Directrizes para a gestão do cancro da tiróide (edição de 2022)

Directrizes para a gestão do cancro da tiróide
(Edição 2022)
I. Visão Geral
 O cancro da tiróide é um tumor maligno originário do epitélio folicular ou do epitélio parafolicular da glândula tiróide e é o tumor maligno mais comum da cabeça e do pescoço. Nos últimos anos, a incidência de cancro da tiróide tem aumentado rapidamente em todo o mundo. De acordo com o Registo Nacional de Tumores, a incidência de cancro da tiróide entre as mulheres em áreas urbanas na China é a quarta maior entre todos os tumores malignos nas mulheres. A incidência de
O cancro da tiróide na China continuará a crescer a uma taxa de 20 por ano.
Dependendo da origem e diferenciação do tumor, o cancro da tiróide pode ser dividido em: Carcinoma da tiróide papilar (PTC)
（The Os tipos mais comuns de cancro da tiróide são o carcinoma papilífero da tiróide (PTC), o carcinoma folicular da tiróide (FTC), o carcinoma medular da tiróide (MTC), o carcinoma mal diferenciado da tiróide (MTC) e o cancro da tiróide. carcinoma diferenciado da tiróide (PDTC) e cancro indiferenciado da tiróide (ATC), do qual o PTC é o mais comum, representando aproximadamente 90% de todos os cancros da tiróide.
O PTC é o mais comum, representando cerca de 90 por cento de todos os cancros da tiróide.
O PTC é o mais comum, representando cerca de 90% de todos os cancros da tiróide, enquanto o PTC e o FTC são colectivamente conhecidos como carcinoma diferenciado da tiróide (DTC). Os diferentes tipos patológicos de carcinoma da tiróide diferem significativamente em termos da sua patogénese, comportamento biológico, padrão histológico, apresentação clínica, tratamento e prognóstico. Em geral, o DTC tem um prognóstico melhor, enquanto o ATC é extremamente maligno, com um tempo médio de sobrevivência de 7-10 meses e um prognóstico muito pobre.
II. técnicas e aplicações de tratamento
 (i) Vigilância e rastreio de grupos de alto risco.
O rastreio de tumores da tiróide não é recomendado para a população em geral. Contudo, o rastreio deve ser realizado o mais cedo possível para aqueles que estão em alto risco de desenvolver cancro da tiróide com um historial de: 1. exposição à radiação na cabeça e pescoço da infância ou exposição a precipitação radioactiva; 2. historial de terapia de radiação sistémica; 3. DTC, MTC ou neoplasia endócrina múltipla (MEN) tipo II, polipose familiar, certas síndromes de cancro da tiróide (por exemplo, neoplasia endócrina múltipla); e 4. Uma história anterior ou familiar de síndromes de cancro da tiróide (por exemplo, síndrome de malignidade múltipla, síndrome de Carney, síndrome de Werner e síndrome de Gardner).
(ii) Apresentação clínica.
Sintomas
A maioria dos doentes com nódulos da tiróide não apresenta sintomas clínicos. São normalmente detectados no exame físico por palpação da glândula tiróide e ultra-som do pescoço. A maioria dos nódulos da tiróide são benignos, sendo os tumores malignos responsáveis por cerca de 5-10% dos casos.
5-10% dos nódulos são malignos. Em combinação com hiper- ou hipotiroidismo, podem apresentar manifestações clínicas. Tanto os nódulos benignos da tiróide como os tumores malignos podem aumentar de tamanho e podem causar compressão.
Podem comprimir a traqueia e o esófago, provocando o seu deslocamento. Se o tumor maligno invadir localmente as estruturas dos órgãos circundantes, podem também ocorrer sintomas como rouquidão, disfagia, hemoptise e dispneia. As células tumorais MTC secretam substâncias activas como a calcitonina e a 5-hidroxitriptamina, que podem causar diarreia, palpitações, ruborização e outros sintomas.
Sinais físicos
Os sinais de cancro da tiróide incluem glândula tiróide alargada ou nódulos, que têm uma forma irregular e estão fixados com os tecidos circundantes.
 O nódulo pode inicialmente mover-se para cima e para baixo com movimentos de deglutição, mas em fases posteriores pode não se mover. Se houver uma metástase nos gânglios linfáticos do pescoço, os gânglios linfáticos do pescoço podem ser aumentados à palpação. A compressão ou invasão de nervos simpáticos pode causar a síndrome de Horner.
Invasão e metástase
Invasão local: O cancro da tiróide pode invadir localmente o nervo laríngeo recorrente, traqueia, esófago, cartilagem cricóide e laringe, ou mesmo os tecidos pré-vertebrais, e lateralmente a veia jugular interna, nervo vago ou artéria carótida comum na bainha cervical.
Metástases linfonodais regionais: a PTC é propensa a metástases linfáticas regionais precoces, e a maioria dos doentes com PTC já têm metástases linfáticas cervicais no momento do diagnóstico.
（Zone VI é o site mais comum de metástases, seguido pelas zonas III, IV, II e V. Quando ocorrem metástases linfonodais na região cervical lateral, são principalmente metástases multi-zona, mas apenas a metástase de uma zona é menos comum. As metástases linfáticas na zona I são raras (<3). As metástases linfonodais raras incluem retrofaríngea/parafaríngea, intraparotida, axilar, etc.
Metástases à distância: O pulmão é um órgão comum de metástases à distância para o cancro da tiróide. Podem também ocorrer metástases nos ossos, fígado e sítios intracranianos. O cancro da tiróide folicular, o cancro da tiróide pouco diferenciado e o cancro indiferenciado estão em maior risco de metástases distantes.
Complicações comuns
A maioria dos cancros da tiróide são diferenciados e de crescimento relativamente lento, e as complicações graves são raras. Pode causar rouquidão, dispneia e hemoptise devido à invasão do nervo laríngeo, traqueia e outros órgãos circundantes.
 O ATC pode progredir rapidamente e pode causar graves problemas respiratórios.
(iii) Testes laboratoriais.
Testes de laboratório de rotina
O objectivo é descobrir o estado geral do paciente e se é necessário um tratamento adequado. Se forem necessários testes invasivos ou cirurgia, a coagulação e testes virais também podem ser necessários. Para pacientes com DTC que requerem supressão da hormona estimulante da tiróide (TSH) abaixo do limite inferior do intervalo de referência normal (especialmente em mulheres pós-menopausa), o estado de mineralização óssea de base do pré-tratamento é avaliado e monitorizado regularmente, conforme apropriado à condição médica; estão disponíveis soro de cálcio/fósforo, urina 24 horas de cálcio/fósforo e bioquímica da rotação óssea.
Estão disponíveis soro de cálcio/fósforo, urina 24 horas por dia cálcio/fósforo, marcadores bioquímicos de rotação óssea.
Testes à hormona tiróide, autoanticorpos da tiróide e marcadores tumorais
Teste da hormona tiroidiana: inclui medição da tiroxina (T4), triiodotironina (T3), tiroxina livre (FT4) e triiodotironina livre (FT3) no sangue e TSH. é um importante teste inicial de rastreio para clarificar a função tiroideia. Em doentes com cancro da tiróide em terapia supressora de TSH, os níveis de hormona da tiróide no sangue são também testados regularmente e a levo-tiroxina (L-T4) é ajustada de acordo com os resultados do teste.
Autoanticorpos da tiróide: Os principais autoanticorpos associados à doença auto-imune da tiróide são anticorpos anti-tiroglobulina (TgAb), anticorpos da peroxidase da tiróide (TPAb), e anticorpos da peroxidase da tiróide (TPAb).
 Os anticorpos anti-tiroglobulina (TgAb), os anticorpos da peroxidase da tiróide (TPOAb) e os anticorpos receptores TSH (TRAb). Em doentes com DTC, o TgAb é uma tiroglobulina
(tiroglobulina, Tg) é um importante coadjuvante do teste da tiroglobulina. Os níveis de Tg no soro são também influenciados pelo nível de TgAb, que, quando presente, reduz o valor do imunoensaio quimioluminescente do soro Tg e afecta a exactidão do controlo da condição por Tg. A presença de TPOAb, uma enzima chave na síntese das hormonas da tiróide, precede geralmente a disfunção da tiróide e está envolvida no processo de destruição de tecidos no desenvolvimento da tiroidite de Hashimoto e tiroidite atrófica, causando sintomas clínicos de hipotiroidismo. Um teste TRAb positivo indica a presença de auto-anticorpos contra o receptor TSH.
(3) Testes de marcadores tumorais do cancro da tiróide: Thyroglobulin (Tg)
（Tg é uma proteína específica produzida pela glândula tiróide, mas a medida do Tg do soro não é específica para identificar nódulos benignos ou malignos da tiróide. O Tg sérico não é utilizado clinicamente para diagnóstico pré-operatório de DTC, mas na fase de seguimento pós-tratamento de pacientes com DTC, as alterações no Tg sérico são uma ferramenta importante para identificar a recorrência de tumores e podem ser utilizadas para monitorizar a recorrência e a metástase após a DTC. Nos doentes com DTC que tiveram uma remoção completa do tecido da tiróide, o Tg sérico elevado indica a possibilidade de recorrência de tumores e deve ser investigado mais aprofundadamente. Para pacientes com DTC que não tiveram a remoção completa da glândula tiróide, ainda é recomendado que o Tg sérico seja medido regularmente (de 6 em 6 meses) após a cirurgia.
 Isto inclui Tg basal (em estado suprimido TSH) e estimulação pós TSH (TSH >30mU/L). Para fornecer uma imagem mais precisa da condição, os níveis de TSH do soro podem ser aumentados para >30mU/L, descontinuando a L-T4 ou administrando tirotropina humana recombinante (rhTSH), seguida de medição de Tg, ou seja, medição de Tg de estimulação pós-STSH. Os níveis de Tg medidos após a descontinuação da L-T4 e o uso de rhTSH foram altamente concordantes. Os pacientes com DTC estratificado como intermediário ou alto risco de recorrência podem ser testados para o Tg de estimulação pós-STH, se necessário. Deve-se notar que o Tg deve ser testado ao mesmo tempo que o TgAb. Se o TgAb for elevado, não é possível determinar a presença de DTC por
Tg para determinar a presença ou ausência de recorrência de DTC. Se as células DTC forem mal diferenciadas, incapazes de sintetizar e secretar Tg ou de produzir Tg defeituosas, o seguimento com Tg também não é possível. Para gânglios linfáticos cervicais palpáveis no exame e para suspeitas de gânglios linfáticos cervicais no ultra-som, os níveis de Tg na agulha de punção dos gânglios linfáticos podem aumentar a sensibilidade da detecção de metástases dos gânglios linfáticos a partir do DTC.
Recomenda-se que a calcitonina sérica e a CEA sejam ambas medidas antes do tratamento e que os níveis séricos sejam monitorizados regularmente após o tratamento. Se excederem a gama normal e continuarem a subir, especialmente se a calcitonina for ≥150 pg/ml, a progressão ou recorrência é altamente suspeita. Os testes de calcitonina sérica e CEA são úteis para avaliar a eficácia e monitorizar o estado dos doentes com carcinoma mielóide.
(4) Testes moleculares para fins de diagnóstico: Para nódulos da tiróide que não podem ser identificados como benignos ou malignos por aspiração de agulha fina (FNA), podem ser efectuados marcadores moleculares como mutações BRAF, mutações RAS e rearranjos RET/PTC na amostra de punção para ajudar a melhorar o diagnóstico. A detecção de mutações BRAF em amostras de punção pré-operatórias também pode ajudar no diagnóstico e prognóstico clínico do cancro da tiróide papilar e facilitar o desenvolvimento de planos de tratamento individualizados.
 (iv) Imagiologia.
Ultrasonografia
O ultra-som é um teste simples e não invasivo com elevada especificidade e sensibilidade para a detecção de nódulos da tiróide.
O ultra-som de alta resolução no pescoço é recomendado para todos os doentes com nódulos da tiróide detectados por palpação clínica ou rastreio oportunista. A ecografia do pescoço deve determinar o tamanho, número, localização, natureza cística, forma, bordas, calcificação, fornecimento de sangue e relação com os tecidos circundantes dos nódulos da tiróide, bem como a presença de gânglios linfáticos anormais no pescoço, a sua localização, tamanho, morfologia, fluxo sanguíneo e características estruturais.
Outros sinais de malignidade incluem nódulos hipoecóicos sólidos, defeitos halo, invasão extrathyroidal, e sinais ultra-sónicos anormais nos gânglios linfáticos cervicais. Outros sinais de anomalias dos gânglios linfáticos cervicais incluem microcalcificações, alterações císticas, hiperecogenicidade e fluxo sanguíneo periférico dentro dos gânglios linfáticos, bem como bordas arredondadas, irregulares ou desfocadas, ecogenicidade interna desigual, perda de portais linfáticos ou espaços corticomedulares mal demarcados.
A capacidade de identificar nódulos e gânglios linfáticos da tiróide está relacionada com a experiência clínica do ultra-sonografista. O sistema de informação e dados de imagem da tiróide (TI-RADS) é um sistema para identificar nódulos e gânglios linfáticos da tiróide.
sistema de dados (TI-RADS), que avalia a malignidade dos nódulos da tiróide, ajuda a normalizar os relatórios de ultra-sons da tiróide e é recomendado quando disponível. No entanto, a classificação TI- RADS não está actualmente normalizada e pode ser remetida para os critérios do Quadro 1. A ultra-sonografia e a elastografia de ultra-som podem ser utilizadas como ferramentas complementares, mas não são recomendadas para uso rotineiro.
 Tabela 1 Classificação TI-RADS para avaliação por ultra-sons dos nódulos da tiróide
Avaliação da classificação Apresentação ultra-sónica Risco de malignidade
Sem nódulos Lesões difusas 0
Negativa Tiróide normal (ou pós-operatória) 0
Nódulos císticos benignos ou sólidos predominantemente benignos com morfologia regular e fronteiras bem definidas
 Provavelmente benigno
Nódulo benigno atípico <5
 Suspeita de malignidade
Sinais de malignidade: substancial, hipoecóico ou muito
hipoecóico, microcalcificações, bordas fracas/minimalmente 5 a
lobulado, relação de aspecto >1 85
 4a com 1 sinal de malignidade 5 a
10
4b com 2 sinais de malignidade 10 a
50
4c com 3 a 4 sinais malignos 50 a
85
5 malignos Mais de 4 sinais malignos, especialmente com micro85 – calcificação e micro lobulação 100 6 malignos Lesões malignas Patologicamente confirmadas Nenhuma
 
 Biópsia por aspiração de agulha fina guiada por ultra-sons: A biópsia por aspiração de agulha fina (FNAB) utiliza uma agulha fina para perfurar um nódulo da tiróide, obter os componentes celulares e diagnosticar a natureza da lesão através da citologia. A orientação por ultra-sons pode melhorar a taxa de sucesso e a precisão diagnóstica da biopsia, bem como a protecção dos tecidos vitais e a presença de hematomas após a punção.
 O FNAB pode ser realizado com ou sem pressão negativa e pode ser utilizado em combinação ou como apropriado na prática clínica. Para melhorar a precisão do FNAB, podem ser utilizados os seguintes métodos: perfuração repetida de múltiplos locais do mesmo nódulo; amostragem de partes do nódulo onde a ecografia sugere sinais suspeitos; amostragem da parte sólida de um nódulo cístico, juntamente com a citologia do líquido cístico.
FNAB guiado por ultra-som (US-FNAB) é recomendado para nódulos da tiróide de diâmetro >1 cm com sinais de malignidade no ultra-som; para nódulos da tiróide ≤1 cm de diâmetro, a biópsia por perfuração não é recomendada rotineiramente, mas US-FNAB pode ser considerada se existir uma das seguintes condições FNAB: ultra-som sugestivo de um nódulo maligno da tiróide; nódulos linfáticos cervicais anormais no ultra-som; historial de exposição à radiação no pescoço ou contaminação por radiação na infância; historial familiar de cancro da tiróide ou síndrome de cancro da tiróide; positivo 18F-fluorodeoxiglicose (18F- FDG); níveis anormais de calcitonina sérica Elevado.
(ii) Indicações para a exclusão de US-FNAB: nódulo tiróide com captação autonómica confirmada por imagens de nuclídeos tiróides; nódulo de natureza puramente cística sugerido por ultra-sonografia.
(iii) Contra-indicações ao US-FNAB para nódulos da tiróide: tendência à hemorragia, hemorragia e tempos de coagulação significativamente prolongados, actividade de protrombina significativamente reduzida; possíveis danos nos órgãos vitais adjacentes através da via da agulha de punção; uso prolongado de anticoagulantes; tosse e ingestão frequentes, etc.; recusa de testes invasivos; infecção no local da punção, que deve ser tratada antes da punção poder ser realizada. A menstruação nas mulheres é uma contra-indicação relativa.
Ultra-som no seguimento: Em pacientes que não foram submetidos a cirurgia, é importante procurar um aumento no tamanho do nódulo original ou o aparecimento dos sinais malignos acima mencionados no seguimento. Aumento do tamanho dos nódulos
 Um aumento no volume de nódulos de mais de 50 ou pelo menos 2 linhas de diâmetro de mais de 20 (e mais de 2 mm) é indicado para FNAB; nos nódulos císticos, a decisão de realizar FNAB deve ser baseada no crescimento da porção sólida.
Nos doentes com tiróide pós-operatória, deve ser prestada atenção à presença de lesões sólidas no leito operatório e à presença de gânglios linfáticos cervicais malignos durante o seguimento. O ultra-som é difícil de identificar lesões benignas e lesões recorrentes no leito operatório, e a avaliação dos gânglios linfáticos cervicais é a mesma que no pré-operatório. Para suspeita pós-operatória de linfonodos cervicais: para linfonodos com um diâmetro mínimo superior a 8 mm e anomalias sugeridas por ultra-sons, pode ser considerada citologia com aspiração por agulha fina + eluato para níveis de Tg; para linfonodos com menos de 8 mm, o seguimento pode ser indicado se não estiverem a crescer ou a ameaçar as estruturas vitais circundantes.
CT
As tomografias computorizadas são valiosas para avaliar a extensão dos tumores da tiróide, a sua relação com estruturas circundantes tais como a traqueia, o esófago e a artéria carótida e a presença de metástases linfonodais. A TC tem a vantagem de visualizar o grupo central de gânglios linfáticos, o grupo mediastinal superior de gânglios linfáticos e o grupo retrofaríngeo de gânglios linfáticos, e pode visualizar lesões posteriores da tiróide esternal, lesões maiores e a sua relação com as estruturas circundantes. Contudo, não é bom em doentes com lesões difusas combinadas com nódulos. No cancro recorrente da tiróide, a TC é útil para compreender a tiróide residual, avaliar a localização da lesão e a sua relação com o tecido circundante, avaliar o tamanho e localização dos gânglios linfáticos metastásicos, e avaliar a presença de metástases pulmonares. Se não houver contra-indicação para o uso de contraste de iodo, o
 O rastreio melhorado deve ser realizado rotineiramente para lesões da tiróide. Imagens de camada fina podem revelar lesões mais pequenas e mostrar claramente a relação da lesão com os tecidos e órgãos circundantes.
MRI
A ressonância magnética tem uma alta resolução de tecido e permite uma imagem multidireccional e multi-paramétrica para avaliar a extensão da lesão e a sua relação com as estruturas vitais circundantes. As varreduras dinâmicas de melhoramento, imagens ponderadas por difusão e outras imagens funcionais podem ser utilizadas para avaliar a benignidade e a malignidade dos nódulos. A ressonância magnética da glândula tiróide não é tão popular como a ecografia e a TAC melhorada, e actualmente não é muito utilizada para a imagiologia da glândula tiróide.
Tomografia por emissão de positrões (PET)
A tomografia computorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) não é recomendada como teste de rotina para o diagnóstico de cancro da tiróide, mas pode ser considerada nas seguintes circunstâncias: 1) Tg elevado (>10ng/ml) no seguimento em doentes com DTC e iodo O -131 (131I) scan de diagnóstico de corpo inteiro (Dx-WBS) é negativo para metástases.
(iii) estadiamento pré-tratamento e acompanhamento pós-operatório do cancro da tiróide indiferenciado; (iv) avaliação pré-131I de pacientes com DTC invasivo ou metastático (lesões com aumento do metabolismo do PET-CT têm má absorção de iodo e podem não beneficiar do tratamento 131I).
(v) Avaliação da função de prega vocal.
 Avaliação pré-operatória
 Os doentes com cancro da tiróide devem ser avaliados rotineiramente para actividade de pregas vocais bilaterais pré-operatórias. A laringoscopia (laringoscopia indirecta ou laringoscopia de fibras ópticas) pode ser realizada. Se estiverem presentes sinais de movimento reduzido ou mesmo de pregas vocais fixas, a compressão tumoral ou invasão do nervo laríngeo recorrente deve ser altamente suspeita e ajudará a avaliar o estado e o risco cirúrgico. Além disso, para os pacientes com resultados clínicos ou de imagem (por exemplo, TAC do pescoço) de que se suspeita que o tumor está adjacente ou invadindo a traqueia, deve ser realizada uma broncoscopia pré-operatória por fibra óptica para avaliar se o tumor está a invadir toda a traqueia até à luz da traqueia, a extensão da invasão e se afecta a intubação traqueal anestésica, etc., para que se possa formular o plano cirúrgico e anestésico adequado.
Avaliação pós-operatória
Se se verificar que o tumor invadiu o nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia, ou se a monitorização intra-operatória do nervo laríngeo recorrente indicar que a função do nervo laríngeo recorrente foi afectada, a recuperação do movimento da prega vocal pode ser avaliada no pós-operatório por laringoscopia. Em pacientes que foram submetidos a traqueostomia ou traqueostomia devido à invasão bilateral do nervo laríngeo recorrente, a avaliação laringoscópica do movimento da prega vocal pode ser realizada para determinar o momento da remoção do tubo traqueal ou da reparação da traqueostomia.
(vi) Exame patológico.
 Directrizes para o diagnóstico citopatológico do cancro da tiróide
 As directrizes para o diagnóstico citopatológico do cancro da tiróide consistem numa secção sobre a recolha de FNA da tiróide, a sua produção e um relatório de diagnóstico.
Amostragem de FNA: Há dois métodos de amostragem do FNA da tiróide: FNA guiado por palpação e FNA guiado por ultra-som. O FNA guiado por palpação é indicado apenas para nódulos sólidos palpáveis; o FNA guiado por ultra-sons deve ser realizado para nódulos não palpáveis, nódulos císticos ou nódulos que tenham sido previamente submetidos a FNA insatisfatório.
 O FNA pode ser realizado com ou sem uma pequena quantidade de pressão negativa e deve ser realizado de uma forma multi-ângulo e rápida. O número de inserções de agulha por nódulo deve ser de 1 a 3, dependendo do volume de aspiração da agulha. Para os nódulos císticos, a zona sólida deve ser visada.
Preparação de FNA: As técnicas para a preparação de espécimes celulares incluem esfregaços convencionais, preparações à base de líquidos e secções de blocos celulares. Os esfregaços convencionais são o método de preparação mais comum, onde as células obtidas de FNA são aplicadas directamente na lâmina, secas e fixadas em álcool. No caso do fluido cístico, as filmagens baseadas no líquido enriquecerão as células do fluido cístico, resultando num esfregaço mais abundante do que os esfregaços convencionais. Para tipos raros de tumores da tiróide tais como carcinoma medular, carcinoma indiferenciado e carcinoma metastático, é aconselhável adicionar um bloco celular para facilitar a imunocitoquímica. Uma combinação de esfregaços convencionais e filmes à base de líquidos pode melhorar a exactidão do diagnóstico e, quando disponível, a avaliação no local da amostra celular pode ser realizada para melhorar a taxa satisfatória de amostragem.
O sistema Bethesda para a notificação de citopatologia da tiróide (TBSRTC) é utilizado para notificar diagnósticos citopatológicos, e neste sistema de notificação, os diagnósticos citológicos são classificados em 6 níveis: Grau I, não-diagnóstico/ insatisfatório. Grau II, benigno; Grau III, células atípicas de importância indeterminada/ lesões foliculares de importância indeterminada; Grau IV, neoplasma folicular/neoplasma folicular suspeito; Grau V, malignidade suspeita; e Grau VI, maligno (Quadro 2). Os pacientes com diferentes graus de diagnóstico citológicos correm diferentes riscos de malignidade e têm diferentes medidas de gestão clínica
(Quadro 3).
 Quadro 2 Critérios de classificação diagnóstica para TBSRTC
I Espécime de líquido cistoso não-diagnóstico/ insatisfatório
Baixa quantidade de células epiteliais
Outros (por exemplo, sangue mais obscurecido, secagem excessiva de células, etc.) Ⅱ Benigno
Consistente com nódulos foliculares benignos (incluindo nódulos adenomatosos e nódulos colóides, etc.) Consistente com a tireoidite de Hashimoto
Consistente com tiroidite subaguda
III Células atípicas de importância indeterminada / lesões foliculares de importância indeterminada IV Neoplasia folicular / neoplasia folicular suspeita
Se for tumor eosinófilo, especificar V Suspeito de tumor maligno
Suspeita de carcinoma papilífero da tiróide Suspeita de carcinoma medular da tiróide Suspeita de carcinoma metastático
Suspeita de linfoma VI Maligno
Carcinoma papilífero da tiróide Carcinoma hipofractorado da tiróide Carcinoma medular da tiróide Carcinoma indiferenciado da tiróide Carcinoma de células escamosas da tiróide
 
Carcinoma de componente misto (especificar componente) Malignidade metástática
Linfoma de não-Hodgkin Outro
 Quadro 3 Risco de malignidade e gestão clínica por classificação diagnóstica para TBSRTC
Classificação diagnóstica Risco de malignidade Gestão clínica Não diagnóstico/ insatisfatório 5 a 10 FNA (guiado por ultra-sons) Benigno 0 a 3 Acompanhamento de células atípicas de importância desconhecida/10 a 30 Repetição de FNA/ testes moleculares/ lesões foliculares cirúrgicas de importância desconhecida
Neoplasma folicular/suspicioso folicular
 
 25
 
 ~40
 
 Testes moleculares/tumor cirúrgico Malignidade suspeita 50 a 75 Malignidade cirúrgica 97 a 99 Cirurgia
 
 Directrizes para o diagnóstico histopatológico do cancro da tiróide
A importância do diagnóstico patológico padronizado: O comportamento biológico de diferentes tipos patológicos de tumores da tiróide, desde adenomas benignos da tiróide e tumores juncionais da tiróide até ao cancro da tiróide, pode ter um impacto significativo no prognóstico e tratamento dos doentes. A presença de metástases linfonodais no cancro da tiróide é também importante para as estratégias de gestão de doentes. A fim de ajudar os clínicos na formulação de planos de tratamento precisos, é importante que diferentes níveis de hospitais e diferentes patologistas sejam capazes de partilhar os seus conhecimentos e experiência.
 A fim de melhor assistir os clínicos na formulação de planos de tratamento precisos, é importante normalizar o diagnóstico histopatológico da glândula tiróide para que diferentes níveis de hospitais e patologistas possam estar na mesma plataforma de consulta e gestão de doentes.
Patologia de aspiração pré-operatória: A aspiração pré-operatória com agulha B-ultrasom localizada grossa permite a recolha de tecido tumoral para diagnóstico histopatológico, que pode ser definitivo se a amostra for adequada e a morfologia for típica. Devido às vantagens óbvias do FNA no diagnóstico do cancro da tiróide, a aspiração histológica não é normalmente usada como um teste de rotina, mas pode ser usada como um suplemento em alguns casos de tipos raros suspeitos.
O objectivo da patologia congelada intra-operatória é caracterizar nódulos da tiróide que não tenham sido diagnosticados pré-operatoriamente por punção ou onde o diagnóstico patológico não seja claro, e determinar a presença ou ausência de metástases dos gânglios linfáticos, a fim de decidir sobre o tipo de tiroidectomia ou a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos.
As seguintes considerações devem ser tidas em conta ao enviar patologia congelada para exame.
(1) Tiróide: (1) Enviar o espécime para o departamento de patologia o mais depressa possível após o isolamento sem qualquer fixador.
(ii) Se o nódulo tumoral for <5mm, considerar marcar o tumor (por exemplo, incisão ou suturas de amarração).
(iii) O diagnóstico de tumores foliculares da tiróide, incluindo tumores juncionais e carcinoma folicular, requer a observação pós-operatória da amostra como um todo e uma amostragem adequada para confirmar o diagnóstico. (2) Linfonodos: (1) Enviar para exame separadamente para aumentar a finalidade e exactidão do diagnóstico patológico das partições enviadas para exame.
(2) Linfonodos: (1) Enviar para exame separadamente para aumentar a finalidade e precisão do diagnóstico patológico. (2) Enviar os espécimes para exame logo que possível após a separação, mantê-los frescos, colocá-los numa bolsa de plástico transparente ou caixa de espécimes, selá-los bem e enviá-los para o departamento de patologia. ③Small Os espécimes não devem ser deixados fora do corpo durante demasiado tempo para evitar secar e tornar impossível congelar a película ou observá-la com precisão ao microscópio. ④If os grânulos de areia são encontrados nos gânglios linfáticos sob o microscópio de patologia, devem ser
 secções em série para procurar provas de metástase. ⑤ Não é raro que os gânglios linfáticos sejam negativos para o congelamento intra-operatório e o cancro metastático apareçam em cortes profundos de parafina pós-operatória, que precisa de ser comunicado ao paciente e à família como consentimento informado e assinado antes da cirurgia ou do congelamento.
Diagnóstico de patologia de parafina pós-operatória.
Precauções para a amostragem: ① Fazer secções paralelas a intervalos de 2-3 mm perpendiculares ao longo eixo da amostra.
②Check cuidadosamente, prestando atenção ao carcinoma microscópico ou nódulos; ③For lesões múltiplas, se houver suspeita de malignidade, cada lesão deve ser amostrada; ④In casos de suspeita de infiltração vascular encapsulada ou carcinoma folicular microinfiltrativo, todo o envelope do nódulo tumoral deve ser amostrado; ⑤Pay atenção à relação entre a massa e o perineurium; ⑥Pay atenção ao exame do tecido peri-tiróide (músculos da cinta, gânglios linfáticos ou glândulas paratiróides).
Orientações diagnósticas: isto é, o que deve ser incluído no relatório de patologia: (1) a localização do tumor, o número e tamanho das lesões; (2) o tipo de patologia, subtipos, fibrose e calcificação; (3) invasão coróide e nervosa (pequena invasão nervosa perto do peritoneu ou ramos do nervo laríngeo); (4) envolvimento do peritoneu da tiróide; (5) invasão dos músculos da alça; (6) quaisquer outras lesões na glândula tiróide circundante, tais como tiroidite linfocítica crónica, bócio nodular, bócio adenomatoso, nódulos adenomatosos e outros nódulos. bócio, alterações de adenoma, etc.
(vii) Metástases dos gânglios linfáticos + invasão extra-peritoneal dos gânglios linfáticos; (viii) encenação pTNM (AJCC 8ª edição); (ix) imuno-histoquímica, se necessário.
(vii) Diagnóstico diferencial.
Adenoma da tiróide: Este é um único nódulo com bordas claras, superfície lisa, crescimento lento, aumento súbito frequentemente com hemorragia intracapsular, sem metástases linfonodais cervicais ou metástases distantes.
 Bócio nodular: visto sobretudo em mulheres de meia idade e mais velhas, a doença pode durar décadas. Nódulos múltiplos de tamanhos variáveis em ambos os lóbulos da glândula são comuns e podem ser de natureza cística. O inchaço pode ser suficientemente grande para comprimir a traqueia e deslocá-la, e o doente pode ter dificuldade em respirar. A probabilidade de carcinoma é baixa, mas pode ser observada em pacientes mais velhos com grandes inchaços e um curso mais longo da doença, manifestado por um aumento acentuado do tamanho do inchaço.
Tiroidite subaguda: Pode ser causada por uma infecção viral e pode durar várias semanas ou meses. É frequentemente precedida por um historial de infecção respiratória e pode estar associada a febre ligeira, dor localizada, que é aparente ao engolir e pode irradiar para o ouvido, alargamento difuso da glândula tiróide, ou inchaço nodular assimétrico com pressão. A doença é auto-limitada e resolve-se espontaneamente ao longo de um período de aproximadamente várias semanas. Um pequeno número de pacientes requer cirurgia para excluir o cancro da tiróide.
Tiroidite linfocítica crónica (tiroidite de Hashimoto): Um aumento bilateral crónico e progressivo da glândula tiróide, por vezes indistinguível do cancro da tiróide, geralmente sem sintomas conscientes e com títulos elevados de autoanticorpos. A doença é geralmente tratada de forma conservadora e é sensível aos adrenocorticosteróides, requerendo por vezes cirurgia ou uma pequena quantidade de radioterapia de raios X.
Tiroidite fibrosa: A glândula tiróide é geralmente aumentada e dura como madeira, mas muitas vezes mantém a sua forma original. É frequentemente fixado ao tecido circundante e produz sintomas de compressão, e é muitas vezes difícil de distinguir do cancro. A exploração cirúrgica e remoção do istmo é possível quando estão presentes sintomas de compressão traqueal.
Diagnóstico do cancro da tiróide: classificação e encenação
(a) Classificação histológica do cancro da tiróide.
De acordo com a definição da OMS, os tumores da tiróide são classificados em tumores epiteliais primários, tumores primários não epiteliais e tumores secundários. A classificação é apresentada no Quadro 4.
 Quadro 4 Classificação histológica dos tumores da tiróide da OMS
 I. Tumores epiteliais primários A. Tumores epiteliais foliculares Benigno: adenoma folicular.
Secção transversal: tumores foliculares de potencial maligno indeterminado, tumores altamente diferenciados de potencial maligno indeterminado, tumores foliculares não invasivos com núcleos papilares, metaplasia hialina.
Maligno: cancro da tiróide, incluindo (1) cancro da tiróide diferenciado: PTC, FTC, carcinoma eosinofílico.
B. MTCC. Tumores mistos de epitélio folicular e de células parafoliculares II. Tumores primários não epiteliais A. Paraganglioma e tumores mesenquimais B. Tumores do sistema linfo-hematopoiético C. Tumores de células germinativas D. Outros III. Tumores secundários
 
 A glândula tiróide tem dois tipos diferentes de células endócrinas com funções diferentes. Cerca de 95% dos tumores da tiróide têm origem no epitélio folicular da glândula tiróide, enquanto os restantes têm origem nas células parafoliculares da glândula tiróide. Os tumores mistos de células epiteliais e parafoliculares são raros, e as células tumorais tanto de origem epitelial como parafolicular não são conhecidas como sendo um tumor separado em termos de origem histológica.
 É controverso se se trata de um tumor separado da tiróide. O linfoma da tiróide é o tumor mais comum de origem não epitelial da glândula tiróide e pode ocorrer independentemente da glândula tiróide ou como parte de um tumor linfático sistémico. Os sarcomas da tiróide e as malignidades secundárias da glândula tiróide são menos comuns na prática clínica.
PTC e os seus subtipos
O PTC é o tumor epitelial maligno mais comum de origem epitelial folicular com núcleos característicos de PTC. O PTC clássico tem duas características morfológicas básicas: papilas e núcleos infiltrantes/PTC, com schwannomas nucleares raros e calcificações arenosas mais comuns, principalmente nos vasos linfáticos ou interstícios. A metaplasia escamosa é relatada na literatura em 20-40 casos. A invasão linfovascular é comum; a invasão vascular é pouco comum, mas pode ocorrer. Imunofenótipo: positivo para TG, TTF1, PAX8 e CK de largo espectro; geralmente negativo para CK20, CT e marcadores neuroendócrinos. O subtipo folicular representa aproximadamente 40 dos PTC e tem um padrão de crescimento predominantemente folicular, com um cariótipo típico dos PTC.
Existem 14 subtipos de PTC, incluindo micro PTC, encapsulados, foliculares, esclerose difusa, peneira-mulberry, hipercelular, célula colunar, bootstrap, parenquimatosa/emelhante a feixe, eosinofílica, piora em forma de piora, célula clara, fuso celular, e carcinoma papilífero com fibromatose/fascite, tipo interstium. Os tipos hipercelulares, espigões, células colunares e sólidos são geralmente considerados como PTC agressivos com genótipos relativamente complexos e um prognóstico mais pobre do que o tipo clássico.
Tipo de esclerose difusa: Mais frequentemente visto em mulheres jovens com alargamento difuso bilateral ou unilateral dos lobos da tiróide com as características serológicas da tiroidite auto-imune. As características morfológicas incluem esclerose acentuada, numerosos corpos de cascalho, um fundo de tiroidite linfocítica crónica, e frequentemente ninhos sólidos de células tumorais com metaplasia escamosa extensa que invadem prontamente os linfáticos intrathyroidal e o tecido extrathyroidal.
 Os ninhos de células tumorais são frequentemente sólidos, com extensas metaplasias escamosas, e invadem facilmente os linfáticos intrathyroidal e o tecido extrathyroidal. A detecção molecular de rearranjos RET é comum, enquanto que as mutações BARF são raras. As metástases à distância ocorrem em cerca de 10-15 casos, mais frequentemente para os pulmões. A sobrevivência sem doenças é curta, mas a mortalidade não é significativamente diferente da do tipo comum.
Subtipo de células altas: ≥30 As células cancerosas são mais de 2-3 vezes mais altas do que largas, com abundante citoplasma eosinofílico e típico cariótipo PTC, muitas vezes dispostos em filas individuais ou em paralelo. É mais agressivo que o tipo clássico e é mais susceptível de desenvolver invasão extra-tiróide e metástases distantes. A maioria dos casos tem uma mutação BRAF (60-95).
Subtipo de célula colunar: Este subtipo raro consiste em células colunares pseudoestratificadas e frequentemente carece das características nucleares típicas do PTC, mostrando ocasionalmente vacúolos subnucleares e citoplasma claro, semelhante ao adenocarcinoma endometrial ou intestinal. Em alguns casos, a coloração imuno-histoquímica é positiva para CDX2 e TTF1 é positiva em graus variáveis. O prognóstico pode estar relacionado com o tamanho do tumor e a propagação extra-glandular, mas não com o tipo em si.
Subtipo Sieve-mulberry: Este subtipo é considerado como um subtipo distinto de cancro da tiróide que ocorre quase exclusivamente em mulheres, está geralmente associado a polipose adenomatosa familiar, tem mutações na linha germinal do gene APC, e também pode ocorrer em casos esporádicos. Os casos esporádicos são normalmente solitários e têm um excelente prognóstico, exigindo apenas lobectomia. Os casos familiares são frequentemente multifocais e estão frequentemente associados à polipose cólica e requerem testes genéticos APC. Os tumores são normalmente lesões encapsuladas com uma mistura de estruturas tipo peneira, foliculares, papilares, em forma de feixe, sólidas e semelhantes a amora. Envelope/ invasão vascular é comum. A lumina das estruturas em forma de peneira é grande e não redonda e carece de gelatina intraluminal. O núcleo não é particularmente transparente. Imunoaglomerante é frequentemente positiva para TTF1. A TG é focal ou fracamente positiva. A proteína beta-linked mostra uma positividade nuclear característica. Estruturas semelhantes a mirtilos expressando um amplo espectro de CK, mas não p63, TG
 Mas não exprime p63, TG, TTF1, ER, β-linked protein e CK19.
Bootstrap: Um subtipo raro de PTC com comportamento agressivo e um prognóstico relativamente pobre. O diagnóstico requer que pelo menos 30% das células tumorais apresentem características micropapilares semelhantes às de um micropapilar. A presença de um pequeno número de estruturas micropapilares bootstrap é também significativa e deve ser notada no relatório de patologia. Em contraste com o PTC clássico, o PTC com bootstrap mostra frequentemente a propagação extraglandular, metástases linfonodais ou metástases distantes, e responde mal à terapia de radioiodo, resultando num aumento da mortalidade. A detecção molecular de mutações BARF é a base.
FTC e os seus subtipos
O FTC é um tumor maligno de origem folicular da glândula tiróide, sem as características cariotípicas do carcinoma papilífero, geralmente com um envelope e um padrão de crescimento infiltrativo. A incidência é de 6 a 10. Os subtipos incluem.
(1) carcinoma folicular, microinvasivo (invasão encapsulada apenas); (2) carcinoma folicular, infiltração vascular dentro do envelope; (3) carcinoma folicular, infiltração extensa; as metástases dos gânglios linfáticos são menos comuns em FTC do que em PTC e são mais susceptíveis de metástases distantes. As mutações BRAF e as fusões RET são incomuns.
Os tumores celulares Hürthle são um grupo de tumores foliculares com mais de 75 eosinófilos. Têm normalmente um envelope e são também de origem folicular e podem ser classificados como FTC ou como um tipo separado, mas são menos comuns. Os critérios de diagnóstico da malignidade benigna são os mesmos que para a FTC. A incidência de mutações BRAF, fusões RET e mutações RAS é baixa em carcinomas eosinófilos. Pode ser dividido em: adenoma de célula Hürthle (adenoma eosinofílico)
3. MTC e os seus subtipos
 O MTC é um tumor maligno de origem celular parafolicular (folicular) da glândula tiróide. A incidência de MTC é de 2 a 3 e divide-se em casos esporádicos e familiares, sendo os casos esporádicos responsáveis por cerca de 70% de todos os carcinomas medulares e ocorrendo no grupo etário dos 50-60 anos, e os casos familiares ocorrendo a uma idade mais jovem de cerca de 30% e são doenças autossómicas dominantes.
Os níveis de calcitonina sérica correlacionam-se com a carga tumoral, mas há <1 casos que não são secretos. O rastreio sérico CEA é um indicador importante no seguimento do carcinoma medular, especialmente quando os níveis de calcitonina são baixos.
A morfologia microscópica do MTC é variada e pode assemelhar-se a qualquer malignidade da tiróide, com estruturas típicas sendo sólidas, lobuladas, tubulares ou insulares. As células tumorais são altamente variáveis em tamanho e podem ser redondas, poligonais, em forma de célula plasmática ou em forma de fuso. Os núcleos são de baixa a moderadamente heterogéneos e têm uma actividade de fissão nuclear relativamente baixa.
Subtipos: Existem diferentes tipos baseados em características celulares e estruturais; papilares/pseudopapilares, foliculares (ductal/glandulares), células do fuso, células gigantes, células transparentes, eosinófilas, melanóticas, subtipos escamosos, semelhantes a paragangliomas, semelhantes a angiossarcomas, pequenas células, e carcinoma medular da tiróide intraperitoneal.
Indicadores imunohistoquímicos: calcitonina, marcadores neuroendócrinos (CD56, sinaptofisina, cromogranina A), TTF-1, PAX8 e CEA podem ser expressos; a TG não é expressa.
4. PDTC e ATC
Os PDTC são tumores malignos que mostram uma diferenciação limitada das células foliculares e são intermediários na morfologia e comportamento biológico entre DTC e ATC. Os principais padrões histológicos são insulares, semelhantes a feixes e sólidos.
 O PDTC pode ser associado a proporções variáveis de componentes carcinoma diferenciados, mas estudos demonstraram que mesmo a presença de 10 componentes PDTC está associada a um comportamento agressivo e a um mau prognóstico. O índice Ki-67 do PDTC está normalmente na ordem dos 10
～ a 30
O diagnóstico diferencial inclui MTC, que é geralmente positivo para BCL2, CyclinD1 e focalmente positivo para P53, P21 e P27. O diagnóstico diferencial inclui principalmente MTC, carcinoma paratiróide e carcinoma metastático para a tiróide.
O ATC é uma malignidade altamente agressiva que consiste em células foliculares indiferenciadas da tiróide. Apresenta-se tipicamente como uma massa de pescoço fixa, dura e de rápida expansão com invasão extensa dos tecidos circundantes, e cerca de 30-40 pacientes têm metástases distantes como pulmão, osso e cérebro. Os principais padrões histológicos são sarcomatóides, tumourigénicos e epitélioides, quer sozinhos quer em proporções variáveis, ou com diferenciação focal escamosa ou heterogénea; geralmente acompanhados de necrose, numerosos schwannomas nucleares e invasão vascular. Imunohistoquímica: TTF1 e TG são geralmente negativos, PAX8 é positivo em aproximadamente metade dos casos, CK pode ser positivo em áreas de diferenciação de epitélioides, e LCA, marcadores miogénicos e marcadores de melanoma são utilizados principalmente para o diagnóstico de exclusão. Diagnóstico diferencial: outros tipos de tumores altamente malignos, como o sarcoma mixogénico, melanoma maligno e linfoma de grandes células. Os tumores primários da tiróide altamente malignos de origem não-folicular e parafolicular são também geralmente classificados como ATC, por exemplo, carcinoma espinocelular, sarcoma, carcinoma epidermoide mucinoso, etc.
(ii) Encenação do cancro da tiróide.
Encenação do AJCC
 O estadiamento clínico é determinado pela avaliação pré-operatória (história, exame físico, testes auxiliares)
(cTNM). A encenação patológica (pTNM) pode ser obtida com base na patologia pós-operatória. Os critérios específicos de encenação são apresentados nas Tabelas 5 e 6 (AJCC 8ª edição).
Quadro 5 Definições de encenação TNM
Os critérios de classificação T para carcinoma papilífero da tiróide, carcinoma folicular, carcinoma hipofractorado, carcinoma de células Hürthle e carcinoma indiferenciado TX tumor primário não podem ser avaliados.
TX tumor primário não pode ser avaliado T0 nenhuma evidência de tumor T1 confinado à tiróide, maior diâmetro ≤2cm T1a tumor maior diâmetro ≤1cm T1b tumor maior diâmetro >1cm, ≤2cm tumor T2 maior diâmetro >2cm, ≤4cm tumor T3 >4cm e confinado à tiróide, ou em grande parte músculo de banda externa da glândula tiróide T3a tumor >4cm e confinado à tiróide O tumor T3b invade largamente a banda tiróide externa, independentemente do tamanho do tumor (a banda inclui: esternocleidomastoide, esternocleidomastoide, tiroglossus, escapulocleidomastoide) O tumor T4 invade largamente a banda tiróide externa O tumor T4a invade a laringe, traqueia, esôfago, nervo antalaríngeo e tecidos moles subcutâneos O tumor T4b invade a fáscia pré-vertebral ou encobre a artéria carótida ou vasos mediastinais Para o carcinoma medular da tiróide o tumor primário TX não pode ser avaliado T0 Sem evidência de tumor tumor T1 confinado à glândula tiróide com um diâmetro máximo de ≤2cm T1a tumor com um diâmetro máximo de ≤1cm T1b tumor com um diâmetro máximo de >1cm, ≤2cm tumor T2 com um diâmetro máximo de >2cm, ≤4cm tumor T3 >4cm e confinado à glândula tiróide, ou em grande parte invadindo o músculo zoster da tiróide externa T3a tumor >4cm e confinado à glândula tiróide T3b em grande parte invadindo o músculo zoster da tiróide externa Independentemente do tamanho do tumor T4 localmente avançado T4a moderadamente progressivo, qualquer tamanho de tumor que invada os órgãos periféricos extra-tiróideos do pescoço
T4b moderadamente progressivo, independentemente do tamanho do tumor, tumor de qualquer tamanho, invadindo a fáscia pré-vertebral, ou encapsulando a artéria cervical, vasos mediastinais
N Grau N Critérios de classificação (para todos os cancros da tiróide) NX A metástase dos gânglios linfáticos regionais não pode ser avaliada N0 Nenhuma evidência de metástase dos gânglios linfáticos N1a Metástase dos gânglios linfáticos regionais nas zonas VI e VII (incluindo paratraqueal, pré-traqueal, pré-laríngea/Delphian ou mediastino superior), N2
ou mediastino superior) linfonodos, quer unilateral ou bilateralmente N1b metástases unilaterais, bilaterais ou contralaterais dos gânglios linfáticos à região cervical lateral (incluindo as zonas I, II
Critérios de classificação M M (para todos os cancros da tiróide) M0 sem metástases M1 com metástases distantes Quadro 6 Encenação TNM do cancro da tiróide
Carcinoma papilífero ou folicular (tipo diferenciado) Idade <55 anos TNM I
Etapa qualquer 0 Etapa II
Estágio qualquer 1 Idade ≥ 55 anos I
Etapa I 10/x0 20/x0 II
Etapa 1 a 210 3a a 3b qualquer 0 III
Etapa 4a qualquer 0IVA
Etapa 4b qualquer 0IVB
Encenar qualquer1 carcinoma medular (todos os grupos etários) I
Etapa 100 II
Etapa 2 a 300 III
Etapa 1 a 31a0IVAA qualquer 0 1 a 31b0IVB
Etapa 4b qualquer 0 IVC
Etapa qualquer1 Carcinoma indiferenciado (todos os grupos etários) IVA
Etapa 1 a 3a0/x0 IVB Etapa 1 a 3a10 3b a 4 qualquer 0 IVC
Encenar qualquer1
 
 Correlatos prognósticos do cancro da tiróide
Algumas características do tumor irão afectar o seu prognóstico. Alguns dos factores mais importantes incluem o tipo de tecido, tamanho do tumor primário, invasão extraglandular, infiltração vascular, mutações BRAF, e metástases distantes.
Tipo de tecido: as taxas de sobrevivência dos doentes com PTC são geralmente boas, mas a mortalidade tumoral varia consideravelmente entre subtipos específicos. Destes, os tipos hipercelulares, de calçado, de célula colunar e sólidos são os subtipos agressivos.
Os FTC caracterizam-se tipicamente por tumores isolados com um envelope e são mais agressivos do que os PTC, que normalmente têm uma estrutura microfolicular e são diagnosticados como carcinomas devido à infiltração de células foliculares no envelope ou vasos sanguíneos, tendo aqueles que se infiltram nos vasos sanguíneos um prognóstico pior do que aqueles que se infiltram no envelope. O FTC altamente invasivo é incomum e é frequentemente visto a invadir os tecidos e vasos sanguíneos circundantes intra-operatoriamente. Cerca de 80 dos FTC altamente invasivos desenvolvem metástases distantes, que podem levar à morte dentro de poucos anos após o diagnóstico em cerca de 20 pacientes. O mau prognóstico está intimamente relacionado com a idade do doente no momento do diagnóstico, a fase alta do tumor e a grande dimensão do tumor.
 O prognóstico para PTC é semelhante ao da FTC, tendo ambos um bom prognóstico se o tumor estiver confinado à tiróide, tiver menos de 1cm de diâmetro, ou for minimamente metastástico. Se estiverem presentes metástases distantes e alta invasividade, o prognóstico é pobre.
Tamanho do tumor primário: O carcinoma papilífero <1cm é chamado carcinoma microscópico e é normalmente detectado no exame físico. No entanto, o cancro microscópico nem sempre é um tumor com baixo risco de recidiva. Por exemplo, cerca de 20 dos cancros microscópicos multifocais apresentam metástases aos gânglios linfáticos cervicais e estão também em risco de metástases à distância.
O tamanho do tumor primário está associado ao prognóstico e à mortalidade. Foi demonstrado que DTC com tumores primários <1,5cm de tamanho são menos susceptíveis de desenvolver metástases distantes, enquanto tumores maiores (>1,5cm) têm uma taxa de recorrência de aproximadamente 33 em 30 anos. A mortalidade de 30 anos é de 0,4 para DTC <1,5cm de tamanho, em comparação com 7 para tumores maiores (>1,5cm).
Invasão local: Aproximadamente 10 dos DTC invadem os órgãos/estruturas circundantes e a taxa de recorrência local é aproximadamente o dobro da dos tumores não invasivos. Os doentes com cancro invasivo têm também uma taxa de mortalidade aumentada, com aproximadamente 1 em cada 3 doentes a morrer.
Metástases linfonodais: O papel das metástases linfáticas regionais no prognóstico é controverso. Há provas de que as metástases linfonodais regionais não afectam a recorrência ou a sobrevivência. Há também provas que apoiam que as metástases dos gânglios linfáticos são um factor de alto risco de recidiva local e mortalidade relacionada com o cancro. Existe uma correlação entre metástases linfáticas e metástases distantes, particularmente aquelas com metástases linfonodais cervicais bilaterais, ou invasão linfonodal extra-periférica, ou metástases linfonodais mediastinais.
Metástases Distantes: No DTC, as metástases distantes são uma das principais causas de morte. As metástases à distância ocorrem em cerca de 10 de PTC e 25 de FTC. As metástases distantes encontram-se na glandular eosinófila
 A taxa de metástases distantes é mais elevada em doentes com cancro da glândula eosinófila e naqueles com idade >40 anos (35). A localização mais comum de metástases distantes é o pulmão, seguido de osso, fígado e cérebro. As metástases à distância tornam o prognóstico pior.
Estratificação de risco para a recidiva em DTC
O prognóstico geral para DTC é bom, com uma taxa de mortalidade relativamente baixa. No entanto, a taxa de recorrência da doença varia consideravelmente em função das características clinicopatológicas. Os doentes foram estratificados em 3 níveis de risco de recidiva com base em características patológicas intra-operatórias tais como lesões residuais, tamanho e número de tumores, subtipos patológicos, invasão vascular do envelope, metástase e extravasamento dos gânglios linfáticos, níveis de Tg pós-operatórios após estimulação TSH (sTg), e características patológicas moleculares (Tabela 7). A terapia adjuvante pós-operatória é fortemente recomendada para o grupo de alto risco; a terapia adjuvante pode ser considerada para o grupo de risco intermédio; 131I a depuração da tiróide não é geralmente indicada para o grupo de baixo risco, mas a terapia endócrina deve ser considerada.
Quadro 7 Características clínico-patológicas do DTC estratificadas pelo risco de recidiva
 Baixo risco (baixo risco de recorrência) Cancro da tiróide papilar (todos os seguintes): sem gânglios linfáticos regionais ou metástases distantes
Sem tumor residual na maior parte do tumor Sem extravasamento
Subtipo histológico não maligno
 Sem captação de iodo fora do leito da tiróide no primeiro exame nuclear pós-operatório de corpo inteiro Sem invasão vascular
cN0 ou menos de 5 pequenas metástases de gânglios linfáticos (<0,2cm de diâmetro)
 Subtipo folicular PTC, intra-tiróide, não violado; carcinoma da tiróide papilar, intra-tiróide, único ou multifocal, pode ter mutação de BRAF V600E
FTC, localizado na tiróide, bem diferenciado, com invasão peritídea e sem invasão vascular, ou apenas com invasão microvascular Risco intermédio (risco médio de recidiva) para qualquer 1 dos seguintes.
Microinvasão do tecido peri-tiroidal
primeira imagem nuclear pós-operatória com captação de iodo da lesão do pescoço
Subtipo altamente maligno (hipercelular, colunar, esclerose difusa, etc.) com invasão vascular
cN1 ou pN1 com mais de 5 metástases de gânglios linfáticos, metástases com menos de 3 cm de diâmetro
Microcarcinoma papilar multifocal da tiróide com ou sem mutação BRAF V600E em alto risco (alto risco de recorrência) para qualquer 1 dos seguintes.
Invasão significativa de restos de tumor de tecido mole à volta da tiróide
metástases distantes
Tg elevado de soro pós-operatório sugestivo de metástases distantes
pN1 e gânglios linfáticos metastáticos ≥ 3 cm de diâmetro
Invasão vascular extensa do cancro folicular da tiróide (>4 invasões vasculares)
Tratamento cirúrgico do cancro da tiróide e complicações comuns
(a) Tratamento cirúrgico do cancro da tiróide.
Princípios de tratamento
  O tratamento do DTC é principalmente cirúrgico, suplementado por terapia endócrina pós-operatória, terapia com radionuclídeos, e em alguns casos, radioterapia e terapia orientada; o MTC é principalmente cirúrgico, suplementado por radioterapia e terapia orientada em alguns casos. No tratamento do cancro indiferenciado, um pequeno número de pacientes tem a oportunidade de se submeter a cirurgia e alguns pacientes podem ter algum sucesso com a radioterapia e a quimioterapia, mas em geral o prognóstico é pobre e o tempo de sobrevivência é curto. É também importante notar que o tratamento de tumores é individualizado, uma vez que a condição e os requisitos de cada paciente são diferentes, e que existe alguma flexibilidade na gestão clínica.
Tratamento cirúrgico do cancro da tiróide diferenciado
Tratamento do foco primário: para lesões com tumores T1 ou T2, que estão na sua maioria confinados a um lóbulo, recomenda-se a ressecção do lóbulo afectado e do istmo. Para alguns doentes com factores de alto risco, a tiroidectomia total também é possível. Estes factores de risco incluem cancro multifocal, metástases dos gânglios linfáticos, metástases distantes, história familiar, e exposição da primeira infância à radiação ionizante. A tiroidectomia total também é possível em alguns casos em que a terapia nuclear pós-operatória é considerada necessária. Para tumores localizados no istmo, é possível a ressecção prolongada do istmo para tumores pequenos, enquanto que a tiroidectomia total pode ser considerada para tumores maiores ou aqueles com metástases linfonodais.
Uma proporção das lesões T1 são micro carcinomas papilares de baixo risco. Devido à sua progressão relativamente lenta e baixa taxa de mortalidade, o tratamento conservador, ou seja, vigilância activa e acompanhamento próximo, pode ser considerado, para além do tratamento cirúrgico. O carcinoma papilífero de baixo risco que pode ser monitorizado de perto tem geralmente as seguintes características: (i) o tumor primário é uma única lesão, (ii) o diâmetro máximo da lesão primária é <1cm, (iii) a localização da lesão primária situa-se centralmente na glândula tiróide e não imediatamente adjacente ao peritoneu ou traqueia da tiróide, e (iv) não existem metástases linfonodais regionais na avaliação. Para além do acima referido, o historial de exposição do paciente a altas doses de radiação ionizante durante a primeira infância, a presença de metástases linfonodais regionais deve ser tida em conta.
 Para além do acima referido, devem ser tidos em conta factores específicos tais como o historial de exposição a altas doses de radiação ionizante durante a infância, o historial familiar de cancro da tiróide, e a presença de hipertiroidismo. Se for acompanhada de perto, é normalmente necessária uma reavaliação de 6 em 6 meses. Se a avaliação revelar a progressão do tumor primário (por exemplo, 2-3 mm de diâmetro, novas lesões tumorais, ou gânglios linfáticos regionais metastáticos clinicamente suspeitos), considerar descontinuar o tratamento conservador e proceder à cirurgia.
Para lesões T3 que são grandes ou invadiram os músculos extraperitoneais da tiróide, recomenda-se a tiroidectomia total. No entanto, para lesões mais próximas do peritoneu da tiróide, que podem não ser grandes per se, mas que invadiram os músculos extraperitoneais, pode ser indicada a excisão do lóbulo e istmo afectados, juntamente com a excisão dos músculos invasores. É aconselhável pesar os benefícios e riscos da cirurgia.
Para lesões T4 que invadiram as estruturas circundantes, recomenda-se geralmente a tiroidectomia total.
（T4b lesões são geralmente consideradas inoperáveis, mas a possibilidade de cirurgia é determinada caso a caso e pode requerer colaboração multidisciplinar entre cirurgia vascular, ortopedia e neurocirurgia. No entanto, em geral, as lesões T4b são difíceis de ressecar completamente, têm um mau prognóstico, estão associadas a riscos cirúrgicos mais elevados e têm mais complicações pós-operatórias. O tratamento cirúrgico requer uma avaliação cuidadosa da condição, com enfoque sobre se o paciente irá beneficiar da cirurgia. Em alguns casos, a terapia de descompressão paliativa é necessária, como a traqueotomia para aliviar a dispneia.
Gestão dos linfonodos regionais: linfonodos da zona central (zona VI): cN1a A zona central afectada deve ser desobstruída. Se a lesão estiver de um dos lados, recomenda-se que a zona central seja limpa para incluir a ranhura traqueo-esofágica afectada e a traqueia anterior. A região laríngea anterior também faz parte da zona central, mas as metástases dos gânglios linfáticos da laringe anterior são pouco comuns.
 As metástases nos nós laríngeos são incomuns e podem ser geridas numa base individual. Para pacientes com cN0, pode ser considerada a desobstrução da zona central se houver factores de alto risco (por exemplo, lesões T3 a T4, cancro multifocal, historial familiar, exposição precoce à radiação ionizante). Para pacientes de baixo risco com cN0 (sem factores de alto risco associados), isto pode ser individualizado. A depuração da zona central é realizada ao nível da borda superior da artéria inominada na borda inferior, ao nível do osso hióide na borda superior e na borda medial da artéria carótida comum, incluindo a traqueia anterior, na borda lateral. A ranhura lateral direita do traqueoesófago requer atenção ao tecido gordo linfático ao nível do nervo laríngeo profundo e recorrente. A central
A área central deve ser limpa com cuidado para proteger o nervo laríngeo recorrente e, se possível, as glândulas paratiróides e o seu fornecimento de sangue, e se a preservação in situ das glândulas paratiróides não for possível, então o autotransplante de paratiróides deve ser realizado.
Gestão dos gânglios linfáticos cervicais laterais (zonas I-V): As metástases dos gânglios linfáticos cervicais laterais são mais comuns nas zonas III e IV, seguidas pelas zonas II e V. A zona I é menos comum. A dissecção dos gânglios linfáticos cervicais laterais é recomendada como dissecção terapêutica, ou seja, quando N1b é confirmado por avaliação pré-operatória ou congelamento intra-operatório. Recomenda-se que a dissecção cervical lateral seja realizada nas zonas II, III, IV e VB, sendo as zonas IIA, III e IV as mínimas. A zona I não precisa de ser limpa rotineiramente. Um diagrama esquemático das divisões do pescoço e as divisões específicas de cada zona são mostradas na Figura 1 e na Tabela 8.
A excisão cirúrgica de gânglios linfáticos específicos, tais como gânglios linfáticos parafaríngeos e gânglios linfáticos mediastinais superiores, é recomendada quando se considera a metástase na imagem.
Tratamento cirúrgico do MTC
Para MTC, recomenda-se a tiroidectomia total. Se o diagnóstico de MTC for confirmado após a lobectomia, recomenda-se uma tiroidectomia total adicional. Em casos individuais, o MTC microscópico esporádico encontrado incidentalmente pode ser considerado para um acompanhamento próximo após a lobectomia.
 O tratamento cirúrgico do MTC é ligeiramente mais agressivo do que o do DTC, com o objectivo de ressecção completa.
Alguns MTCs são carcinomas mielóides hereditários e podem ser tratados através da detecção de mutações da linha germinal no gene RET
（This pode ser diagnosticado através de testes de mutações da linha germinal no gene RET (através de testes genéticos de células somáticas ou de leucócitos sanguíneos). Neste grupo, recomenda-se a tiroidectomia total e a dissecção do gânglio linfático cervical. No caso do MEN II, deve ser dada atenção à avaliação da situação sistémica. O feocromocitoma, por exemplo, pode precisar de ser tratado antes de se considerar a cirurgia da tiróide.
Gestão cirúrgica do carcinoma indiferenciado
Um pequeno número de pacientes com carcinoma indiferenciado apresenta pequenos tumores e pode ter acesso à cirurgia. A maioria dos pacientes com carcinoma indiferenciado tem uma grande e rápida progressão da massa do pescoço no momento da apresentação e não tem qualquer hipótese de ser operada. A traqueotomia pode ser considerada se o tumor estiver a comprimir a traqueia e a causar dificuldades respiratórias.
Tratamento perioperatório
Para além da habitual reidratação, podem ser administradas dexametasona e drogas neurotróficas para reduzir o neuroedema. Nos doentes com tiroidectomia total, a hormona paratiróide e o cálcio devem ser controlados e os suplementos de cálcio devem ser dados aos doentes com baixo teor de cálcio. Os doentes com lesão de um nervo laríngeo sufocam-se frequentemente com alimentos e água durante a fase aguda. Se necessário, um kit de traqueotomia deve ser colocado à cabeceira da cama. Os pacientes com lesão bilateral de retorno laríngeo são geralmente tratados intra-operatoriamente com um tubo traqueal e são prestados cuidados pós-operatórios à incisão traqueal. Os pacientes com dissecção dos gânglios linfáticos cervicais devem receber atenção pós-operatória para exercícios funcionais no pescoço e ombro.
 Os cuidados pós-operatórios devem ser prestados a doentes com dissecção dos gânglios linfáticos cervicais. Um plano de tratamento adjuvante pós-operatório deve ser desenvolvido e comunicado ao paciente de acordo com o estadiamento patológico e a estratificação do risco.
(ii) Complicações pós-operatórias comuns.
As complicações cirúrgicas são outras condições que ocorrem no decurso do tratamento cirúrgico de uma doença e não são completamente evitáveis.
Hemorragia
A incidência de hemorragia após cirurgia do cancro da tiróide é de cerca de 1 a 2, na sua maioria dentro de 24 horas após a cirurgia. Os principais sintomas são um aumento, drenagem sangrenta, inchaço do pescoço e dificuldade em respirar. Se a drenagem for superior a 100 ml/h, a hemorragia activa é considerada e deve ser efectuado um desbridamento imediato para parar a hemorragia. Em caso de problemas respiratórios, as vias respiratórias devem ser controladas primeiro, e em situações de emergência a incisão à beira do leito pode ser aberta para aliviar primeiro a compressão traqueal pelo hematoma. Os factores de risco de hemorragia pós-operatória no cancro da tiróide incluem a hipertensão coexistente, doentes que tomam anticoagulantes ou aspirina.
Lesão recorrente do nervo laríngeo, lesão do nervo laríngeo superior
A incidência de lesão do nervo laríngeo recorrente na cirurgia da tiróide foi relatada na literatura como sendo de 0,3 a 15,4. As causas comuns de lesão do nervo laríngeo recorrente incluem a adesão ou invasão do nervo por tumores, e a manipulação cirúrgica. Se o tumor tiver invadido o nervo laríngeo, o tumor pode ser removido ou o nervo pode ser removido conforme apropriado. Se o nervo for removido, recomenda-se a realização de um enxerto ou reparação nervosa de uma fase, se possível. Lesão de um lado do nervo laríngeo recorrente, paralisia pós-operatória das cordas vocais do mesmo lado, rouquidão e asfixia com água. A própria operação cirúrgica pode danificar o nervo laríngeo recorrente e isto não pode ser completamente evitado. As lesões do nervo laríngeo recorrente bilateral podem resultar em sofrimento respiratório com risco de vida e uma traqueotomia deve ser realizada ao mesmo tempo que a operação para assegurar uma via aérea patente.
 Com lesão do nervo supraglótico, a voz do paciente fica abafada no pós-operatório. A gestão intra-operatória da artéria supraglótica deve ser realizada com dissecção estreita da glândula tiróide para reduzir a probabilidade de lesão do nervo supraglótico.
As técnicas de neuromonitorização intra-operatória (IONM) podem ajudar a localizar o nervo laríngeo recorrente intra-operatoriamente, a detectar a sua função após a espécime ter sido baixada e a localizar o segmento lesionado se houver lesão nervosa. A IONM é recomendada quando disponível para cirurgia secundária, em casos como grandes massas da tiróide, e em casos em que há paralisia nervosa pré-existente de um dos lados.
A dissecção fina ao longo do peritoneu, a exposição intra-operatória do nervo laríngeo recorrente, o uso apropriado de instrumentos energéticos e o uso padrão de IONM podem reduzir a probabilidade de lesão nervosa.
Hipoparatiroidismo
A incidência de hipoparatiroidismo pós-operatório permanente é de aproximadamente 2-15 e é mais frequentemente observada após a tiroidectomia total. A principal manifestação é a hipocalcemia pós-operatória, com os doentes a experimentar formigueiro nas mãos e pés, formigueiro à volta da boca ou tremores das mãos e pés, que é aliviado por gotejamento intravenoso de cálcio. Para o hipoparatiroidismo temporário, o cálcio pode ser dado para aliviar os sintomas, com a adição de osteopontino, se necessário. A dosagem profiláctica pode ser considerada para reduzir os sintomas pós-operatórios. No hipoparatiroidismo permanente, são necessários suplementos de cálcio e vitamina D para toda a vida. Deve ser prestada atenção intra-operatória à dissecação fina ao longo do períneo e à protecção do fornecimento de sangue ao preservar as glândulas paratiróides in situ, sendo recomendado o transplante autólogo para as que não possam ser preservadas in situ. Algumas técnicas de coloração podem ser utilizadas para ajudar na identificação intra-operatória das glândulas paratiróides, tais como a coloração negativa de nano-carboneto.
Infecção
A maioria da cirurgia da tiróide é uma incisão de Classe I, com um pequeno número de incisões de Classe II envolvendo a laringe, a traqueia e o esófago. A incidência de infecção por incisão da tiróide pós-operatória é de aproximadamente 1 a 2. Factores de risco de infecções incisionais
 Os factores de risco de infecções incisionais incluem cancro, diabetes e imunodeficiência. Os sinais de infecção incisional incluem febre, drenagem turva, vermelhidão e escorrimento da incisão, aumento da temperatura da pele e dor local com pressão. Em caso de suspeita de infecção incisional, o tratamento antibiótico deve ser dado prontamente e a incisão deve ser aberta e alterada se houver um abcesso. As infecções incisionais superficiais são mais fáceis de detectar, mas as infecções incisionais profundas muitas vezes não são facilmente detectadas precocemente e podem ser combinadas com ultra-sons para determinar a efusão incisional profunda. Em casos raros, a infecção pode causar hemorragia com risco de vida a partir de um grande vaso sanguíneo no pescoço.
Fuga linfática
Isto é normalmente observado após a dissecção dos gânglios linfáticos no pescoço e caracteriza-se por um volume elevado e persistente de drenagem, até 500-1000ml ou mais por dia, na sua maioria sob a forma de fluido leitoso opaco, também conhecido como fuga celíaca. A drenagem linfática prolongada pode levar à diminuição do volume, perturbações electrolíticas e hipoproteinemia. Quando ocorre uma fuga linfática, a drenagem deve ser mantida aberta. O primeiro tratamento é conservador, geralmente com jejum e nutrição parenteral, e ao longo de alguns dias a drenagem mudará gradualmente de branco leitoso para líquido transparente amarelado e a quantidade de drenagem diminuirá gradualmente. Se o tratamento conservador não for eficaz durante 1 a 2 semanas, a cirurgia deve ser considerada. As opções são a ligadura do ducto torácico cervical, o retalho de tecido de transferência cervical para selar a fuga, ou a ligadura toracoscópica do ducto torácico.
Efusão localizada (seroma)
A incidência de efusão localizada após cirurgia da tiróide é de aproximadamente 1 a 6. Quanto maior for a extensão da operação, maior será a probabilidade da sua ocorrência, principalmente relacionada com o espaço morto residual pós-operatório. A colocação de um dreno na área operativa ajuda a reduzir a formação de fluido localizado. O tratamento inclui um controlo rigoroso, aspirações múltiplas de agulhas e drenagem por pressão negativa.
Outras complicações raras
 Existem várias outras complicações associadas à cirurgia da tiróide, mas a sua incidência é baixa, tais como pneumotórax (causado por ruptura pleural durante a cirurgia da raiz cervical), síndrome de Horner (lesão da cadeia simpática no pescoço), lesão do nervo hipoglossal que leva à extensão da língua e lesão do ramo da borda mandibular do nervo facial que leva à distorção orofacial.
 
 
 
 Figura 1 Divisão dos gânglios linfáticos cervicais
 Quadro 8 Divisões anatómicas dos gânglios linfáticos cervicais
Divisões anatómicas
Subdivisões     
Borda superior Borda inferior Borda anterior (borda medial) Borda posterior (borda lateral)
ⅠA união mandibular diástase contralateral diástase anterior ventral ipsilateral diástase anterior ventral ⅠB diástase mandibular diástase posterior diástase anterior diástase ventral hioide
 IIA
Base craniana Margem plana do submarino Hyoid
Plano Paranasal Stromus hyoidus
 IIB Plano paranasal Fronteira posterior do músculo esternocleidomastoideo
 
 III nível de subglottis nível submarginal de cartilagem subcricóide IV nível de clavícula de cartilagem subcricóide
Músculos esternocleidomastoideo e trapézio
 Borda externa do músculo esternocleidomastoideo Borda posterior do músculo esternocleidomastoideo
 VA
Vértice de intersecção
Bordo inferior do nível de cartilagem cricóide
Borda posterior do músculo esternocleidomastóideo Borda anterior do músculo rombóide
 Nível VB da borda inferior da cartilagem cricóide Clavícula
VI Osso hióide Borda superior do talo esternal Artéria carótida comum contralateral Ipsilateral artéria carótida comum
VII Borda superior do talo esternal Borda superior da artéria carótida comum (esquerda) Artéria desconhecida
 
 V. 131I tratamento para o cancro diferenciado da tiróide
(i) Estratificação do risco de morte e recidiva após cirurgia de DTC.
O conceito de risco de estratificação de recorrência foi introduzido pela primeira vez nas directrizes ATA em 2009 e actualizado nas Directrizes ATA de 2015. O risco de estratificação de recorrência baseia-se em características patológicas intra-operatórias tais como a extensão da doença residual, tamanho do tumor, subtipo patológico, invasão do envelope, grau de invasão vascular, gânglio linfático
O risco de recorrência é estratificado em estratos de baixo, intermédio e alto risco com base em factores de ponderação como a patologia intra-operatória como o grau de tumor residual, tamanho do tumor, subtipo patológico, invasão perineural, grau de invasão vascular, características metastáticas, patologia molecular e estimulação pós TSH (TSH >30mU/L) níveis de Tg (sTg) e varredura de corpo inteiro pós-tratamento (Rx-WBS).
Este sistema de estratificação é utilizado para orientar a decisão de tratar pacientes com 131I de DTC.
 Baixo risco de recidiva
PTC com tudo o seguinte: nenhuma metástase distante; todos os tumores vistos visualmente foram completamente removidos; os tumores não invadiram os tecidos circundantes; os tumores não eram um subtipo histológico agressivo e não invadiram os vasos sanguíneos; se a imagem de corpo inteiro foi realizada após o tratamento 131I, não foram visualizadas metástases de iodo fora do leito da tiróide; um pequeno número de metástases dos gânglios linfáticos estava presente (por exemplo, cN0, mas a patologia revelou ≤5 pequenos gânglios linfáticos metastáticos, ou seja, metástases Carcinoma papilífero da tiróide do subtipo folicular dentro da glândula; carcinoma folicular diferenciado da tiróide dentro da glândula com invasão perineural e com ou sem invasão vascular menor (<4 locais); micro carcinoma papilífero da tiróide com ou sem múltiplos focos e com ou sem BRAF V600E a positividade é considerada de baixo risco.
Estratificação de risco intermédia
Qualquer uma das seguintes: invasão microscópica de tecido mole fora da tiróide; histologia invasiva (por exemplo, carcinoma de células altas, bootstrap, carcinoma de células colunares); carcinoma papilar da tiróide com invasão vascular; metástases de iodo no pescoço em imagens de corpo inteiro se tratadas com 131I; metástases linfonodais (cN1, >5 gânglios linfáticos metastáticos em patologia, todos <3 cm em diâmetro máximo). BRAF V600E carcinoma positivo intraglandular da tiróide papilar (1-4 cm de diâmetro); BRAF V600E carcinoma positivo multifocal microscópico da tiróide com infiltração extraglandular.
Estratificação de alto risco
Qualquer uma das seguintes: infiltração extraglandular significativa; ressecção incompleta do cancro; metástases confirmadas à distância; níveis elevados de Tg pós-operatórios sugestivos de metástases à distância; combinados com metástases de grandes gânglios linfáticos
 (qualquer metástase linfonodal ≧ 3 cm de diâmetro); invasão vascular extensa do carcinoma folicular da tiróide (>4 invasões vasculares).
(>4 invasão vascular).
(ii) Indicações para o tratamento 131I.
As Directrizes ATA de 2015 recomendam fortemente a terapêutica 131I para doentes no estrato de risco de recorrência de alto risco.
 Tratamento.
131I pode ser considerado para doentes do estrato de risco intermédio que tenham invasão microscópica extra-tiróide ou linfoma.
 Os doentes no estrato de risco intermédio que tenham invasão microscópica da tiróide mas que tenham um pequeno número de focos ou metástases linfonodais, um pequeno diâmetro de envolvimento e nenhum factor de risco, como subtipos de tecido altamente invasivos ou invasão vascular, podem não ser tratados com 131I se o prognóstico global não for melhorado com 131I.
131I não é recomendado para pacientes no estrato de baixo risco.
No grupo de baixo risco, 131I não é recomendado para aqueles com gânglios linfáticos ≤5 envolvidos (sem invasão de gânglios linfáticos extra-periféricos, lesões <0,2 cm). Para efeitos de monitorização dos níveis de Tg séricos e acompanhamento com 131I imagem de corpo inteiro, está indicada 131I terapia de desobstrução da tiróide.
(iii) Contra-indicações à terapia 131I.
Mulheres grávidas ou a amamentar.
Gravidez planeada dentro de 6 meses.
(iv) Dose de 131I de terapia de desobstrução da tiróide.
A dose recomendada é de 30mCi para a depuração da tiróide em doentes de baixo e médio risco.
Para pacientes intermediários e de alto risco com lesões residuais microscópicas suspeitas ou comprovadas ou subtipos histológicos altamente agressivos (hipercelulares, tipo celular colunar, etc.) sem metástases distantes, recomenda-se uma dose 131I adjuvante de 150mCi.
 Uma dose mais elevada de 131I é considerada para pacientes com uma grande quantidade de tecido tiroidiano residual ou que necessitam de uma limpeza focal após uma tireoidectomia incompleta/near-total.
Para pacientes com tecido DTC residual não afectado cirurgicamente no pescoço, com gânglios linfáticos cervicais inoperáveis ou refractários ou metástases distantes, ou com níveis elevados de Tg séricos inexplicáveis após a tiroidectomia total, especialmente Tg irritante, a tiroidectomia deve ser combinada com terapia de desobstrução focal numa dose de 100-200 mCi. Para adolescentes, mulheres em idade fértil, doentes idosos e doentes com insuficiência renal ligeira a moderada, a dose de 131I pode ser reduzida conforme o caso.
(v) Objectivos da terapia de supressão da TSH.
Para pacientes de alto risco, recomenda-se um valor-alvo inicial de TSH de <0,1 mU/L.
Para doentes de risco intermédio, recomenda-se um objectivo inicial TSH de 0,1 a 0,5 mU/L.
Para doentes de baixo risco com Tg sérico indetectável, recomenda-se um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L, independentemente de ter sido administrada 131I terapia de desobstrução da tiróide.
Para pacientes de baixo risco que fizeram 131I terapia de remoção da tiróide e têm níveis baixos de Tg, ou para pacientes de baixo risco que não fizeram 131I terapia de remoção da tiróide e têm níveis ligeiramente superiores de Tg, recomenda-se um objectivo TSH de 0,1 a 0,5 mU/L.
Para pacientes com lobectomia, recomenda-se um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L.
Para pacientes com um resultado insatisfatório na imagiologia, recomenda-se um objectivo TSH de <0,1 mU/L na ausência de contra-indicações específicas.
Para pacientes com avaliação serológica insatisfatória, recomenda-se um objectivo de TSH de 0,1 a 0,5 mU/L com base na estratificação inicial do risco de ATA, níveis de Tg, tendências nas alterações de Tg e efeitos adversos da terapia supressora de TSH.
 Para pacientes inicialmente classificados como de alto risco mas com uma resposta de tratamento satisfatória (estado clínico ou sem doenças serológicas) ou eficácia pouco clara, recomenda-se um objectivo de TSH de 0,1 a 0,5 mU/L durante até 5 anos com subsequente redução na supressão do TSH.
Para pacientes com uma resposta satisfatória ao tratamento (estado clínico ou serológico livre de doenças) ou com resultados pouco claros, particularmente aqueles com baixo risco de recorrência, recomenda-se um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L.
Para os doentes que não foram submetidos a 131I de depuração da tiróide ou terapia adjuvante e que tenham um resultado satisfatório ou pouco claro, que tenham um ultra-som negativo do pescoço, que tenham um Tg supressivo baixo ou não detectável, e que não tenham tendência a aumentar o Tg ou TgAb, recomenda-se um objectivo TSH de 0,5 a 2 mU/L.
(vi) Princípios da autorização 131I para doentes com metástases locais ou distantes.
131I terapia é recomendada para lesões intolerantes ao iodo que não podem ser removidas cirurgicamente. A dose máxima tolerada é de 150 mCi.
Para o tratamento das metástases pulmonares, a lesão ainda é ingerida com iodo e parece clinicamente eficaz.
O tratamento é repetido a cada 6 a 12 meses. A dose empírica recomendada é de 100-200mCi, e para pacientes com mais de 70 anos de idade a dose é de 100-150mCi.
Para metástases ósseas, a dose é de 100-200mCi.
A cirurgia ou radioterapia externa estereotáxica é recomendada como a primeira opção para metástases do SNC.
(vii) Princípios de tratamento para doentes com Tg-positivo 131I negativo de varrimentos de corpo inteiro.
Para doentes com sTg <10 ng/ml devido à descontinuação da L-T4 ou sTg <5 ng/ml devido à aplicação de rhTSH, a terapia de supressão da TSH deve ser continuada e seguida de perto, mas a terapia 131I empírica é viável se houver um aumento gradual da Tg sérica ou se houver outras evidências de progressão da doença (DP).
 Para doentes com sTg >10ng/ml de descontinuação da L-T4 ou sTg >5ng/ml de aplicação de rhTSH, com níveis persistentemente elevados de Tg ou TgAb e imagens negativas do pescoço e tórax, 18F-FDG PET-CT, o tratamento empírico com 131I numa dose de 100-200mCi é viável. mas se o Rx-WBS permanecer negativo, será Contudo, se o Rx-WBS permanecer negativo, o paciente é classificado como tendo DTC refratário de iodo e a terapia 131I deve ser descontinuada.
Radioterapia para o cancro da tiróide
A radioterapia por feixe externo (EBRT) só é utilizada numa proporção muito pequena de doentes com cancro da tiróide. Em princípio, a radioterapia deve ser utilizada em conjunto com a cirurgia, principalmente como radioterapia pós-operatória.
A implementação exacta deve depender de factores como a ressecção cirúrgica, tipo de patologia, extensão da lesão e idade: (i) para cancros menos malignos, tais como PTC ou FTC bem diferenciados, a intervenção só deve ser considerada quando a reoperação não for possível. ② A radioterapia pós-operatória pode ser considerada quando o tumor envolve áreas mais importantes (por exemplo, parede traqueal, tecidos pré-vertebrais, laringe, parede arterial ou trombose de aneurisma venoso) que não podem ser removidas cirurgicamente e a 131I terapia é ineficaz ou não se espera que seja eficaz. (iii) Em pacientes mais jovens, o tipo patológico é geralmente bem diferenciado e a sobrevivência a longo prazo com tumor é possível mesmo na presença de metástases recorrentes, e tanto a terapia 131I como a reoperação são tratamentos eficazes; a irradiação externa deve ser aplicada com cautela. Para PDTC ou ATC, se houver metástases linfonodais residuais ou extensas após a cirurgia, a radioterapia pós-operatória extensa deve ser administrada prontamente para minimizar a taxa de recidiva local e melhorar o prognóstico.
(i) Indicações para radioterapia.
 PTC e FTC altamente diferenciados
As indicações actualmente recomendadas para radioterapia externa são mostradas na Figura 2.
 
 
 
 
          DTC         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Figura 2: Indicações para radioterapia para DTC
As indicações para radiação externa incluem: (i) aqueles com tumor residual significativo que não pode ser removido cirurgicamente e não pode ser controlado apenas pela terapia com radionuclídeos; (ii) aqueles com lesões residuais ou recorrentes pós-operatórias que não absorvem iodo.
MTC
A radioterapia externa pode ser considerada para pacientes que não possam ser completamente ressecados cirurgicamente, ou que tenham recidiva. A radioterapia externa é frequentemente considerada útil para o controlo local destes pacientes. Ver figura 3.
 
 
 Figura 3: Indicações para radioterapia para MTC
 
 ATC
A terapia combinada é a principal modalidade de tratamento e é individualizada para o paciente. A radioterapia pode ser utilizada como parte de uma combinação de tratamento pré-operatório e pós-operatório. A radioterapia também pode ser utilizada sozinha, possivelmente numa dose elevada (recomendada 60 Gy).
 Radioterapia paliativa para lesões metastáticas distantes no cancro da tiróide
Para o cancro da tiróide com metástases distantes tais como pulmão, fígado, osso ou cérebro com sintomas clínicos, cirurgia ou 131I combinado com EBRT ou radioterapia corporal estereotáxica pode ser considerado para aliviar os sintomas e retardar a progressão do tumor.
 (ii) Técnica EBRT.
Avaliação do pré-tratamento
Deve ser efectuado um exame detalhado antes da radioterapia para esclarecer o estado exacto do tumor e para preparar a área alvo: rouquidão, disfagia e estridor podem indicar que o tumor invadiu a glândula tiróide e atingiu o nervo laríngeo, esófago e traqueia. Exame pormenorizado do pescoço para a pesquisa de gânglios linfáticos aumentados para determinar se existem metástases linfonodais regionais. A laringoscopia pode ser realizada para determinar a presença de paralisia da corda vocal e invasão do nervo laríngeo recorrente. O ultra-som e a TC do pescoço podem ser utilizados para determinar a extensão exacta da invasão tumoral e dos gânglios linfáticos aumentados no pescoço; a TC dos pulmões, a ultra-sonografia do abdómen e a cintilografia óssea devem ser realizadas rotineiramente para excluir a possibilidade de metástases à distância. Antes da radioterapia pós-operatória, devem ser obtidas informações detalhadas sobre a operação, os resíduos pós-operatórios e os resultados patológicos pós-operatórios.
Técnicas de radioterapia
Pode ser utilizada radioterapia em conformidade ou radioterapia convencional.
Radioterapia com modulação de intensidade de radiação (IMRT) e radioterapia em conformidade 3D.
Localização simulada de CT.
A melhor posição é supina, com um apoio de cabeça com ângulo adequado (para assegurar uma extensão máxima da cabeça) e apoio de cabeça, e com a cabeça, pescoço e ombros imobilizados com uma membrana termoplástica. O departamento de radioterapia do Hospital do Cancro da Academia das Ciências Médicas utiliza geralmente um Pilar C, que permite manter o pescoço na posição hiperextendida.
Simulação de tomografia computorizada: as tomografias são realizadas utilizando tomografia em espiral e todos os pacientes devem ser digitalizados com contraste de iodo para melhoramento, com uma espessura de camada de 3 mm, a margem superior deve incluir a abóbada craniana e a margem inferior deve incluir todo o tecido pulmonar; carregamento para o sistema de planeamento.
 Desenvolvimento da área alvo (Figura 4): existe uma controvérsia considerável relativamente à determinação da área alvo. Alguns estudos sugerem que podem ser utilizados pequenos tratamentos de campo, com atenção adequada à radiação externa do cirurgião para áreas de elevada incidência pós-operatória, e áreas que não são facilmente ressecadas por cirurgia. Alguns investigadores acreditam que a radioterapia de grande campo deve ser utilizada, com a opção de tratar áreas de drenagem dos gânglios linfáticos cervicais.
A concepção da área alvo deve depender das circunstâncias específicas, tais como o tipo de patologia, a extensão da lesão e a presença ou ausência de invasão dos gânglios linfáticos. Em geral, um campo pequeno é utilizado para cancros altamente diferenciados e um campo grande para cancros pouco diferenciados ou indiferenciados. Os limites superior e inferior devem ser determinados pela extensão da invasão tumoral e pela extensão da metástase dos gânglios linfáticos, com base no princípio de incluir todo o corpo tiroidiano e a drenagem linfática regional. Para o carcinoma indiferenciado, o bordo superior deve incluir os gânglios linfáticos cervicais superiores e o bordo inferior deve atingir o nível da bifurcação traqueal para incluir os gânglios linfáticos mediastinais superiores.
O campo de tratamento actual é maioritariamente grande e precisa de incluir as áreas de drenagem linfonodal do pescoço e mediastino superior.
O leito tumoral (GTVtb): isto inclui a área de invasão tumoral pré-operatória e a extensão do envolvimento dos gânglios linfáticos metastáticos e deve ser considerado como o GTVtb para delinear em casos de irregularidade cirúrgica.
Área de alto risco (CTV1): inclui a área da tiróide, áreas de drenagem dos gânglios linfáticos circundantes e todas as áreas com gânglios linfáticos positivos confirmados patologicamente.
A área de tratamento escolhida (CTV2) inclui zonas de drenagem linfática II-VI e gânglios linfáticos mediastinais superiores que não são patologicamente confirmados mas que têm o potencial de metástase, com uma taxa mais baixa de metástase nos gânglios linfáticos retrofaríngeos e zona I. No entanto, a probabilidade de metástase nos gânglios linfáticos retrofaríngeos aumenta significativamente se houver gânglios linfáticos na zona II, e a probabilidade de metástase na zona Ib aumenta se houver grandes gânglios linfáticos na zona IIa.
 O limite superior do CTV2 situa-se geralmente ao nível da ponta da mastoide e o limite inferior ao nível do arco aórtico (se houver metástase linfonodal patologicamente confirmada no mediastino superior, o limite inferior deve ser deslocado para baixo, conforme o caso).
 
 
 
 
 Figura 4: Níveis típicos da zona alvo para o cancro da tiróide
 Dose prescrita (Figura 5).
A. Área tratada selectivamente (ou área de baixo risco): 50Gy-54Gy para administração geral. B. Área altamente suspeita de envolvimento: 59.4Gy-63Gy.
C. Área com patologia positiva na ponta de corte: 63Gy-66Gy. D. Área com restos visuais: 66Gy-70Gy.
E. Limites normais dos tecidos: dose máxima à medula espinal ≤ 4000 cGy; dose média à glândula parótida ≤ 2600 cGy; dose máxima à laringe ≤ 7000 cGy (não devem estar presentes pontos quentes na área da laringe).
 
 Figura 5 Níveis típicos de distribuição da dose de IMRT para o cancro da tiróide
 Técnicas convencionais de radioterapia.
Posicionamento: Recomenda-se a mesma posição corporal que para o IMRT, utilizando uma TC simulada para posicionar e delinear o campo no sistema de planeamento. Se não houver simulação CT disponível, as imagens ortogonais de raios X também podem ser utilizadas para esboços de campo.
Desenho do campo radiográfico.
Duas técnicas de irradiação por cunha oblíqua anterior: ver figura 6.
 Figura 6 Técnica de cunha oblíqua de duas frentes
 Irradiação de campo anterior único por feixe de electrões (Figs 7, 8): a utilização de blocos de cera, gaze de óleo e outras cargas de espessura apropriada no colo anterior do TPS assegura uma distribuição satisfatória da dose aos gânglios linfáticos da tiróide e cervicais, enquanto a medula espinal está na zona de dose baixa.
 
 
 
 
 
 
 Figura 7 Campo padrão para a irradiação convencional do cancro da tiróide
 
 
 
 
 Figura 8 Distribuição da dose para irradiação de campo anterior único com feixe de electrões de 20 MeV
 A técnica de raio-X híbrido e raio-X electrónico (Fig. 9): primeiro um raio-X de alta energia anterior e posterior ou um raio-X de campo anterior único, depois um bloco de chumbo de 3cm no centro do pescoço anterior em DT 36-40Gy e raio-X contínuo, enquanto o bloco de chumbo é irradiado com um raio-X electrónico da energia apropriada para assegurar uma dose suficiente para a área alvo e uma dose segura para a medula espinal.
 
 
 
 
 
 
 Fig. 9 Técnica híbrida de raios X de alta energia e irradiação de feixe de electrões
 O ponto de referência da dose é escolhido em torno da borda anterior das vértebras cervicais. 40Gy de DT ainda se encontra dentro da gama de dose tolerável para a medula espinal, e obtém-se uma distribuição de dose satisfatória para a tiróide, pescoço e mediastino superior. A dose final foi aumentada movendo a borda inferior até ao nível do entalhe torácico e mudando para pares de campos horizontais bilaterais ou duas cunhas de campos oblíquos anteriores para alcançar uma dose radical total.
 
 
 Figura 10 Distribuição da dose para a técnica de irradiação de pequenos campos de dipper (raios X de 10 MV)
 
 Fonte: Cobalto-60 ou raios X de alta energia de 4-6 MV, linhas de electrões de 8-15 MeV.
Dose de radiação: varia ligeiramente em função do protocolo de radioterapia (protocolos de radioterapia de macro-segmentação e de segmentação convencional).
A dose de radiação: varia ligeiramente de acordo com o plano de radioterapia (plano de fracionamento grande e plano de fracionamento convencional). A dose fraccionada convencional: 200 cGy em fracções, uma vez por dia, 5 vezes por semana, 5000 cGy no campo grande, seguido de uma redução no campo para 6000-7000 cGy para áreas residuais, tendo o cuidado de não exceder a dose tolerada da medula espinal. As directrizes no estrangeiro recomendam: para lesões com
70Gy é normalmente dada para lesões com resíduos visuais, 66Gy para resíduos microscópicos ou áreas onde o tumor foi removido cirurgicamente, 60Gy para resíduos microscópicos de alto risco (incluindo o leito da tiróide, o sulco traqueo-esofágico e a zona de drenagem linfonodal VI) e 54-56Gy para áreas microscópicas de baixo risco (incluindo as zonas III-V e os gânglios linfáticos mediastinais superiores).
Complicações da EBRT
Complicações agudas: As reacções de grau 1 a 2 são comuns, cerca de 80 ou mais, e incluem faringite, mucosite, boca seca, alterações de sabor, disfagia, deglutição dolorosa, e dermatite por radiação.
 Reacções acima do grau 3 são raras, com a maior incidência de faringite (<10) e o resto das reacções <5.
As complicações a longo prazo incluem fibrose cutânea e muscular, estenose esofagotraqueal, estenose faríngea levando à disfagia, esclerose da artéria carótida interna, e segundo cancro primário.
VII. tratamento sistémico do cancro da tiróide
O tratamento médico tradicional é principalmente a quimioterapia, enquanto que a terapia orientada e a imunoterapia são novos tratamentos sistémicos que surgiram nos últimos anos. Para DTC e MCT, a quimioterapia é ineficaz, enquanto que a terapia orientada é eficaz até certo ponto. O principal tratamento médico para o ATC é a quimioterapia, enquanto que a terapia orientada tem alguma eficácia.
(i) Terapia com alvos moleculares.
O cancro diferenciado da tiróide tem alta expressão do factor de crescimento endotelial vascular e dos seus receptores, bem como alterações genéticas como a mutação BRAFV600E, rearranjo RET e mutação de pontos RAS. Os inibidores multicinase que actuam sobre estes alvos podem prolongar a sobrevivência sem progressão mediana e resultar na contracção do tumor em alguns pacientes.
O inibidor multikinase sorafenibe pode ser considerado para doentes com cancro da tiróide diferenciado, sintomático, avançado e refractário da radioiodina. As indicações para o sorafenibe na China são: cancro progressivo da tiróide diferenciado por radioiodo com recidiva local ou metástase.
Para um MTC rapidamente progressivo e inoperante, a terapia orientada aprovada na China é o anlotinib.
(ii) Quimioterapia.
 Para as fases IVA e IVB ATC, a quimioterapia pode ser considerada, para além da radioterapia. A quimioterapia pode ser administrada em conjunto com a radioterapia ou como coadjuvante da radioterapia. Os medicamentos utilizados incluem paclitaxel, antraciclinas e platina, tal como listados no Quadro 9. Para quimioterapia simultânea, o regime de quimioterapia recomendado é o regime semanal.
Para a fase IVC do cancro da tiróide indiferenciado, a quimioterapia sistémica pode ser considerada. Os regimes recomendados para o cancro da tiróide indiferenciado de fase IVC incluem paclitaxel em combinação com platina, doxorubicina em combinação com doxorubicina, paclitaxel sozinho, e doxorubicina sozinho. Ver tabela 10 para regimes específicos.
(iii) Imunoterapia.
Isto ainda se encontra na fase de investigação clínica. Para doentes com cancro da tiróide que tenham falhado outros tratamentos e cuja doença ainda esteja a progredir, recomenda-se a participação em estudos clínicos relacionados com a imunoterapia.
(iv) Indicações para uma terapia orientada.
Com base nos resultados dos estudos clínicos actuais, as terapias orientadas podem prolongar a sobrevivência sem progressão, mas a maioria não melhora a sobrevivência global. Uma vez iniciada a terapia orientada, a doença pode progredir a um ritmo acelerado. Por conseguinte, são recomendadas indicações rigorosas para uma terapia orientada. Em particular, para o DTC, recomenda-se que seja considerada uma terapia orientada quando o tratamento cirúrgico e a terapia 131I tiverem falhado e a doença ainda estiver a progredir significativamente.
 Tabela 9 Esquemas de quimioterapia para quimioterapia adjuvante ou quimioradioterapia simultânea para cancro da tiróide indiferenciado de fase IVA e IVB
Regime Frequência de dosagem Paclitaxel/carboplatina Paclitaxel 50 mg/m2, carboplatina AUC 2 mg/m2 Semanalmente IV
 Docetaxel/Doxorubicina Docetaxel 60 mg/m2 IV , Doxorubicina 60 mg/m2 IV
mg/m2 IV (com suporte de filgrastim peguilado)
 A cada 3-4 semanas
 Docetaxel/Doxorubicina Docetaxel 20 mg/m2 IV , Doxorubicina 20 mg/m2 IV
mg/m2 IV
 Paclitaxel 30-60 mg/m2 IV semanal Cisplatina 25 mg/m2 IV semanal Doxorubicina 60 mg/m2 IV a cada 3 semanas Doxorubicina 20 mg/m2 IV semanal Nota: AUC, área sob a curva concentração-tempo; IV, gotejamento intravenoso
 Quadro 10 Esquemas de quimioterapia para o cancro da tiróide indiferenciado de fase IVC
 
 
 Regime de fármacos/dose Paclitaxel/carboplatina Paclitaxel 60-100 mg/m2, carboplatina AUC 2 mg/m2 IV semanal
 Paclitaxel/carboplatina paclitaxel 135 a 175 mg/m2, carboplatina AUC 5 a 6 mg/m2
IV
 A cada 3 a 4 semanas
 Docetaxel/Doxorubicina Docetaxel 60 mg/m2 IV, Doxorubicina 60 mg/m2 IV
(deve ser suportado por filgrastim polietilenoglicolado)
 A cada 3-4 semanas docetaxel/doxorubicina docetaxel 20 mg/m2 IV, doxorubicina 20 mg/m2 IV paclitaxel semanal 60-90 mg/m2 IV paclitaxel semanal 135-200 mg/m2 IV a cada 3-4 semanas doxorubicina 60-75 mg/m2 IV a cada 3 semanas doxorubicina 20 mg/m2 IV semanal Nota: AUC, área sob a curva concentração-tempo; IV, gotejamento intravenoso área; IV, gotejamento intravenoso
 
 VIII. Tratamento herbáceo chinês do cancro da tiróide
A investigação moderna, combinada com o conhecimento dos médicos antigos sobre esta doença, concluiu que os factores emocionais são a principal causa da doença, para além da deficiência, catarro, estase, calor, toxicidade e dieta.
(a) Identificação e tratamento.
No tratamento do cancro da tiróide, a MTC é utilizada em conjunto com cirurgia, quimioterapia e radioterapia para reduzir a carga de quimioterapia, radioterapia e tratamento pós-operatório, para reduzir os efeitos secundários, para melhorar a força física, para melhorar o apetite e para controlar a doença.
 É também utilizado como terapia adjuvante e suporte terminal para o tratamento do cancro da tiróide. A segunda opção é optar pelo tratamento de medicina pura chinesa sem cirurgia ou radioterapia.
Indicações: Pacientes no período peri-operatório, durante a radioterapia, terapia orientada, recuperação pós-tratamento e fase tardia.
Métodos de tratamento: tónicos orais, medicamentos de patentes chinesas, preparações de patentes chinesas, outros métodos médicos chineses
(aplicação externa, acupunctura, etc.).
(ii) Plano de tratamento.
Deficiência de energia vital
Indicações: Fraqueza congénita ou danos ao justo qi após cirurgia ou radioterapia.
Fórmulas representativas: Bazhen Tang, Angelica Sinensis Sopa Tónica de Sangue, Dez Sopa Tónica Perfeita, Tonic Zhong Yi Qi Tang plus
 Diminuir.
Deficiência de yin e fogo
Indicações: Comumente visto após radioterapia ou devido a deficiências no corpo. Sopa de ervas chinesa: Zhi Bai Di Huang Wan com adição e redução
Deficiência hepática e renal
Indicações: Comumente visto após radioterapia para supressão de medula óssea ou insuficiência vegetativa. Sopa de ervas representativa: Liu Wei Di Huang Wan mais ou menos.
Depressão hepática e estagnação do Qi
Indicações: Depressão ou irritabilidade, boa inquietação, distensão e dor no peito ou abdómen. Sopa de ervas chinesa: Yuhu Tang de algas marinhas ou Hanxia Houpu Tang com adição e redução.
Estagnação do catarro frio
 Indicações: muco claro e fino, urina clara e longa, fezes soltas, boca pálida e falta de sede, tez baça baça, etc.
Fórmula herbal chinesa: Yang He Tang combinado com a pílula Han Xia Xie Scrofula, mais ou menos. 6. Interligação de veneno e estase sanguínea
Indicações: Massas supérfluas com crescimento rápido ou metástase. Fórmula herbal chinesa: Xihuangwan ou Xiaojin Dan mais ou menos.
IX. modelo de tratamento multidisciplinar abrangente e acompanhamento do cancro da tiróide
(a) Modelo multidisciplinar de tratamento abrangente do cancro da tiróide.
O cancro da tiróide, especialmente o DTC, tem um bom prognóstico, baixa taxa de mortalidade e longo período de sobrevivência. Geralmente requer um processo de tratamento multidisciplinar e abrangente, incluindo cirurgia, patologia, diagnóstico por imagem, medicina nuclear, radioterapia, endocrinologia e oncologia médica, etc. Deve ser fornecido um tratamento individualizado e preciso para diferentes pacientes ou diferentes fases de tratamento para o mesmo paciente.
O tratamento e acompanhamento do cancro da tiróide deve ser orientado por surtos. Deve ser desenvolvido um plano de tratamento abrangente em consulta com os departamentos de medicina nuclear, endocrinologia, radioterapia e oncologia médica, dependendo do estado do paciente.
Para pacientes com cancro da tiróide diferenciado de baixo risco, a cirurgia + terapia de substituição exógena de tiroxina pós-operatória ou terapia de supressão de TSH é suficiente.
Para pacientes com cancro da tiróide diferenciado de alto risco metastásico à distância, a cirurgia + terapia 131I pós-operatória + supressão TSH pós-operatória é a principal modalidade de tratamento combinado.
Para lesões localizadas não cirurgicamente ressecáveis, pode ser considerada a ablação local por radiofrequência ou radioterapia externa.
 O tratamento do MTC deve ser principalmente cirúrgico e não requer supressão da TSH, mas requer terapia de substituição da tiroxina.
Para ATC, a radioterapia externa + cirurgia é preferível se não houver metástases distantes ou obstrução das vias aéreas
/cirurgia + radioterapia externa. O papel da cirurgia é principalmente de aliviar a obstrução das vias aéreas (traqueotomia) e de remover o máximo possível do tumor, se as condições o permitirem.
(ii) Acompanhamento pós-operatório do cancro da tiróide.
O objectivo do acompanhamento a longo prazo dos doentes com cancro da tiróide é: 1. monitorizar aqueles que estão clinicamente curados para que os tumores e metástases recorrentes possam ser detectados numa fase precoce; 2. monitorizar o progresso da doença e a eficácia do tratamento para aqueles com DTC recorrentes ou que sobrevivem com tumores, e ajustar o plano de tratamento; 3. monitorizar a eficácia da terapia de supressão de TSH; 4. monitorizar a condição de certas doenças concomitantes (por exemplo, doença cardíaca, outros tumores malignos, etc.) em doentes com DTC. Observação dinâmica de certas doenças concomitantes (por exemplo, doenças cardíacas, outras doenças malignas) em pacientes com DTC.
A supressão da tirotropina exógena é necessária após a cirurgia de DTC. O grau de supressão da TSH é determinado pelo risco de recidiva após a cirurgia. Após cada ajuste de dose de tiroxina exógena oral, a função tiroideia é revista em intervalos de seguimento de 4-6 semanas, que podem ser prolongados, conforme apropriado, uma vez atingido o ponto de equilíbrio desejado.
Para pacientes com DTC que tiveram uma depuração total da tiróide (após cirurgia + 131I depuração da tiróide), os níveis de Tg séricos devem ser medidos regularmente (juntamente com TgAb) e recomenda-se o mesmo reagente de teste. O seguimento a longo prazo do soro Tg começa 6 meses após a depuração da tiróide 131I, quando o Tg basal ou sTg é medido. sTg é repetido 12 meses após o tratamento 131I, e o Tg basal é repetido cada 6-12 meses depois. sTg pode ser repetido dentro de 3 anos após a depuração da tiróide para aqueles com risco moderado ou elevado de recorrência.
 A ecografia regular do pescoço deve ser realizada durante o acompanhamento do DTC para avaliar o estado do leito tiroidiano e dos gânglios linfáticos nas áreas central e lateral do pescoço. O primeiro exame ultra-sónico pós-operatório é recomendado 3 meses após a cirurgia para pacientes de alto risco e 6 meses após a cirurgia para pacientes intermediários e de baixo risco. Se forem identificadas lesões suspeitas, o intervalo entre exames pode ser encurtado, conforme apropriado. A biopsia por ultra-sons e/ou Tg do eluato perfurado pode ser realizada em gânglios linfáticos suspeitos.
A Dx-WBS pode ser utilizada selectivamente no acompanhamento após a cirurgia e 131I de remoção da tiróide para pacientes com DTC, dependendo do risco de recidiva.
Os doentes com DTC com risco baixo a moderado de recidiva que têm uma Dx-WBS que não sugere uma absorção de 131I fora do leito da tiróide, e que têm uma ecografia anormal do pescoço e níveis de Tg de soro basal (no estado de TSH suprimido) no seguimento, devem ser tratados com Dx-WBS.
(em estado suprimido TSH) não são elevados, Dx-WBS não é necessário.
(ii) Em doentes com DTC com risco moderado a elevado de recorrência, a Dx-WBS no seguimento a longo prazo pode ser valiosa na detecção de lesões tumorais, com um intervalo recomendado de 6 a 12 meses. Dx-WBS é recomendado a intervalos de 6-12 meses. Se os pacientes tiverem um aumento progressivo dos níveis de Tg durante o acompanhamento, ou se houver suspeita de recorrência de DTC, Dx-WBS é indicado.
A TC e a ressonância magnética não são realizadas rotineiramente como parte do acompanhamento do DTC. A TC ou RM do tórax cervical deve ser realizada se: (i) a recorrência dos gânglios linfáticos for tão extensa que a extensão não possa ser descrita com precisão por ultra-sons; (ii) as metástases podem ter invadido o tracto aerodigestivo superior e for necessária uma avaliação mais aprofundada da extensão da invasão; (iii) houver um aumento dos níveis séricos de Tg (>10ng/ml) ou TgAb em doentes de alto risco. No caso de Dx-WBS negativo, o contraste contendo iodo deve ser evitado se for possível a terapia 131I de seguimento. Se for realizado um TAC melhorado com contraste de iodo, recomenda-se a terapêutica 131I 4-8 semanas após o exame.
 A utilização rotineira de 18F-FDG PET no acompanhamento de DTC não é actualmente recomendada, mas pode ser considerada nas seguintes situações: (i) para ajudar a encontrar e localizar a lesão quando os níveis séricos de Tg são elevados (>10ng/ml) e Dx-WBS é negativo; (ii) para avaliar e monitorizar a doença nos casos em que a lesão não é absorvida por iodo; e (iii) para avaliar e monitorizar a doença nos casos de DTC agressivos ou metastáticos.
O acompanhamento a longo prazo do DTC deve também incluir o seguinte: (i) segurança a longo prazo da terapia 131I: incluindo efeitos sobre os tumores secundários e o sistema reprodutivo. Contudo, deve-se evitar o rastreio e exame excessivos; (ii) o efeito da terapia de supressão da TSH: incluindo se a terapia de supressão da TSH cumpre o alvo e os efeitos secundários da terapia; (iii) as doenças concomitantes de pacientes com DTC: como algumas doenças concomitantes (por exemplo, doenças cardíacas, outras doenças malignas, etc.) podem ser de maior importância clínica do que a própria DTC, a condição destas doenças concomitantes também deve ser observada dinamicamente durante o acompanhamento a longo prazo.
(iii) A gestão do DTC após a detecção de recorrência ou metástase.
Podem ocorrer recorrência local ou metástases no tecido residual da tiróide, tecidos moles do pescoço e gânglios linfáticos, enquanto que podem ocorrer metástases distantes no pulmão, osso, cérebro e medula óssea. As opções de tratamento para lesões recorrentes ou metastáticas são, por ordem de preferência, ressecção cirúrgica (para aqueles com potencial cura cirúrgica), 131I terapia (para aqueles com absorção de iodo), radioterapia externa, observação com supressão de TSH (para aqueles com nenhuma ou lenta progressão do tumor e sem envolvimento assintomático de áreas importantes como o sistema nervoso central), quimioterapia e nova terapia medicamentosa orientada e ensaios clínicos medicamentosos aprovados (para aqueles com doença em rápida progressão). O regime de tratamento final deve ter em conta as necessidades do paciente. O plano de tratamento final deve ter em conta o estado geral do paciente, as co-morbilidades e a resposta anterior ao tratamento. Pacientes com tiróide completamente desobstruída com níveis de Tg de soro persistentemente elevados (>10ng/ml) no seguimento, mas sem lesões na imagem. Neste grupo de pacientes, o paciente pode receber
 Se se verificar que as lesões DTC ou os níveis de Tg séricos são reduzidos após tratamento com Dx-WBS, o tratamento 131I pode ser repetido; caso contrário, o tratamento 131I deve ser interrompido e a terapia de supressão de TSH deve ser a base.
(iv) Acompanhamento pós-MTC.
O acompanhamento pós-operatório da função tiroideia é consistente com o DTC mas não requer terapia supressora de TSH. A calcitonina sérica e a CEA são os marcadores bioquímicos mais específicos para MTC e são obrigatórios no acompanhamento. Os doentes cujos níveis séricos de calcitonina e CEA pós-operatórios voltaram ao normal podem ser acompanhados com referência a DTC de baixo risco; aqueles cujos níveis séricos de calcitonina e CEA não caíram no intervalo normal mas estão em níveis mais baixos podem ser acompanhados com referência a DTC de alto risco.
Para pacientes com níveis elevados de parâmetros bioquímicos, recomenda-se um acompanhamento atento.
 Apêndice
Grupo de Revisão e Validação das Directrizes para o Cancro da Tiróide (Edição 2022)
(por último, por ordem de nome)
 
 Chefe de equipa: Liu Shaoyan, Xu Zhenzang
Membros: Wang Ping, Wang Yu, Zhu Yiming, Sun Hui, Yang Ankui, He Xiaohui, Lin Yansong, Yi Junlin, Luo Dehong, Fang Jugao, Shi Bingyin, Qin Jianwu, Gao Ming, Guo Liang, Huang Tao, Ge Minghua, Lu Hazhen, Liao Quan