Cervical Cancer Treatment Guidelines
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(2022 Edition)
I. Visão geral
Câncer cervical é um dos malignos ginecológicos comuns , com a segunda maior taxa de incidência entre as mulheres A incidência de cancro do colo do útero é o segundo tumor maligno mais comum entre as mulheres na China
nos países em desenvolvimento. Na China
>ul><
As directrizes aplicam-se ao carcinoma escamoso, adenocarcinoma e carcinoma adenosquâmico do colo do útero, que são responsáveis por 90% de todos os cancros cervicais. Alguns tipos patológicos específicos, como o carcinoma de pequenas células, carcinoma de células claras e sarcoma, têm uma baixa incidência e não existe consenso internacional ou nacional, pelo que esta directriz não é apropriada para estes tipos patológicos raros de cancro do colo do útero. Esta directriz baseia-se em directrizes internacionalmente aceites para a gestão do cancro do colo do útero, tais como a
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network, network, network, network, network. span>, NCCN) directrizes, a federação internacional de ginecologia e obstetrícia ( federação internacional As directrizes da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (
II. Etiologia
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Vírus do papiloma humano de alto risco (human papilloma virus, está agora bem estabelecido. =”font-family:Times New Roman”>HPV) é um factor necessário no desenvolvimento do cancro do colo do útero e das lesões pré-cancerosas, ou seja
(i) infecção por HPV.
Subtipos múltiplos de 200 foram identificados e caracterizados como HPV, com aproximadamente 54 espécie que infecta a mucosa genital. Cada tipo de
6 As mais recentes e mais populares destas são 11 style=”font-family:Times New Roman”>42 style=”font-family:Times New Roman”>43 style=”font-family:Times New Roman”>43 style=”font-family:Times New Roman”>43, 44 ) infecções podem causar verrugas genitais e perianais. A vacina contra o HPV está agora disponível na China e pode ser promovida numa idade apropriada para prevenir o pré-câncer cervical e o cancro do colo do útero.
(ii) Factores de risco comportamentais.
-
Due to HPV é essencialmente sexualmente transmitido, alguns dos possíveis aumentos em HPV factores tais como jovens em idade de estreia sexual, múltiplos parceiros sexuais ou parceiros com múltiplos parceiros sexuais, má higiene sexual ou história de doenças sexualmente transmissíveis podem aumentar HPV style=”font-family:Times New Roman”>infecção. Roman”>HPVinfecção aumenta o risco de cancro do colo do útero.
< - Fumador.
- Oral contraceptive pills.
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Pobre estado nutricional, distúrbios nutricionais: por exemplo, beta-caroteno, ácido fólico, vitamina A, vitamina C , vitamina , vitamina “font-family:Arial”>deficiência, desequilíbrio de oligoelementos, etc.
III.
(a) Symptoms.
Câncer cervical precancer e cancro cervical precoce podem ser assintomáticos. medida que a gravidade da lesão aumenta, pode ocorrer hemorragia vaginal de contacto, leucorreia anormal como a leucorreia sanguinolenta, aumento da leucorreia
, hemorragia vaginal irregular ou hemorragia vaginal pós-menopausa. No cancro do colo do útero avançado, também pode haver hemorragia vaginal intensa, que pode ser combinada com leucorreia aquosa ou mesmo parecida com o arroz, e podem existir sintomas correspondentes devido à invasão tumoral de outros órgãos, como a invasão da bexiga, que pode resultar em sangue
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>Doenças auto-imunes ou imunossupressão a longo prazo (por exemplo, pacientes de transplante renal que requerem medicamentos imunossupressores orais a longo prazo).
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urina, fezes com sangue devido à invasão do recto, fístulas devido à invasão tumoral da bexiga e do recto, dores nas costas devido à compressão paramétrial do ureter levando a derrame pélvico, tosse e hemoptise devido a metástases pulmonares, etc. O tumor pode estar infectado com febre; também pode haver insuficiência renal e caquexia.
(ii) Sinais físicos.
Carcinoma do colo do útero precocemente invasivo (fase IA1 e fase IEstágio A2 ) pode não ter quaisquer sinais anormais associados, enquanto que o carcinoma invasivo cervical (Estágio IEstágio B1 e acima) pode ser detectado pelo exame ginecológico como massas cervicais, que podem ser amplamente classificadas como couve-flor, O tipo cervical apresenta por vezes uma superfície cervical lisa, com apenas um acentuado espessamento e endurecimento do canal cervical. Se a vagina for invadida, podem ser encontrados tumores da abóbada vaginal ou da parede vaginal. Em pacientes com envolvimento parametrial, a triangulação ginecológica pode revelar espessamento parametrial, por exemplo, na fase IIIB o tumor estende-se até à parede pélvica; em casos avançados, podem encontrar-se gânglios linfáticos aumentados na virilha ou na região supraclavicular.
IV. Testes de diagnóstico
(i) Esfregaço de citologia cervical/vaginal e teste de HPV.
Cervical /citologia de citologia vaginal esfregaço e HPV testing é a principal ferramenta de rastreio nesta fase para a detecção de cancro do colo do útero precoce e lesões pré-cancerosas (CIN), especialmente para o diagnóstico de lesões precoces onde os sinais clínicos não são óbvios. O material deve ser tomado na zona migratória do epitélio cervical, ou seja, a área entre o antigo e o novo escamoso
(thin-prep cytology test, thin-prep cytology test, TCT). A HPV test pode ser um complemento útil à TCT e a combinação das duas pode ser benéfica para melhorar a eficiência do rastreio. Para pacientes positivos para HPV16 style=”font-family:Times New Roman”>18 types, recomenda-se o encaminhamento directo para colposcopia e biópsia histológica.
(ii) Colposcopia.
A colposcopia é útil para detectar lesões cervicais pré-cancerosas, cancro cervical precoce, identificação de doenças
O local da lesão é importante e pode aumentar a taxa positiva de biópsias. Em unidades médicas onde a colposcopia não está disponível, é possível aplicar 3% ou 5% ácido acético ou solução de iodo ao colo do útero após inspecção visual. Uma biopsia deve ser feita na presença de epitélio branco-vinagre ou onde o iodo não mancha, e enviada para exame patológico. As biópsias colposcópicas devem ser acompanhadas por uma raspagem do canal cervical, especialmente quando a colposcopia revela lesões intra-epiteliais escamosas que se estendem da zona de transformação para o canal cervical, quando o rastreio citológico sugere células glandulares atípicas e quando não há células escamosas
(iii) Exame ginecológico.
O exame ginecológico é a ferramenta mais importante para a encenação clínica, que requer 2 gynaecologists of associate or higher title to decide, and once staging is determined , a encenação não pode ser alterada após tratamento.
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- Exame visual
O exame deve ser realizado em condições de iluminação adequadas, com visualização directa da vulva e através de um espéculo vaginal para visualizar a vagina e o colo do útero. Para além de observações gerais, deve notar-se a extensão da infiltração do cancro, a localização, extensão, forma e volume do tumor cervical e a sua relação com o tecido circundante.
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- Palpation
A textura do tumor, a extensão da infiltração e a sua relação com a área circundante deve ser determinada pela palpação. Em alguns casos de infiltração submucosa e intracervical, a palpação é mais precisa do que o exame visual. O exame tricúspide pode revelar a presença de infiltrados nas áreas paravaginal, paracervical e parametrial, a relação do tumor com a parede pélvica, o ligamento utero-sacral, o recesso utero-rectal, o próprio recto e a área circundante.
(iv) Diagnóstico patológico.
Exame patológico por colposcopia ou biópsia histológica directa do colo do útero é o padrão de ouro para confirmação final do diagnóstico. Para tipos patológicos raros ou difíceis (por exemplo adenocarcinoma ou carcinoma de pequenas células), deve ser feita uma isenção
Immunohistochemistry é utilizada para ajudar na identificação e diagnóstico. Nos casos em que o diagnóstico não é confirmado por biópsias de mordidas múltiplas, a excisão pode ser utilizada se for necessário um tecido mais profundo. Quando a biopsia da superfície cervical é negativa, o esfregaço de citologia vaginal é positivo ou a imagem não exclui o carcinoma ductal cervical, é indicada uma histerectomia cónica para exame patológico. A profundidade e extensão da infiltração das lesões cervicais não pode ser totalmente determinada devido ao pequeno tamanho do tecido da biópsia cervical, por isso, para a fase inicial IA1 style=”font-family:Times New Roman”>A2 lesões cervicais, não é aconselhável realizar uma histerectomia cónica. span>stage I e stage I A2.
(v) Imaging.
Desde que a anatomia é superficial, a maioria dos cancros cervicais podem ser diagnosticados por exame ginecológico e exame citopatológico. O valor da imagiologia no diagnóstico do cancro do colo do útero é principalmente compreender a extensão e grau de metástase, invasão (incluindo a avaliação da extensão da invasão local, metástase dos gânglios linfáticos e metástase de órgãos distantes), para orientar a tomada de decisões clínicas e para avaliar a eficácia do tratamento. Os métodos de imagem utilizados para o cancro do colo do útero incluem.
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-
Abdominopelvic ultrasound
É principalmente utilizado para visualizar lesões localizadas no colo do útero e para visualizar metástases na região pélvica e retroperitoneal, bem como metástases noutros órgãos da cavidade abdominopélvica e gânglios linfáticos superficiais. Devido às limitações de resolução, a avaliação de lesões cervicais localizadas e metástases sistémicas baseia-se actualmente na ressonância magnética e
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Pelvic Pelvic span><MRI
Imagens sem radiação, multi-sequências, multi-paramétricas com excelente resolução de tecidos moles é o melhor método de imagem para o cancro do colo do útero, ajudando a detectar lesões e a determinar o seu tamanho e localização, especialmente para biópsias de CIN3 pacientes podem ser usados para excluir lesões endógenas; para definir a extensão da invasão das lesões e fornecer uma base importante para a fase de pré-tratamento, e para mostrar a invasão das lesões do útero.
Depth of the cervical stroma, para determinar se a lesão está confinada ao colo do útero, invade o paramétrio ou invade a parede pélvica. É possível mostrar a extensão das lesões na vagina, mas por vezes é difícil distinguir entre lesões protuberantes na cavidade vaginal adjacente à parede vaginal e invasão directa da parede vaginal. Também são detectadas metástases dos gânglios linfáticos na pélvis, retroperitoneu e região inguinal. Para pacientes tratados não operatoriamente, pode ser utilizado para delinear áreas-alvo de radioterapia, monitorização da eficácia no tratamento, avaliação da eficácia no final do tratamento e acompanhamento pós-tratamento.
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Abdominopelvic. /span>>CT style=”font-family:Arial”>.
CT tem baixa resolução de tecido mole e a densidade da lesão de varredura plana é semelhante à do colo do útero normal. O contraste de CT scans é melhor que o de scans simples, mas ainda há quase 1/2 de lesões que são equívocas. de lesões são isointenses e difíceis de definir a extensão. As vantagens de CT são principalmente na demonstração de lesões intermédias e avançadas, na avaliação de lesões cervicais em relação às estruturas circundantes (por exemplo, bexiga, recto, etc.), metástases linfonodais, e a presença de metástases noutros órgãos da cavidade abdominopélvica num exame alargado. Para pacientes com contra-indicações à ressonância magnética, CT é uma opção.
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Radiografia e tórax Fotografia e PeitoCT Examinações
O principal objectivo é excluir metástases pulmonares e metástases dos gânglios linfáticos mediastinais, a radiografia do tórax só pode excluir metástases pulmonares óbvias e não pode avaliar os gânglios linfáticos mediastinais, pelo que os hospitais que o possam fazer devem ainda realizar uma radiografia do tórax CT.
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Nuclear medicine imaging
Positron emission computed tomography (positron emission) não é recomendado. tomography-computed tomography, PET-CT) para a avaliação da infiltração local do cancro do colo do útero, mas PET-CT é recomendado para aqueles que são capazes de o utilizar nos seguintes casos “font-family:Times New Roman”>PET-CT: (1) FIGO estadiamento da fase IB1 e acima para pacientes primários com estadiamento de pré-tratamento (incluindo fase IB1 com nascimento preservado
pacientes com requisitos funcionais de fertilidade); (2) pacientes que foram submetidos a histerectomia por outras razões (3) Pacientes com detecção inesperada de cancro do colo do útero por histerectomia simples por outras razões a avaliar sistemicamente; (3) Pacientes que necessitam de assistência imagiológica para delinear a área alvo da radioterapia; (4) Os doentes com factores de risco elevados são monitorizados no final do tratamento 3 a 6 meses depois; (5) pacientes com suspeita de metástases recorrentes durante o acompanhamento, incluindo o desenvolvimento de sintomas clínicos ou de marcadores tumorais relevantes elevados. O escaneamento ósseo nuclear só é utilizado para pacientes suspeitos de terem metástases ósseas.
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- Lumpectomia
Cistoscopia e proctoscopia: Os pacientes com suspeita clínica de invasão vesical ou rectal devem ser submetidos a uma lumpectomia apropriada. Se tal não for possível, o paciente deve ser encaminhado para um hospital de nível superior.
(vi) Marcadores tumorais.
>
Abnormally elevated tumour markers can assist in diagnosis, effectiveness evaluation, disease monitoring and post-treatment follow-up monitoring, and are particularly important in follow-up monitoring. Os níveis de antigénio associado ao carcinoma escamoso do soro acima de
V. Classificação e encenação do cancro do colo do útero
(a) Classificação histológica do cancro do colo do útero.
Câncer cervical inclui principalmente carcinoma espinocelular do colo do útero, adenocarcinoma, carcinoma adenosquâmico e outros tipos raros. Entre eles, o carcinoma espinocelular é o mais comum, sendo responsável por cerca de 80% e adenocarcinoma para 15% a 20%. Com a introdução do rastreio do cancro do colo do útero, a incidência de carcinoma espinocelular do colo do útero e a taxa de mortalidade estão em declínio, mas a incidência de adenocarcinoma tem vindo a aumentar no passado
Esta diferença é ainda mais pronunciada em pacientes com doença avançada. Os tipos patológicos actuais de malignidade cervical baseiam-se principalmente na encenação patológica publicada pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2014) (Tabela 2014) ) (Tabela
Tabela
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Classificação histológica de tumores |
Coding< |
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tumores epiteliais |
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Carcinoma equívoco e lesões precursoras |
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squamous intraepithelial lesions |
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Lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau > |
8077/2 |
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Carcinoma de células esquamosas, tipo não específico (NOS) |
8070/3 > |
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Carcinoma queratósico |
|||
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Non-queratinizante carcinoma |
8072/3 |
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Carcinoma escamoso capilar |
|||
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basal-like carcinoma |
8083/3 | ||
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< span style="font-family:Arial; font-size:14pt">Câncer de verruga > |
8051/3< |
||
|
|
|||
|
Squamous style>– style=”font-family:Arial”>Carcinoma de células migratórias >/td>> |
8120/3 |
||
|
Lymphoepithelioma-like carcinoma > |
8082/3 |
||
|
< /td><< estilo="border-top: nenhum; border-esquerda: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt">/td> |
|
||
|
Verrugas Agudas |
|||
|
Squamous epithelial papilloma |
8052/0 >/td> | ||
>
adenocarcinoma metastático celular e adenocarcinoma de lesão precursora in situ 8140/2 adenocarcinoma 8140/3 adenocarcinoma do colo do útero, tipo comum 8140/3 carcinoma mucinoso, não específico (NOS) 8480/3 carcinoma gástrico tipo gástrico 8482/3 tipo intestinal 8144/3 carcinoma de células indolentes tipo 8490/3 coriocarcinoma endometrióide 8263/3 carcinoma endometrióide 8380/3 carcinoma de células claras 8310/3 plasmocitoma 8441/3 carcinoma ductal mesonefrófico 9110/3 carcinoma adenocarcinoma-neuroendócrino misto 8574/3 carcinoma benigno glandular Neoplasias epiteliais e lesões verrucosas Pólipos cervicais Papiloma epitelial multileriano Papiloma epitelial Cisto nucal Plexos glandulares tipo túnel Hiperplasia microglandular Hiperplasia glandular glandular lobular Hiperplasia difusa canal cervical laminar hiperplasia glandular Restos de canal mesonefrófico e hiperplasia A-S Reacção endometriose do canal endocervical Endometriose Canal de falópio Quimioide endometrióide Tecido prostático ectópico Outras neoplasias epiteliais Carcinoma adenosquâmico 8560/3 Carcinoma de células de vidro peludo 8015/3 Carcinoma adenoidal basocelular 8098/3 Carcinoma adenoidal cístico 8200/3 Carcinoma indiferenciado 8020/3 Carcinoma neuroendócrino tumoral neuroendócrino de baixo grau 8240/3 Carcinoma neuroendócrino atípico 8249/3 Carcinoma neuroendócrino de alto grau Carcinoma neuroendócrino de pequenas células (carcinoma de pequenas células) 8041/3 Carcinoma neuroendócrino de grandes células 8013/3 Tumor mesenquimal e lesão aneurismática tumoral benigna do músculo liso 8890/0 rabdomiossarcoma 8905/0 outro sarcoma maligno de músculo liso 8890/3 rabdomiossarcoma 8910/3 sarcoma de tecido mole adenoideano 9581/3 angiossarcoma 9120/3 tumor maligno da bainha do nervo periférico 9540/3 outro sarcoma lipossarcoma 8850/3 sarcoma cervical indiferenciado 8805/3 sarcoma de asas 9364/3 nódulo de fuso celular pós-cirúrgico de lesão oncótica Lesão linfomática tipo lesão mista epitelial-mesenchimal tumoral adenomioma 8932/0 adenosarcoma 8933/3 carcinosarcoma 8980/3 melanoma nevus azul 8780/0 melanoma maligno 8720/3 tumores tumor gema cístico e mielóide tumoral linfoma mielóide tumoral secundário
(ii) Encenação do cancro do colo do útero.
Os critérios de estadiamento clínico do cancro do colo do útero, tal como modificados na reunião do FIGO 2018, são actualmente utilizados. O estadiamento clínico é determinado por exame ginecológico (Quadro 2). Em primeiro lugar, a largura do infiltrado intersticial horizontal já não é considerada no diagnóstico da fase IA. A nova versão distingue entre as fases IA1 e IA2 com base apenas na profundidade da infiltração intersticial, principalmente porque a largura pode ser influenciada por factores humanos. Em segundo lugar, as subfases da fase IB foram refinadas, de duas para três, o que é mais conducente à selecção da terapia adjuvante pós-operatória e ao prognóstico dos pacientes. A última alteração importante é a inclusão das metástases dos gânglios linfáticos no sistema de estadiamento, definindo as metástases dos gânglios linfáticos como fase IIIC e acrescentando provas de metástases dos gânglios linfáticos (r para metástases dos gânglios linfáticos de imagem e p para metástases patologicamente confirmadas).
Quadro 2 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia Critérios de Estadiamento Clínico do Cancro do Colo do Útero (FIGO 2018)
Descrição do estágio I Tumor estritamente confinado ao colo do útero (a extensão ao corpo uterino será ignorada) I A Carcinoma infiltrante diagnosticado apenas microscopicamente, com uma profundidade máxima de infiltração medida ≤ 5,0 mm 
, o
O edema vesicular não pode ser classificado como tumor IV IVA de fase que invade a bexiga ou a mucosa rectal do tumor IVB que se propaga para órgãos distantes
VI. Tratamento
(i) Modalidades de tratamento do cancro do colo do útero.
Carcinoma infiltrante microscópico cervical (carcinoma microinfiltrante)
Como a determinação dos tumores de fase IA se baseia em medições microscópicas, as amostras de biopsia picante não podem conter todas as lesões e não podem medir a extensão das lesões, pelo que a biopsia em cone é necessária para um diagnóstico correcto.
A histerectomia total extrafascial (histerectomia tipo I) é realizada para doentes da fase IA1 sem requisitos de fertilidade. Se o paciente for fértil, é realizado um cone cervical, e se as margens forem negativas, o paciente é acompanhado regularmente. A dissecção dos gânglios linfáticos não é actualmente considerada necessária na fase IA1 devido à taxa de metástase dos gânglios linfáticos de <1%. Se o espaço vascular linfático for invadido, pode ser realizada conização cervical (com margens negativas) ou histerectomia radical revisional com linfadenectomia pélvica.
Para a fase IA2 do cancro do colo do útero, a taxa de metástase dos gânglios linfáticos é de cerca de 3%-5%, e é indicada uma histerectomia subtotal (histerectomia radical modificada tipo II) com dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos. Para aqueles que desejam preservar a sua fertilidade, a conização cervical (margens negativas) ou a histerectomia radical com dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos é uma opção (a histerectomia radical é recomendada para pacientes com requisitos de fertilidade).
Cancro do colo do útero invasivo
Etapas IB1, IIB2 e IIA1: bom prognóstico com cirurgia ou radioterapia.
O procedimento é uma histerectomia radical de tipo III e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos ± amostragem dos gânglios linfáticos da aorta abdominal. O tratamento pós-cirúrgico adjuvante é descrito como radioterapia. Para aqueles que requerem a preservação da fertilidade, a histerectomia radical com dissecção do gânglio linfático pélvico ± a amostragem do gânglio linfático da aorta abdominal pode ser escolhida se o tumor cervical não exceder 2 cm de diâmetro.
Etapa IB3 e IIA2: as opções de tratamento são: ① Radioterapia simultânea.
Histerectomia radical com dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos, colheita de amostras de gânglios linfáticos da aorta abdominal e terapia adjuvante pós-operatória; (3) quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia; (4) radioterapia simultânea seguida de histerectomia adjuvante. As directrizes da FIGO (2018) recomendam uma opção adicional para o tratamento do cancro do colo do útero localmente avançado, nomeadamente a histerectomia radical e a dissecção dos gânglios linfáticos após a quimioterapia neoadjuvante. O impacto da quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia no prognóstico de pacientes com cancro do colo do útero ainda é controverso e é, portanto, geralmente recomendado em ensaios clínicos ou em áreas onde a radioterapia não está disponível, particularmente para tipos patológicos relativamente insensíveis à radioterapia (por exemplo, adenocarcinoma).
A taxa de sobrevivência global de 5 anos para a fase IB é de aproximadamente 80%-90%, com apenas 40%-70% para aqueles com tumores cervicais de diâmetro superior a 4 cm e com factores de alto risco tais como metástases linfonodais, invasão parametrial e/ou margens de corte positivas. A escolha do tratamento para alguns pacientes com cancro do colo do útero primário em fase inicial deve ter em conta que os pacientes com factores de alto risco podem ser melhor tratados com radioterapia. O tratamento padrão para pacientes localmente avançados ainda é considerado como sendo de radioterapia simultânea.
Fase IIB-IVA: radioterapia simultânea (ver Radioterapia e quimioterapia de sensibilização para opções específicas)
<
-
IVB<
(ii) Tratamento cirúrgico.
Tratamento cirúrgico é principalmente usado para cancro do colo do útero em fase inicial, ou seja ⅠA > to stage IIA. A cirurgia consiste em histerectomia e dissecção de gânglios linfáticos. A extensão da ressecção varia entre as diferentes fases. A fim de melhor descrever a extensão da excisão cirúrgica, vários autores tentaram propor vários sistemas de estadiamento para a cirurgia do cancro do colo do útero, incluindo o
1. Piver Sistema de estadiamento cirúrgico
The Piver 5 proposto em 1974 o sistema de classificação de histerectomia de tipo ainda é largamente utilizado hoje em dia.
utilizado.
Tipo I: histerectomia extra-fascial. ［This é indicado para a fase IA1 sem relação linfo-vascular.
Patientes com invasão do espaço linfo-vascular (LVSI)
Tipo II: histerectomia radical modificada com ressecção dos 1/2 ligamentos sacrais e principais e 1/3 superior da vagina. (para doentes com estágio IA1 com LVSI e estágio IA2)
Tipo III: histerectomia radical com excisão do ligamento principal adjacente à parede pélvica, excisão do ligamento sacral do acessório sacral e excisão da vagina superior 1/2. 2 da vagina. (Uma histerectomia radical padrão para doentes em fase IB1, IB2, selectiva IB3/IIA1)
Type IV: Histerectomia radical prolongada. (para alguns pacientes recorrentes) Tipo V: contorno de órgãos pélvicos. (para alguns pacientes com estágio de IVA e recorrência)
A fim de descrever com maior precisão o âmbito da cirurgia e de melhor individualizar as opções cirúrgicas, 2008 peritos franceses Querleu e Manhã consultado com anatomistas e cirurgiões cervicais de todo o mundo e completado uma nova síntese da cirurgia radical do cancro do colo do útero. Esta encenação anatómica tridimensional é também conhecida como Q-M encenação. Em 2015 os EUA NCCN orientações recomendam o uso de Q-M staging .
Q-M staging consiste na classificação do estadiamento cirúrgico do útero e da dissecção do gânglio linfático. O estadiamento cirúrgico diz respeito apenas à extensão da ressecção parametrial, que é definida por uma estrutura anatómica fixa.
Type A (tipo de ressecção paracervical mínima): o tecido paracervical é ressecado ao ureter medial, mas o ligamento uterosacral e o ligamento utero-uterino são em grande parte não ressecados no lado lateral do colo do útero, e a vagina é ressecada
<1cm, sem excisão do tecido paravaginal. (para doentes da fase IA1 sem LVSI) Tipo B (excisão de tecido paracervical até ao ureter) Excisão de tecido paracervical até ao ureter
Nível do túnel, excisão parcial dos ligamentos uterosacral e vesicouterino, nenhuma excisão do plexo sacral abaixo da veia uterina profunda no tecido paracervical, excisão vaginal de pelo menos 1 cm (para a fase IA1 com LVSI e fase IA2)
B1 como descrito acima
B2 como descrito acima com dissecção do gânglio linfático parametrial
Tipo C (excisão do tecido paracervical até à junção com o sistema vascular ilíaco interno) excisão do ligamento cisto-uterino ao nível da bexiga, excisão da vagina e tecido paravaginal associado a 1,5-2 cm do tumor ou da borda inferior do colo do útero (para IB1, IB2) (para pacientes com estágio IB1, IB2, selectivo IB3/IIA1)
C1 nervo autonómico C2 preservado não preservado nervo autonómico
Resecção do tecido paracervical até à parede pélvica, vascularização acima do sistema vascular ilíaco interno, e exposição da raiz do nervo ciático completamente livre (para alguns doentes em fase de IVA e recorrentes)
D1 Excisão do tecido paracervical à parede pélvica
D2 Como descrito acima, com excisão dos vasos abdominais inferiores e da fáscia acessória ou tecido muscular (pélvico
Ressecção intracavitária ampliada)
Dissecção dos gânglios linfáticos
Histerectomia efectiva com preservação dos nervos () é uma boa escolha para pacientes com função vesical anormal, motilidade colorrectal anormal e função sexual anormal devido a danos nos nervos pélvicos autonómicos durante a histerectomia radical. font-family:Times New Roman”>novo-novo-novo-novo-sem-font-family:Times New Roman”>NSRH) tem sido continuamente investigada e promovida,
Histerectomia extra-espacial (tipo I ou
Dissecção de gânglios linfáticos na cirurgia do cancro do colo do útero envolve gânglios linfáticos pélvicos e gânglios linfáticos da aorta abdominal. I style=”font-family:Times New Roman”>A1 (com LVSI) a LVSI (com LVSI). ) to IIEstágio A deve ser seguido por dissecção de gânglios linfáticos pélvicos ±± amostragem de gânglios linfáticos para-aórticos abdominais. O estudo mostrou que as taxas de metástases dos gânglios linfáticos pélvicos pós-operatórios em pacientes com
Detecção. A linfadenectomia sistémica e a ressecção localizada dos gânglios linfáticos anteriores podem ser realizadas por vias laparoscópicas abertas, laparoscópicas e robotizadas.
I-IIA stage squamous cervical cancer has an ovarian metastasis rate of less than 1%, and normal looking ovaries can be preserved intraoperatively in non-menopausal patients who require preservation of ovarian function. Acredita-se agora que o adenocarcinoma cervical tem uma elevada probabilidade de metástases ovarianas ocultas, pelo que a preservação dos ovários deve ser feita com cautela. O ovário preservado pode ser deslocado intra-operatoriamente (por exemplo, intraperitonealmente ou elevado no sulco paracolónico retroperitoneal) para evitar danos na função ovárica devido a radioterapia pélvica pós-operatória.
Nos últimos anos, a cirurgia de preservação da fertilização tem sido realizada em pacientes jovens com cancro do colo do útero em fase inicial sem metástases de gânglios linfáticos que desejam ter filhos. Stage I style=”font-family:Times New Roman”>A1 sem LVSI < Conização cervical com margens negativas é viável, ou histerectomia se a lesão for extensa; I style>A1 com LVSI and Stage IA2 Pacientes com margens viáveis Negativo (largura de margem negativa de preferência até 3mm) conização cervical / histerectomia / =”font-family:Times New Roman”>+ dissecação dos gânglios linfáticos transabdominais ou laparoscópicos
dissecção dos gânglios linfáticos para a zona lombar
com histerectomia radical + dissecção do gânglio linfático pélvico ±±/span> amostragem de gânglios linfáticos para-aórticos abdominais. For I style=”font-family:Times New Roman”>A2 to IIB1 Fases com LVSI e IStage IB2 os pacientes ainda não chegaram a uma conclusão uniforme sobre a viabilidade da cirurgia de preservação da fertilização e precisam de ser considerados com cautela.
As pacientes com cancro do colo do útero precisam de escolher terapia adjuvante após a cirurgia com base em factores de risco de recorrência para reduzir as taxas de recorrência e melhorar o prognóstico, conforme detalhado na secção sobre princípios de radioterapia.
(iii) Radioterapia.
As doentes que necessitem de radioterapia devem ser prontamente encaminhadas para uma unidade médica qualificada para tratamento se não dispuserem de instalações de radioterapia. Os pacientes devem ser aconselhados a procurar tratamento em
Pacientes com cancro do colo do útero que necessitem de braquiterapia intracavitária devem ser aconselhados a consultar a unidade apropriada antes da irradiação externa para evitar a interrupção da radioterapia.
Para todas as fases do cancro do colo do útero. A radioterapia inclui irradiação externa e braquiterapia e combinações das duas. Estudos demonstraram que a radioterapia simultânea melhora a eficácia e reduz o risco de recidiva em comparação com a radioterapia isolada. Em doentes com cancro do colo do útero em fase inicial, a patologia pós-cirúrgica revela factores de alto risco (margens cirúrgicas pouco claras, invasão paramétrial, metástases linfonodais, etc.) ou factores de risco intermédio (intra-operatório
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- Princípios da radioterapia
A duração da conclusão da radioterapia é um factor necessário para resultados óptimos. A duração da radioterapia para além de 9
weeks tem uma maior taxa de falha no controlo pélvico do que os pacientes tratados por menos de 7 weeks, e o recomendado 56 dias para completar todas as irradiações externas e braquiterapia.
Quando é administrada radioterapia radical, a dose radical é dada à área do tumor, e devido à grande área e à dose elevada, o tratamento deve concentrar-se nos tecidos e órgãos normais nas proximidades do tumor, especialmente os que são sensíveis à radiação. O objectivo da radioterapia paliativa é proteger o tumor da radiação. O objectivo da radioterapia paliativa é aliviar os sintomas e reduzir o sofrimento dos pacientes, mas não necessariamente prolongar a sobrevivência. Os tratamentos radicais e paliativos são relativos e podem ser trocados durante o curso do tratamento dependendo do tumor e do estado do paciente.
Se a radioterapia for combinada com cirurgia, a decisão de utilizar radioterapia pós-operatória depende do tumor e do estado do paciente. O objectivo da radioterapia pré-operatória é reduzir a viabilidade das células cancerosas ou reduzir a hipótese de implantação e propagação; reduzir a extensão do tumor e melhorar a taxa de ressecção cirúrgica; e eliminar as lesões subclínicas e reduzir a taxa de recidiva local. A radioterapia pós-operatória baseia-se em descobertas patológicas pós-operatórias e está associada a factores prognósticos adversos: se houver quaisquer factores de alto risco, tais como margens cirúrgicas deficientes, invasão parametrial ou metástases de gânglios linfáticos, é necessária a radioterapia adjuvante pós-operatória. Intraoperative /, se forem encontrados factores de risco intermédios tais como grande tumor, invasão mesenquimal profunda e / ou invasão intersticial da vasculatura, o paciente será tratado de acordo com /. span style=”font-family:Times New Roman”>2015
NCCN guidelines for Sedlis critério (TabelaTabela
3 Indicações para radioterapia pélvica pós-operatória no cancro do colo do útero com factores de risco intermédios LVSI
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profundidade de infiltração intersticial
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Tumor diâmetro (exame clínico)
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outide 1/3
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