomia com dissecção sistemática dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais, e a lobectomia parcial com dissecção selectiva dos gânglios linfáticos, quer seja minimamente invasiva ou cirurgia de coração aberto como a toracoscopia televisiva, cirurgia robótica.
A ressecção anatómica segmentar ou cuneiforme do pulmão com dissecção ou amostragem sistemática de gânglios linfáticos hilares e mediastinais pode ser considerada para alguns pacientes com estágio IA NSCLC que são idosos ou têm baixa função pulmonar.
A quimioterapia, radioterapia e terapia com fármacos específicos pós-cirúrgicos não são recomendados para pacientes com fase IA e IB NSCLC completamente ressecada.
A reoperação é recomendada para cancro do pulmão de fase I com margens positivas, e a radioterapia combinada pós-operatória é recomendada para pacientes que não possam ser reoperados por qualquer razão.
Para pacientes com co-morbilidades médicas graves, idade avançada e recusa de cirurgia, a radioterapia estereotáxica pode ser utilizada.
Tratamento exaustivo para pacientes com NSCLC de fase II
O tratamento cirúrgico preferido é a lobectomia mais a dissecção sistemática de gânglios linfáticos hilares e mediastinais ou a colheita de amostras.
A ressecção anatómica segmentar ou cuneiforme do pulmão mais a dissecção ou amostragem sistemática de gânglios linfáticos hilares e mediastinais pode ser considerada em doentes de idade avançada ou com baixa função pulmonar.
A quimioterapia adjuvante pós-operatória com dois agentes contendo platina é recomendada para pacientes com NSCLC de fase II completamente ressecada.
Toda a parede torácica deve ser ressecada quando o tumor tiver invadido a pleura mural ou a parede torácica. A extensão da ressecção deve ser de pelo menos 2 cm das margens superior e inferior da costela mais próxima e de pelo menos 5 cm do tumor.
Recomenda-se a reoperação para cancro do pulmão de fase II com margens positivas, e para pacientes que não possam ser reoperados por qualquer razão, recomenda-se a radioterapia pós-operatória simultânea se o paciente for fisicamente capaz, e deve ser iniciada o mais cedo possível.
Tratamento exaustivo para pacientes com NSCLC de fase III
O NSCLC localmente avançado é definido como pacientes com TNM fase III. A terapia de combinação multidisciplinar é a melhor opção para a fase III do NSCLC. Existem 2 categorias principais de NSCLC localmente avançados: resecáveis e não decretáveis.
O NSCLC, localmente reectável e avançado, inclui
(i) Para pacientes com T3-4N1 ou T4N0, recomenda-se cirurgia + quimioterapia adjuvante ou radioterapia radical ou quimioterapia, e a terapia neoadjuvante pode ser considerada.
②For pacientes da fase N2 com um único grupo de gânglios linfáticos mediastinais aumentados <3cm de diâmetro, ou dois grupos de gânglios linfáticos mediastinais aumentados sem fusão, e onde se espera uma ressecção completa, recomenda-se uma discussão multidisciplinar e a quimioterapia neoadjuvante±radioterapia+cirurgia, ou cirurgia+chemoterapia±radioterapia.
quimioterapia neoadjuvante + cirurgia, ou cirurgia + quimioterapia + radioterapia + radioterapia. Para pacientes EGFR mutação-positivos, recomenda-se a cirurgia + terapia EGFR-TKI adjuvante ± radioterapia pós-operatória. A mediastinoscopia pré-operatória, a biopsia por aspiração com agulha transbrônquica guiada por ultra-sons ou a biopsia por aspiração com agulha fina guiada por ultra-sons é recomendada para clarificar o estadiamento N2, seguido de quimioterapia neoadjuvante pré-operatória ou radioterapia ou quimioterapia neoadjuvante, e depois cirurgia. Para pacientes com múltiplas metástases dos gânglios linfáticos N2 com a expectativa de ressecção completa, recomenda-se primeiro a radioterapia radical simultânea, uma vez que o risco de recidiva é significativamente maior do que apenas para a N2; uma combinação de quimioterapia neoadjuvante +/- radioterapia + cirurgia ± quimioterapia adjuvante ± radioterapia pós-operatória também pode ser considerada. Para pacientes com mutações EGFR positivas, recomenda-se também a cirurgia + terapia combinada EGFR-TKI adjuvante ± radioterapia pós-operatória.
(iii) Para o NSCLC de fase II-IIIA, o teste de mutação EGFR é recomendado para pacientes com NSCLC, N1-2 de célula não quamosa de fase II-IIIA, com base nos dados dos estudos ADAURA, EVIDENCE, ADJUVANT e EVAN sobre o benefício da terapia adjuvante orientada.
O NSCLC, inigualável localmente avançado, inclui
Alguns pacientes com estádio IIIA (N2) NSCLC com imagens sugestivas de gânglios linfáticos alargados semelhantes à fusão no mediastino e confirmados positivos pela mediastinoscopia, biopsia por aspiração com agulha transbrônquica guiada por ultra-sons ou biopsia por aspiração com agulha fina guiada por ultra-sons devem ser identificados como não previsíveis após discussão na MDT para oncologia torácica.
②Patients com IIIB/IIIC.
③ Para um NSCLC localmente avançado não previsível com uma pontuação PS de 0 a 1, o tratamento recomendado é a quimioradioterapia concomitante. Se não houver progressão da doença após radioterapia concomitante, a adição de dovalizumab para terapia de manutenção pode ser considerada.
Tratamento exaustivo para pacientes com NSCLC de fase IV
Os pacientes com NSCLC de fase IV devem mandar testar os seus tecidos tumorais para detectar mutações como EGFR, ALK e ROS1 antes de iniciar o tratamento, e a estratégia de tratamento apropriada deve ser determinada com base nestes perfis genéticos. O principal tratamento para a fase IV do NSCLC é a terapia sistémica, que visa melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência.
Tratamento de doentes NSCLC de fase IV com metástases cerebrais, adrenais e pulmonares isoladas
Para pacientes com metástases cerebrais isoladas e lesões pulmonares ressecáveis, as lesões cerebrais podem ser removidas cirurgicamente ou tratadas com radioterapia estereotáxica, enquanto que as lesões primárias no peito são tratadas de acordo com os princípios de estadiamento.
Os pacientes com NSCLC com metástases adrenais isoladas e lesões pulmonares ressecáveis podem ter as suas lesões adrenais cirurgicamente ressecadas e as suas lesões torácicas primárias tratadas de acordo com os princípios de estadiamento.
(iii) Nódulos isolados no pulmão contralateral ou outros lobos do pulmão ipsilateral podem ser tratados de acordo com o respectivo estadiamento dos 2 tumores primários se a lesão pulmonar primária for cirurgicamente ressecável; se a cirurgia for realizada, a terapia adjuvante será guiada pela patologia.
Terapia sistémica para doentes com NSCLC de fase IV
Os pacientes com mutações sensíveis ao EGFR na fase IV NSCLC são recomendados para tratamento de primeira linha com EGFR-TKI, enquanto os pacientes com o gene de fusão ALK positivo são recomendados para tratamento sistémico com inibidores ALK como o crizotinibe, o alectinib ou a celebrutamida.
Os pacientes com gene de fusão ALK positivo são recomendados para tratamento de primeira linha com inibidores ALK como o crizotinibe, aletinibe ou ceritinibe, e os pacientes com gene de fusão ROS1 positivo são recomendados para tratamento de primeira linha com crizotinibe.
Os doentes com NSCLC fase IV que sejam negativos para os genes EGFR, ALK e genes de fusão ROS1 ou cujo estado de mutação seja desconhecido devem iniciar o mais cedo possível a quimioterapia com duas drogas contendo platina se tiverem uma pontuação ECOG PS de 0 a 1, e podem combinar isto com terapia sistémica com um inibidor do ponto de controlo imunitário (por exemplo, anticorpo monoclonal PD-1) ou bevacizumab (não-químico); se o doente for PD-L1 positivo (TPS ≥ 1), pode ser administrado pablizumab. A monoterapia Pabrolizumab pode ser administrada, com benefícios imunológicos mais significativos em doentes com expressão elevada de PD-L1 (TPS ≥ 50), ou monoterapia de atelelizumab em doentes com expressão elevada de PD-L1 (TC ≥ 50 ou IC ≥ 10). Para pacientes impróprios para terapia à base de platina, pode ser considerado um regime de quimioterapia de combinação de duas drogas não baseada em platina.
(iii) Os pacientes com NSCLC avançado com uma pontuação ECOG PS de 2 devem receber quimioterapia de agente único, mas a quimioterapia citotóxica deve ser usada com precaução em pacientes com uma pontuação ECOG PS >2.
④ Em pacientes mais velhos, as provas não apoiam a idade como única base para escolher regimes de quimioterapia, mas devem ser avaliadas em conjunto com os indicadores de função dos órgãos e o estatuto ECOG PS. Os pacientes com uma pontuação ECOG PS de 0 a 1 podem ainda ser considerados para um regime de dois medicamentos contendo platina, e os pacientes com uma pontuação ECOG PS de 2 podem ser considerados para quimioterapia de agente único; a quimioterapia sistémica não é recomendada para aqueles com disfunção orgânica grave e aqueles com uma pontuação ECOG PS de 2 ou mais.
⑤ As opções de tratamento de segunda linha incluem docetaxel, pemetrexed, PD-1 monoclonal anti-corpo ou terapia orientada. Para pacientes com mutações positivas do condutor, se o agente-alvo molecular apropriado não for utilizado na terapia de primeira linha e de manutenção, a terapia de segunda linha
Os pacientes resistentes a EGFR-TKI de primeira linha e positivos para mutações EGFR T790M devem ser tratados com um EGFR-TKI de terceira geração, como axitinibe, amatinibe ou vomitinibe como uma prioridade na terapia de segunda linha. Para os pacientes ALK fusion-positivos que desenvolveram resistência ao crizotinibe de primeira linha, a terapia de segunda linha pode incluir ceritinibe ou alectinibe. Para pacientes com progressão oligometastática ou CNS após resistência à terapia orientada molecular de primeira linha, a terapia orientada pode ser continuada em combinação com terapia local, tal como radioterapia ou cirurgia. Para pacientes resistentes aos inibidores de primeira linha EGFR-TKI ou ALK, o tratamento de segunda linha pode também incluir um regime de duas drogas contendo platina ou um regime de quimioterapia de agente único, dependendo da pontuação ECOG PS do paciente, ou no caso de cancros não-químicos, uma combinação de agentes anti-vasculares, tais como bevacizumab. Para doentes com genes de condução negativos, o nabumetinumab pode ser considerado na segunda linha se o anticorpo monoclonal PD-1 não for utilizado na primeira linha.
(vi) Os pacientes com NSCLC de fase IV com pontuação ECOG PS >2 geralmente não beneficiam de quimioterapia e são recomendados para melhores cuidados de apoio. Para além da terapia sistémica, podem ser escolhidos tratamentos locais apropriados para melhorar os sintomas e a qualidade de vida para condições locais específicas.
(vii) A sequenciação de alta produção (HTS) tem sido amplamente utilizada na prática clínica para detectar mutações genéticas, avaliar a carga mutacional de tumores, e ajudar a determinar os mecanismos de resistência de medicamentos com alvo molecular, e orientar a etapa seguinte do tratamento.
(vi) O modelo de encenação do SCLC.
O sistema de estadiamento AJCC TNM é utilizado para seleccionar pacientes com estágio T1 a 2N0 que são adequados para intervenção cirúrgica.
O sistema de encenação TNM deve ser utilizado em primeiro lugar em estudos clínicos, uma vez que proporciona uma avaliação mais precisa do prognóstico e orienta o tratamento.
T1 a 2N0 fase limitada SCLC
A cirurgia + quimioterapia adjuvante (regime EP ou CE, 4-6 ciclos) é recomendada para T1 a 2N0 SCLC focal sem metástases de gânglios linfáticos mediastinais após estadiamento sistemático. Se a presença de metástases dos gânglios linfáticos mediastinais não for clara no estadiamento sistemático, a mediastinoscopia, endoscopia por ultra-sons ou patologia pode ser utilizada para excluir potenciais metástases dos gânglios linfáticos mediastinais, e a radioterapia adjuvante é recomendada para pacientes N1 e N2 pós-operatórios. Recomenda-se a irradiação do cérebro profiláctico pós-operatório.
SCLC fase limitada para além de T1 a 2N0
A irradiação profiláctica do cérebro é recomendada para pacientes que tenham alcançado o controlo da doença (remissão completa ou parcial) com uma combinação de quimioterapia e radioterapia.
ECOG PS pontuação 0 a 2: Prefere quimioterapia e radioterapia simultâneas; se o paciente não puder tolerar radioterapia e quimioterapia simultâneas, a quimioterapia e radioterapia sequencial são também opções possíveis.
ECOG PS pontuação de 3-4 devido a SCLC: todos os factores devem ser tidos em conta e as opções de tratamento devem ser cuidadosamente seleccionadas, com quimioterapia de agente único ou regimes de quimioterapia combinados reduzidos a serem considerados. Se a pontuação ECOG PS for inferior a 2 após o tratamento, a radioterapia sequencial pode ser considerada. Se a pontuação ECOG PS não voltar a ser inferior a 2, a radioterapia torácica pode ser utilizada numa base caso a caso.
ECOG PS não relacionado com o tumor, com pontuação de 3-4: em princípio, o melhor tratamento de apoio.
SCLC extensivo
Os pacientes com ECOG PS 0 a 2 e aqueles com ECOG PS 3 a 4 devido a SCLC devem ser tratados com uma combinação de tratamentos baseados em quimioterapia. O tratamento de primeira linha é recomendado para regimes CE com ou sem atelelizumabe, 4-6 ciclos de quimioterapia com regimes EP, IP ou IC, e os melhores cuidados de apoio para doentes com ECOG PS 3-4 não devido a tumor.
Pacientes sem sintomas locais e sem metástases cerebrais: a radioterapia torácica está indicada para pacientes em remissão completa/parcial em quimioterapia de primeira linha. Considerar a irradiação profiláctica do cérebro para pacientes sem metástases cerebrais após um tratamento inicial eficaz.
Pacientes com sintomas locais: o tratamento local de condições sintomáticas deve ser dado numa base electiva além da quimioterapia de primeira linha, por exemplo, a radioterapia local pode ser dada numa base electiva em pacientes com síndrome da veia cava superior ou atelectasia pulmonar obstrutiva ou compressão da medula espinal; além da irradiação externa paliativa local electiva em pacientes com metástases ósseas, a fixação ortopédica local de áreas com alto risco de fractura pode ser dada se necessário. Os pacientes sem metástases cerebrais em revisão após tratamento inicial eficaz também devem receber irradiação profiláctica do cérebro.
Pacientes com metástases cerebrais: a radioterapia de cérebro inteiro é recomendada, além da quimioterapia sistémica de primeira linha. Os pacientes que conseguem uma remissão total ou parcial com o tratamento inicial podem ser tratados com radioterapia torácica. A radioterapia estereotáxica pode ser utilizada para pacientes com pequenos tumores (<4cm de diâmetro), ou oligometástases intracranianas, ou metástases que tenham recorrido após radioterapia de cérebro inteiro, sejam profundas, e estejam em mau estado geral e não possam tolerar radioterapia ou cirurgia convencional.
Tratamento de seguimento para pacientes com SCLC progressiva recaída/resistente: dentro de 6 meses após a quimioterapia de primeira linha, os pacientes com SCLC recaída ou progressiva podem ser tratados com topotecan, irinotecan, gemcitabine, vincristine, vincristine, vincristine, vincristine, vincristine ou vincristine.
Pacientes com recaídas ou progressiva SCLC no prazo de 6 meses após a quimioterapia de primeira linha podem ser tratados com topotecan, irinotecan, gemcitabine, vincristine, temozolomide ou paclitaxel; aqueles que recaem ou progridem após 6 meses podem ser tratados com o regime inicial. Opções de tratamento de terceira linha: ou
Anlotinib ou participação em ensaios clínicos.
(vii) Cuidados paliativos.
Os cuidados paliativos são uma forma específica de tratamento para melhorar a qualidade de vida dos doentes e das suas famílias em risco de morrer da doença através do controlo da dor, do alívio dos sintomas e do apoio espiritual e social. No nosso país, o número de pessoas que necessitam de cuidados paliativos aumentou significativamente com a progressão do envelhecimento da população e o aumento esperado da morbilidade e mortalidade por cancro, tornando cada vez mais importante a prestação de cuidados paliativos que satisfaçam as normas da OMS e da NCCN.
Os cuidados paliativos incluem a gestão das necessidades físicas, espirituais, psicológicas e sociais dos doentes com cancro. Os cuidados paliativos podem ser iniciados no momento do diagnóstico e nas fases iniciais do cancro e podem ser adaptados à medida que as necessidades do paciente mudam. Estudos demonstraram que a introdução precoce de cuidados paliativos não só melhora a qualidade de vida dos doentes com cancro avançado, mas também aumenta as taxas de sobrevivência e reduz a depressão dos cuidadores e os escores de stress. Há fortes evidências de que a combinação de cuidados paliativos com tratamento anti-cancerígeno padrão ou como foco de tratamento leva a melhores resultados para doentes e prestadores de cuidados, por isso, para qualquer doente com cancro metastático e/ou uma elevada carga de sintomas, a combinação de tratamento anti-cancerígeno padrão com cuidados paliativos deve ser considerada numa fase precoce do tratamento. Para pacientes com cancro do pulmão, os cuidados paliativos incluem a utilização de cirurgia paliativa, quimioterapia, radioterapia, terapia endócrina, terapias direccionadas, imunoterapia e/ou outros meios de aliviar os sintomas do paciente, tais como dor e falta de ar. O conforto do paciente é uma prioridade em todas as fases do tratamento. Os cuidados hospitalares podem ser considerados se o médico e o paciente concordarem que o tratamento não conseguiu retardar ou parar a progressão do cancro.
O objectivo dos cuidados paliativos é aliviar os sintomas, aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida. Todos os doentes com cancro do pulmão devem ser rastreados, avaliados e tratados para detectar sintomas ao longo do curso da medicina paliativa. Os sintomas a serem examinados incluem tanto sintomas físicos comuns como dor, dispneia, fadiga, anorexia e cachexia, náuseas e vómitos, obstipação e diarreia, como problemas psicológicos como distúrbios do sono, ansiedade e depressão, e delírio.
A avaliação da qualidade de vida deve ser incluída no sistema global de avaliação dos doentes com cancro do pulmão e na avaliação da eficácia dos cuidados paliativos. Recomenda-se que a Organização Europeia de Investigação e Tratamento do Cancro da Qualidade de Vida C30 (EORTC QLQ-C30)
（The A versão chinesa da Organização Europeia de Investigação e Tratamento da Qualidade de Vida C30 (EORTC QLQ-C30) (V3.0) é recomendada para avaliação global, e o EORTC QLQ-LC13 também pode ser utilizado para rastrear e avaliar sintomas comuns em doentes com cancro do pulmão.
V. Prognóstico
O prognóstico dos pacientes com cancro do pulmão (incluindo NSCLC e SCLC) é determinado por uma combinação de características clinicopatológicas do paciente, e de acordo com os estudos disponíveis, a fase clinicopatológica do tumor, a saúde física do paciente, a idade e o sexo são todos factores prognósticos importantes. Além disso, certos indicadores bioquímicos (contagem de glóbulos brancos, contagem de cálcio no sangue e níveis de marcadores tumorais no sangue (por exemplo, CEA) também demonstraram estar significativamente associados ao prognóstico dos doentes com cancro do pulmão. Actualmente, o estadiamento clinicopatológico, ou TNM, continua a ser o preditor primário e mais consistente do tempo de sobrevivência dos doentes com cancro do pulmão. O prognóstico dos doentes com cancro do pulmão depende em grande parte da fase TNM do tumor no momento da detecção da doença. O prognóstico dos pacientes com diferentes fases clínicas varia significativamente. De acordo com uma meta-análise de 94.703 pacientes com NSCLC relatada na 8ª edição do Tumour Staging Manual 2017 da AJCC, a taxa de sobrevivência de 5 anos para pacientes com estágio IA NSCLC foi de aproximadamente 80, com pacientes com estágio IA1, IA2 e IA3 com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 92.
A taxa de sobrevivência de 5 anos para pacientes do estádio IB foi de 68; para pacientes do estádio II, a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de 55; para pacientes do estádio III, a taxa de sobrevivência de 5 anos caiu para cerca de 20.
A taxa de sobrevivência de 5 anos para doentes com SCLC de fase I é de cerca de 50; para doentes de fase II é de cerca de 25; para doentes de fase III é de cerca de 10; e para doentes de fase IV é inferior a 3. Os dados comunicados sobre o prognóstico dos doentes com cancro do pulmão em várias fases de TNM são semelhantes aos do AJCC. Uma análise abrangente dos resultados de várias estatísticas de grande escala de 2000 a 2012 mostra que entre os doentes NSCLC na China, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de cerca de 75 para a fase I, 55 para a fase II, 20 para a fase III e cerca de 5 para a fase IV. Para os doentes com SCLC na China, os números acima indicados são 45, 25, 8 e 3 respectivamente.
8, 3.
Acompanhamento
São necessários seguimentos regulares após o tratamento do cancro do pulmão. O objectivo do acompanhamento é monitorizar a eficácia do tratamento e detectar a recorrência e metástase do tumor numa fase precoce. A imagem é a base do exame. Para o cancro do pulmão em fase inicial e intermédia, após tratamento abrangente incluindo cirurgia, recomenda-se geralmente uma revisão a cada 3 meses durante 2 anos após o tratamento.
Para o cancro do pulmão em fase inicial e intermédia após tratamento abrangente, incluindo cirurgia, é geralmente recomendado rever de 3 em 3 meses durante 2 anos, de 6 em 6 meses durante 2 a 5 anos, e de 1 em 1 ano após 5 anos.
Após 5 anos, recomenda-se uma revisão a cada 1 ano.
Anexos
Grupo de peritos para a validação das Directrizes para o tratamento do cancro do pulmão (Edição 2022)
(por último, por ordem de nome)
Chefe de equipa: He Jie
Vice-presidente: Wu Yilong, Gao Shugeng, Wang Jie
Membros: Wang Zhijie, Wang Jun, Wang Zhehai, Wang Luhua, Tian Hui, Bi Nan, Liu Lunxu, Xu Lin, Li Hecheng, Wu Ning, He Jianxing, Ying Jianming, Song Qibin, Tension, Zhang Lan
Song Qibin, Tension, Zhang Lanjun, Lu Shun, Chen Ming, Chen Haiquan, Fan Yun, Zhou Cai Cun, Zhao Lujun, Gao Yusun, Huang Yunchao, Huang Cheng, Ge Hong, Cheng Ying, Fu Xiaolong, Tan Fengwei, Xue Qi