Os doentes que se encontram numa fase reduzida após tratamento sistémico podem também optar pela mastectomia total.

Halsted é uma mastectomia radical tradicional que requer a remoção dos músculos peitoralis maiores e menores, que é altamente invasiva e tem uma alta taxa de complicações. Foi substituída por uma mastectomia radical modificada, com uma elevada taxa de complicação. A extensão da ressecção inclui os limites anatómicos da subclávia, inferiores à bainha anterior do recto abdominal, internos ao esterno paraesternal e externos ao músculo latissimus dorsi, com remoção completa do tecido mamário e do complexo mamilos-areola, juntamente com a fáscia peitoral maior. Alguns autores acreditam que a fascia pectoralis major pode ser preservada, especialmente se for necessária uma reconstrução imediata da prótese intra-operatória /expander.

Mastectomias actuais evoluíram da cirurgia radical modificada para a mastectomia de preservação da pele + reconstrução mamária Os dois tratamentos são semelhantes, mas o último tem melhores resultados cosméticos. Além disso, a mastectomia com preservação do mamilo e da aréola está a tornar-se mais amplamente utilizada na prática clínica, mas faltam dados de investigação a longo prazo e a selecção de doentes precisa de ser mais refinada.

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• Breast-conserving surgery: as indicações para a cirurgia de conservação dos seios devem ser rigorosamente controladas. A unidade médica que realiza a cirurgia de conservação de mama deve dispor de equipamento e tecnologia para o exame histológico das margens cirúrgicas de conservação de mama para assegurar margens negativas; equipamento e tecnologia para radioterapia pós-conservação de mama. Os critérios para avaliar o resultado cosmético após cirurgia de conservação dos seios estão listados no Anexo7.
  

  >p>A cirurgia de conservação dos seios é indicada para pacientes que estão dispostas a fazer cirurgia de conservação dos seios, onde o tumor pode ser completamente removido, onde podem ser obtidas margens negativas, onde podem ser obtidos bons resultados cosméticos, e onde pode ser recebida radioterapia adjuvante pós-operatória. A idade jovem não é uma contra-indicação à cirurgia de conservação da mama, mas as pacientes ≤35 anos de idade correm um risco relativamente elevado de recorrência e reincidência de cancro da mama e devem ser plenamente informadas dos possíveis riscos ao escolherem a cirurgia de conservação da mama.

  As contra-indicações absolutas à cirurgia de conservação dos seios incluem malignidade extensiva ou difusamente distribuída.

foci de características sexuais calcificadas e dificuldade em alcançar uma margem negativa ou perfil ideal; T4 câncer de mama em estágio, incluindo invasão da pele, parede torácica e cancro da mama inflamatório; tumores com margens positivas após extensa excisão local, sem garantia de margens negativas após re-excisão; cancro da mama na gravidez, onde não se prevê que a radioterapia pós-operatória espere até ao parto; e pacientes que se recusam a submeter-se a cirurgia de conservação da mama. As contra-indicações relativas incluem tumores maiores do que 3cm de diâmetro e doença activa do tecido conjuntivo envolvendo a pele, particularmente esclerodermia e lúpus eritematoso.

Tratamento dos gânglios linfáticos axilares faz parte da cirurgia padrão para o cancro da mama invasivo. O seu principal objectivo é compreender o estado dos gânglios linfáticos axilares a fim de determinar a fase e escolher a melhor opção de tratamento.

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• dissecção dos gânglios linfáticos axilares: as indicações para a dissecção dos gânglios linfáticos axilares incluem.
  

①Patients com linfonodos axilares clínicos positivos e metástases confirmadas por punção / biópsia cirúrgica; ②Patients com linfonodos anteriores positivos e Pacientes que não satisfazem os critérios de entrada ACOSOG Z0011, pacientes com mais de T3, pacientes com mais de T3, pacientes com mais de “font-family:Times New Roman”>2 linfonodos sentinela positivos e aqueles que requerem mastectomia total; (iii) dissecção recente inadequada dos linfonodos axilares; (iv) teste de verificação dos linfonodos sentinela; (v) SLNBfailure; ⑥SLNB descoberta de gânglios linfáticos clinicamente suspeitos; ⑦T4.

⑧ Incapacidade de executar SLNB; ⑨ SLNB seguido de recorrência axilar.

Usualmente, a dissecção dos gânglios linfáticos axilares deve incluir a borda anterior do latissimus dorsi até à borda lateral do peitoral menor (Nível I), a borda lateral do peitoral menor até à borda medial do peitoral menor

(Level II) de todos os gânglios linfáticos. A limpeza dos gânglios linfáticos axilares requer mais do que 10 para assegurar uma imagem verdadeira do estado dos gânglios linfáticos axilares. Só se Level I a II metástases forem evidentes ou Level III (borda medial do músculo peitoral menor até à entrada da veia axilar) Uma dissecção completa dos gânglios linfáticos axilares nos níveis I-III só é necessária se forem detectados gânglios linfáticos metastásicos aumentados.

Defeitos da mama após cirurgia do cancro da mama radical modificado e deformidades mamárias após cirurgia de conservação da mama requerem cirurgia reconstrutiva e reconstrutiva e tornaram-se parte essencial do plano de tratamento completo do cancro da mama. A reconstrução mamária melhora a qualidade de vida e a satisfação psicológica dos pacientes após a cirurgia. O número de reconstruções mamárias na China está a aumentar de ano para ano, os métodos estão a tornar-se mais sofisticados e o conceito e consciência da reconstrução mamária é cada vez mais reconhecido e aceite por um número cada vez maior de cirurgiões oncológicos.

A segurança oncológica da reconstrução mamária é certa. Se, quando e como é realizada a reconstrução mamária não afecta a sobrevivência dos doentes com cancro da mama após a cirurgia ou o resultado.

survival time. A reconstrução mamária não tem qualquer impacto na cirurgia ou na detecção de recorrência de tumores ou metástases.

Normalmente, a reconstrução mamária não interfere com a entrega de quimioterapia pós-operatória. A menos que complicações mais graves (por exemplo, infecção, deiscência incisional, etc.) ocorram após cirurgia reconstrutiva imediata, não afectam significativamente o uso clínico da quimioterapia ou o resultado do tratamento. A quimioterapia adjuvante após a reconstrução mamária imediata não aumenta a incidência de complicações pós-construção, não diminui a taxa de sucesso da reconstrução mamária imediata, não afecta a cicatrização de feridas e não afecta o resultado da reconstrução. No entanto, a quimioterapia neoadjuvante pode aumentar a incidência de infecção de retalho e necrose após reconstrução mamária imediata. A quimioterapia pode causar uma diminuição da função imunitária do corpo e da capacidade de combater infecções, tornando-a inadequada para qualquer cirurgia de reconstrução mamária durante a quimioterapia.

Nem a reconstrução autóloga do tecido nem a reconstrução protética é uma contra-indicação à radioterapia e não afecta significativamente o resultado da radioterapia. A reconstrução mamária imediata aumenta a dificuldade técnica do desenho do campo de radioterapia pós-operatória, mas um plano de radioterapia bem desenhado não afecta o resultado da radioterapia. A radioterapia pode afectar a satisfação estética a longo prazo e a satisfação geral com a reconstrução.

Os princípios básicos da mastectomia de reconstrução mamária são os seguintes.

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• Tratamento tumoral deve ter prioridade. Qualquer cirurgia reconstrutiva para reconstrução da mama não deve atrasar o tratamento adjuvante do cancro da mama e não deve interferir com o tratamento adjuvante do cancro da mama.
  
• A reconstrução da mama deve ser incluída no plano global de tratamento do cancro da mama, e é dever do médico informar a paciente da opção de se submeter à reconstrução da mama.
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• Mastectomia de duração, a pele, tecido subcutâneo e importantes nós estéticos do peito devem ser preservados tanto quanto possível sem violar princípios oncológicos.
  

A pele, tecidos subcutâneos e estruturas estéticas importantes da mama (por exemplo, a dobra inframamamária) devem ser preservados o mais possível durante a reconstrução mamária, sem violar princípios oncológicos, para melhorar o resultado estético da mama reconstruída e a satisfação da paciente.

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O retalho do músculo latissimus dorsi, o retalho do músculo rectus abdominis, e o retalho do perfurador da artéria da parede abdominal inferior. Tempo de seguimento: O seguimento para a reconstrução mamária deve começar após a cirurgia e continuar até depois da cirurgia

5 anos ou mais, com acompanhamento regular, dependendo do tipo de reconstrução mamária. Os critérios de observação incluem o seguimento oncológico do cancro da mama, forma e simetria da mama, cicatrização incisional, função da área doadora, integridade da prótese, contractura do envelope, e outras complicações. Se necessário, as mudanças psicológicas e de qualidade de vida também devem ser incluídas. Exame: exame oncológico, medições da superfície mamária, radiografia, função motora da zona doadora, classificação da contractura do implante mamário, investigações especiais tais como ultra-som e ressonância magnética se necessário. Aconselhamento e orientação: Após a reconstrução mamária, a paciente deve receber orientação pós-operatória detalhada, incluindo precauções diárias, exercícios, exames oncológicos e horários de revisão.

• Indicações: Em princípio, todas as pacientes submetidas a cirurgia de conservação dos seios precisam de receber radioterapia. Em princípio, todas as pacientes submetidas a cirurgia de conservação da mama precisam de receber radioterapia. Para pacientes com idades <>70years with breast tumours≤2cm, sem metástases nos gânglios linfáticos,ER =”font-family:Arial”> mulheres positivas que são capazes de receber terapia endócrina padrão podem ser consideradas por omissão da radioterapia pós-conservação dos seios.
  
  style=”margin-left: 71pt”>
  • Gama de irradiação.
    

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Em unidades onde disponíveis, pacientes de baixo risco rigorosamente seleccionados podem ser considerados para Para mais pormenores sobre critérios de selecção de doentes e modalidades de tratamento, consultar “(c)1.( style=”font-family:Arial”>( style=”font-family:Arial”>)”. span><5 style>) Secção “Irradiação Parcial dos Seios”.
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Dissecção de gânglios linfáticos axilares ou<SLNB sem metástase dos gânglios linfáticos, o âmbito da irradiação é o seio afectado.

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• Patientes com gânglios linfáticos sentinela positivos e sem dissecção de gânglios linfáticos axilares para
  

in T 1 a Cancro da mama invasivo com stage 2, 1 a 2 gânglios linfáticos anteriores positivos podem ser considerados para radioterapia de campo tangencial de alto nível da mama inteira (ou seja A borda superior do campo tangencial está dentro de 2 cm abaixo da cabeça do úmero), e se radioterapia intensiva (intensidade-modulada radioterapia, IMRT) técnica, deve ter-se o cuidado de delinear e irradiar a axila baixa e média e toda a mama afectada como uma área alvo integrada; contudo, para pacientes pós-conservas de mama que não cumpram este critério, recomenda-se que a irradiação inclua As áreas afectadas de drenagem mamária, supraclavicular e axilar dos gânglios linfáticos.

• Dissecção dos gânglios linfáticos axilares com uma contagem positiva de gânglios linfáticos < span style="font-family:Times New Roman">1 a 3 pacientes, a fim de minimizar o risco de recorrência, a irradiação da área de drenagem linfática é recomendada em princípio, mas os pacientes com baixo risco de recorrência podem ser seleccionados para serem isentos da área de drenagem linfática A irradiação da área de drenagem linfática é recomendada em princípio para minimizar o risco de recidiva. A área a ser irradiada inclui as áreas supra e subclávias afectadas, enquanto que a irradiação interna da mama deve ser decidida numa base individual. Receptor Hormonal Jovem, estilo Hormonal ( Receptor Hormonal, HR) Negativo, trombose vascular extensa, foco primário medialmente. span></ A sobreposição de factores de risco tais como o quadrante central, histologia de alto grau pode aumentar a importância da irradiação da área de drenagem linfática.
  
• Dissecção de gânglios linfáticos axilares com Pacientes com metástases linfonodais≥4, a área alvo deve incluir o peito afectado, supraclavicular/ áreas de drenagem linfática inferior e interna dos seios (desde que seja garantida a segurança cardiopulmonar).
  
• Irradiação mamária interna é actualmente controversa. Recomenda-se considerar a irradiação interna dos seios em pacientes com as seguintes condições: 1) ≥4 metástases dos gânglios linfáticos após dissecção dos gânglios linfáticos axilares.
  

  ② Tumor primário no quadrante interior ou região central com metástase dos gânglios linfáticos axilares; ③ Age <35 (iii) Idade <35 anos com metástase dos gânglios linfáticos axilares; (iv) Diagnóstico da metástase dos gânglios linfáticos internos da mama na primeira consulta ou metástase dos gânglios linfáticos internos da mama confirmados patologicamente sem dissecção dos gânglios linfáticos internos da mama. A utilização de técnicas modernas de radioterapia de precisão é recomendada para a irradiação interna da mama, a fim de se obter uma

Avalie a dose de irradiação para tecidos normais como o coração, enquanto capta os benefícios e riscos da terapia sistémica e da radioterapia para lesões relacionadas com o coração e profilaxia interna da mama. Os benefícios e riscos da irradiação devem ser plenamente comunicados de forma multidisciplinar, se necessário, ou os pacientes devem ser encorajados a participar em ensaios clínicos.

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• Patientes com desobstrução axilar completa não requerem irradiação profiláctica. A radioterapia axilar pode ser utilizada em doentes com os seguintes factores de alto risco de recorrência axilar, mas o risco de recorrência de tumores tem de ser ponderado contra o risco de aumento do linfedema com a radioterapia. Os factores de alto risco incluem: (i) uma depuração axilar incompleta, baseada na carga de gânglios linfáticos metastáticos axilares pré-operatórios do paciente, aderências intra-operatórias dos gânglios linfáticos aos vasos circundantes e a exaustividade da depuração cirúrgica, uma avaliação abrangente da axila antes da radioterapia e da imagiologia para determinar se os gânglios linfáticos permanecem; (ii) uma invasão dos gânglios linfáticos extra-periféricos; e (iii) um elevado número de metástases dos gânglios linfáticos axilares com uma elevada percentagem de positividade.
  

  ④ positive axillary lymph nodes and a total of <10 dissecção dos gânglios linfáticos axilares. No entanto, é importante distinguir se o baixo número total de gânglios linfáticos axilares se deve a uma depuração cirúrgica inadequada ou a uma amostragem de patologia inadequada, e discutir isto com o cirurgião e o patologista, se necessário.

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• Para pacientes submetidas a radioterapia mamária completa, recomenda-se a recarga do leito de lumpectomia para pacientes que preencham os seguintes critérios: 1) cancro da mama invasivo: idade ≤50 anos de idade, qualquer nota, ou 51 anos de idade, qualquer nota, ou 51 anos de idade, qualquer nota, ou 51 anos de idade, qualquer nota, ou 51 anos de idade, qualquer nota years to 70 years, any grade nível sénior, ou corte de corte positivo; ②DCIS: idade ≤
  

  50 years, or high level, or cut edge margin <2 mm, ou uma margem de corte positiva. Em doentes com baixo risco de recidiva que preencham os seguintes critérios, não pode ser considerada a recarga do leito tumoral: ① Cancro da mama invasivo: idade >70 anos, receptor hormonal positivo, grau baixo a médio com margens negativas adequadas (margem ≥2 mm); ②DCIS: age >50 anos, detectado por rastreio, tamanho do tumor ≤2. 5 cm, grau baixo a médio, e com margens negativas adequadas (margem ≥3 mm). Para os pacientes que não cumprem estes critérios, o médico pode pesar os prós e os contras (controlo de tumores e resultados cosméticos) de acordo com a situação do paciente e fazer um

Ponto de decisão individualizado.

• Técnicas de irradiação: A radioterapia pós-conservadora de mama pode ser realizada por radioterapia de conformidade tridimensional, técnicas de irradiação de campo fixo ou modulada por intensidade rotacional. Independentemente da técnica, recomenda-se a utilização de CT para localizar e delinear a área alvo, que iráCTimagens no sistema de planeamento do tratamento 3D para avaliação do planeamento para avaliar com precisão a distribuição da dose à área alvo e órgãos em risco. CT style=”font-family:Arial”>localização deve ser realizada utilizando um fio de chumbo para marcar o contorno externo da mama afectada e a cicatriz cirúrgica da mama primária para facilitar a identificação de toda a mama e do leito tumoral para irradiação complementar. O âmbito deve ser determinado. As técnicas de controlo da respiração, tais como a retenção de respiração inspiratória profunda e o posicionamento propenso podem reduzir ainda mais a dose para órgãos normais, principalmente o coração e pulmões, e são recomendadas para utilização em unidades onde disponíveis.
  

  Comparado com a radioterapia 2D, a irradiação 3D em conformidade e a modulação de intensidade ajudam a melhorar a uniformidade da dose dentro da área alvo, a reduzir a dose para tecido normal, a gerir melhor a interface entre a mama e os campos linfonodais regionais, e é mais vantajoso nos casos em que a mama é grande e é necessária a irradiação dos gânglios linfonodais regionais. Isto é vantajoso nos casos em que o peito é grande e é necessária a irradiação dos gânglios linfáticos regionais, mas acrescenta complexidade ao desenho do plano. Recomenda-se que a escolha da técnica de irradiação seja individualizada de acordo com o estado do paciente, a extensão da irradiação e as comorbilidades.

  Reabastecimento do leito do tumor pode ser conseguido por radioterapia intra-operatória, interposição de tecidos, feixe de electrões ou X irradiação externa de raios. Recomenda-se que os cirurgiões coloquem clips de titânio nas margens do tumor para fornecer uma referência para o reabastecimento do leito tumoral.

• Irradiation dose and segmentation pattern: the recommended dose for the whole breast ± regional lymph nodes is style=”text-align: justifique”>. /span>50Gy/2Gy/25f. A suplementação externa do leito tumoral pode ser sequenciada após radioterapia mamária completa com uma dose sequencial de10~16Gy/2Gyy/5～8f ; em unidades experientes, a exposição simultânea na cama pode ser considerada, por exemplo, dose simultânea na cama60Gy/2.4Gy/25f . Para pacientes que têm apenas irradiação mamária total, recomenda-se que uma grande fracção possa ser dada
  

Cortar radioterapia40Gy/15f ou 42.5Gy/16f; em unidades experientes, também é possível usar 43.5Gy/15f/3w padrão de segmentação. Após irradiação externa de reabastecimento do leito tumoral sequencial para radioterapia de macro-segmentação mamária integral, um padrão de segmentação convencional de 10 a 16Gy/2Gy/5～8f ou large split mode 10～10～12.5Gy/4 a 5f; em unidades experientes, o modo de reabastecimento sequencial grande dividido também pode ser usado 10 a 12.5Gy/4 a 5f. família:Times New Roman”>8.7Gy/3f. Os estudos clínicos são recomendados para a macro-segmentação simultânea do leito tumoral com uma dose de 49.5Gy/15f.

Em unidades com experiência, para pacientes com ração integral + irradiação de gânglios linfáticos regionais, pode ser considerado um padrão de irradiação de grande fenda, com a mesma dose que uma irradiação de grande fenda de ração integral.

• Irradiação parcial da mama: vários estudos sugerem que em pacientes com cancro da mama de baixo risco após cirurgia de conservação da mama A irradiação parcial da mama pode ser tão eficaz como a irradiação total da mama em doentes com cancro da mama de baixo risco. As pacientes são actualmente encorajadas a participar em ensaios clínicos relacionados com a irradiação parcial da mama; para além dos ensaios clínicos, as pacientes que recebem irradiação parcial da mama precisam de ser cuidadosamente seleccionadas e realizadas de forma ordenada em centros médicos experientes, tendo em conta as suas capacidades técnicas e os desejos das pacientes. Roman”>50 years old; ②invasive cancer tumour size ≤3 cm
  

  (T1, small T2) com margens de corte negativas ≥ 2 mm; (iii) simples baixo – grau médio DCIS, resultados do rastreio, tamanho do tumor ≤ 2. 5 cm, margem de corte negativa ≥ 3 mm; ④ SLNB
  

  ou dissecção dos gânglios linfáticos axilares confirmada como N 0 ; ⑤ lesão central única; ⑥ nenhuma invasão linfovascular; ⑦ nenhum componente extenso de cancro intraductal; ⑧ não a receber quimioterapia neoadjuvante; ⑨ de preferência ER carcinoma lobular positivo e invasivo excluído (não é um requisito obrigatório).

  A irradiação mamária parcial pode ser realizada por radioterapia intra-operatória, inserção de proximidade ou irradiação externa. A irradiação cobre o leito do tumor mamário. As doses recomendadas incluem: radioterapia intra-operatória 20Gy numa única sessão; brachytherapy 34Gy/3.4Gy/10f numa única sessão; e brachytherapy 34Gy/3.4Gy/10f numa única sessão. span>, 2 vezes por dia.

em intervalos de pelo menos 6 Roman”>6 horas para uma duração total de tratamento de 5 dias, ou outro padrão de dose de biosegmentação equivalente; irradiação externa 38.5Gy/10f, 2 vezes por dia para 5 dias para completar. Os resultados do estudo de seguimento do RAPID sugerem que a irradiação externa, uma modalidade de segmentação para radioterapia mamária parcial, tem resultados cosméticos tardios relativamente pobres e, dada a relativa escassez de aceleradores na China, também pode ser utilizada 38.5Gy/10f por dia 1 style> ou 40Gy/10f por dia1 padrão de exposição.

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Indicações: A radioterapia adjuvante pós-operatória deve ser considerada para pacientes após cirurgia radical modificada se alguma das seguintes condições for satisfeita: ①Maximum diâmetro do tumor primário Diâmetro>5cm, ou invasão tumoral da pele do peito ou da parede torácica. (ii) Metástase dos gânglios linfáticos axilares≥4, ou presença de metástase dos gânglios linfáticos supraclavicular ou interna do peito. (iii) fase primária do tumorT1to2e metástase do gânglio linfático axilar1to3 recomenda-se aos pacientes que recebam radioterapia após cirurgia radical modificada. Contudo, para aqueles sem factores significativos de recorrência de alto risco, isto é, idade≥50 anos, grau de tumor I-II, sem embolias de aneurisma vascular, número de metástases dos gânglios linfáticos axilares 1 e receptor hormonal positivo, a radioterapia pode ser considerada como omitida. ④ Para pacientes que recebem quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia radical modificada, ver “III.1. Radioterapia pós-operatória após quimioterapia neoadjuvante” para indicações de radioterapia pós-operatória. Capítulo.

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• Gama de irradiação.
  

>As pacientes que necessitam de radioterapia após cirurgia radical modificada devem ser irradiadas para incluir a parede torácica e as regiões claviculares superior e inferior.


• Irradiação mamária interna é controversa e é recomendada para pacientes com as seguintes condições: (1) metástase dos gânglios linfáticos após dissecção dos gânglios linfáticos axilares ≥4 .
  

  ② Tumor primário localizado no quadrante interno ou região central com metástase dos gânglios linfáticos axilares; ③

Age <35 anos e com gânglio linfático axilar (iv) Diagnóstico da metástase dos gânglios linfáticos internos da mama por imagem no momento da consulta inicial ou metástase dos gânglios linfáticos internos da mama confirmada patologicamente, mas sem dissecção dos gânglios linfáticos internos da mama. Recomenda-se que sejam utilizadas técnicas modernas de radioterapia de precisão para avaliar com precisão a dose de radiação para tecidos normais como o coração e para gerir os benefícios e riscos da terapia sistémica e da radioterapia para lesões cardíacas e profilaxia interna da mama, com comunicação multidisciplinar adequada se necessário, ou para encorajar as pacientes a participar em ensaios clínicos.

• Para pacientes com dissecção completa dos gânglios linfáticos axilares, a área alvo da radioterapia não é recomendada para incluir a axila afectada. Forpacientes com metástases linfonodais encontradas após SLNB mas sem folga axilar ou com folga axilar incompleta, a área alvo para radioterapia deve ser considerada para incluir a axila.
  
• Técnicas de irradiação: A radioterapia após cirurgia radical modificada pode ser realizada por irradiação bidimensional, radioterapia de conformidade tridimensional, modulação de campo fixo ou de intensidade rotacional. técnicas de irradiação. Independentemente da técnica, recomenda-se o uso de CT para localizar e delinear a área alvo e os órgãos em risco, e para colocar CTimagens são importadas para o sistema de planeamento de tratamento 3D para avaliação de planeamento individualizado a fim de avaliar com precisão a distribuição da dose à área alvo e órgãos em risco. Além disso, independentemente da técnica de irradiação utilizada, deve ter-se o cuidado de adicionar compensadores de tecido à superfície da parede torácica (40%to60% da dose de irradiação) para assegurar uma dose adequada para a pele.
  

  Campos de irradiação podem ser concebidos com referência à irradiação bidimensional convencional, por exemplo, um único campo anterior ou um par de campos anterior-posterior pode ser usado para irradiação supraclavicular, e campos de feixe de electrões podem ser usados para irradiação da área de drenagem linfática mamária interna, mas as áreas supraclavicular e mamária interna são necessárias 90% do volume alvo deve ser irradiado a 90% da dose. A parede torácica pode ser irradiada utilizando campos tangenciais ou de feixe de electrões, e quando se utiliza a irradiação de feixe de electrões, a extensão da irradiação pode ser baseada na tradicional distribuição bidimensional do campo, englobando a cicatriz cirúrgica completa e a área livre da aba.

  Comparado com radioterapia 2D, 3D conformal e radioterapia de intensidade modulada ajuda a garantir que a área alvo

para alcançar a dose prescrita, melhorar a uniformidade da dose dentro da área alvo, reduzir a dose para tecido normal, gerir melhor a interface entre a parede torácica e os campos de irradiação linfonodal regional, e individualizar o tratamento dos pacientes, mas adiciona complexidade ao desenho do plano. Recomenda-se que a técnica de irradiação seja individualizada de acordo com o estado do paciente, a extensão da irradiação e as comorbilidades. Ao utilizar radioterapia modulada de intensidade conformal, a área alvo deve ser delineada com precisão para garantir a segurança cardiopulmonar e não aumentar significativamente a dose para outros órgãos normais, tais como a tiróide, mama saudável e articulação do ombro afectada.

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A verdadeira extensão da excisão cirúrgica deve ser determinada e, se necessário, também deve ser referida Determinação do estadiamento clínico pré-hemoterapia e do estadiamento patológico pós-operatório (a chave é a avaliação precisa da regressão e da modalidade do tumor primário antes da cirurgia, e a salvaguarda das margens negativas). Todas as pacientes com gânglios linfáticos patológicos pós-operatórios positivos ou com um estadiamento clínico inicial III antes da quimioterapia neoadjuvante devem ser rotineiramente irradiadas com uma área de drenagem linfática mamária inteira combinada no pós-operatório. Para pacientes com gânglios linfáticos regionais positivos na fase inicial II cN 1 estágio que tenham atingido ypN 0 estágio após quimioterapia neoadjuvante. Em princípio, ainda é necessária a irradiação da área de drenagem linfática combinada de peito inteiro no pós-operatório; na prática clínica, alguns pacientes de baixo risco podem ser cuidadosamente seleccionados para isenção individual da irradiação da área de drenagem linfática, por exemplo, aqueles que atingiram pCR após quimioterapia neoadjuvante tanto para os gânglios linfáticos primários como axilares, e aqueles que são age >40 anos de idade e sem factores de risco patológico associados (por exemplo, histológico Grade 3 , embolia do carcinoma vascular, negatividade do receptor hormonal, etc.) combinados.

A dose de radioterapia profiláctica após quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia de conservação dos seios, referir-se à situação acima mencionada sem quimioterapia neoadjuvante.

• Radioterapia após cirurgia radical modificada após quimioterapia neoadjuvante: não há ensaios clínicos controlados aleatórios fase III para decisões de radioterapia adjuvante após quimioterapia neoadjuvante. A recomendação actual é de combinar a fase clínica do paciente antes da terapia neoadjuvante e a fase patológica após a quimioterapia neoadjuvante com as características do paciente e do tumor para tomar decisões de radioterapia. As indicações para radioterapia são as seguintes: (i) pacientes com estágio inicial III antes da quimioterapia neoadjuvante e gânglios linfáticos axilares positivos após a neoadjuvante são recomendados para radioterapia pós-operatória; (ii) pacientes com estágio clínico inicial II
  

  (cN 1 stage) com gânglios linfáticos axilares patológicos pós-operatórios negativos após quimioterapia neoadjuvante, a decisão de realizar radioterapia pós-operatória é controversa e os pacientes são encorajados a para participar em estudos clínicos. A radioterapia pós-operatória pode ser seleccionada clinicamente para pacientes com factores de alto risco: idade ≤ 40 years, ypT>2 cm, subtipo molecular com embolia positiva de aneurisma vascular e mau prognóstico (receptor hormonal negativo, HER2
  

positivo e não sobre terapia orientada), etc.

O âmbito, a dose e o padrão de segmentação da radioterapia após quimioterapia neoadjuvante são essencialmente os mesmos que para a radioterapia após cirurgia radical modificada sem tratamento neoadjuvante. A necessidade de radioterapia pós-operatória após quimioterapia neoadjuvante para cancro da mama inicialmente diagnosticado localmente avançado (Locally Advanced Breast Cancer, LABC) é notada em invasão significativa da pele ou diagnóstico de cancro da mama inflamatório =”font-family:Times New Roman”>LABC, considerar irradiar toda a parede torácica em 50 Gy min25 doses seguidas de uma dose complementar de 10-16 Gy até à parede torácica no intervalo de flap livre; o número de cargas superficiais dérmicas utilizadas pode ser aumentado durante a radioterapia para assegurar uma dose adequada à pele. Os doentes com metástases supraclaviculares ou gânglios linfáticos mamários internos no momento do diagnóstico inicial devem ser irradiados com doses adicionais às metástases supraclaviculares ou gânglios linfáticos mamários internos originais após a profilaxia da área local. Se a remissão completa dos gânglios linfáticos supraclaviculares ou internos mamários for alcançada após quimioterapia, a dose deve ser aumentada em 10 Gy in 5 doses; se os gânglios linfáticos supraclaviculares ou internos mamários permanecerem em remissão após quimioterapia, a dose deve ser aumentada em 5 doses. Se os gânglios supraclaviculares ou linfonodos mamários internos residuais permanecerem após a quimioterapia, aumentar a dose em 16-20Gyminutes8-10 doses. Foi pedido aos pacientes que se submetessem a CT na altura da avaliação inicial da linha de base para identificar as metástases linfonodais iniciais, e punção para clarificar o diagnóstico patológico para radioterapia subsequente para determinar a extensão da irradiação suplementar.

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• Radioterapia após reconstrução mamária: as indicações para radioterapia em pacientes com reconstrução mamária após mastectomia total são as mesmas que em pacientes com o mesmo estadiamento e sem reconstrução As indicações de radioterapia são as mesmas que para pacientes com o mesmo estadiamento e sem reconstrução, mas o risco de complicações de radioterapia com implantes reconstrutivos e os desafios técnicos da reconstrução precisam de ser adicionalmente ponderados no processo de tomada de decisão. O tecido reconstruído autólogo tolera bem a radioterapia e a radioterapia não aumenta o risco de complicações em pacientes reconstruídos autólogos. Como o tecido autólogo do implante pode encolher após a radioterapia, é possível conceber o volume do seio reconstruído ligeiramente maior do que o seio contralateral no momento da cirurgia. A utilização da reconstrução protética aumenta a cada ano e a radioterapia aumenta o risco de contractura de implantes e reduz o resultado cosmético. Ao encenar a reconstrução, a radioterapia intervém quando
  

A máquina pode ser utilizada antes ou depois da colocação de prótese permanente. A radioterapia antes da implantação permanente, com irradiação directa do expansor de tecido, tem pouco efeito na subsequente contractura peri-implantar, mas a taxa de fracasso da reconstrução é aumentada. A radioterapia após implante de prótese permanente tem uma baixa taxa de falha de reconstrução, mas uma complicação crescente da contractura perióstea. Além disso, o tempo de intervenção da radioterapia deve ter em conta o impacto no resultado tumoral da radioterapia atrasada devido ao implante de próteses permanentes, e é melhor não atrasar a radioterapia por muito tempo em pacientes com alto risco de recorrência. Para pacientes tratados com radioterapia antes do implante da prótese permanente, para melhorar a taxa de sucesso da reconstrução, deve ser completado um procedimento de injecção do dilatador antes do posicionamento da radioterapia para assegurar uma expansão adequada do tecido, e a soro fisiológico não deve ser injectado ou retirado do dilatador até ao final da radioterapia para assegurar um volume e posição consistentes da área alvo. A radioterapia é entregue à parede torácica ipsilateral plus a área de drenagem linfática regional, que é irradiada da mesma forma que nos pacientes sem reconstrução. A dose de radioterapia foi aplicada em 50 Gy em 25 fracções, 5 semanas para completar. A cirurgia radical convencional deixará 5% a 10% da glândula restante, e a rica rede de vasos linfáticos dentro do tecido subcutâneo é uma rota importante para a metástase tumoral para os gânglios linfáticos axilares ou internos da mama, todos eles alvos importantes para a radioterapia pós-reconstrutiva da parede torácica. Devido à localização superficial e ao facto de algumas das áreas alvo estarem localizadas na zona de acumulação de dose, é tomado especial cuidado na concepção do plano de radioterapia para irradiar toda a área alvo na presença de erros de posicionamento. Dependendo da extensão da área construída da técnica de radioterapia utilizada, recomenda-se a irradiação 10 a 15 vezes na superfície da almofada de pele da parede torácica com enchimento de tecido para assegurar uma dose adequada à área alvo.

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• Radioterapia após recidiva da área local: a parede torácica e a área de drenagem linfática supraclavicular são os locais mais comuns de recidiva após cirurgia do cancro da mama radical ou radical modificado. Uma única recidiva na parede torácica deve, em princípio, ser tratada com radiação após a remoção cirúrgica do tumor; se a cirurgia não for possível, a radioterapia deve ser administrada primeiro. Para pacientes que não fizeram radioterapia prévia, toda a parede torácica e supraclavicular/subclavicular deve ser coberta por radioterapia. Recidiva supraclavicular
  

Os doentes que não tenham tido radioterapia pós-operatória anterior devem ser irradiados para incluir toda a parede torácica e a área de drenagem linfática supraclavicular no lado afectado. Se não houver recorrência de gânglios linfáticos axilares ou mamários internos, a irradiação profiláctica das áreas axilares e mamárias internas não é necessária. A dose para profilaxia é D_T 45 a 50 Gy/25f/5w >, retracção recorrente do sítio de reabastecimento de campo para D_T 60 a 66Gy/30 a

33f/6 ~6.5w. Os pacientes que tenham tido radioterapia anterior para recorrência precisam de decidir se devem ou não fazer uma repetição da radioterapia, tendo em conta o intervalo entre a recorrência do tumor, a gama de doses e o grau de efeitos adversos da primeira via de radioterapia, e a provável eficácia e efeitos adversos de uma repetição da radioterapia. No caso de radioterapia recorrente, apenas o local do tumor recorrente deve ser irradiado e não é recomendada uma irradiação profiláctica extensa.

Patientes com recidiva local precisam de obter um diagnóstico citológico ou histológico da recidiva antes do tratamento.

p>para avaliar a condição básica do doente (idade, estado menstrual, contagem de sangue, função dos órgãos vitais, presença de outras doenças, etc.), características do tumor (tipo patológico, grau de diferenciação, estado dos gânglios linfáticos, HER2 e hormona estado receptor, presença de trombose vascular, etc.), e tratamento (por exemplo, quimioterapia, terapia endócrina, terapia medicamentosa direccionada, etc.) são analisados de forma abrangente, e o médico selecciona o tratamento adequado com base na tolerabilidade do tratamento, risco de recidiva pós-operatória, tipagem molecular do tumor e sensibilidade do tratamento, e pesa os riscos que o tratamento representa para o paciente – benefício, e se for provável que o benefício seja superior ao risco para os pacientes que recebem quimioterapia, a quimioterapia adjuvante pós-operatória pode ser indicada. Ver Anexo 8 para estratificação do risco de recidiva após cirurgia ao cancro da mama; ver Anexo 9 para determinação do estadiamento molecular do cancro da mama.

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• Indicações: ①positive axillary lymph nodes. (ii) Para um baixo número de metástases linfonodais (1to3 pacientes pós-menopausa que têm receptor-positivo,HER2
  

negativo, pequeno tumor, tumor de grau I e muitos outros factores com bom prognóstico, ou se o paciente for intolerante ou inadequado para quimioterapia, a terapia endócrina por si só também pode ser considerada.

③ Para cancro linfonodal negativo da mama, a quimioterapia adjuvante pós-operatória só é indicada para as pacientes com factores de alto risco de recidiva (pacientes com idades <<35 years, tumour diameter >2cm, tumour grade II-III, vascular tumour embolism, HER2positivo, ER/PR negativo, etc.).

• Contra-indicações relativas: ①Pregnancy: A quimioterapia é geralmente contra-indicada em pacientes no início da gravidez e deve ser escolhida com cautela em pacientes em plena gravidez. (ii) Falha significativa ou cachexia.
  

  ③Patients que recusam quimioterapia adjuvante pós-operatória. ④Patients com infecção grave, hipertermia, desequilíbrio água-electrolito e equilíbrio ácido-base. ⑤ Pacientes com obstrução ou perfuração gastrointestinal. ⑥Low função de reserva de medula óssea com pré-tratamento de glóbulos brancos ≤ 3,5 > x 109/L, plaquetas ≤80 x 109/L pessoa. (7) Aqueles com deficiências cardiovasculares, hepáticas ou renais.

  <

• Selecção de regimes de quimioterapia adjuvantes: ver anexo para regimes de quimioterapia adjuvantes comummente utilizados10).
  
Regimes comummente utilizados: 1) Regimes baseados na antraciclina, tais como<AC(doxorubicin>) style=”font-family:Arial”>cyclophosphamide,EC(epirubicin) /cyclophosphamide). Embora a pirarubicina


(THP) tem provas médicas limitadas, é possível substituir a doxorubicina pela pirubicina na nossa prática clínica,e família:Times New Roman”>THP a uma dose recomendada de 40-50 mg/m2.

②A regime de combinação de anthracyclines e paclitaxel, por exemplo TAC (T: docetaxel).

③ regimes sequenciais de anthracyclines e paclitaxel, por exemplo AC→ paclitaxel (1 tempo por semana), < span style="font-family:Times New Roman">AC→ docetaxel (every 3 semanas), 1 dose), dose-dense AC renovação paclitaxel (cada 2weekly1), dose-intensiveAC renewal paclitaxel (semanalmenteAC renewal paclitaxel (semanalmente1 dose). ④ regimes de quimioterapia combinada sem antraciclina: TC regimes (docetaxel /cyclophosphamide = “font-family:Times New Roman”>4 ou 6 courses) para pacientes com algum risco de recaída. ⑤ Capecitabine’s forte

a quimioterapia (combinada ou sequencial) pode ser considerada no cancro da mama tri-negativo.

>ul><

Quimioterapia neo-adjuvante refere-se à quimioterapia sistémica administrada primeiro antes da cirurgia ou cirurgia mais a radioterapia local, a fim de reduzir a fase clínica do tumor e melhorar as taxas de ressecção e conservação mamária.

>ul><

② Para HER2-positivo e tri-negativo de pacientes com cancro da mama, a quimioterapia neoadjuvante pode ser relaxada conforme apropriado. As pacientes com HER2 cancro da mama positivo e tri-negativo podem receber uma indicação relaxada de terapia neoadjuvante, com avaliação precoce da eficácia do tratamento através da terapia neoadjuvante e o desenvolvimento de ascendente/ terapia adjuvante descendente, se a patologia está em completa remissão após a cirurgia.

③ For HER2 positive breast cancer patients who meet the neoadjuvant indication, anthracycline-containing regimen in combination with paclitaxel or a non-anthracycline regimen in combination with trastuzumab should be used

±Pattuzumab para terapia neoadjuvante. A adição de patuximab melhora ainda mais pCR taxas, com mais benefícios em HR-negativo, pacientes linfo-positivos.

④ Para pacientes com cancro da mama tri-negativo, os regimes convencionais contendo antraciclinas e paclitaxel são recomendados para neoadjuvante. A platina pode ser utilizada como parte de um regime neoadjuvante para pacientes triplamente negativos para aumentar a probabilidade de regressão tumoral e pCR, mas a decisão de adicionar platina deve ser ponderada em relação ao potencial benefício e dano, uma vez que pode não se traduzir necessariamente em future benefit of DFS. A BRCA1/2 a mutação patogénica ou suspeita de mutação patogénica por si só não é suficiente para justificar a escolha de uma terapia contendo platina. Para pacientes com doença cardíaca subjacente, a terapia neoadjuvante com paclitaxel + só platina pode ser considerada. PD-1/PD-L1 os anticorpos ainda não foram licenciados na China, e a toxicidade e benefício a longo prazo são desconhecidos; a adição de inibidores de pontos de controlo imunitários à terapia neoadjuvante neste grupo de doentes não é rotineiramente recomendada.

>ul><

Eficácia. (6) Se ineficaz, suspender este regime de quimioterapia e mudar para cirurgia, radioterapia ou outras medidas de tratamento sistémico (mudar de regime de quimioterapia ou mudar para terapia endócrina neoadjuvante). (vii) Após a quimioterapia neoadjuvante, mesmo que o tumor esteja clinicamente completo, a paciente deve submeter-se a uma cirurgia de seguimento estabelecido, seja mastectomia radical, mastectomia radical modificada ou cirurgia de conservação dos seios, dependendo das circunstâncias individuais. A quimioterapia adjuvante pós-operatória deve basear-se no ciclo de quimioterapia pré-operatória neoadjuvante, na sua eficácia e nos resultados da patologia pós-operatória. A necessidade de radioterapia adjuvante e a extensão da radioterapia é recomendada com base na fase clínica do tumor antes da quimioterapia.

>ul><

Combinação apropriada de terapias e medicação individualizada.

Testes de avaliação faseada para doentes com cancro da mama com apresentação metastática ou recorrente incluem história, exame físico, testes laboratoriais, tórax Xray ou CT, ultra-som abdominal, imagens ósseas, etc. O exame radiológico do osso em pacientes com dor ou imagens ósseas anormais também pode ser considerado com diagnóstico abdominal CT style=”font-family:Times New Roman”>MRI, cranial CT ou MRI. Avaliação de pacientes com PET-CT não é normalmente recomendada, mas PET-CT é opcional quando outras descobertas são inconclusivas ou suspeitas. span>é opcional. A biopsia de metástases ou primeira recidiva deve ser realizada como parte da avaliação da doença em pacientes com cancro da mama avançado, juntamente com a detecção de ER style=”font-family:Times New Roman”>PR, HER2, Ki-67 e outros marcadores moleculares para desenvolver um plano de tratamento direccionado.

<

• Patientes que satisfaçam um dos seguintes critérios podem ser considerados para quimioterapia:< span style="font-family:Times New Roman">ER/PRnegativo ou de baixa expressão. (ii) Crise visceral ou metástases viscerais sintomáticas. (iii)ER/PR indivíduos resistentes à terapia endócrina positiva (especialmente resistência primária).
  <
Medicamentos e regimes de quimioterapia: ver anexo para regimes de quimioterapia comuns para o cancro da mama avançado. style=”font-family:Times New Roman”>11.


Os agentes quimioterápicos comummente utilizados para o cancro da mama avançado incluem antraciclinas, paclitaxel, vincristina, capecitabina, gemcitabina, platina e outros. Devem ser desenvolvidos regimes de quimioterapia individualizados com base na extensão da doença, nas características moleculares do tumor, no tratamento anterior e nas características do paciente. O regime deve ser desenvolvido tendo em devida consideração os desejos do doente, a incurabilidade da doença e o equilíbrio entre qualidade de vida e sobrevivência. A escolha de um único agente ou quimioterapia combinada deve ser racional em diferentes fases de progressão da doença.

• Quimioterapia com agente único: para pacientes com progressão relativamente lenta do tumor, baixa carga tumoral, sem sintomas óbvios, especialmente nos idosos que são menos tolerantes. É preferível a quimioterapia de agente único. O fracasso da terapia com antraciclina (paclitaxel) é geralmente definido como falha no tratamento com antraciclina (paclitaxel).
  <

Sequoia) para salvar a progressão da doença durante a quimioterapia ou após o fim da terapia adjuvante metástases recorrentes dentro de 12 meses. Para pacientes que falharam na terapia anterior com antraciclina, é geralmente preferível um único agente ou combinação baseado em paclitaxel (por exemplo, paclitaxel, docetaxel e paclitaxel ligado à albumina); para pacientes que falharam na terapia anterior com antraciclina e paclitaxel, não existe um regime padrão de quimioterapia e podem ser considerados outros regimes de um único agente ou combinação.

Os agentes individuais comummente utilizados incluem: antraciclinas como a doxorrubicina, epirubicina, pirarubicina e polietilenoglicolato de doxorrubicina; paclitaxel como o paclitaxel, docetaxel e paclitaxel ligado à albumina; antimetabolitos como a capecitabina e a gemcitabina Seguem-se exemplos de inibidores não-paclitaxel da formação de microtubos, tais como vincristina, eribulina e euthyroxina; cápsulas de etoposida e comprimidos de ciclofosfamida são convenientes para administração oral e podem ser utilizados como uma opção de tratamento de segunda linha.

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• Quimioterapia combinada: adequada a pacientes com progressão rápida da doença, elevada carga tumoral ou sintomas significativos. A escolha dos regimes de quimioterapia combinada é variada e baseia-se em provas de medicamentos baseados em provas anteriores, na interacção entre os medicamentos combinados, no perfil de toxicidade dos medicamentos combinados e no estatuto individual do paciente.
  

  ①For triplo câncer de mama negativo, o GP regime (gemcitabine em combinação com cisplatina), GC regime (gemcitabine em combinação com carboplatina), AP regime (albumin paclitaxel em combinação com cisplatin/ carboplatin), PC regimens (outros medicamentos paclitaxel em combinação com carboplatin /cisplatin).

  ② Tanto a quimioterapia simples como a quimioterapia combinada podem ser combinadas com uma terapia orientada apoiada por provas baseadas em provas. (iii) Ao combinar quimioterapia, seja para usar uma abordagem contínua ou 4 a 8 os cursos de descontinuação ou terapia de manutenção precisam de ser ponderados em relação à eficácia, droga efeitos adversos e a qualidade de vida do paciente. ④ Para múltiplos cursos

Não há tratamento padrão para pacientes que falharam na quimioterapia e os pacientes são encorajados a participar em ensaios clínicos de novos fármacos ou cuidados de apoio sintomático. Para cancro da mama tri-negativo, sacituzumab govitecan é uma importante opção terapêutica orientada que recebeu US FDA aprovação, mas os estudos clínicos estão ainda por realizar na China. ⑤ Em HER2-positivos, a quimioterapia deve ser combinada com antiHER2-fármacos específicos.

>ul><

style=”margin-left: 55pt”>
• Patientes com carcinoma in situ que apresentem as seguintes condições podem ser considerados para<5 style>years of endocrine therapy if.
  

①Patients que requerem radioterapia após cirurgia de conservação da mama, especialmente aqueles que são receptores hormonais positivos entre eles

DCIS; (ii) pacientes que foram submetidos apenas a excisão parcial de DCIS; (iii) pacientes que foram submetidos a mastectomia total com

para prevenir o desenvolvimento de cancro contralateral da mama.

• Contra-indicações: (i) Pacientes com contra-indicações ao uso de drogas endócrinas: história de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. (ii) Utilização com cautela em doentes com grave disfunção hepática ou renal. (iii) Mulheres grávidas e com alergias anteriores à terapia endócrina.
  <
• Selecção de erros: ① Terapia endócrina adjuvante em pacientes na pré-menopausa De preferência, Tamoxifen. ② Para pacientes em pré-menopausa com risco moderado a elevado de recorrência (idade, tamanho da massa, estado dos gânglios linfáticos, classificação histológica, Ki-67 índice de proliferação, etc., ver “Expert Consensus on the Clinical Application of Ovarian Function Suppression in Early Stage Breast Cancer in China (2018 style>Year Edition)”) Os supressores ovarianos são recomendados na terapia endócrina adjuvante. Para pacientes mais jovens (<35year-old) de cancro da mama, a inibição da função ovariana mais os inibidores da aromatase é mais recomendada. Tamoxifen ou inibidor de aromatase mais ovariectomia ou supressão ovariana para 5anos. (iii) Durante o tratamento com tamoxifen, se o paciente for menopausa, pode ser mudado para um inibidor de aromatase. (iv) Os inibidores de aromatase de terceira geração são preferidos para os doentes na pós-menopausa e são recomendados para iniciação. ⑤ Os doentes pós-menopausa que não toleram inibidores de aromatase ainda podem escolher o tamoxifen.
  
  style=”margin-left: 71pt”>
  • Cautela.
    

>As doentes devem ter os seus níveis hormonais medidos antes da quimioterapia para determinar o estado menstrual, ver Anexo para definição de menopausa12.
>

>A duração do tratamento para terapia endocrinológica adjuvante pós-operatória é<5years, a extensão da terapia endócrina precisa de ser individualizada de acordo com a situação do paciente e requer uma combinação de factores de alto risco de recorrência de tumores e os desejos do paciente. 5 style=”font-family:Arial”>years after tamoxifen treatment, the dose may be increased to10years, e se o paciente se tornar menopausal durante o tratamento, pode ser considerada uma aromatização prolongada

terapia com inibidores de enzimas até à conclusão de 10 anos de terapia endócrina.

Ketones (megestrol), androgens (fluoxymesterone) e estrogénios de alta dose (ethinyl estradiol).

• Terapia endócrina recomendada para doentes em pré-menopausa: com base na supressão ovariana (principalmente o uso de agonistas hormonais luteinizantes e de desparasitantes cirúrgicos), que podem ser tratados como no caso do cancro da mama pós-menopausa. Na ausência de supressão ovariana, considerar ERmodifying agents (tamoxifen e toremifene), análogos de progesterona (megestrol), andrógenos (fluoxymesterolone) e doses elevadas de testosterona. Fluoximesterona) e estrogénios de alta dose (etinil estradiol).
  <
ambos pacientes pré e pós-menopausa podem ser considerados para terapia orientada em combinação com terapia endócrina (). CDK4/6inibidores,>HDAC style=”font-family:Times New Roman Roman”>HDACinhibitors, etc.).

style=”margin-left: 71pt”>
• Opções para terapia endócrina de primeira linha no cancro da mama avançado.
  

>Inibidores de aromatase em combinação com<CDK4/6inhibitors (piperacillin, abecedrine) areHRpositivo/HER2negativo pós-menopausa (menopausa espontânea ou cirúrgica Terapia endócrina de primeira linha preferida para doentes com cancro da mama pré-menopausa, mas sem medicamentos.


QuandoCDK4/6inibidores não estão disponíveis, a terapia endócrina de agente único também é viável; pacientes pós-menopausa (menopausa espontânea ou debulking cirúrgico) podem ser tratados com inibidores fulvestrantes, aromatase (Inibidor de aromatase, IA ), receptor de estrogénio


( Receptor de hidrogénio, ER) moduladores (tamoxifen e toremifene) Em pacientes pré-menopausa, supressão da função ovariana (Ovarian Function Suppression, OFS) em combinação com fulvestrant, OFS em combinação com AI, OFS em combinação com ER modificadores, simples ER modificadores.

<

• Os pacientes da pré-menopausa podem ser geridos de acordo com o modelo pós-menopausa após a utilização de inibidores da função ovariana.
  

>ul>

Actualmente, está disponível uma terapia orientada para doentes com HER2 cancro da mama positivo, e os principais medicamentos domésticos são o trastuzumab trastuzumab, pertuzumab, pyrrolitinib, T-DM1, lapatinib, etc.

>ul><

style=”margin-left: 71pt”>
• Tem de obter antes do tratamentoHER2 evidência patológica positiva.
  

>

style=”margin-left: 71pt”>
• Observação após o primeiro tratamento4to8< span style="font-family:Arial">horas.
  >
• Não é normalmente usado em simultâneo com quimioterapia adriamycin, mas pode ser usado sequencialmente.
  

Can be used concurrently with non-anthracycline chemotherapy, endocrine therapy and radiotherapy.

/ul>

Trastuzumab é recomendado para pacientes com cancro da mama positivo. (ii) Pacientes com HER2 cancro de mama com um foco infiltrativo primário de 0.6-1cm (T1bN0) e pacientes com tumores mais pequenos mas micro-metástases nos gânglios linfáticos axilares (pN1mi) podem ser recomendados para o trastuzumab. (iii) infiltrados primários <0.5cm (T1a) de T1a família:Times New Roman”>HER2- pacientes com cancro da mama com gânglio linfático positivo negativo geralmente não são recomendados para o trastuzumab, mas pacientes com factores de alto risco associados, tais como receptor hormonal negativo, grau elevado, Ki-67higher pode ser considerado.

>ul><

/p>

>HER2-positive breast cancer is highly sensitive to targeted therapy against HER2. A sensibilidade do tratamento é elevada e o estilo anti-escola=”font-family:Times New Roman”>HER2-terapia orientada deve ser incluída no regime neoadjuvante para este grupo de pacientes.

>ul><

/p>>>ul>>

>Trastuzumab e pertuzumab terapia duplo-alvo em combinação com paclitaxel são preferíveis. Outras opções incluem o mono-target trastuzumab em combinação com paclitaxel, e o trastuzumab em combinação com outros agentes quimioterápicos tais como o vincristine e o capecitabine.

style=”margin-left: 55pt”>
• Após a progressão da doença com o tratamento de trastuzumab, continuação do uso de anti >HER2
  >

>p>Terapia orientada.

<

tempo e sobrevivência global. ②Pyrrolitinib em combinação com capecitabina prolonga a sobrevivência sem progressão em comparação com lapatinibe em combinação com capecitabina. (iii) Outros antiHER2agentes-alvo: initumumab em combinação com quimioterapia como a vincristina também pode ser usado como um antiopção de tratamento para pacientes não resistentes ao trastuzumab. HER2 como uma opção de tratamento. Combinações de dois agentes-alvo isolados (por exemplo, lapatinib em combinação com o trastuzumab) também mostraram provas de OS. Trastuzumab permite a terapia de linha cruzada. ⑤ Recomenda-se a participação em estudos clínicos àqueles que falharam em múltiplas linhas de antiHER2 terapia e que não têm acesso a mais terapia.

style=”margin-left: 96pt”>
• Cautela.
  

①Trastuzumab, patuximab: LVEF<50% antes do tratamento. A avaliação de base da função cardíaca deve ser realizada antes da aplicação e deve ser evitada nas pessoas com elevado risco de eventos cardiovasculares. (ii) Quimioterapia com base em antraciclina concomitante. O uso concomitante de antraciclinas e outras drogas com efeitos sinergéticos nocivos deve ser evitado tanto quanto possível. (iii) A função cardíaca deve ser avaliada regularmente durante o tratamento se LVEF diminui ≥15% a partir da linha de base ou se estiver abaixo do intervalo normal e diminui ≥10%, antiHER2 a terapia deve ser suspensa em HER2. família:Times New Roman”>3 a 4 semanas para voltar a verificar LVEF para reavaliar se a terapia antiHER2 pode ser continuada. ④T-DM1: A monitorização normativa das plaquetas deve ser realizada na linha de base e durante a dosagem, e a dose deve ser reduzida ou interrompida prontamente se ocorrer trombocitopenia. No caso de Grade 2 trombocitopenia ou superior, estar alerta para a possibilidade de desenvolver trombocitopenia persistente e procurar consulta e gestão especializada se a terapia convencional de plaquetas for ineficaz. ⑤ Pirrolitinibe: a educação do paciente deve ser fornecida antes da dosagem relativamente aos efeitos adversos, tais como diarreia e opções de gestão, e a diarreia deve ser monitorizada e gerida durante a dosagem.

TCM ajuda a reduzir os efeitos secundários da radioterapia, quimioterapia, terapia endócrina e

reacções adversas, modular a função imunitária e o estado físico das pacientes, melhorar os sintomas relacionados com o cancro e a qualidade de vida, e potencialmente prolongar a sobrevivência, e pode ser um importante coadjuvante do tratamento do cancro da mama.

As principais causas e mecanismos do cancro da mama são lesões internas, catarro e estase sanguínea, e deficiência de energia vital. Com base nos princípios do tratamento dialéctico, a utilização da sopa de ervas chinesa é a principal forma de tratamento de MTC. Além disso, aderindo à ideologia do tratamento cirúrgico de MTC, o uso de “yin evidence“”yang evidence“<" sobre o tratamento do cancro da mama é uma abordagem clínica comum. Xiaojin Pill e Xihuang Pill são o tratamento para o cancro da mama “<"/span>yin evidence“”yang evidence“”. família:Times New Roman”>”<" é uma medicina chinesa representativa de patentes que é amplamente utilizada na prática clínica. Quando utilizados correctamente sob a orientação de um médico chinês, os PCMs são seguros e bem tolerados pelos pacientes.

>

< span style="font-size:10pt">

(a) Exame físico clínico: inicialmente 2 years every 4 a 6 meses, e depois 1 time, e depois 3

yearly every 6 months 1 < /span>time e 5 years later 1 time per year.

(ii) Ultra-som mamário: cada 6 meses 1. /span>vezes.

(iii) Mammography X line: 1 time per year. /span>vezes.

(iv) X-ray radiográfico de tórax ou tórax CT: 1 tempo por ano.

(v) Ultra-som abdominal: 1 time every 6 meses, 1 time /span> vezes e depois 3 anos a 1 vezes por ano.

(vi) Pacientes com factores de alto risco tais como metástases dos gânglios linfáticos axilares 4 ou mais, imagens ósseas de base e imagens ósseas de corpo inteiro 1 por ano. 1 tempo por ano, que pode ser alterado para cada 2 anos após 5 anos year1 time.

(vii) Testes de sangue de rotina, bioquímica do sangue, e marcadores de cancro da mama cada 6 meses1 tempo e 1 tempo por ano após 3 anos.

(viii) 1 exame pélvico por ano em pacientes em tamoxifen.

Attachments>:1. /span>Basic Guidelines for Diagnostic Breast Imaging Reports

style=”margin-left: 116pt”>
• Histological Typing of Breast Cancer
  

style=”margin-left: 114pt”>
• Classificação histológica do cancro da mama invasivo
  
• cancro da mama de pTNM> /span>estágio (AJCCestágio<Não. 8 Edição)
  

Conteúdo e Formato Básico do Relatório de Patologia do Cancro da Mama
<

<Breast Cancer<HER2/ neu FISHBasic format of test report


Critérios de Avaliação de Resultados Cosméticos após Cirurgia de Preservação dos Seios


• Avaliação do risco de recidiva após cirurgia do cancro da mama
  <
• Dactilografia molecular do cancro da mama
  <

  <

  • Regimes de quimioterapia adjuvantes de uso comum
    

>>##li>

• Definição da Menopausa
  <

  <

  • Opções de tratamento comuns para terapia pós operatória com adjuvante-alvo
    

  /li>

/li>/ul>

>

• Orientações de tratamento para o cancro da mama (<2022Edition) Grupo de Peritos em Desenvolvimento e Validação
  

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Anexo 1
<

Directivas Essenciais para Relatórios de Diagnóstico de Imagens Mamárias
<

I. Secção de Raio-X

O relatório inclui os seguintes aspectos 5: indicações para exame; orientações sobre técnica fotográfica; breve descrição dos componentes da glândula mamária; descrição clara dos sinais importantes; comparação com filmes anteriores; avaliação Descrição; comparação com filmes anteriores; categorias de avaliação e gestão.

(i) Indicações para exame.

Rastreio assintomático; Xray diagnostic of breast disease; história familiar de cancro da mama; história de doença da mama; achados clínicos nódulo mamário, corrimento anormal do mamilo, anormalidade da pele, espessamento local, inchaço, dor; outros achados de exame relevantes de anormalidade mamária; fêmea com mais de 40 anos de idade (especialmente mulheres em idade fértil avançada ou não) por pelo menos uma vez cada 2 years for breast X-ray photography; e pelo menos uma vez cada 12 years for menarche. A idade da menarca é antes de 12 anos, a idade da menopausa é superior a 55 anos e outros grupos com elevado risco de cancro da mama podem ser rastreados numa idade mais precoce.

(ii) Técnicas fotográficas.

As posições de projecção convencional incluem posições bilaterais medial-lateral oblíquas e cefalocausais. Nos casos em que a posição convencional não mostra bem ou não abrange todo o parênquima mamário, posições suplementares podem ser seleccionadas de acordo com a localização da lesão, incluindo medial externa, lateral interna, eixo cefalópode interno, eixo cefalópode externo, lóbulo caudal, e posição do sulco. Técnicas fotográficas especiais, tais como fotografia de compressão local, ampliação ou ampliação de pressão local, podem ser utilizadas quando necessário para melhor visualizar a lesão.

(iii) Uma breve descrição da composição da glândula mamária.

Há 4 tipos de tecido fibroglandular baseado na densidade e distribuição da composição mamária: Type A, o tipo gordo; Type B, o tipo fibroglandular disperso; C

type, tipo irregularmente denso; type D, tipo extremamente denso.

(iv) Lesion localization.

style=”margin-left: 84pt”>
• Localização: esquerda, direita ou bilateral.
  >

>

• Local: incluindo posicionamento de quadrante ou posicionamento da face do relógio. Posicionamento dos quadrantes: quadrante superior exterior, quadrante inferior exterior, quadrante superior interior, quadrante inferior interior. A aréola posterior, zona central, e zona axilar caudal não requerem localização da superfície do relógio ou localização da profundidade.
  <
• Depth: divided according to parallel to the chest wall<3> partes iguais, as primeiras1/3(frente), middle1/3(meio), back =”font-family:Times New Roman”>1/3(rear) area.
  
  style=”margin-left: 60pt”>
  • Distância do mamilo.
    

  (v) Uma descrição clara de sinais importantes.

  Descrição da lesão utilizando um vocabulário especializado de mama X linhas.

  style=”margin-left: 44pt”>
  • Mass
    

  >p>tamanho, forma (redonda, ovóide, irregular), margens (claras, obscurecidas, lobuladas, indistintas, asterisco), densidade (densa, isointense, hypointense sem gordura, densidade contendo gordura), calcificação concomitante, outros sinais concomitantes

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  • Calcificação
    

  Tipo e distribuição.

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• Os tipos incluem: 1) calcificações benignas: calcificações cutâneas, calcificações vasculares, calcificações grosseiras ou pipocas (1) calcificações benignas: calcificações cutâneas, calcificações vasculares, calcificações grosseiras ou em forma de pipoca, calcificações grosseiras em forma de vara, calcificações redondas, calcificações puntiformes, calcificações em forma de anel, calcificações do leite calcificado, calcificações de sutura, calcificações distróficas. ② Calcificação suspeita: calcificação indeterminada (BI-RADS 4B), calcificação grosseira não homogénea (BI-RADS 4B), calcificações polimórficas finas (BI-RADS 4B), calcificações de ramificação fine-linear ou fine-linear (BI-RADS 4C style=”font-family:Times New Roman”>) ).
  

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signs, potencial maligno 0, acompanhamento de rotina recomendado. Estes incluem fibroadenomas calcificados, calcificações cutâneas, calcificações secretas múltiplas, lesões contendo gordura (cistos lipídicos, lipomas e tumores de densidade mista não compatíveis), gânglios linfáticos intramamamários, calcificações vasculares, implantes, e distorções estruturais com um historial de cirurgia.

BI-RADS 3: alta probabilidade de benigno, alta probabilidade de maligno 0 a 2%, recomenda-se um seguimento a curto prazo. Esperar que esta lesão estabilize ou encolha a curto prazo (menos de 1 anos, geralmente 6 meses) para confirmar o julgamento. Nesta categoria são classificados três sinais, uma massa negativa à palpação sem calcificação com fronteiras claras, assimetria focal, e calcificação perfurada distribuída em aglomerados isolados. Conselhos de gestão convencionais: revisão do lado doente do peito com X radiografia (normalmente 6 meses), primeiro 12 meses e 24 meses para peito bilateral X revisão radiográfica, e se as lesões permanecerem estáveis por 2 a 3 anos, o original 3 categoria é interpretada como 2. Se a lesão desaparecer ou encolher após o seguimento, o julgamento é alterado para Class 2 style=”font-family:Times New Roman”>Class 1; se a lesão progredir, deve ser considerada uma biópsia.

BI-RADS 4: anomalia suspeita sem sinais típicos de malignidade, possibilidade de malignidade < span style="font-family:Times New Roman">2% a 95% e deve ser considerado para biópsia. Esta categoria inclui um grande grupo de lesões que requerem intervenção clínica e que carecem de alterações morfológicas características do cancro da mama, mas que têm o potencial de malignidade. É então subdividido em 4A, 4B, 4C, o clínico e o paciente podem tomar a decisão final sobre a gestão da lesão com base no seu diferente potencial maligno.

BI-RADS 4A: potencial maligno 2% a 10%. Os resultados são mais fiáveis para biópsias benignas ou citologia e podem ser seguidos de forma rotineira ou 6 meses mais tarde. Uma massa sólida parcialmente palpável com margens bem definidas, tal como um fibroadenoma com indicação ultra-sónica, um cisto complexo palpável ou um abcesso palpável, enquadrar-se-ia nesta categoria.

BI-RADS 4B: potencial maligno 10% a 50%. Necessidade de resultados patológicos

Estritamente comparado com a apresentação de imagens, a decisão sobre os achados patológicos benignos depende da consistência da imagem e da patologia. A perfuração de uma massa parcialmente definida e parcialmente infiltrada como fibroadenoma ou necrose gordurosa é aceitável e é acompanhada. Em contraste, as descobertas de perfuração de papiloma ou hiperplasia atípica requerem uma biópsia excisional adicional.

BI-RADS 4C: potencial maligno50% a 95%. As massas sólidas de forma irregular com margens infiltradas ou novos aglomerados de pequenas calcificações polimórficas podem ser classificadas como tal. Tais lesões são frequentemente malignas e nos casos em que os achados patológicos são benignos, é necessária uma análise mais aprofundada em consulta com o departamento de patologia.

BI-RADS 5: alta suspeita de malignidade, probabilidade de malignidade ≥95%. Existem características de imagem típicas do cancro da mama e devem ser tomadas medidas clínicas apropriadas. Massas irregulares, densas com margens de asteróides, distribuição segmentar ou linear de calcificações finas lineares e ramificadas, e massas asteróides irregulares com calcificações polimórficas são todas classificadas nesta categoria.

BI-RADS 6: Malignidade comprovada por biópsia e tratamento clinicamente activo. Esta classificação é utilizada para a avaliação de imagens em que a biopsia confirmou a malignidade, mas o tratamento ainda não foi administrado. É utilizado principalmente para avaliar alterações de imagem após biopsia ou para monitorizar alterações de imagem para tratamento pré-operatório. Note-se que BI-RADS 6 não é adequado para acompanhamento após a ressecção completa de uma lesão maligna. Nos casos em que nenhum tumor permanece após cirurgia e nenhuma ressecção é necessária, a avaliação final deve ser na categoria BI-RAD 3 ou 2. . As lesões malignas suspeitas que não se encontrem na mesma área que a biópsia devem ser individualmente analisadas, localizadas, avaliadas para fins de classificação e recomendações de gestão, e a sua avaliação final deve ser BI-RADS 4 ou 5. New Roman”>5, recomenda-se a biópsia.

II. Secção de ultra-sons

(a) Relato de ultra-som.

Conteúdo inclui.

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• História clínica, indicações de exame
  
• Se existe um ultra-som anterior relevante para comparação
  
• Escopo do scan de ultra-sons e técnica de exame
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• Descrição da lesão: (1) Descrever sucintamente o tipo de tecido mamário na área de digitalização. (2) Medição do tamanho da lesão (medir pelo menos<2 linhas de diâmetro), os pequenos quistos simples não precisam de ser medidos na sua totalidade. (>3) Localização da lesão (usando uma descrição da cara do sino, descrever também a profundidade da lesão a partir do mamilo). (4) Uma breve descrição da lesão usando terminologia de ultra-sons.
  
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  • em conjunto com exames clínicos físicos relevantes,