Gastric Cancer Treatment Guidelines

(2022 Edition)

I. Visão geral

Câncer gástrico é um tumor maligno de origem epitelial originário do estômago. De acordo com os últimos dados da China em 2020, o cancro gástrico tem a terceira maior incidência e taxa de mortalidade entre todos os tumores malignos. A nível mundial, há cerca de 1,2 milhões de novos casos de cancro gástrico por ano, dos quais a China é responsável por cerca de

40 . A proporção de cancro gástrico em fase inicial na China é muito baixa, apenas cerca de 20, e a maioria já se encontra na fase progressiva quando detectada, com uma taxa de sobrevivência global de 5 anos inferior a 50. A taxa de sobrevivência global de 5 anos é inferior a 50“. Nos últimos anos, como a gastroscopia se tem tornado mais comum, a proporção de cancros gástricos em fase inicial tem aumentado todos os anos.

A estratégia global para o tratamento do cancro gástrico é um tratamento abrangente com um enfoque cirúrgico. Esta directriz foi desenvolvida para padronizar ainda mais a prática do tratamento do cancro gástrico na China, melhorar o padrão do tratamento do cancro gástrico nas instituições médicas, melhorar o prognóstico dos pacientes com cancro gástrico, e garantir a qualidade médica e a segurança médica. O cancro gástrico referido nestas directrizes refere-se ao adenocarcinoma gástrico (doravante referido como cancro gástrico), incluindo o cancro da junção gastroesofágica.

II. Diagnóstico

O diagnóstico e diagnóstico diferencial do cancro gástrico deve ser feito no contexto da apresentação clínica do paciente, endoscopia e exames histopatológicos e de imagem.

(a) Apresentação clínica.

Patientes com cancro gástrico precoce não têm frequentemente sintomas específicos, mas à medida que a doença progride, podem aparecer sintomas semelhantes à gastrite e à doença da úlcera, principalmente: ① plenitude epigástrica e desconforto ou dores vagas, principalmente após as refeições; ② perda de apetite, arrotos, refluxo ácido, náuseas, vómitos, fezes negras, etc. (ii) perda de apetite, arroto, refluxo ácido, náuseas, vómitos, fezes negras, etc. Para além dos sintomas acima referidos, o cancro gástrico progressivo apresenta-se frequentemente com: ① perda de peso, anemia e fraqueza. (ii) dores no estômago, tais como dores que continuam a piorar e irradiam para a parte inferior das costas.

Isto sugere uma possível invasão do pâncreas e do plexo abdominal. Uma vez perfurado, o cancro gástrico pode apresentar-se com sintomas de perfuração gástrica sob a forma de dor abdominal grave. (iii) Náuseas e vómitos, muitas vezes devido a obstrução induzida por tumores ou disfunção gástrica. No cancro pancreático, podem ocorrer sintomas de disfagia progressiva e refluxo, e no cancro do seio, a obstrução pilórica pode levar ao vómito dos alimentos. Sangramento e fezes negras. Os tumores que invadem os vasos sanguíneos podem causar hemorragias no tracto gastrointestinal. Quando a quantidade de hemorragia é pequena, as fezes só são positivas para sangue oculto, mas quando a quantidade de hemorragia é grande, pode manifestar-se como sangue vómito e fezes negras.

Outros sintomas tais como diarreia (os pacientes têm falta de ácido gástrico e esvaziamento gástrico rápido), sintomas de metástases, etc. Os doentes com doença avançada podem desenvolver graves desperdícios, anemia, edema, febre, icterícia e caquexia.

(ii) Sinais físicos.

Câncer gástrico em geral, e cancro gástrico em fase inicial em particular, muitas vezes não tem sinais físicos óbvios, mas os pacientes com cancro gástrico progressivo ou mesmo avançado podem ter os seguintes sinais: (1) dor de pressão profunda no abdómen superior, por vezes acompanhada por uma ligeira sensação de resistência muscular, que é frequentemente o único sinal disponível no exame físico; (2) uma massa epigástrica, e no cancro gástrico progressivo localizado no seio pilórico ou no corpo do estômago (2) Massa abdominal superior, por vezes encontrada no seio pilórico ou no corpo do estômago; nas mulheres, uma massa que pode ser empurrada no abdómen inferior deve ser considerada como um tumor de Krukenberg; (3) Obstrução gastrointestinal: na obstrução pilórica, pode haver um padrão gástrico e tremores; nas metástases do intestino delgado ou mesentéricas, o estreitamento da luz intestinal pode levar à obstrução intestinal parcial ou completa; (4) Ascite, na presença de metástases peritoneais, pode haver ascite sanguinolenta; (5) Linfonodos supraclaviculares aumentados; (6) Fossa rectal anterior (6) inchaço na fossa rectal anterior; (7) massa umbilical, etc. Entre eles, linfonodos aumentados na fossa supraclavicular, ascite, massa pélvica abdominal inferior, massa umbilical, massa da fossa rectal anterior e obstrução intestinal são todos sinais importantes que indicam cancro gástrico avançado. Os resultados deste estudo têm sido muito positivos.

(iii) Imaging.

X-ray gas-barium double contrast angiography

>p>Localização é superior à TC ou RM convencional e pode orientar os clínicos na escolha da abordagem cirúrgica e extensão da gastrectomia.

Ultrasom

p>Ultrasonografia (US) é utilizada como um teste de imagem de rotina para pacientes com cancro gástrico porque é fácil de realizar, flexível e intuitivo, e não invasivo sem radiação. A ultra-sonografia é um complemento útil ao estadiamento em T do cancro gástrico porque pode mostrar a estrutura hierárquica da parede gástrica e determinar a profundidade da infiltração após o enchimento da cavidade gástrica; a imagem de fluxo Doppler a cores pode observar o fornecimento de sangue na lesão; a imagem dupla por ultra-sons pode observar as características de perfusão microcirculatória da lesão e dos tecidos circundantes com base nas características morfológicas da lesão; além disso, a ultra-sonografia pode detectar a metástase de órgãos e gânglios linfáticos importantes na cavidade abdominopélvica, e a metástase de gânglios linfáticos no pescoço e região supraclavicular. O ultra-som pode detectar metástases nos órgãos vitais e gânglios linfáticos da cavidade abdominopélvica e no pescoço e nos gânglios linfáticos supraclaviculares.

>p>CT deve ser a ferramenta de estadiamento clínico preferida, e a TC em espiral de várias camadas está amplamente disponível na China, sendo particularmente recomendado o varrimento combinado de grande área da pélvis toracoabdominal. Na ausência de contra-indicações ao contraste aumentado por TC, são utilizadas varreduras melhoradas, rotineiramente em camadas contínuas de cerca de 1mm de espessura, e recomenda-se a reconstrução multiplanar para ajudar a determinar a localização do tumor, a relação entre o tumor e os órgãos circundantes (por exemplo, fígado, pâncreas, diafragma, cólon, etc.) ou vasos sanguíneos, e para distinguir o tumor dos gânglios linfáticos locais, melhorando a confiança e precisão no estadiamento. Para melhor visualizar a lesão, recomenda-se o contraste negativo oral (normalmente 500-800ml de água por via oral antes da varredura) para preencher completamente a cavidade gástrica e dilatar a parede gástrica, e a varredura é realizada rotineiramente na posição supina.
-90 that

Câncer gástrico precoce é cerca de 50
: T Precisão de encenação de 70-90 , N encenação é

40 -70 . A TC não é portanto recomendada como o primeiro método de diagnóstico para o diagnóstico inicial do cancro gástrico, mas é recomendada como o método de imagem de escolha para o estadiamento do cancro gástrico.

p>Recomendado para aqueles alérgicos ao contraste CT ou aqueles com suspeita de metástases noutros estudos de imagem.A RM é útil na determinação do estado das metástases peritoneais e pode ser usada como apropriado. A RM melhorada é o teste complementar preferido ou importante para as metástases hepáticas do cancro gástrico, especialmente quando se injecta contraste específico do fígado para ajudar a diagnosticar e determinar o número e a localização das lesões metastáticas. A ressonância magnética tem um bom contraste de tecidos moles, e com o avanço da tecnologia de varredura por ressonância magnética, para o cancro esofagogástrico combinado progressivo, a TC não pode diagnosticar claramente o cancro ou o tumor. A RM é recomendada, dependendo da força do centro, em casos de cancro esofagogástrico progressivo em que o TAC não fornece um diagnóstico definitivo ou quando o tumor impede a realização de ultra-sonografia endoscópica (EUS).

Positron emission tomography (PET)

A tomografia computorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) pode ajudar no estadiamento do cancro gástrico, mas não é rotineiramente recomendada. O PET-CT pode ser utilizado para avaliar a condição sistémica de um doente se houver suspeita de metástases à distância no TC, e além disso, estudos demonstraram que o PET-CT é útil para radioterapia ou

Terapia orientada também é valiosa para avaliar a eficácia da radioterapia ou quimioterapia, mas não é rotineiramente recomendada. Em alguns tipos histológicos de cancro gástrico, existe uma correlação negativa entre o tumor e o metabolismo normal dos tecidos, tais como adenocarcinoma mucoso, carcinoma celular indolente, e adenocarcinoma hipofractorado, que são normalmente 18F-FDG baixa absorção, devendo por isso ser usado com precaução em tais pacientes.

Tomografia computorizada de emissão de fotões únicos

p> O escaneamento ósseo é o método mais amplamente utilizado, experiente, económico e sensível para detectar metástases ósseas do cancro gástrico, mas tem uma taxa falso-negativa na coluna vertebral e em lesões confinadas à medula óssea, e pode ser combinado com a ressonância magnética para melhorar a detecção. As digitalizações ósseas estão disponíveis para doentes com elevada suspeita de metástases ósseas.

Marcadores de tumores

Largamente utilizado no diagnóstico clínico, e a combinação de marcadores tumorais proporciona-nos uma observação dinâmica do desenvolvimento tumoral e avaliação da eficácia clínica e do prognóstico do paciente, melhorando assim as taxas de detecção e a precisão do diagnóstico diferencial. Recomenda-se que CA72-4, antigénio carcinoembriónico (CEA) e CA19-9 sejam rotineiramente recomendados, com a possibilidade de mais testes de meta-hemoglobina em alguns doentes.

(alfa-fetoproteína, AFP) e CA125, que é de valor diagnóstico e prognóstico para metástases peritoneais e AFP para tipos patológicos específicos de cancro gástrico. factor específico de crescimento, pepsinogénio

(pepsinogen, PG) I e PG II têm ainda de ser reconhecidos pela sua sensibilidade e especificidade. Actualmente, os analisadores automáticos de imunoensaio quimioluminescente e os seus reagentes de acompanhamento são normalmente utilizados para testes de marcadores tumorais.

Gastroscopia
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- Screening.

Screening for: O cancro do estômago tem uma baixa incidência na população em geral (33/100.000) A incidência do cancro gástrico na população geral é baixa (33/100.000), e a endoscopia para rastreio do cancro gástrico requer muitos recursos humanos e materiais e baixa aceitação por parte dos doentes. Por conseguinte, o rastreio é o único método potencialmente eficaz de visar pessoas com elevado risco de cancro gástrico. O rastreio do cancro gástrico é recomendado para pessoas com mais de 40 anos de idade ou com um historial familiar de cancro gástrico. Aqueles que preenchem qualquer um dos seguintes critérios (1) e (2) a (6) devem ser classificados como um grupo de alto risco para o cancro gástrico. outros factores de alto risco para o cancro gástrico (sal alto, dieta em pickles, tabagismo, consumo elevado de álcool, etc.).
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- Método de rastreio: ver Figura 1.
Serum PG testing: Screening for gastric cancer in China usa uma concentração de ≤70 μg/L e uma PGⅠ/PGⅡ ≤3.0 como padrão para pessoas com níveis elevados de cancro gástrico. Os resultados do teste sérico PG e do teste de anticorpos H. pylori são utilizados para estratificar o risco de cancro gástrico e para determinar outras estratégias de rastreio.

Gastrina 17 (G-17): Os testes de concentração de soro G-17 podem diagnosticar gastrite atrófica no seio gástrico (redução dos níveis de G-17) ou confinados ao corpo gástrico (aumento dos níveis de G-17).

Farinha de bário do tracto gastrointestinal superior: a radiografia de bário pode detectar lesões gástricas, mas não é tão sensível ou específica e foi substituída pela endoscopia, que não é recomendada para o rastreio do cancro gástrico.

Rastreio endoscópico: endoscopia e biópsia endoscópica são agora o padrão de ouro para o diagnóstico do cancro gástrico.

Nos últimos anos a endoscopia sem dor desenvolveu-se rapidamente e tem sido utilizada para rastreio endoscópico em pessoas com elevado risco de cancro gástrico, melhorando grandemente a aceitação da endoscopia pelos pacientes.

Figure 1 Stomach Cancer Screening Methods

Técnicas de endoscopia

Plain white light endoscopy. A endoscopia de luz branca simples é a base das técnicas endoscópicas, onde uma lesão ou suspeita de lesão é primeiramente observada pela endoscopia de luz branca e o estado natural da lesão é registado antes da realização de outras técnicas endoscópicas.
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Chemical staining endoscopy: Chemical staining endoscopy is based on conventional endoscopy in which a pigmented dye is sprayed on the mucosal surface to make the mucosa visible. A superfície da mucosa a ser observada é pulverizada com corante pigmentado para tornar a lesão mais visível, em contraste com a mucosa normal. Coloração física (índigo carmim, azul de metileno): refere-se à sobreposição física entre o corante e a lesão, uma vez que a microestrutura da superfície da lesão é diferente da da mucosa normal circundante e a sobreposição do corante produz um reflexo de luz diferente, realçando assim a lesão.

O limite entre a área da lesão e o tecido normal circundante. Coloração química (ácido acético, epinefrina): refere-se à reacção química entre o corante e a área da lesão, que muda a cor da área da lesão e realça a borda da lesão.

Electronic staining endoscopy: A endoscopia electrónica de coloração permite uma visão clara da mucosa superficial com uma luz especial. Os endoscópios electrónicos de coloração comuns incluem imagens de banda estreita, espectroscopia electrónica inteligente e endoscopia electrónica de coloração inteligente.
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Magnification endoscopy: A endoscopia de ampliação pode ampliar a mucosa gástrica e observar as pequenas estruturas côncavas na superfície das glândulas da mucosa gástrica e as alterações subtis das características morfológicas da rede microvascular da mucosa, que podem ser utilizadas para identificar a benignidade e a malignidade das lesões da mucosa gástrica, e para determinar o limite e a malignidade das lesões malignas. Pode ser utilizado para identificar lesões benignas e malignas da mucosa gástrica e para determinar os limites e a extensão das lesões malignas.

EUS: EUS é uma técnica endoscópica que combina tecnologia de ultra-sons com técnicas endoscópicas. É utilizado para avaliar a extensão da invasão do cancro gástrico e o estado dos gânglios linfáticos.
Outras técnicas endoscópicas: microendoscopia confocal a laser: apresenta estruturas microscópicas que podem ser ampliadas até 1000 vezes com a finalidade de Biópsia óptica. Endoscopia por fluorescência: um sistema de imagem endoscópico baseado em fluorescência que pode detectar e identificar lesões pré-cancerosas e algumas lesões malignas ocultas que são difíceis de detectar com endoscopia normal. No entanto, os métodos acima mencionados requerem elevados requisitos de equipamento e são ainda menos comummente utilizados na prática clínica de rotina.
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Gastroscopia: A gastroscopia é uma ferramenta essencial para confirmar o diagnóstico de cancro gástrico e para determinar a localização do tumor. Permite localizar o tumor e obter amostras de tecido para exame patológico. A preparação adequada deve ser feita antes da endoscopia e recomenda-se a utilização de antiespumantes e agentes demulcentes. Após a inserção transoral do endoscópio, o endoscópio é inserido directamente no lúmen do esófago superior e o esófago, o cárdio, o corpo gástrico, o seio, o piloro, o bulbo duodenal e a parte descendente duodenal são observados por sua vez. Ao sair do campo de aplicação, o campo de aplicação é passado pelo duodeno, seio gástrico, ângulo gástrico, corpo gástrico, fundus cardia e esôfago, por sua vez. Por sua vez, é feita uma visão completa, o corpo rotativo é aplicado, e a extremidade do espelho é flexionada.

e inverter o âmbito para observar todo o tracto gastrointestinal superior, especialmente as maiores e menores curvas da parede gástrica, as paredes anterior e posterior, e para observar a cor da mucosa, suavidade, muco, peristaltismo e endoscopia. Mucus, peristaltismo e a forma do lúmen. Se for encontrada uma lesão, a localização exacta e a extensão da lesão deve ser determinada e registada em pormenor numa folha de registo. Se houver presença de muco e bolhas de ar durante o exame, estas devem ser lavadas com água ou com um antiespumante e demulcentes antes da observação contínua. Para assegurar uma visualização completa de toda a cavidade gástrica, devem ser tiradas imagens adicionais se for encontrada uma lesão. A clareza de cada imagem também deve ser assegurada. Um mínimo de 40 imagens é recomendado por peritos nacionais. Técnicas de melhoramento de imagem tais como endoscopia pigmentada/endoscopia electrónica de coloração ou endoscopia de ampliação podem ser utilizadas, se necessário e apropriado.

Endoscopic staging of early gastric cancer: ver Figura 2.

1) Encenação endoscópica do cancro gástrico precoce de acordo com os critérios de encenação de Paris 2002 e

Atualização dos critérios de encenação de Paris 2005. O cancro gástrico superficial (Tipo 0) divide-se em lesões elevadas (0-Ⅰ), lesões planas (0-Ⅱ) e lesões deprimidas (0-Ⅲ). O tipo 0-Ⅰ é subdividido em tip tipificado (0-Ⅰp) e não tipificado (0-Ⅰs). O tipo 0-Ⅱ é dividido em três subtipos, 0-Ⅱa, 0-Ⅱb e 0-Ⅱc, com base na ligeira elevação, planicidade e ligeira depressão da lesão.

2) O tipo 0-Ⅰ é definido por uma altura de elevação de 2,5 mm (espessura da pinça de biópsia) com o tipo 0-Ⅱa, e o tipo 0-Ⅲ é definido por uma profundidade de depressão de

mm (fórceps de biópsia abrem a espessura do fórceps individual). As lesões com ligeira elevação e ligeira depressão são classificadas como tipo 0-IIc+IIa e 0-IIa+IIc de acordo com a relação elevação/depressão. As lesões com uma combinação de depressão e depressão ligeira são classificadas como 0-III+IIc e 0-IIc+III de acordo com a razão depressão/depressão ligeira.
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Figure 2Scopic staging of gastric cancer diagrama esquemático

3) O processo de rastreio fino e acompanhamento do cancro gástrico precoce é mostrado na Figura 3.

Figure 3 Gastric Cancer Rastreio de precisão e processo de seguimento

Biopsy patology examination.

Se técnicas endoscópicas especiais como a observação endoscópica e a coloração não revelarem nenhum tipo de detecção

As lesões suspeitas podem ser removidas sem biopsia.

Site de biópsia: Para melhorar a taxa de biópsia positiva, deve ter-se o cuidado de seleccionar o site de biópsia para diferentes tipos de lesões.

1) Lesões ternas: as biópsias devem ser tiradas da cabeça da lesão, não da ponta da lesão.

② Lesões búlgaras: devem ser biopsiadas na parte superior da lesão, não na base da lesão

part.

③ Lesões ulcerativas: devem ser biopsiadas no interior do dique ulcerativo, não no fundo ou fora do dique ulcerativo.

Site de biópsia apropriada Site de biópsia impróprio

Lesões neoplásicas iniciais suspeitas: 1 a 2 biópsias para lesões com menos de 2 cm de diâmetro, 1 a mais para cada 1 cm adicional de diâmetro; tendência para progredir Para a mucosa gástrica com tendência a progredir, evitar áreas de necrose e tomar de 6 a 8 peças de material.
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- Guias para o manuseamento de espécimes de biopsia gastroscópica.
1) Manuseamento pré-espécime: Imediatamente após a remoção da amostra da biópsia do corpo, a amostra é espalhada de modo a que o nível basal da mucosa seja aderido ao papel filtro.

② Fixação do espécime: colocar o espécime num volume adequado (>10 vezes o volume do espécime) 10

Neutral buffered formalin solution (com 4 formaldeído) numa solução neutra de formalina tamponada (contendo 4 formaldeído). O tempo de fixação antes da incorporação deve ser

mais de 6 horas e menos de 48 horas.

③ Encaixe de parafina: remover o papel de filtro e encaixar o lenço de papel numa orientação vertical. Ao embutir, a pinça queimada não deve tocar directamente na amostra, mas deve ser utilizada para reduzir o calor na superfície da cera antes de pinçar o tecido para evitar queimaduras no tecido.

4) Hematoxilina e eosina (HE) padrão de coloração: aparar o bloco de cera, cortar 6-8 superfícies de tecido consecutivas e recuperá-las na mesma lâmina. Mancha com HE convencional e selar a lâmina.

>p>EUS é considerado o método mais preciso para o estadiamento local de tumores gastrointestinais, e é tão bom ou melhor do que a TC para o estádio T (especialmente cancro em fase inicial) e estádio N do cancro gástrico, e é frequentemente utilizado para diferenciar entre lesões mucosas e submucosas, para observar dinamicamente a relação entre o tumor e os órgãos adjacentes, e para realizar biópsias de punção guiadas por EUS dos gânglios linfáticos, melhorando significativamente o estadiamento local em T e N. No entanto, o EUS é um teste dependente do operador e é, portanto, recomendado em hospitais ou centros com um elevado padrão de cuidados. Para a ressecção endoscópica da mucosa a realizar

alterações com bordas borradas e ecogenicidade interna homogénea.

Guias para gastroscopia de ultra-sons: um procedimento normalizado e uma varredura abrangente e desobstruída são a base para uma encenação precisa. Para uma avaliação precisa do primeiro gânglio linfático, recomenda-se a retracção do bulbo duodenal. A encenação deve ser realizada durante a recuperação e as imagens de tumores típicos e marcos anatómicos importantes devem ser retidas, com a possibilidade de arquivo dinâmico multimédia para melhorar a precisão da encenação e proporcionar acesso retrospectivo. Durante a varredura, deve ser prestada atenção ao preenchimento da cavidade gástrica e à selecção da frequência e colocação adequadas da sonda, o que deve proporcionar uma imagem mais clara na distância focal correcta e evitar a compressão da lesão levando a uma encenação incorrecta.

(iv) Critérios de diagnóstico e conteúdo do cancro gástrico.
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Diagnóstico qualitativo

Gastroscopia com biopsia da lesão e exame patológico devem ser utilizados para determinar se a lesão é cancerosa, o grau de diferenciação do tumor e a expressão de moléculas específicas que estão intimamente relacionadas com a natureza e as características biobeométricas do próprio cancro gástrico. Para além dos tipos histológicos habituais, a tipagem Laurén e o estatuto de expressão HER2 também devem ser identificados.

Estágio e diagnóstico

p> O principal objectivo do estadiamento do cancro gástrico é compreender a gravidade e as características da doença antes de se desenvolver um plano de tratamento, de modo a fornecer uma base adequada para a escolha da modalidade de tratamento apropriada. A gravidade do cancro gástrico pode concentrar-se na profundidade da infiltração local, na extensão da metástase dos gânglios linfáticos e na presença ou ausência de metástases distantes, devendo ser seleccionados testes auxiliares apropriados para obter uma fase mais precisa na prática clínica

Informação de diagnóstico.

Apresentação clínica

A apresentação clínica não é a base primária para o diagnóstico do cancro gástrico, mas a presença de comorbilidades e doenças concomitantes que possam ter impacto nas medidas globais de tratamento deve ser plenamente considerada aquando da formulação de uma estratégia de diagnóstico e gestão.

(v) Diagnóstico diferencial.
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Ulcera gástrica benigna

Em contraste com o cancro gástrico, as úlceras gástricas benignas têm geralmente uma duração mais longa, têm um historial de úlceras típicas dolorosas recorrentes, são efectivamente tratadas com antiácidos, e não estão associadas à perda de apetite. A menos que existam comorbilidades graves tais como hemorragia ou obstrução pilórica, não há sinais óbvios, perda de peso recente, anemia, massas abdominais ou mesmo gânglios linfáticos aumentados na fossa supraclavicular esquerda. Mais importante, na radiografia de bário e na gastroscopia, as úlceras benignas têm geralmente menos de 2,5 cm de diâmetro, com um nicho redondo ou oval, margens limpas e ondas peristálticas passando através da lesão; na gastroscopia, a base da mucosa é plana, coberta com musgo branco ou branco-amarelado, a mucosa circundante é edematosa e congestionada, e as pregas da mucosa estão concentradas na direcção da úlcera. A úlcera cancerosa, por outro lado, é muito diferente desta; ver a secção sobre o diagnóstico do cancro gástrico para características detalhadas.

Linfoma gástrico

2 de todas as malignidades gástricas-7 . 95 < img src="https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_0941_202223.png" alt=""/> O linfoma maligno primário do estômago acima é o linfoma não-Hodgkin, que frequentemente se infiltra extensivamente na parede do estômago e forma um grande úlcera rasa. As principais manifestações clínicas são desconforto abdominal superior, hemorragia gastrointestinal e massas abdominais.

Tumor intersticial do tracto gastrointestinal

Tumores derivados de mesenquimais, que representam cerca de 3, o tumor cresce distensivamente e pode infiltrar-se na submucosa ou subplasma para formar uma massa esférica ou lobulada. Pequenos tumores

Os sintomas não são óbvios e podem incluir desconforto epigástrico ou sintomas gastrointestinais semelhantes a úlceras, enquanto que em tumores maiores pode ser sentida uma massa abdominal, frequentemente com sinais de hemorragia gastrointestinal superior.

Tumor neuroendócrino gástrico

Neoplasma neuroendócrino (NEN) é um grupo heterogéneo de tumores originários de neurónios peptidérgicos e células neuroendócrinas, todos eles com potencial maligno. Estes tumores caracterizam-se pela sua capacidade de armazenar e secretar diferentes peptídeos e neuraminas. Embora o NEN gastroenteropancreático seja uma doença rara, representando menos de 2% de malignidades gastrointestinais, o NEN é actualmente o tumor mais prevalecente nos Estados Unidos. NEN é agora a segunda malignidade gastrointestinal mais prevalecente após o cancro colorrectal nos Estados Unidos. O diagnóstico de NEN ainda se baseia na biopsia histológica como padrão de ouro, mas a coloração HE convencional já não é suficiente para diagnosticar adequadamente o NEN, e a coloração imunohistoquímica para sinaptofísica e cromogranina A é agora obrigatória para o diagnóstico do NEN, e o NEN precisa de ser classificado de acordo com a divisão nuclear e as percentagens de Ki-67.

Benign tumours of the stomach

Sobre 2% de todos os tumores gástricosOs tumores podem ser divididos em tumores de células epiteliais e histiocitomas mesenquimais de acordo com a sua origem tecidual, sendo os primeiros geralmente adenomas gástricos e os segundos tumores de músculo liso, lipomas e tumores de bainha nervosa. São geralmente pequenos em tamanho e de desenvolvimento lento. O seio e o corpo do estômago são os locais mais comuns. Não há manifestação clínica óbvia e a radiografia de bário mostra um defeito de enchimento redondo ou oval em vez de um nicho; gastroscopicamente, aparece como uma massa submucosa.

III.

(i) Termos e definições.
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Neoplasma maligno derivado de células epiteliais da mucosa gástrica. 2.

Lesões pré-cancerosas do cancro gástrico, 2 termos neoplasia intra-epitelial e hiperplasia heterogénea podem ser usados em conjunto com

Used. Existem 3 diagnósticos envolvendo neoplasia intra-epitelial gástrica/heterozigose.

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Sem neoplasia intra-epitelial (heteroplasia): lesões benignas tais como inflamação, quimiose e hiperplasia reactiva da mucosa gástrica.

Indeterminate intraepithelial neoplasia (hiperplasia heterogénea): não é um termo de diagnóstico final, mas utilizado quando a natureza do tecido e as alterações celulares na mucosa gástrica são difíceis de determinar. Uma descrição pragmática utilizada quando é difícil determinar a natureza das alterações morfológicas no tecido e células da mucosa gástrica. É frequentemente utilizado em pequenas biópsias, particularmente naquelas com um fundo inflamatório claro, onde é difícil distinguir a natureza das lesões (por exemplo, lesões reactivas ou proliferativas) como a hiperplasia epitelial do entalhe gástrico na zona hiperplástica da região do colo da mucosa e a hiperplasia epitelial do epitélio intestinal na zona da quimose. Nesses casos, o diagnóstico pode ser clarificado através de incisão profunda e de uma nova recolha do material.
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Neoplasia intra-epitelial (hiperplasia heterogénea): hiperplasia epitelial da mucosa gástrica caracterizada pela presença de vários graus de heterogeneidade celular e estrutural, tumoral na natureza, mas sem evidência clara de crescimento infiltrativo. A lesão envolve todo o comprimento da concavidade menor, incluindo o epitélio superficial, que é uma base importante para o diagnóstico. Com base nas características histológicas e citológicas, a neoplasia intra-epitelial gástrica (hiperplasia heterogénea) pode ser dividida em dois tipos: adenomatosa (intestinal) e menor côncava ou pilórica (gástrica). Ao exame grosseiro, a neoplasia intra-epitelial da mucosa gástrica (hiperplasia heterogénea) pode ser polipoide, achatada ou levemente endurecida. A neoplasia intra-epitelial da mucosa gástrica (hiperplasia heterogénea) é classificada como de grau baixo ou alto grau 2, dependendo da extensão da lesão.

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Neoplasia intra-epitelial de baixo grau: ligeiras alterações estruturais na mucosa; heterogeneidade ligeira a moderada do epitélio glandular com núcleos alongados mas ainda polares localizados na base do epitélio glandular; observa-se uma divisão nuclear. Para lesões polipoides, também podem ser utilizados adenomas de baixo grau.
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Neoplasia intra-epitelial de alto grau: marcada heterogeneidade da estrutura glandular da mucosa; as células mudam de colunar para rectangular, com núcleos grandes e uma razão nucleoplasmática maior do que o núcleo. O núcleo é grande, a razão nucleoplasma é aumentada e o nucleoleoplasma é claramente visível; a esquizofrenia nuclear é aumentada e as divisões nucleares patológicas são vistas. De particular importância é a extensão do núcleo para a luz lateral da glândula e a perda da polaridade celular. Para lesões polipoides, também podem ser utilizados adenomas de alta qualidade.
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Câncer gástrico precoce

<Carcinoma infiltrativo confinado à mucosa ou submucosa, com ou sem metástase dos gânglios linfáticos.

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Câncer gástrico progressivo

< um nome="Tecido cancerígeno que invade a camada muscular intrínseca ou mais profunda, com ou sem metástase dos gânglios linfáticos". />Canceroso tecido que invade a musculatura intrínseca ou mais profunda, com ou sem metástase dos gânglios linfáticos. 5.

Adenocarcinoma da junção esofagogástrica é um adenocarcinoma que atravessa a junção esofagogástrica. Anatomicamente, é o local onde o esófago tubular se torna o estômago cístico, ou seja, o fim do esófago e o início do estômago, correspondendo ao nível do reflexo peritoneal ou ao ângulo de Hitchcock ou à borda inferior do esfíncter esofágico, e não corresponde necessariamente à junção histológica squamocolunar.

(ii) Specimen type and fixation.

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tipo de espécime

Os tipos comuns de peças usadas na prática diária incluem: peças de biópsia endoscópica, EMR/ESD, peças de ressecção paliativa/radical (peças de gastrectomia proximal, peças de gastrectomia distal, e peças de gastrectomia distal), e peças de biópsia endoscópica. amostras de gastrectomia distal e amostras de gastrectomia total).

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fixação do espécime
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- O espécime deve ser fixado pronta e adequadamente, usando 10 Fixação de formalina neutra tamponada

Solução de fixação (com 4 formaldeído) deve ser fixado imediatamente (também dentro de meia hora para amostras cirurgicamente excisadas, se possível), o fixador deve ser mais de 10 vezes o volume da amostra, o tempo de fixação deve ser de 6 a 72 horas, e a temperatura de fixação deve ser a temperatura ambiente normal.

Exemplos de biopsia endoscópica: após a retirada da amostra do corpo, o tecido deve ser imediatamente removido da pinça de biopsia pelo endoscopista ou pelo assistente com uma pequena agulha de alternância e deve ser Espalhe-o plano, pegue num pequeno pedaço de papel de filtro, coloque a mucosa espalhada plano sobre o papel de filtro e coloque-o imediatamente na solução fixadora para fixação.
EMR/ESD specimens: o espécime deve ser espalhado pelo endoscopista com a mucosa virada para cima e fixado com uma agulha de aço fino não enferrujado sobre uma O espécime deve ser fixado a uma prancha de cortiça (ou de espuma) com um pino de aço fino e não enferrujado para evitar estiramentos excessivos que possam distorcer o espécime e não devem ser amassados.
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Exemplo de ressecção rádica: geralmente abrir a parede do estômago ao longo da maior curvatura, ou se o tumor estiver localizado na maior curvatura, abrir a parede do estômago ao longo da maior curvatura evitando o tumor, com a mucosa virada para cima, e fixar o espécime numa tábua de cortiça (ou tábua de espuma) usando um grande pino de cabeça. （The a mucosa deve ser fixada a uma prancha de cortiça (ou de espuma) com gaze em cima, e depois fixada com a mucosa virada para baixo e completamente imersa no fixador o mais rapidamente possível (dentro de 30 minutos após deixar o corpo).
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(iii) Directrizes para a recolha e descrição geral do material.

No momento da recolha, devem ser verificadas informações básicas, tais como nome, departamento de envio, número de cama, número de hospital, tipo de espécime, quantidade, etc.

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espécime da biópsia
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- Descrição e documentação: descrever o tamanho e o número de tecidos enviados para exame.

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Taking: todas as mucosas devem ser tomadas e embrulhadas em papel de filtro para evitar perdas, e a eosina deve ser adicionada como gota para facilitar a identificação pelo técnico durante a incorporação e o seccionamento. Os diferentes tamanhos devem ser separados em diferentes caixas de desidratação para evitar que pequenos pedaços de tecido de biopsia sejam perdidos ou cortados em excesso. Deve-se ter cuidado ao embutir para assegurar que a mucosa achatada seja enterrada numa posição vertical.

(isto é, a mucosa deve ser embutida perpendicularmente ao fundo da cassete). O número de fatias de tecido num bloco não deve ser superior a 3, em posição paralela. Os bordos do bloco de cera devem estar, tanto quanto possível, livres de margens brancas de tecido.

Remover com uma faca, recomendando 6-8 fatias de tecido consecutivas por lâmina para observação contínua.

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EMR/ESD specimens
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- Exame e documentação da pasta: medir e registar o tamanho do espécime (diâmetro máximo)

×diâmetro mínimo×espessura), e para espécimes da junção esofagogástrica, medir o comprimento e largura do esófago e estômago separadamente. Registar a cor da superfície da mucosa, a presença de lesões visíveis a olho nu, a regularidade dos contornos da lesão, a presença de elevações ou depressões evidentes, a presença de erosões ou úlceras, etc. Registar a dimensão da lesão (maior diâmetro × menor diâmetro × espessura), a tipagem geral (ver apêndice) e a distância da lesão de cada borda cortada (pelo menos a distância mais próxima entre a lesão e a borda cortada da mucosa lateral). Para espécimes complexos, recomenda-se a comunicação clinicopatológica ou o cirurgião deve fornecer um diagrama esquemático da extensão e reconstrução do espécime.

Taking: Os espécimes EMR/ESD devem ser tomados na sua totalidade. Pegar no espécime perpendicular à aresta de corte lateral mais próxima. As margens laterais e basais da mucosa podem ser marcadas com tinta ou tinta de carbono

(diferentes cores nos lados oral e anal, se possível, para facilitar a identificação) para permitir a visualização microscópica das margens e para avaliar as margens do tumor. Os espécimes da junção esofagogástrica devem ser tomados numa direcção oro-anal para melhor visualizar a relação entre o tumor e a junção esofagogástrica. Todos os espécimes devem ser colhidos a intervalos de 2-3 mm em paralelo. Se o espécime for demasiado grande, pode ser reformulado dividindo uma tira em várias tiras e marcando-as a, b, etc. Embutir na mesma direcção (embeber a superfície cortada da primeira e última peça, depois inverter 180° se houver uma lesão na primeira e última peças microscopicamente para assegurar que a secção final é observada em torno da borda cortada da mucosa) e registar a ordem/local de embutir correspondente ao bloco de tecido. Registar o sítio correspondente ao bloco de tecido

(recomenda-se anexar fotografias ou diagramas e marcá-los bem). Recomenda-se que múltiplos espécimes de ressecção sejam numerados e retirados separadamente, sem ter em conta a margem de corte lateral, caso contrário como para espécimes de ressecção única.

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Espécimes rádicos

Exame e documentação da pasta: O piloro e a cárdia devem ser posicionados correctamente de acordo com as suas características. Medir o comprimento das curvas maior e menor do estômago e o volume do omento gástrico; examinar a superfície da mucosa, que deve descrever o local, tamanho do tumor (para amostras após terapia neoadjuvante, medir o tamanho do leito do tumor; para amostras após ressecção endoscópica da mucosa, descrever o tamanho da úlcera/área de defeito da mucosa e a presença de tumor residual), número, estadiamento bruto (ver apêndice), descrição do aspecto, profundidade da infiltração, extensão da infiltração, distância entre o tumor e a margem incisional de ambos os lados e a circunferência A distância entre o tumor e a aresta de corte em ambos os lados e a margem circunferencial. A mucosa da parede gástrica que não o tumor deve ser observada para outras alterações tais como congestão, hemorragia, ulceração e perfuração; a superfície da membrana plasmática deve ser observada para congestão, hemorragia, exsudação, perfuração e infiltração do tumor; a parede gástrica que envolve o tumor deve ser observada para espessamento e elasticidade; o baço e o duodeno, se de outra forma entregues, devem ser descritos por sua vez. Proximal

A recomendações sobre o cancro gástrico relatadas em relação à junção esofagogástrica: envolvimento/não envolvimento da junção esofagogástrica (relação do tumor com a junção esofagogástrica: tumor localizado inteiramente no esófago e que não envolve a junção esofagogástrica; centro do tumor localizado no esófago distal e que envolve a junção esofagogástrica O centro do tumor está localizado no esófago distal e envolve a junção esofagogástrica; o centro do tumor está localizado na junção esofagogástrica; o centro do tumor está localizado no estômago proximal e envolve a junção esofagogástrica). Se a junção esofagogástrica estiver envolvida, a distância (em cm) do centro do tumor à junção esofagogástrica é registada (para a tipagem Siewert, ver Apêndice). A relação com o duodeno é recomendada para o cancro gástrico distal.

Taking: Uma tira de tecido pode ser retirada do centro do tumor da margem oro-anal lateral para a margem anal lateral (incluindo o tumor, a mucosa parietal e ambas as margens) e a orientação do bloco registada (de preferência acompanhada por um apêndice). A orientação do bloco deve ser registada (fotografias ou diagramas devem ser incluídos e marcados). Recomenda-se que a relação entre as duas margens finais e o tumor seja tomada longitudinalmente, ou transversalmente, se o tumor estiver distante das duas margens finais. Se o tumor estiver distante das duas margens, as margens também podem ser tomadas transversalmente. As margens dos oclusivos devem ser removidas e a totalidade dos oclusivos deve ser tomada para observação. A invasão tumoral mais profunda e a suspeita de envolvimento da margem peri-anular devem ser o foco da amostragem. Para amostras de carcinoma em fase inicial ou cirurgia radical com lesões discretas após terapia neoadjuvante, recomenda-se que toda a lesão suspeita e o leito tumoral sejam amostrados. A membrana mucosa circundante deve ser tomada separadamente para áreas de erosão, rugosidade, congestão, hemorragia, ulceração ou perfuração, ou para nódulos no esófago/ parede gástrica circundante e na junção esofagogástrica. Se outros órgãos adjacentes estiverem presentes, devem ser observados. Os gânglios linfáticos devem ser tomados como agrupados pelo cirurgião. Se o cirurgião não tiver enviado os gânglios linfáticos agrupados para exame, os gânglios linfáticos perigástricos devem ser agrupados de acordo com a área de drenagem dos gânglios linfáticos. O número e tamanho dos gânglios linfáticos deve ser descrito, se estão fundidos ou não, se são aderentes ao tecido circundante e, em caso afirmativo, o tecido conjuntivo que envolve os gânglios linfáticos. Todos os gânglios linfáticos detectados devem ser amostrados. Tratamento radical sem terapia neoadjuvante

Um mínimo de 16 gânglios linfáticos, de preferência mais de 30 gânglios linfáticos, deve ser recuperado da peça cirúrgica. O tamanho de tecido recomendado não é maior que 2,0cm x 1,5cm x 0,3cm.

(iv) Patological diagnostic staging, grading and staging protocol.
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Cenação histológica (ver Apêndice): tanto a OMS (tumores gastrointestinais) como a encenação Laurén são recomendadas ( intestinal, difusa, mista, não faseada).
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- Glassificação histológica
 - Estágio de cancro gástrico
 Recomendar o Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC) e a União para o Cancro Internacional O controlo (UICC) desenvolveu a encenação em conjunto.
 - Avaliação patológica de espécimes de cirurgia radical após terapia neoadjuvante
 As características básicas das alterações patológicas após terapia neoadjuvante incluem regressão e regressão das células tumorais, necrose extensa, proliferação de tecido fibroso, infiltração intersticial de células inflamatórias, e deposição de sal de cálcio. Podem estar presentes grandes lagos mucinosos sem células, que não podem ser considerados como restos de tumores. Um sistema de classificação para o cancro gástrico é apropriado utilizando os critérios do College of American Pathologists/The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines (ver Apêndice).
 
 (v) Pathology report content and guidelines.
 
 O relatório de patologia do cancro gástrico deve incluir todos os elementos relevantes para o tratamento e prognóstico do doente, tais como tipo de amostra, local do tumor, estadiamento bruto, tamanho e número, tipo histológico, subtipo e classificação, profundidade de infiltração, invasão vascular e nervosa, periférica
Condição mucosa, condição linfonodal, margens circunferenciais e de bifurcação, etc. O relatório recomendado termina com a encenação do pTNM.
- Descrição geral: incluir tipo de espécime, local do tumor, estadiamento geral, tamanho (o tamanho do tumor deve ser medido em três dimensões) e número.
- Subject tumour: tipo histológico e classificação, encenação de Laurén (intestinal, difusa, mista ou indeterminada), profundidade de infiltração (incluindo intramucoso, mixto ou indeterminado), profundidade de infiltração (incluindo intramucoso, mixto, submucoso, mixto superficial, mixto profundo, subplasmático camada muscular profunda, submucosa, camada de plasma, membrana plasmática e tecidos ou órgãos circundantes. Para o carcinoma invasivo submucoso, a profundidade de infiltração submucosa deve ser medida no caso de amostras de ressecção endoscópica, com uma distinção recomendada entre SM1 (profundidade de invasão submucosa<500 μm) e SM2 (profundidade de invasão submucosa>500 μm); no caso de amostras de ressecção radical, uma distinção recomendada entre SM1 (1/3 superior da submucosa), SM2 (1/3 médio da submucosa) e SM3 (1/3 inferior da submucosa), com uma distinção recomendada entre SM1 (1/3 superior da submucosa) e SM3 (1/3 inferior da submucosa). submucosal 1/3), margens (as amostras de ressecção endoscópica incluem margens laterais e basais, as amostras de ressecção radical incluem margens laterais e anais e margens circunferenciais; a condição das margens deve ser descrita, incluindo carcinoma invasivo ou neoplasia intra-epitelial hiperplasia; recomenda-se a distância das margens), infiltração linfovascular/vascular (especialmente para amostras de ressecção endoscópica, se houver suspeita de infiltração linfovascular/vascular, recomenda-se que Imuno-histoquímica CD31/CD34, D2-40 para infiltração linfovascular/vascular; coloração EVG para invasão venosa), invasão nervosa. Lesões ulcerosas ou cicatrizes de úlcera no estômago podem influenciar os procedimentos EMR/ESD e o prognóstico e são uma parte importante do relatório de patologia.
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 - Paraneoplastic: neoplasia intra-epitelial/hiperplasia heterogénica e extensão, presença de gastrite e classe
Type.
- Metástase dos gânglios linfáticos: número de gânglios linfáticos metastáticos/número total de gânglios linfáticos. É apropriado relatar
Número de cancros metastáticos que invadem os gânglios linfáticos fora do tegumento.
- Resposta ao tratamento (em casos de terapia neoadjuvante).
- Outras lesões em combinação devem ser relatadas.
- adenocarcinoma gástrico e esofagogástrico O adenocarcinoma gástrico e o adenocarcinoma da junção esofagogástrica devem ser testados com imuno-histoquímica HER2 e proteína de reparação de incompatibilidade (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) imuno-histoquímica e/ou MSI. Os testes PD-L1 devem ser realizados em unidades, quando disponíveis.
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- Relatos assinalados incluem história médica relevante significativa (por exemplo, história de tumores relevantes e terapia neoadjuvante).
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 - pTNM staging.
 (vi) Vários assuntos em relatórios de patologia de ressecção endoscópica.
- Depth of tumour invasion: A profundidade da invasão tumoral é determinada na premissa de margens verticais negativas, e a profundidade da infiltração submucosa é também um dos indicadores importantes para determinar se a lesão é completamente ressecada. Quanto mais profunda for a invasão da submucosa, maior é a probabilidade de metástase dos gânglios linfáticos. A profundidade de infiltração da submucosa varia de acordo com o grau de destruição da camada mucosa dentro do tecido tumoral. Se for visível uma camada de mucosa residual dentro do tecido tumoral, a distância até à frente infiltrativa do tumor é medida a partir da borda inferior da camada de mucosa residual. Se não houver camada muscular da mucosa dentro do tumor, a distância até à frente do infiltrado tumoral é medida a partir da superfície mais superficial do tumor.
- Condição de corte: alterações electrocautério na amostra de tecido são uma indicação do corte de corte da amostra de ESD. As margens negativas são aquelas em que não são vistas quaisquer células tumorais nas margens horizontais ou verticais do tecido excisado. Margens de corte negativas, mas o cancro está próximo da margem de corte, a distância entre o cancro e a margem de corte mais próxima deve ser registada; margens de corte horizontais positivas, o número de blocos de margens de corte positivas deve ser registado.
Para margens verticais positivas, a localização das células tumorais deve ser registada (lamina propria ou submucosa ). Alterações na margem do electrocautério podem ter um impacto na observação da estrutura dos tecidos, na morfologia das células e seus núcleos, e a coloração imuno-histoquímica pode ser feita, se necessário, para ajudar a determinar se existem focos de cancro remanescentes na margem.
- Invasão vascular: A presença ou ausência de invasão linfática e vascular (venosa) na amostra de ESD é um factor importante na avaliação da necessidade de tratamento cirúrgico. Quanto mais profunda for a invasão tumoral, mais atenção deve ser dada à presença ou ausência de invasão vascular. A coloração especial ou imunohistoquímica de tecido tumoral infiltrado submucoso (por exemplo CD31/CD34, D2-40) pode frequentemente revelar invasão vascular que é facilmente esquecida na coloração HE.
- A presença de úlceras e outras lesões da mucosa: úlceras ou cicatrizes de úlcera no estômago podem influenciar a cirurgia de ESD, bem como o prognóstico, e é Um elemento importante do relatório de patologia. As lesões não neoplásicas da mucosa circundante, incluindo alterações inflamatórias, atróficas e sépticas, e a sua gravidade devem também ser documentadas.
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- pT1 hypofractionated carcinoma, invasão vascular, margens positivas, deve ser re-surgicamente expandida. Em outros casos, a ressecção endoscópica é suficiente, mas é necessário um acompanhamento pós-operatório regular.
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- As características histológicas de mau prognóstico incluem: hipodiferenciação, infiltração vascular e linfovascular, margens de corte positivas.
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- As margens de corte positivas foram definidas como tumor a menos de 1mm da margem de corte ou células cancerígenas visíveis na margem de corte da faca de electrodebrisão/ultrasom.
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 IV.
 
 (a) Princípios de tratamento.
O princípio do tratamento abrangente deve ser adoptado, ou seja, de acordo com o tipo patológico e a fase clínica do tumor, tendo em conta o estado geral do paciente e o estado funcional dos órgãos, deve ser adoptado um modelo de equipa multidisciplinar (MDT). O objectivo é conseguir um controlo radical ou máximo do tumor, prolongar a sobrevivência do paciente e melhorar a qualidade de vida através da aplicação planeada e racional da cirurgia, quimioterapia, radioterapia e terapias bio-orientadas.
- Câncer gástrico precoce sem evidência de metástases linfonodais pode ser tratado endoscopicamente ou cirurgicamente, dependendo da profundidade da invasão tumoral, sem a necessidade de radioterapia ou quimioterapia adjuvante após a cirurgia.
- Câncer gástrico progressivo local ou cancro gástrico precoce com metástases linfonodais deve ser tratado com uma combinação de procedimentos principalmente cirúrgicos. Dependendo da profundidade da invasão tumoral e da presença de metástases linfonodais, a cirurgia radical pode ser considerada directamente ou precedida por quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia radical. O tratamento adjuvante (quimioterapia adjuvante e, se necessário, quimioradioterapia adjuvante) deve ser decidido de acordo com a fase patológica pós-operatória do cancro gástrico localmente progressivo que tenha sido submetido com sucesso a uma cirurgia radical.
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- Câncer gástrico recorrente/metastático deve ser tratado com uma combinação de terapia baseada em drogas, cirurgia paliativa, radioterapia, terapia intervencionista, terapia de radiofrequência e outros tratamentos locais no momento apropriado. Os melhores cuidados de apoio tais como analgesia, stenting e apoio nutricional devem também ser dados de forma agressiva.
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 (ii) Tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce.
 
 Opções de tratamento para o cancro gástrico precoce incluem a ressecção endoscópica e procedimentos cirúrgicos. Em comparação com a cirurgia tradicional, a ressecção endoscópica tem menos trauma, menos complicações e recuperação
fast and in cheap, with comparable outcomes and 5-year survival rates of over 90. Por conseguinte, várias directrizes internacionais e este consenso recomendam a ressecção endoscópica como o tratamento de escolha para o cancro gástrico precoce. Os principais tipos de ressecção endoscópica para cancro gástrico precoce incluem EMR e ESD.
- Definições e terminologia relacionadas com o tratamento endoscópico
>ul style=”margin-left: 62pt”>
Resecção de vestígios: a lesão é removida endoscopicamente na sua totalidade e obtém-se um único exemplar.
Margem horizontal/vertical positiva: as amostras ressecadas endoscopicamente são fixadas e seccionadas verticalmente a intervalos de 2 mm, se houver infiltração de células tumorais na margem lateral da amostra então a margem horizontal é positiva, se houver infiltração de células tumorais na margem basal então a margem vertical é positiva. Se houver infiltração de células tumorais nas margens basais, diz-se que o espécime tem margens verticais positivas.
Resecção completa: Diz-se que um espécime inteiro ressecado com margens horizontais e verticais negativas é completamente ressecado.
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- Ressecção curativa: é obtida uma ressecção completa sem risco de metástase dos gânglios linfáticos.
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Ressecção não-curada: onde uma das seguintes condições está presente: 1) Ressecção não completa, incluindo não completa ressecção e/ou margens positivas; (ii) a presença de factores de risco associados ao risco de metástase dos gânglios linfáticos, tais como invasão submucosa a uma profundidade superior a 500 μm, infiltração vascular, tumor mal diferenciado, etc.
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Revidência local: Lesões tumorais encontradas no local de ressecção original e em redor do mesmo dentro de 1 cm mais de 6 meses após a cirurgia.
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Residual: refere-se a lesões tumorais encontradas dentro de 1 cm do local original da ressecção e da sua área circundante dentro de 6 meses após a cirurgia.
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- Revidência concomitante: refere-se ao cancro endoscópico gástrico no prazo de 12 meses após o tratamento.
Recorrência: lesões secundárias que estavam presentes no momento do tratamento endoscópico mas que não foram detectadas e foram detectadas por endoscopia no prazo de 12 meses após o procedimento.

Heterochronic recurrence: definido como Uma nova lesão é encontrada mais de 12 meses após o tratamento. A maioria das lesões aparece adjacente à lesão primária no estômago e tem o mesmo tipo de tecido patológico.
Avaliação pré-operatória para tratamento endoscópico: A decisão de realizar ESD ou EMR deve basear-se no seguinte.
Tipo histopatológico: O tipo histopatológico é normalmente determinado pelo exame histopatológico do espécime da biópsia, embora tenha sido relatado que O tipo histopatológico pode ser previsto até certo ponto por endoscopia, mas não há provas suficientes.
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Tamanho: a medição do tamanho da lesão por métodos endoscópicos convencionais é propensa a erro e é difícil determinar com precisão o tamanho da lesão pré-operatória. Por conseguinte, as medições de tecidos pós-excisão e a patologia são geralmente utilizadas como resultados finais.
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A presença de uma úlcera é notada observando se a lesão é ulcerada e, em caso afirmativo, se é uma úlcera activa ou uma cicatriz ulcerada. Histopatologia da úlcera Definida como um defeito da mucosa de pelo menos UL-II profundidade (mais profunda do que a camada muscular da mucosa). Na gastroscopia pré-operatória, as úlceras activas aparecem geralmente como exsudado branco cobrindo a superfície da lesão, excluindo as erosões superficiais. Além disso, quando a úlcera está na fase de cura ou cicatrização, as pregas ou dobras da mucosa convergem para um centro.
A profundidade de infiltração é agora rotineiramente determinada por endoscopia no cancro gástrico precoce, e recomenda-se o uso de endoscopia de ampliação para ajudar nesta determinação. O uso de ampliação é recomendado. Quando é difícil determinar a profundidade da infiltração pelos métodos acima mencionados, a EUS pode ser usada como medida de diagnóstico adjunta com resultados significativos.
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- Técnicas de tratamento endoscópico

>EMR: EMR refere-se à remoção endoscópica de lesões mucosas no todo ou em secções para o diagnóstico e tratamento de tumores superficiais do tracto gastrointestinal. Há uma falta de

Não são recomendados estudos prospectivos de EMR para o tratamento do cancro gástrico precoce.

ESD: ESD é actualmente recomendado como o procedimento padrão para o tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce.
Definição: ESD é uma nova técnica desenvolvida a partir de EMR, onde são utilizadas facas especiais de electrodissecção, tais como a faca IT, faca Dual, faca Hook, etc., dependendo da localização, tamanho e profundidade de infiltração da lesão. A abordagem endoscópica consiste em separar gradualmente o tecido entre a camada da mucosa e a camada muscular intrínseca e, por fim, em descascar a mucosa doente e a submucosa.
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- Passos: O procedimento é dividido em cerca de 5 passos: ① Marcação em torno da lesão.
>p>②Submucosal injecção para aumentar significativamente a lesão; ③Circumferential dissecção da mucosa; ④Submucosal dissecção para separar completamente a mucosa da lâmina propria e remover a lesão numa só passagem completa.

5 Gestão de trauma: incluindo gestão vascular de trauma e exame de margem.

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Outras técnicas de tratamento: Outros tratamentos endoscópicos incluem terapia laser, faca de argon e terapia de microondas, que só pode remover o tumor mas Não podem obter espécimes patológicos completos e não podem confirmar a remoção completa do tumor. Por conseguinte, são principalmente utilizados para o tratamento de lesões gástricas pré-cancerosas, que requerem um acompanhamento próximo após o tratamento, e não são recomendados como primeira escolha de tratamento para o cancro gástrico precoce.
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- indicações para o tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce (Quadro 1)
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Tabela 1 Indicações absolutas e relativas para o tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce Indicações absolutas e relativas para o tratamento endoscópico

style=”border-top: none; border-left: none; border- fundo: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

≤

2cm

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2cm

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2cm

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style=”border-top: none; border-estilo-esquerda: none; border- fundo: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

≤

3cm

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3cm

indicações absolutas

* Apenas para ESD

Indicações relativas

Indicações absolutas para o tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce: Intramucosal visível a olho nu

(cT1a) carcinoma diferenciado, não deve ocorrer qualquer ulceração (cicatrização), ou seja UL (–). O tratamento endoscópico também pode ser considerado quando um destes critérios é excedido para profundidade de invasão, diâmetro da lesão, grau de diferenciação e ulceração combinada UL(+), com risco mínimo de metástase dos gânglios linfáticos. Em doentes com recorrência de lesões localizadas da mucosa após tratamento EMR/ESD, isto pode ser gerido com indicações alargadas.

Contraindicações para o tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce

as desordens de coagulação estão presentes. Além disso, a contra-indicação relativa à ESD inclui um sinal negativo de elevação, que é a incapacidade de formar um aumento local da camada submucosa na base da lesão após a injecção salina, sugerindo aderências entre as camadas submucosa e muscular na base da lesão; o risco de perfuração é maior com o tratamento ESD neste momento, mas com perícia em ESD, a ESD pode ser executada com segurança mesmo que o sinal de elevação seja negativo.
- Gestão perioperatória
- Preparação pré-operatória: pré-operatória Avaliar o estado geral do paciente e excluir contra-indicações à anestesia e ao tratamento endoscópico. Após obter o consentimento informado do paciente e da família, assinar o formulário de consentimento informado pré-operatório.
 <
 - Gestão pós-operatória: Dia 1 pós operatório Jejum; observação atenta dos sinais vitais.
 <
 Sem anomalias no 2º dia de pós-operatório. É controverso se a endoscopia deve ou não ser repetida na 1 semana de pós-operatório.
- Medicação pós-operatória: tratamento de úlceras: inibidor da bomba de protões para úlceras após ressecção endoscópica do cancro gástrico precoce. Inibidor de bomba de prótons (PPI) ou H2receptor antagonista (H2receptor antagonista, H2RA) para tratamento. Utilização antimicrobiana: O uso profilático de medicamentos antimicrobianos pode ser considerado para avaliação pré-operatória de grandes ressecções, longos tempos de operação e potencial de perfuração do tracto gastrointestinal.
 - Complicações pós-operatórias e gestão
 >p>As complicações pós-DEE comuns incluem hemorragia, perfuração, estenose, dor abdominal e infecção.
 
 <
- Hemorragia: recomenda-se a electrocoagulação directa para hemorragias intra-operatórias, a hemorragia retardada pode ser interrompida por clipes hemostáticos ou pinça hemostática eléctrica.
 <
 - Perfuração: na maioria dos casos, a perfuração intra-operatória pode ser conseguida através do aperto de metal da fissura no
Repair. Quando a perfuração é grande, o tratamento endoscópico é muitas vezes difícil e a cirurgia de emergência é necessária.
- Estenose: A estenose ou distorção do lúmen gástrico ocorre com menos frequência e é vista principalmente no ESD pós-operatória com grandes áreas da região do cárdia, piloro ou seio gástrico. A dilatação endoscópica por balão colunar é uma modalidade de tratamento eficaz.
 <
 - Avaliação e acompanhamento do prognóstico
 >p> Em termos de avaliação dos resultados curativos após ressecção endoscópica, há confusão entre a ressecção endoscópica curativa actual e a ressecção R0; a ressecção R0 implica uma margem negativa, mas uma margem endoscópica negativa não implica ressecção curativa. Para uniformizar os critérios prognósticos, esta directriz recomenda o sistema de avaliação eCura (Tabela 2). Ver Quadro 3 para métodos de acompanhamento.
Table 2 eCura evaluation system

Depth of infiltration >		Divergence		undifferentiated
cT1a( style=”font-family:Times New Roman”>M	UL style>(–	> 2cm
		)	* >
	) UL style>(>+ >
		< span style="font-family:imitação-canção; tamanho da letra:14pt">) *
cT1b(SM style=”font-family:仿宋”>)

=”fundo: #94b3d6; margem superior: nenhuma; margem esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

>2cm>

<< estilo="background: #dbe4f0; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid preto 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt">

≤2cm

=”border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

>3cm

< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border- direita: preto sólido 0,5pt">

>eCura A* eCura B* eCura C-2

* subject to en bloc excisão de bloco inteiro, HM0 style=”font-family:Times New Roman”>VM0, ly (–), v (< style=”font-family:Times New Roman”>v span style=”font-family:Times New Roman”>-)

Table 3 diferent eCura Métodos de acompanhamento dos resultados da avaliação

Estaging>	Ulcer/depth >/td>>>> colspan=”2″ style=”border-top: preto sólido 0,5pt ; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”> Divergent	Undifferentiated
pT1a(M)	UL(–)	≤2cm	> >> style=”font-family:Times New Roman”>2cm
UL(+)	≤3cm
pT1b(SM)	SM1>	≤3cm>	>3cm
pT1b(SM)	SM2>

< tr style="height: 40px">

eCura A>	Muito 6 a 12 >acompanhamento endoscópico mensal
eCura B>	Muito 6 a 12 > acompanhamento endoscópico mensal<+. família:仿宋”>abdominal ultrasound or CT follow up
eCura C1>	Tratamento complementar (cirúrgico ou não cirúrgico) ou acompanhamento próximo é recomendado
eCura C2 >	Tratamento cirúrgico ou acompanhamento totalmente informado recomendado

eCura C1: Em carcinoma diferenciado, casos que satisfazem os outros critérios para eCura A ou B, mas que não conseguem ressecção em bloco ou excisão local completa de HM0, ou seja, eCura C1. O tratamento local pode ser usado, por exemplo Pode ser utilizado um tratamento local, tal como reESD, ablação endoscópica, etc., bem como uma abordagem de acompanhamento agressiva tendo em conta os efeitos térmicos da ESD.

eCura C2: A patologia sugere um risco elevado de metástase dos gânglios linfáticos. Embora haja um risco elevado de metástase dos gânglios linfáticos, o tratamento com ESD pode ser indicado caso a caso, após informação adequada sobre o risco de metástase dos gânglios linfáticos.

É interessante notar que a escolha de cirurgia adicional e o controlo do momento da cirurgia em pacientes com eCura C é uma questão de debate, centrando-se nas 3 áreas seguintes.

(1)80 Patientes com eCura C ou mais não apresentavam recorrência local ou metástases de gânglios linfáticos.

Para infiltração vascular, invasão de nervos, invasão de gânglios linfáticos e horizontal O papel e impacto dos factores de risco utilizados para avaliação, tais como infiltração vascular, invasão nervosa, invasão dos gânglios linfáticos e margens horizontais / verticais, na recorrência das lesões precisa de ser mais aperfeiçoado.
<
Patientes com eCura C que foram submetidos a cirurgia adicional imediatamente após ESD versus aqueles que foram submetidos a recidiva local após ESD. Não houve diferença significativa no prognóstico entre os pacientes que foram submetidos a cirurgia adicional imediatamente após a ESD e aqueles que foram submetidos a recidiva local após a ESD e depois a cirurgia.

Em resumo, a necessidade de cirurgia adicional imediata em pacientes eCura C precisa de ser apoiada por investigação clínica mais detalhada. A necessidade de cirurgia adicional imediata para doentes com eCura C precisa de ser apoiada por dados mais detalhados de estudos clínicos.

(iii) Tratamento cirúrgico.
<

Princípios do tratamento cirúrgico

Resecção cirúrgica é o principal tratamento para o cancro gástrico e é actualmente a única forma de o curar. A cirurgia do cancro gástrico divide-se em cirurgia radical e cirurgia não-radical. A cirurgia radical envolve a remoção completa da lesão primária e a remoção completa dos gânglios linfáticos regionais, e inclui a cirurgia padrão, modificada e prolongada.

Cirurgia rádica: 1) A cirurgia padrão destina-se ao tratamento radical. Exige a remoção de mais de 2/3 do estômago e uma dissecção dos gânglios linfáticos D2. (2) A cirurgia modificada é principalmente para tumores em fase inicial e requer a remoção parcial ou completa do estômago, juntamente com a dissecção dos gânglios linfáticos D1 ou D1+. (iii) A cirurgia prolongada inclui a ressecção combinada de órgãos ou (e) cirurgia prolongada com dissecção de gânglios linfáticos acima de D2.
<
Non-radical surgery: 1) Cirurgia paliativa para pacientes com complicações tumorais (hemorragia, obstrução, etc.). Os principais procedimentos cirúrgicos incluem gastrectomia paliativa, gastrojejunostomia de curto-circuito e colocação de tubos de jejunostomia. A ressecção gástrica não é recomendada para pacientes com metástases hepáticas não previsíveis ou metástases peritoneais sem complicações tumorais.
<
- Fluxo de tratamento
>p> O fluxo do tratamento cirúrgico de acordo com o estadiamento do cTNM é mostrado na Figura 4, e o fluxo do tratamento pós-operatório é mostrado na Figura 5.

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< img src="https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_0941_202237.png" alt=""/>

Figure 4 Treatment flow

Figure 5 Tratamento pós-cirúrgico (de acordo com o estadiamento de pTNM pós-operatório)

Requisitos para o corte seguro da margem

>ul style=”margin-left: 62pt”>

Para tumores T1, deve procurar-se uma margem de 2 cm e deve ser feita uma localização endoscópica quando a borda do tumor não estiver clara.

Para tumores acima de T2, recomenda-se uma margem proximal mínima de 3 cm para os tipos I e II de Borrmann e uma margem proximal de 5 cm para os tipos III e IV de Borrmann.

Margins.

Quando os princípios acima não podem ser alcançados, recomenda-se que a borda proximal seja examinada em secção congelada
<

>p> A margem.

Para tumores com invasão de esófago, recomenda-se um corte de margem de 3-5cm ou uma secção congelada.

Exame de corte para ressecção R0. 4. Escolha da extensão da gastrectomia

A extensão da gastrectomia é diferente para diferentes locais de cancro gástrico. Para o cancro na parte inferior do estômago, realiza-se uma gastrectomia distal ou gastrectomia total, para o cancro no corpo do estômago, realiza-se uma gastrectomia total, e para o cancro na junção gastroesofágica, realiza-se uma gastrectomia proximal ou gastrectomia total.

Segundo o estadiamento clínico.

Câncer gástrico com cT2-4 ou cN(+) é geralmente escolhido Gastrectomia parcial padrão ou gastrectomia total.
<
cT1N0M0 gastric cancer, dependendo da localização do tumor, para além das opções cirúrgicas acima mencionadas A gastrectomia proximal, a gastrectomia de preservação do piloro e a gastrectomia parcial podem ser escolhidas.
<
Para a ressecção combinada de órgãos, é possível a ressecção radical combinada de órgãos se o tumor invadir directamente os órgãos circundantes. Se o tumor invadir directamente os órgãos circundantes, a ressecção radical combinada de órgãos é viável. Nos casos em que o tumor está localizado na maior curvatura do estômago e não existem metástases linfonodais.4sb, é considerada uma gastrectomia total em conjunto com uma esplenectomia. Noutros casos, a esplenectomia profiláctica não é recomendada, excepto em casos de invasão directa de tumores.
<
- Dissecção de gânglios linfáticos
De acordo com as actuais provas médicas baseadas em evidências e as directrizes nacionais e internacionais, a dissecção dos gânglios linfáticos é o método mais comum de dissecção dos gânglios linfáticos.

A circunferência é determinada com base na extensão da gastrectomia (Tabela 3).

Resecção D1 inclui a remoção do maior e menor omento e a sua inclusão no cardiaco direito e esquerdo, as maiores e menores curvaturas do estômago e os gânglios linfáticos suprapilóricos e subpilóricos adjacentes à artéria gástrica direita, bem como os gânglios linfáticos adjacentes à artéria gástrica esquerda. Para cT1aN0 e cT1bN0, cancros gástricos diferenciados <1,5 cm de diâmetro, D1 é executado; para cT1N0 cancros gástricos diferentes dos acima mencionados, D1+ é executado. A ressecção D2 é baseada em D1, seguida de desobstrução do tronco abdominal, artéria hepática comum, e

Linfonodos da artéria esplénica e ligamento hepatoduodenal (ver apêndice para agrupamento de gânglios linfáticos perigástricos). Um mínimo de 16 ou mais gânglios linfáticos deve ser removido para assegurar o estadiamento e prognóstico precisos. A depuração D2 deve ser realizada para tumores cT2-4 ou cN(+). Quando a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos não cumpre totalmente os critérios D adequados, os gânglios linfáticos podem ser dissecados da seguinte forma

Actualmente registado como: D1 (+ No. 8a), D2 (-No. 10), etc.

Table 3 Lymph node dissection extent

style=”height: 120px” ><

Total Gastrectomy

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

＜ style>D1

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

No.1~7>

style=”border-top: nenhuma; borda-esquerda: nenhuma; borda-fundo: preto sólido 0,5pt; borda-direita: preto sólido 0,5pt”>

D1 + No.8a,9,11p

**No.110>

>< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border -direita: preto sólido 0.5pt">

D1 + No.8a,9,11p, 11d, ,12a

*No.19,20,110,,111

style=”height: 120px”><

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

＜ style>D1

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

No.1,3,4sb,4d,5,6,7

style=”border-top: none; border-left: none; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

D1 + No.8a,9,11p style=”font-family:仿宋”>, style=”font-family:Times New Roman”>12a

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

No.1,2,3a,4sa,4sb,7

style=”border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0.5pt”>

D1 + No.8a,9,11p

**No.110>

>< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border -direita: preto sólido 0,5pt">

style=”border-top: none; border-left: none; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

D1+:

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

< colgroup><

>< estilo="border-top: preto sólido 0,5pt; border-esquerda: nenhuma; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita preto sólido 0,5pt">

D1+No.8a,9

style=”border-top: preto sólido 0,5pt; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

	D0	D1	D1 +>	D2
Distal Gastrectomy >		D1 + No.8a,9
Proximal Gastrectomy>	＜ style>D1
Pyloric Gastrectomy Preserved>		No.1,3,,4sb,
Excluindo cirurgia>		4d,6,7

Nota: *Tumor invadindo o esófago

Dissecção expandida dos gânglios linfáticos: A dissecção expandida dos gânglios linfáticos para além de D2 deve ser considerada para as seguintes condições D2+No.10 é recomendado para o cancro gástrico superior progressivo que se infiltra na maior curvatura do estômago. (2) A dissecção dos gânglios linfáticos D2+No.14v é recomendada na presença de metástases dos gânglios linfáticos do grupo No.6 na parte inferior do estômago. (3) A dissecção dos gânglios linfáticos D2+No.13 é recomendada na presença de infiltração duodenal na parte inferior do estômago.

A necessidade e a forma de realizar a dissecção dos gânglios linfáticos do hilo esplénico é mais controversa. A taxa de metástase dos gânglios linfáticos hilares esplénicos varia muito entre a literatura, e os doentes com cancro gástrico de fase T1 e T2 não necessitam de dissecção dos gânglios linfáticos hilares esplénicos. Portanto, recomenda-se que a dissecção dos gânglios linfáticos hilares esplénicos seja realizada nos seguintes casos: tumor primário >6 cm, localizado no lado lateral da maior curvatura, e estádio pré-operatório T3 ou T4 do cancro gástrico médio superior.

Carcinoma do esófago gastro-esofágico combinado

Não há actualmente consenso sobre a extensão da gastrectomia e da dissecção dos gânglios linfáticos para o carcinoma da junção gastroesofágica. Com base na actual evidência médica baseada em provas, estão disponíveis as seguintes recomendações

Centro do tumor dentro de 2 cm acima e abaixo da junção gastro-esofágica, com um diâmetro esofagogástrico <4 cm. A gastrectomia proximal (+ esófago inferior) ou gastrectomia total (+ esófago inferior) pode ser escolhida para carcinoma da junção esofagogástrica <4 cm de comprimento. cT1 dissecção dos gânglios linfáticos recomendada para tumores N.º 1, 2, 3, 7, 9, 19, 20. cT2-4 dissecção dos gânglios linfáticos recomendada para tumores N.º 1, 2, 3, 7, 8a, 9, 11p, 11d, 19, 20. cT2-4 dissecção dos gânglios linfáticos recomendada para tumores N.º 1, 2, 3, 7, 8a, 9, 11p, 11d, 19, 20. Varredura adicional dos gânglios linfáticos mediastinais inferiores se o centro estiver localizado acima da junção esofagogástrica.
<
- Quando o tumor invade o esófago <3 cm A cirurgia trans-abdominal trans-diafragmática é recomendada; a invasão de
 <

Quando o comprimento do esófago é >3 cm e o procedimento é potencialmente curativo, a toracotomia aberta deve ser considerada. 7. cirurgia laparoscópica

Indicações: cancro gástrico invasor a uma profundidade de T2 ou inferior, ou exploração laparoscópica para encenação. Há um número crescente de estudos clínicos que confirmam a segurança e eficácia a longo prazo da laparoscopia no cancro gástrico progressivo, mas os centros devem escolher cuidadosamente as suas indicações com base na experiência das suas próprias equipas e realizar mais estudos controlados e aleatorizados para as explorar.

Reconstrução do tracto digestivo

Há diferentes maneiras de reconstruir o tracto digestivo para diferentes tipos de gastrectomia. Recomenda-se a reconstrução utilizando uma variedade de anastomoses para aumentar a segurança da anastomose e reduzir as complicações. Com base nas actuais provas médicas baseadas em provas, são feitas as seguintes recomendações para as diferentes modalidades de gastrectomia.

Modalidades de reconstrução após gastrectomia total: Roux-en-Y anastomose, colocação interjejunal.
<
Reconstrução após gastrectomia distal: Billroth I, Billroth II Anastomose combinada Braun, anastomose Roux-en-Y, colocação interjejunal.
<
- Reconstrução após piloro preservando a gastrectomia: Anastomose gástrica.
 >
Reconstrução após gastrectomia proximal: anastomose gástrica restante do esófago, colocação interjejunal.
<
- Other

>Splenectomia: tumor primário T2-T4 invadindo directamente o baço ou localizado na maior curvatura superior do estômago. A esplenectomia para efeitos de dissecção de gânglios linfáticos não é recomendada.

Para tumores T1 / T2, o maior omento pode ser preservado a mais de 3 cm do arco vascular do omento gástrico.

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Tumores com invasão directa das lesões primárias ou metastáticas em órgãos adjacentes podem ser tratados por ressecção combinada dos órgãos envolvidos. O tumor pode ser ressecado em combinação com o órgão envolvido, com vista à obtenção de uma ressecção R0.
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Perioperative drug management
<

<

Antimicrobial drugs.

Utilização preventiva: incisões para cirurgia do cancro gástrico são incisões de classe II e podem estar contaminadas com bacilos Gram-negativos, Streptococcus spp. e anaeróbios orofaríngeos (por exemplo, Streptococcus pepticus). Cefalosporinas, ou cefalosporinas; para alergia a β-lactaminas, clindamicina + aminoglicosídeos, ou aminoglicosídeos + metronidazol. A via de administração é intravenosa; deve ser administrada entre 0,5 a 1 hora antes da incisão da pele ou mucosa ou no início da anestesia, e o procedimento deve ser iniciado após a infusão ter sido concluída para assegurar que os tecidos locais são expostos a uma concentração de medicamentos antimicrobianos suficiente para matar bactérias contaminadas durante o procedimento. A duração efectiva da cobertura antimicrobiana deve cobrir todo o procedimento cirúrgico. Se a duração do procedimento exceder 3 horas ou mais do dobro da meia-vida do medicamento utilizado, ou se o volume de sangramento do adulto exceder 1500 ml, deve ser administrada uma dose adicional intra-operatoriamente. A profilaxia para incisões de categoria II deve ser administrada durante 24 horas, mas pode ser prolongada até 48 horas, se necessário. Dosagem excessivamente prolongada

A duração da profilaxia não melhora ainda mais a eficácia da profilaxia e a hipótese de infecção por organismos resistentes a drogas aumenta para além das 48 horas.

O uso terapêutico: Desenvolver um regime antimicrobiano com base no patogénio, local da infecção, gravidade da infecção e fisiologia e patologia do doente, bem como provas farmacodinâmicas e farmacocinéticas de medicamentos antimicrobianos, incluindo a escolha do medicamento antimicrobiano, dose, frequência de administração, via de administração, duração da terapia e combinação de medicamentos. O curso normal do tratamento deve ser até 72-96 horas após a temperatura corporal ter normalizado e os sintomas terem baixado.

Nutrição Tratamento de apoio: A avaliação subjectiva global gerada pelo paciente (PG-SGA) combinada com o rastreio do risco nutricional (NRS) 2002 é recomendada para o rastreio e avaliação do risco nutricional.

Patientes com uma pontuação NRS2002 de ≥3 ou uma pontuação PG-SGA de 2-8 devem receber apoio nutricional pré-operatório; pacientes com uma pontuação NRS2002 de ≥3 e uma pontuação PG-SGA de ≥9 podem ainda beneficiar de cirurgia após 10-14 dias de apoio nutricional para cirurgia electiva. A imunonutrição é recomendada durante 5-7 dias antes da cirurgia em pacientes submetidos a grandes cirurgias abertas, independentemente do seu estado nutricional, e continua até 7 dias após a cirurgia ou até o paciente ter consumido >60needs. A nutrição enteral imune deve conter os três substratos: ácidos gordos polinsaturados ómega 3, arginina e nucleótidos. Estes 3 nutrientes devem ser adicionados separadamente

sou 1 ou 2 destes nutrientes precisam de ser mais investigados. O apoio nutricional enteral oral é preferível.

Patientes com desnutrição moderada que planeiam uma grande cirurgia ou aqueles com desnutrição grave são recomendados a receber terapia nutricional durante 1 a 2 semanas antes da cirurgia, mesmo que a cirurgia seja adiada. Espera-se que a nutrição não seja satisfeita por uma dieta normal durante mais de 7 dias após a cirurgia.

pacientes cujas necessidades nutricionais não podem ser satisfeitas por uma dieta normal durante mais de 7 dias após a cirurgia, e aqueles cujas necessidades nutricionais não podem ser satisfeitas por alimentação oral durante 60Patientes com mais de 1 semana de necessidades devem receber terapia nutricional pós-operatória.

A nutrição enteral é recomendada para pacientes em pós-operatório; os pacientes são encorajados a retomar a alimentação oral o mais cedo possível, e o suporte nutricional oral é recomendado para aqueles que podem comer pela boca; para aqueles que não podem ter suporte nutricional oral precoce, a alimentação por sonda é usada, e a nutrição enteral usando uma sonda nasojejunal é recomendada para pacientes com cancro gástrico.

Timing of supplemental parenteral nutrition: pontuação NRS2002 ≤3 ou classificação NUTRIC

Patientes com baixo risco nutricional com uma pontuação NRS2002 de ≤5 só devem iniciar o apoio nutricional parenteral se a nutrição enteral não cumprir 60% das necessidades energéticas e proteicas alvo durante mais de 7 dias. Para pacientes em alto risco nutricional com uma pontuação NRS2002 ≥ 5 ou pontuação NUTRIC ≥ 6, recomenda-se uma nutrição parenteral precoce se a nutrição enteral não conseguir atingir 60% das necessidades energéticas e proteicas alvo dentro de 48-72 horas. Interromper a nutrição parenteral quando o fornecimento de nutrição enteral atingir o requisito de 60“.

Gestão da dor: não se recomenda a administração de opiáceos aos pacientes no pré-operatório

ou NSAID não-selectivos devido à falta de benefícios.

Pós-operatório a dor é uma resposta do corpo à estimulação cirúrgica (danos nos tecidos). Uma gestão eficaz da dor pós-operatória pode reduzir o sofrimento dos doentes e também facilitar a recuperação. Recomenda-se um regime analgésico multimodal, e os AINEs são recomendados como base para analgesia pós-operatória em várias directrizes nos EUA e na Europa. A analgesia multimodal também inclui acetaminofeno oral, infiltração local de ropivacaína na incisão ou analgesia epidural combinada na região mid-torácica. A utilização de analgésicos opióides deve ser evitada ou reduzida tanto quanto possível devido aos seus maiores efeitos adversos, incluindo o comprometimento da recuperação gastrointestinal, depressão respiratória, tonturas, náuseas e vómitos.

Gestão das náuseas e vómitos pós-operatórios: todos os pacientes hospitalizados com náuseas pós-operatórias e vómitos (PONV) em todos os pacientes internados 20 a 30, principalmente dentro de 24-48 horas após a cirurgia, mas raramente por até 3-5 dias. Factores de risco associados: sexo feminino, uso pós-operatório de analgésicos opiáceos, não fumadores, história de PONV ou enjoos de movimento.

Prevenção de NVPO: Determinar o risco do paciente de desenvolver NVPO; pacientes sem factores de risco para NVPO não necessitam de profilaxia. Para doentes de baixo e médio risco, Quadro 4 em 1

ou 2 tipos de profilaxia. Para doentes de alto risco, estão disponíveis 2 a 3 medicamentos para profilaxia.

Uma combinação de drogas com diferentes mecanismos de acção é melhor do que uma única droga. 5-hidroxitriptamina 3 inibidores receptores, dexametasona e haloperidol ou haloperidol são as drogas mais eficazes para prevenir o PONV com poucos efeitos secundários. O padrão de ouro para a eficácia clínica contra o PONV é a eficácia 24 horas por dia e a ausência completa de náuseas e vómitos.

Tabela 4 Profilaxia Dose e duração do PONV uso de drogas

Drug Dose Dose Dose Dose Dose Adulto Pediátrica
<

Ondansetron antes do fim da cirurgia 4mg IV 0.05 ~ 0.1mg/kg IV (dose máxima 4mg)

8mg ODT

Dolasetron antes do fim da cirurgia 12,5mg IV 0,35mg/kg IV(dose máxima 12.5mg) Granisetron antes do fim da cirurgia 0.35 a 3mg IV 0,04mg/kg IV (dose máxima 6mg) Toltestrone antes do fim da cirurgia 2mg IV 0,1mg/kg IV (dose máxima 2mg)

Palonosetron antes da indução 0,075mg IV

Arepitante antes da indução 40mg PO

Dexamethasone after surgery 4 to 5mg IV 0,15mg/kg IV (dose máxima 5mg)

Flupredol antes do fim da cirurgia 0.625 a 0.625 =”font-family:Times New Roman”>1,25mg IV 0,01 a 0,015mg/kg IV (dose máxima 0,015mg/kg IV) família:Times New Roman”>1,25mg)

Haloperidol
<

Antes do fim da cirurgia ou após a indução

0.5 a 2mg IM ou IV

Pheniramine At induction 1mg/ kg IV 0,5mg/kg IV (dose máxima 25mg)

East Soda Dangling Usada
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Na noite antes da cirurgia ou
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Paste

Antes da cirurgia 2 a 4 horas
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Nota: IV, intravenoso; ODT, comprimidos de desintegração oral; PO, oral; IM, injecção intramuscular.

Tratamento de NVPO: Para pacientes que deixam a recuperação da anestesia com náuseas e vómitos persistentes, o tratamento antiemético deve ser realizado primeiro após exame à beira do leito para excluir irritação por fármacos ou factores mecânicos.

Se o doente não tiver medicação profiláctica, a primeira apresentação de NVPO deve ser iniciada com uma pequena dose de inibidor de 5-hidroxitriptamina 3 receptores, normalmente 1/4 da dose profiláctica. dexametasona 2-4 mg, haloperidol 0,625 mg ou Se o doente desenvolver PONV na sala de recuperação após anestesia, considerar propofol 20mg.

Se tiver sido administrada profilaxia, o tratamento deve ser mudado para outro tipo de medicação. Se o NVPO ocorrer em doentes apesar da profilaxia tripla, não deve ser repetido em 6 horas e deve ser mudado para outro medicamento; se ocorrer às 6 horas, considere dar uma repetição de 5-

hidroxitriptamina 3 inibidor dos receptores e haloperidol ou haloperidol na mesma dose que antes. As aplicações repetidas de dexametasona não são recomendadas.

Gestão perioperatória de fluidos: o equilíbrio perioperatório de fluidos pode melhorar o prognóstico dos pacientes submetidos a gastrectomia, tanto em termos de evitar a hipoperfusão de tecidos e o comprometimento da função dos órgãos devido a hipovolemia como em termos de edema tecidual e aumento da carga cardíaca devido a sobrecarga de volume. Uma estratégia de tratamento intra-operatória orientada por objectivos com base no objectivo de manter volumes de circulação adequados e o fornecimento de oxigénio dos tecidos aos pacientes.
<
Prevenção de úlceras de stress: As úlceras de stress são causadas quando o corpo está sob stress devido a vários tipos de traumas graves, doenças críticas ou doenças psicológicas graves. O mais importante é que não se trata apenas da capacidade do corpo para lidar com o stress, mas também da capacidade do corpo para lidar com o stress.

e até perfuração, o que pode exacerbar e piorar a extensão da doença pré-existente e aumentar a morbilidade e mortalidade. Em doentes críticos, o PPI é preferível ao H2RA e a dose padrão recomendada de PPI é administrada por via intravenosa uma vez a cada 12 horas durante pelo menos 3 dias. Para pacientes não críticos, PPI e H2RA são comparáveis em eficácia. Devido à baixa incidência de hemorragias clínicas graves, estudos demonstraram que a utilização do fármaco não é eficaz na prevenção de hemorragias neste grupo de pacientes, pelo que não se pode fazer uma recomendação consensual para a prevenção de úlceras de stress pós-operatórias em pacientes não críticos.

Perioperative airway Gestão: A gestão perioperatória das vias aéreas pode ser eficaz na redução de complicações, encurtando o tempo de hospitalização, reduzindo as taxas de readmissão e o risco de morte, melhorando o prognóstico dos pacientes e reduzindo os custos dos cuidados de saúde. Os agentes terapêuticos comummente utilizados para a gestão perioperatória das vias aéreas incluem antimicrobianos, glicocorticóides, broncodilatadores (beta2 receptor agonistas e anticolinérgicos) e mucolíticos. Os pacientes com infecções do tracto respiratório pós-operatório podem ser tratados com medicamentos antibacterianos de acordo com as Directrizes para o Uso Clínico de Medicamentos Antibacterianos (edição 2015); os glicocorticóides e os broncodilatadores são frequentemente utilizados em combinação, por inalação nebulizada, 2-3 vezes por dia durante 7-14 dias; os agentes mucolíticos comummente utilizados no período perioperatório são o cloridrato aminoglutetimida, que pode reduzir o declínio das substâncias activas da superfície pulmonar causadas por lesões mecânicas durante a cirurgia e reduzir complicações pulmonares como a atelectasia. Pode reduzir complicações pulmonares tais como atelectasias. Para pacientes com má função respiratória ou doença pulmonar crónica subjacente, tal como doença pulmonar obstrutiva crónica, recomenda-se a profilaxia pré-operatória até ao período pós-operatório. Deve-se notar que o cloridrato de amilorida é uma preparação intravenosa e não é recomendado para uso de inalação nebulizada.
Outros: outros tratamentos perioperatórios relevantes de gestão e ajustamentos de medicamentos para pacientes com doenças subjacentes Para mais informações, ver o tópico UpToDate Perioperative Medication Management.
<

Para pacientes com condições mais complexas, recomenda-se a consulta da especialidade relevante.

(iv) Quimioterapia.

Dividido em quimioterapia paliativa, quimioterapia adjuvante e quimioterapia neoadjuvante e terapia translacional, deve ser administrado sob a orientação de um oncologista médico com indicações clínicas rigorosas e exclusão de contra-indicações. A quimioterapia deve ser administrada tendo em devida consideração a fase da doença, idade, condição física, risco de tratamento, qualidade de vida e desejos do paciente, a fim de evitar sobre- ou subtratamentos. Avaliar a eficácia da quimioterapia de forma atempada, monitorizar e prevenir efeitos adversos, e ajustar o fármaco e/ou a dose conforme apropriado. Avaliar a eficácia da quimioterapia de acordo com os critérios RECIST (ver Apêndice). Os efeitos adversos são avaliados de acordo com os critérios do NCI-CTC.

Quimioterapia paliativa

O objectivo é aliviar os sintomas clínicos causados pelo tumor, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência. É indicado para pacientes em bom estado geral com função essencialmente normal dos órgãos principais que são metástases recorrentes não previsíveis, pós operatórias ou após ressecção paliativa. Contra-indicado em doentes com disfunção orgânica grave, co-morbilidades incontroláveis e uma sobrevida esperada inferior a 3 meses. Os agentes de quimioterapia sistémica comummente utilizados incluem: 5-fluorouracil, capecitabina, tigeo, cisplatina, oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, albumina paclitaxel, irinotecan, epotilona, etc. Os agentes terapêuticos alvo incluem: trastuzumab, apatinibe. Os regimes de quimioterapia incluem regimes de combinação de 2 drogas ou de combinação de 3 drogas.

2 regimes de drogas incluem: 5-fluorouracil/ácido folínico de cálcio + cisplatina (5-FU/LV+FP), capecitabina + cisplatina (XP), tegeo + cisplatina (SP), 5-fluorouracil + oxaliplatina (FOLFOX), capecitabina + oxaliplatina (XELOX), tegeo + oxaliplatina (SOX), capecitabina + paclitaxel, capecitabina + docetaxel, 5-fluorouracil/ácido folínico de cálcio + irinotecano (FOLFIRI), etc.3 Farmacopéias

O caso é adequado para pacientes com cancro gástrico avançado em boas condições físicas, e normalmente utilizado inclui: epotilona + cisplatina + 5-fluorouracil (ECF) e seus derivados (EOX, ECX, EOF), docetaxel + cisplatina + 5-fluorouracil (DCF) e suas modificações (FLOT DOX, DOX, DOS), etc. O paclitaxel ligado à albumina como tratamento de segunda linha é comparável ao paclitaxel regular em eficácia e raramente resulta em reacções alérgicas, e é agora também o agente quimioterápico de escolha. Para pacientes com mau estado físico e idade avançada, é considerada a quimioterapia mono-agente com fluorouracil oral ou paclitaxel. Para pacientes com cancro gástrico avançado com expressão HER2 positiva (++++ coloração imunohistoquímica, ou +++ coloração imunohistoquímica e teste FISH positivo), considerar combinar a quimioterapia com o fármaco transtuzumab molecularmente direccionado. Os doentes com cancro gástrico avançado que tenham falhado 2 regimes de quimioterapia anteriores e que estejam de boa saúde podem ser considerados para tratamento com apatinibe de um único agente.

As precauções para a quimioterapia paliativa são as seguintes.

Câncer gástrico é uma malignidade altamente heterogénea que é difícil de tratar, e os pacientes são activamente encorajados a participar em estudos clínicos tanto quanto possível.
Para pacientes com cancro gástrico metastásico recorrente, o regime de 3 drogas é adequado para aqueles com uma elevada carga tumoral e bom estado físico. Em contraste, a quimioterapia de agente único é indicada para pacientes de idade avançada, má condição física ou disfunção orgânica ligeira.
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Para pacientes cuja doença tenha sido controlada por quimioterapia sistémica, ainda é necessária uma revisão regular. Em pacientes com controlo de doenças após quimioterapia sistémica, ainda é necessária uma revisão regular e, de acordo com estudos retrospectivos e observacionais, a terapia de manutenção sequencial com um único agente após quimioterapia padrão melhora a qualidade de vida e reduz os efeitos adversos em comparação com a quimioterapia padrão, geralmente após 4 a 6 ciclos de quimioterapia padrão.
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Metástases peritoneais são um padrão metastático específico em pacientes com cancro gástrico avançado, frequentemente acompanhado de ascite cancerosa e obstrução intestinal cancerosa, que afecta a alimentação e a qualidade de vida dos pacientes. Tratamento

Absorptive drainage and peritoneal perfusion chemotherapy are needed to improve general condition according to abdominal distension, etc., combined with systemic chemotherapy at an elective stage.

Quimioterapiadjuvant

A quimioterapiadjuvant é indicada para aqueles com patologia de fase II e de fase III após a cirurgia radical D2. A quimioterapia adjuvante não é recomendada para a fase Ia. Não existe evidência suficiente baseada na necessidade de quimioterapia adjuvante pós-operatória para o cancro gástrico de fase Ib, mas a quimioterapia adjuvante pode ser considerada para pacientes com gânglios linfáticos positivos (pTIN1M0). A quimioterapia adjuvante para pacientes com pT2N0M0, jovens (<40 anos), histologicamente hipofractionados, com factores infiltrativos neurais ou vasculares ou linfáticos, na sua maioria como um único agente, tem o potencial de potencial para reduzir a recorrência. A quimioterapia combinada deve ser concluída no prazo de 6 meses e a quimioterapia de agente único não deve ser administrada por mais de 1 ano. Quimioterapia adjuvante

O regime recomendado é uma combinação de 2-fármacos de fluorouracil e platina. Para o corpo

Pessoas com mau estado físico, idade avançada e intolerância a combinações de 2 drogas devem ser consideradas para quimioterapia de agente único com fluorouracil oral.

As precauções para a quimioterapia adjuvante são as seguintes.

A quimioterapia juvant começa quando o estado físico do paciente quase voltou ao normal após a cirurgia, geralmente às 4 semanas de pós-operatório. Deve ser dada especial atenção à necessidade de o paciente retomar a alimentação pós-operatória e de resolver as complicações perioperatórias.
Outras combinações de 2-drogas de fluorouracil e platina também podem ser consideradas na quimioterapia adjuvante. Estudos recentes sugerem que o uso de docetaxel em combinação com cápsulas de tegeo após a fase III do cancro gástrico tem um prognóstico melhorado em comparação apenas com as cápsulas de tegeo, e que o docetaxel em combinação com tegeo pode ser outra opção para a quimioterapia adjuvante.
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Estudos debservadores sugerem que os pacientes de fase II têm benefícios de sobrevivência semelhantes com um único agente versus quimioterapia combinada, mas os pacientes de fase III beneficiam mais significativamente da combinação. Também necessário

A escolha de quimioterapia de agente único oral ou combinada deve ser considerada no contexto da condição física do paciente, idade, doença subjacente e tipo de patologia.

O ajustamento da dose durante a quimioterapia adjuvante deve ser normalizado e razoável. Monitorizar de perto o estado nutricional e físico do paciente para assegurar a manutenção do peso e para manter a função imunitária do corpo. Se a quimioterapia combinada não for tolerada, a dose pode ser reduzida ou ajustada a um único agente para manter a condição global, mantendo o ciclo de tratamento o maior tempo possível.
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- Neoadjuvant chemotherapy
p> Para cancro gástrico localmente progressivo (T3/4, N+) sem metástases distantes, recomenda-se a quimioterapia neoadjuvante e deve ser um regime de 2 drogas de platina em combinação com fluorouracil, ou

Um regime de quimioterapia combinada de 3 drogas com paclitaxel em cima de um regime de 2 drogas, não

O uso de agente único é preferível. O período de tempo para a quimioterapia neoadjuvante é geralmente não superior a 3 meses, e a eficácia deve ser avaliada atempadamente, com cuidado para determinar efeitos adversos e evitar complicações cirúrgicas adicionais. A terapia adjuvante pós-operatória deve basear-se no estadiamento pré-operatório e na eficácia da quimioterapia neoadjuvante, sendo os regimes eficazes continuados ou ajustados, conforme o caso, de acordo com a tolerância do paciente, e sendo os regimes ineficazes alterados ou adicionados agentes-alvo como o apatinibe.

Neoadjuvant chemotherapy considerations are as follows.

(1) Se o regime de 3 drogas é apropriado para toda a população de quimioterapia neoadjuvante, particularmente nas populações orientais, é controverso. Estudos prospectivos controlados aleatorizados de pequenas amostras não mostraram 3

A eficácia do regime de 3 drogas é superior ao regime de 2 drogas e o benefício de sobrevivência é mais pronunciado. Realizámos

Múltiplos estudos clínicos prospectivos de regimes de 2 drogas foram realizados na China e mostraram inicialmente uma boa eficácia e segurança perioperatória. Recomenda-se que isto seja feito de acordo com a prática clínica e com base na colaboração multidisciplinar e na comunicação adequada com pacientes e famílias.
- Para pacientes que alcancem remissão patológica completa, considere para tratamento com

A pacientes eficazes, combinados com o estadiamento pré-operatório, são recomendados em princípio para continuar o regime de quimioterapia pré-operatória.

Patientes com quimioterapia neoadjuvante suboptimizada devem ser avaliados pela equipa MDT A equipa MDT deve avaliar o valor e os riscos da cirurgia, o momento e o significado da radioterapia, e a escolha da terapia medicamentosa pós-operatória, e comunicar em pormenor com o paciente e a família.
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- Terapia translacional
Para pacientes com cancro gástrico localmente progressivo que é inicialmente não previsível mas não associado a metástases à distância, quimioterapia, ou radioterapia simultânea, pode ser considerado para a conversão em tumor ressecável após encolhimento. Para quimioterapia apenas, ver protocolo de quimioterapia neoadjuvante; para radioterapia simultânea, ver secção de radioterapia.

Cautelas são as seguintes.
Causas oncológicas não renováveis são exploradas nesta secção, incluindo grave invasão do tumor primário, ou metástases linfonodais regionais fundidas e fixas O estado físico do paciente é tal que não pode ser ressecado devido a doença subjacente, e a terapia translacional não é indicada, mas sim a quimioterapia e radioterapia paliativa.
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A avaliação da ressecabilidade do tumor precisa de ser baseada na oncologia cirúrgica, com a ajuda de várias ferramentas como a imagiologia e a endoscopia. Exploração PET-CT e/ou laparoscópica, se necessário, para estadiamento clínico preciso e estratégia de tratamento global.
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Quimioterapia neoadjuvante não semelhante, é mais provável que a terapia translacional baseada em provas se baseie na experiência com cancro gástrico avançado. A evidência para a terapia translacional deriva mais da experiência no tratamento do cancro gástrico avançado, onde a ressecção R0 só é possível após a regressão do tumor, pelo que há uma maior ênfase na redução eficiente do tumor e os regimes de quimioterapia de 3 drogas podem ser considerados relativamente agressivos se tolerados pelo paciente.
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- Estudos preliminares sugerem que a radioterapia concorrente é mais eficaz do que a radioterapia isolada ou a quimioterapia isolada.

pode conseguir uma maior regressão tumoral, mas as suas indicações actuais para a população e o momento da sua introdução precisam de ser mais exploradas e são recomendadas a serem realizadas em estudos clínicos; na prática clínica Na prática clínica, recomenda-se uma equipa multidisciplinar para avaliar e determinar a melhor modalidade de tratamento.

Câncer gástrico sem outros fatores não curativos no diagnóstico inicial, mas apenas uma única metástase distante que seja tecnicamente ressecável é um grupo especial, por exemplo, aqueles com apenas metástases hepáticas, metástases ovarianas, 16 metástases, metástases ovarianas, metástases linfonodais do grupo 16, citologia esfoliante peritoneal positiva ou metástases peritoneais limitadas. A ressecção R0 foi demonstrada em estudos de coorte a ser alcançada em alguns pacientes após a redução do tumor por terapia translacional, mas actualmente só é recomendada para consideração activa em estudos clínicos. Na prática clínica, os benefícios e riscos da cirurgia devem ser cuidadosamente avaliados por uma avaliação exaustiva por uma equipa multidisciplinar, tendo em conta a idade do paciente, doença subjacente, condição física, conformidade, apoio social, local de metástase, tipo de patologia, eficácia e efeitos adversos da terapia de conversão e outras opções para além da cirurgia.
Revidência local de cancro gástrico após cirurgia radical deve ser avaliada primeiro para a possibilidade de re-excisão; no caso de uma única metástase distante que ocorra após cirurgia radical. No caso de uma única metástase distante após uma cirurgia radical, deve ser feita uma avaliação global, tendo em conta o estadiamento cirúrgico inicial, as opções de tratamento adjuvante, o tempo de sobrevivência sem doenças e os factores de risco de recidiva, para além do (5) acima.
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Após a conversão, recomenda-se que a viabilidade e possibilidade da cirurgia radical seja reavaliada por uma equipa multidisciplinar e que os riscos do tratamento sejam totalmente comunicados com o paciente e a família. Os riscos e benefícios do tratamento devem ser totalmente comunicados ao doente e à família. O resto do período perioperatório deve ser avaliado quanto à eficácia e gestão da segurança equivalente à quimioterapia neoadjuvante.
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(v) Radioterapia.

Radioterapia é um dos tratamentos importantes para tumores malignos. De acordo com estudos de acompanhamento clínico

Dados de investigação e dados de autópsia sugerem que o risco de recidiva local e metástases distantes é elevado após cirurgia do cancro gástrico, e a radioterapia pode reduzir o risco de recidiva local irradiando a localização do tumor primário e a área de drenagem linfática A radioterapia pode reduzir o risco de recorrência local através da irradiação da localização do tumor primário e da área de drenagem linfática. A radioterapia pode reduzir o risco de recorrência local através da irradiação da localização do tumor primário e da área de drenagem linfática. Sob a orientação de um tratamento multidisciplinar, os pacientes podem beneficiar de um plano de tratamento racional, combinando a radioterapia com a cirurgia, a quimioterapia e a terapia molecular orientada. As directrizes NCCN nos EUA e as directrizes ESMO na Europa recomendam a radioterapia antes ou depois da cirurgia para o cancro gástrico localmente avançado em determinadas circunstâncias. Com a introdução e utilização generalizada da cirurgia D2, as indicações para radioterapia pós-operatória e o âmbito da radioterapia tornaram-se um tema quente de discussão. Para a radioterapia pré-operatória do cancro gástrico localmente avançado, especialmente para o cancro gastroesofágico combinado, vários estudos demonstraram que a radioterapia pré-operatória simultânea pode reduzir significativamente a carga tumoral e ajudar a melhorar a taxa de cura do tumor.

Indicações para radioterapia
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- Bom estado geral com uma pontuação KPS ≥ 70 ou ECOG de 0 a 2.
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Radioterapia pré-operatória: Para cancro gástrico cirurgicamente ressecável ou potencialmente ressecável localmente avançado, a radioterapia pré-operatória concomitante pode melhorar o prognóstico a longo prazo ao alcançar uma taxa de ressecção cirúrgica R0 mais elevada e ao reduzir significativamente a fase do tumor. Para o cancro gástrico não ressecável localmente avançado, a radioterapia pré-operatória simultânea pode melhorar o prognóstico, reduzindo significativamente o tumor e convertendo parte do tumor numa lesão ressecável, aumentando a taxa de ressecção cirúrgica R0. A combinação de radioterapia e quimioterapia pré-operatórias simultâneas pode ser experimentada se for bem tolerada pelo paciente.
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Radioterapia pós-operatória: ①Post-adioterapia pós-operatória é recomendada para quem tem margens cirúrgicas positivas; ②R0 ressecção e desobstrução dos gânglios linfáticos

A radioterapia pós-operatória simultânea é recomendada para aqueles com metástases linfonodais; ③Postoperative a radioterapia simultânea é recomendada para aqueles com ressecção R0 e desobstrução dos gânglios linfáticos D2: podem ser consideradas metástases linfonodais patológicas pós-operatórias. (ii) radioterapia simultânea pós-operatória para aqueles com metástases linfonodais patológicas pós-operatórias.

Patientes com cancro gástrico que se recusam a ser operados ou que não podem tolerar a cirurgia devido a condições médicas.
Radioterapia de redução para cancro gástrico avançado: Para pacientes com metástases distantes, a irradiação dos focos primários ou metastáticos, conforme o caso, pode alcançar o alívio de O objectivo é aliviar a obstrução, compressão, hemorragia ou dor, e melhorar a qualidade de sobrevivência do paciente. A dose de irradiação é determinada pelo tamanho, localização e tolerância da lesão.
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- Técnicas de radioterapia
Técnicas de radioterapia modulada por intensidade de rotação volumétrica, incluindo radioterapia modulada por intensidade de rotação volumétrica e radioterapia modulada por intensidade de tomografia em espiral, proporcionam uma melhor conformidade e uniformidade na distribuição da dose do que a radioterapia em 3D, e em combinação com modos de carregamento simultâneo da dose no alvo ou na dose alvo, podem aumentar a dose para tecido normal sem aumentar a dose para tecido normal. A dose para o tumor gástrico pode ser aumentada sem aumentar a dose para o tecido normal.
Área alvo da radioterapia: para lesões não ressecadas cirurgicamente, a radioterapia convencional de dose dividida cobre o tumor primário e os gânglios linfáticos metastáticos, bem como a irradiação profiláctica dos gânglios linfáticos em áreas de alto risco. Para lesões não ressecadas cirurgicamente, a radioterapia convencional de dose dividida cobre o tumor primário e os gânglios linfáticos metastáticos, bem como a irradiação profiláctica dos gânglios linfáticos regionais de alto risco (Quadro 5).
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Quadro 5Irradiação selectiva de alto risco de áreas de drenagem linfática
Sítio principal
Área de drenagem linfática a ser irradiada
Proximal 1/3
Médio 1/3
Distal 1/3
7, 8, 9, 11p, 16a2, 16b1*
7, 8, 9, 11p, 12a, 13, 14#, 16a2
16b1*
7, 8, 9, 11p, 12a, 13, 14#, 16a2.
16b1*
#: se a metástase do gânglio linfático da zona 6, a zona 14 deve ser incluída
*: se a metástase dos gânglios linfáticos nas zonas 7 a 12 ou lesões N2/3, deve incluir até 16b1.
O âmbito da radioterapia para o tratamento pós-operatório inclui a irradiação selectiva do leito tumoral e anastomose, bem como a irradiação profiláctica das áreas linfonodais de alto risco. Para as anastomoses e o leito anastomótico, recomenda-se a irradiação do leito anastomótico para margens <3cm do tumor, e para T4b, especialmente para lesões da parede gástrica posterior (Quadro 6).
Tabela 6 Área alvo pós-operatória Gama de irradiação selectiva
Anastomose de encenação Cama tumoral e área de envolvimento de órgãos Área de drenagem linfática

T4bNany Sim Sim
T1 a 4aN+ T4aN0
Arestauro ≤ 3cm Não Sim
então deve incluir Não Sim
T3N0 Não Sim
Em casos paliativos, apenas a lesão primária e as metástases sintomáticas podem ser irradiadas.
Sim
Dose de radioterapia: radioterapia em conformidade 3D e radioterapia modulada por intensidade com dose volumétrica

Modo de definição de volume, modo de definição de dose isocêntrica para irradiação convencional. A quantidade total de radioterapia convencional em radioterapia síncrona é de 45-50 Gy, com uma dose única de 1,8-2,0 Gy; a dose recomendada para radioterapia radical é de 56-60 Gy em adições síncronas ou sequenciais.

Dose de radioterapia pós-operatória: recomendada para área alvo clínica DT45 a 50.4 Gy por

>p>1,8 Gy para 25-28 doses; para aqueles com tumores e/ou resíduos, irradiação de campo grande seguida de redução local para DT 5 a 10 Gy.

Dose de radioterapia pré-operatória: D recomendada>T41,4 a 45 Gy a 1,8 Gy para 23 a 25 sessões.
<

>Dose de radioterapia rádica: DT <54-60 Gy, 2 Gy cada vez, 27-30 vezes no total.
>

Dose de radioterapia para metástases, metástases cerebrais: 30Gy/10f ou 40Gy/20f ou radioterapia estereotáxica.
Técnicas de irradiação: escolher diferentes técnicas de radioterapia de acordo com o equipamento de radioterapia disponível no hospital, tais como radioterapia convencional, radioterapia em conformidade 3D, radioterapia guiada por imagem, e radioterapia guiada por imagem. Recomenda-se o uso de radioterapia convencional, radioterapia em 3D, radioterapia modulada de intensidade, radioterapia guiada por imagem, etc. A utilização de técnicas avançadas como a radioterapia em conformidade 3D ou a radioterapia modulada por intensidade é recomendada para proteger melhor os tecidos normais circundantes, tais como o fígado, medula espinal, rins e intestinos, para reduzir os efeitos tóxicos nos tecidos normais e para melhorar a tolerabilidade da radioterapia.
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Localização simplificada: recomenda-se a simulação CT. Se a simulação CT não estiver disponível, deve ser realizada uma simulação convencional. Posição fixa em posição supina. Evitar comer durante 3 horas antes do posicionamento. O contraste oral ou a aplicação intravenosa de contraste ajudará no posicionamento do CT e na delimitação da área alvo.
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- Irradiação de campo múltiplo de 3 ou mais campos é recomendada.
- Se for dada radioterapia modulada de intensidade, a validação do plano é obrigatória.

Doseamento local pode ser feito usando radioterapia intra-operatória ou técnicas de irradiação externa.
Terapia de implantação de partículas de radiação não é recomendada para uso rotineiro.

Quimioterapia síncrona: Tegeo ou Capecitabine é preferível como agente único em regimes de quimioterapia síncrona. Os estudos clínicos de quimioterapia intravenosa combinada podem ser realizados em hospitais, quando disponíveis.

Tegeo dose (em termos de tegafur): ①body surface area<1.25m2 a 40mg de cada vez; ②body surface area 1.25-1.5m2, 50mg cada vez; (iii) área de superfície corporal ≥

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- m2, 60mg de cada vez.
 
 Dose de capecitabina: 800mg/m2, oralmente duas vezes por dia no dia da radioterapia. Limites normais dos tecidos: pulmão, V20<25 ; Heart, V30<30 ; Medula espinal, Dmax
≤45Gy; kidney, V20<25 ; intestino delgado, V45<195ml; fígado, V 30<30 , Dmean<25Gy.

(vi) Terapia orientada.
- Trastuzumab

Indicações: para sobreexpressão HER2 (coloração imunohistoquímica ++, ou coloração imunohistoquímica ++ com FISH) Para pacientes com adenocarcinoma gástrico ou gastro-esofágico avançado com sobreexpressão HER2 (++ coloração imunohistoquímica, ou ++ coloração imunohistoquímica e teste FISH positivo), recomenda-se a combinação de trastuzumab, uma terapia orientada molecularmente, com quimioterapia. É indicado para pacientes que não tenham recebido anteriormente terapia de primeira linha para doenças metastáticas ou de segunda linha ou superior sem terapia prévia anti-HER2.
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Contraindicações: história prévia de insuficiência cardíaca congestiva, arritmias de alto risco incontroladas, angina de peito que requer tratamento medicamentoso, doença valvar clinicamente significativa, ECG mostrando enfarte transmural do miocárdio e hipertensão mal controlada.
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- Avaliação do pré-tratamento e monitorização do tratamento: reacções adversas de trastuzumab

Os principais efeitos incluem cardiotoxicidade, reacções de infusão, toxicidade hematológica e toxicidade pulmonar. Por conseguinte, é necessária uma avaliação completa do historial médico, estado físico, estado basal do tumor, estado HER2 e função cardíaca antes da administração. A LVEF deve ser acompanhada de perto no momento da primeira infusão e durante o tratamento.

16 ou LVEF abaixo da gama normal do fornecedor local para este parâmetro e uma redução absoluta de ≥10 relativamente ao pré-tratamentoTrastuzumab terapia deve ser descontinuada.

Cautela.

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Segundo o estudo ToGA, para o cancro gástrico HER2-positivo, recomenda-se

5-fluorouracil/capecitabine em combinação com cisplatina, para além de trastuzumab. Além disso, vários estudos clínicos de fase II avaliaram o trastuzumab em combinação com outros regimes de quimioterapia, que também têm melhor eficácia e segurança, tais como paclitaxel, capecitabina em combinação com oxaliplatina, tegeo em combinação com oxaliplatina, e tegeo em combinação com cisplatina. No entanto, a combinação com anthracyclines não é recomendada.

Patientes com cancro gástrico avançado HER2-positivo após a progressão da quimioterapia de primeira linha, tais como (3) Outros agentes alvo do HER2 incluem o paraquat anticorpo monoclonal anti-HER2. anticorpo Pa

Tutuzumab, o pequeno inibidor de tirosina quinase lapatinib, e o anticorpo monoclonal anti-HER2 TDM-1 acoplado ao fármaco, nenhum dos quais produziu resultados positivos em estudos clínicos e nenhum deles é recomendado para uso clínico.

Apatinib

Indicações: O mesilato de apatinibe é um inibidor VEGFR-2 altamente selectivo desenvolvido independentemente na China. É indicado para tratamento de terceira linha ou superior de pacientes com adenocarcinoma avançado da junção estomacal ou gastroesofágica que se encontram em bom estado geral no momento do tratamento com apatinibe.
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Contra-indicações: Quanto à quimioterapia paliativa, mas com especial atenção à tendência de sangramento do paciente, sistema cardio-vascular subjacente à doença e função renal.
Avaliação e monitorização do pré-tratamento: Os efeitos adversos do apatinibe incluem aumento da pressão arterial, proteinúria, síndrome do pé-mão, hemorragia, cardiotoxicidade e hepatotoxicidade. Os efeitos adversos do Apatinib incluem o aumento da pressão sanguínea, proteinúria, síndrome da mão-pé, hemorragia, cardiotoxicidade e toxicidade hepática. O risco de hemorragia, ECG e função cardíaca, e função hepática precisam de ser monitorizados de perto durante o tratamento.
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- Cautela.

>Apatinib em combinação ou sozinho não é actualmente recomendado para terapia de primeira e segunda linha fora dos estudos clínicos.

Estudos prospectivos encontraram controlo prolongado da doença, sobrevivência livre de recaídas e sobrevivência global em pessoas com hipertensão arterial precoce, proteinúria ou síndrome do pé-mão. Por conseguinte, é importante monitorizar activamente os efeitos adversos, geri-los ao longo do curso, ajustar a dose adequadamente e tentar a reaplicação com cautela.
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A ênfase deve ser colocada na educação do paciente para pacientes com pontuação de estado físico ECOG ≥2, pós-quimioterapia de quarta linha, lesões gástricas primárias, reserva de medula óssea não afectada e má função da medula óssea. Para pacientes do sexo feminino com uma pontuação ECOG de ≥2, após quimioterapia de quarta linha, lesões gástricas primárias não afectadas, má reserva de medula óssea, idosas, frágeis ou magras, começar com uma dose baixa de 500 mg por via oral uma vez por dia para garantir a segurança do paciente e melhorar a aderência.
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(vii) Imunoterapia.

Com o uso generalizado de inibidores do ponto de controlo imunitário, quimioterapia de primeira linha combinada com o anticorpo monoclonal PD-1 no cancro gástrico avançado (estudo Checkmate 649), e agente único de terceira linha A monoterapia PD-1 produziu resultados positivos de estudos clínicos aleatórios de fase III (Attraction

studies), e na área da segunda linha, terapia perioperatória Foram também realizados vários estudos relacionados com inibidores de pontos de controlo imunitários. Os pacientes são agora aconselhados a participar activamente em estudos clínicos.
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(viii) Tratamento intervencionista.

p> Tratamento intervencionista do cancro gástrico inclui intervenções minimamente invasivas do cancro gástrico, metástases hepáticas do cancro gástrico, hemorragias associadas ao cancro gástrico, e obstrução de saída gástrica.
- Tratamento intervencionista do cancro gástrico
Embolização arterial transcatheter (TAE), transcatheter quimioembolização arterial (TACE) ou infusão arterial transcatétera (TACE)

(transcatheter arterial infusion (TAI) chemotherapy can be used as palliative or adjuvant treatment for progressive gastric cancer and non-curable gastric cancer, but its efficacy is uncertain and needs to be further confirmed in large, prospective studies.
- Tratamento intervencionista das metástases hepáticas do cancro gástrico
A terapia intervencionista pode ser utilizada como opção de tratamento minimamente invasiva das metástases hepáticas do cancro gástrico, para além da ressecção cirúrgica. Estes incluem terapia de ablação, TAE, TACE e quimioterapia TAI.
- Tratamento convencional de hemorragia associada ao cancro gástrico
p> Tratamento intervencionista (por exemplo, TAE) tem vantagens únicas para a hemorragia relacionada com o cancro gástrico (incluindo a hemorragia por ruptura do cancro gástrico, hemorragia por metástases e hemorragia pós-operatória por cancro gástrico, etc.).

O uso de arteriografia selectiva ou super-selectiva para identificar a localização da hemorragia e o material embólico apropriado para a selar permite uma hemostasia rápida e eficiente e o alívio dos sintomas relacionados com a hemorragia.

Tratamento intervencionista de obstrução de saída gástrica

Patientes com cancro gástrico avançado podem apresentar sintomas relacionados com obstrução maligna da saída gástrica, e o stent guiado por raios-X é utilizado para aliviar sintomas relacionados com a obstrução e melhorar a qualidade de vida do paciente.

(ix) tratamento de medicina chinesa.

A medicina chinesa pode ser um complemento importante no tratamento do cancro gástrico, uma vez que pode ajudar a melhorar as complicações pós-cirúrgicas, reduzir os efeitos adversos da radioterapia e quimioterapia, e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Para pacientes demasiado velhos, demasiado fracos ou demasiado doentes para tolerar a medicina ocidental, a medicina chinesa pode ser utilizada como tratamento adjuvante.

Além da medicina tradicional à base de ervas, os medicamentos chineses à base de ervas podem ser usados para beneficiar a energia vital, limpar o calor e desintoxicar o corpo, revigorar a circulação sanguínea, e suavizar e dispersar nós.

Para lesões pré-cancerosas detectadas numa fase precoce (por exemplo, gastrite atrófica crónica, pólipos adenomatosos gástricos, gastrite residual, úlceras gástricas, etc.), a medicina chinesa pode ser escolhida, e são necessárias modificações dietéticas e de estilo de vida para potencialmente retardar o aparecimento do tumor.

(x) Terapia de apoio.

Cuidados de apoio/paliativos para o cancro gástrico visam aliviar os sintomas, reduzir a dor, melhorar a qualidade de vida, gerir os efeitos adversos relacionados com o tratamento e melhorar o cumprimento da terapia antitumoral. Todos os doentes com cancro gástrico devem ser rastreados, avaliados e tratados para detecção de sintomas ao longo de cuidados de apoio/paliativos. Isto inclui hemorragia, obstrução, dor, náuseas/vómitos, etc.

Os sintomas físicos comuns devem também incluir questões psicológicas tais como distúrbios do sono, ansiedade e depressão. Ao mesmo tempo, a orientação e o acompanhamento de reabilitação relevantes devem ser reforçados para os sobreviventes do cancro.

Princípios básicos de cuidados de apoio/paliativos para doentes com cancro gástrico

Os prestadores devem integrar cuidados de suporte/paliativos para o cancro gástrico ao longo de todo o processo de tratamento oncológico, e todos os pacientes com cancro gástrico devem ser examinados quanto à necessidade de cuidados de suporte/paliativos no início do seu tratamento, no momento apropriado ou de acordo com as indicações clínicas. Especialistas de apoio/paliativo e equipas interdisciplinares multidisciplinares, incluindo oncologistas, profissionais de apoio/paliativo, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, farmacêuticos, profissionais de saúde mental e outros profissionais, fornecem tratamento relevante aos doentes e famílias em tempo real.

Gestão de cuidados de apoio/paliativos para doentes com cancro gástrico

Sangria: pacientes com cancro gástrico A hemorragia inclui a hemorragia aguda e crónica. A hemorragia aguda é um sintoma comum em doentes com cancro gástrico e pode ser causada por hemorragia directa do tumor ou por tratamento.
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Sangria aguda deve ser monitorizada para sinais vitais e estado circulatório, ressuscitação precoce de fluidos (substituição do volume sanguíneo, drogas vasoativas, etc.), e administração de Em hemorragia aguda, monitorizar os sinais vitais e o estado circulatório e fornecer reanimação precoce de fluidos (suplementação do volume sanguíneo, drogas vasoativas, etc.) e supressão de ácidos. Os doentes com hemorragias graves agudas (vómitos de sangue ou fezes negras) devem ser avaliados imediatamente por endoscopia.
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Embora o tratamento endoscópico possa ser inicialmente eficaz, a probabilidade de reabilitar é muito elevada.
As opções de tratamento normalmente disponíveis incluem terapia por injecção, terapia mecânica (por exemplo, clips endoscópicos), terapia de ablação (por exemplo, coagulação de plasma de árgon) ou uma combinação destas. coagulação) ou uma combinação destes métodos.
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As técnicas de embolização angiográfica podem ser indicadas nos casos em que o tratamento endoscópico não é eficaz.

>ul style=”margin-left: 62pt”>

A radioterapia por radiação externa pode ser eficaz no controlo de hemorragias gastrointestinais agudas e crónicas a partir de múltiplos pequenos vasos.

Perda de sangue crônico devido a cancro gástrico pode ser tratado com PPI, medicamentos hemostáticos e radioterapia externa. Para pacientes com anemia, medicamentos eritropoiéticos, ferro, ácido fólico, vitamina B12 etc. podem ser dados conforme apropriado.

Obstruction: Em pacientes com obstrução gástrica maligna combinada, o principal objectivo do tratamento de apoio/paliativo é reduzir as náuseas/vómitos. O objectivo é reduzir as náuseas/vómitos e permitir o recomeço da alimentação oral sempre que possível.
<

Endoscopia: colocação de um stent intestinal para aliviar a obstrução da saída ou de um stent esofágico para aliviar a junção esofagogástrica/ obstrução da cárdia gástrica.

Surgery: gastrojejunostomy ou, para alguns pacientes eletivos, gastrectomy.
<

A radioterapia e quimioterapia externa pode ser uma opção para alguns pacientes.

Gastrostomy pode ser realizada para aliviar sintomas de obstrução quando a obstrução é irreversível (não adequado para dilatação endoluminal endoscópica ou se a dilatação não for eficaz). Se a localização do tumor permitir, descompressão gastrointestinal por percutânea, endoscópica, cirúrgica ou colocação radiológica interventiva de um tubo de gastrostomia. Para pacientes com obstrução gástrica central ou distal e incapacidade de comer, pode ser colocado um tubo de nutrição jejunal se a localização do tumor o permitir.
<

Se ascite estiver presente, drenar as ascite antes de colocar um tubo de gastrostomia para reduzir o risco de complicações relacionadas com a infecção.
<

Pain

>ul style=”margin-left: 56pt”>

As queixas do paciente são o padrão ouro para avaliação da dor e o tratamento analgésico deve ser precedido por

Avaliar a intensidade da dor do paciente. O método preferido de avaliação da dor é a classificação numérica da dor, que inclui a causa, características, natureza, factores agravantes ou aliviadores, o impacto da dor na vida diária do paciente, a eficácia do tratamento analgésico e efeitos secundários, e a presença de dor devido a emergências oncológicas, de modo a que o tratamento imediato possa ser administrado.

O princípio analgésico de três passos da OMS continua a ser o princípio mais básico para o tratamento analgésico clínico. Os opiáceos são a pedra angular da gestão da dor cancerígena, com a adição de glicocorticóides e anticonvulsivos conforme necessário, e atenção aos efeitos adversos dos medicamentos analgésicos. 3) Mais de 80 casos de dor cancerígena podem ser aliviados por tratamento farmacológico, com um pequeno número de pacientes

Análise não-farmacológica, incluindo cirurgia, radioterapia, intervenções minimamente invasivas, etc., é necessária e deve ser avaliada dinamicamente e a colaboração interdisciplinar deve ser activamente prosseguida.
- Nausea/vomiting.
  >

A escolha de medicamentos para náuseas/vómitos devidos à quimioterapia deve basear-se no risco de eméticos do regime de tratamento, anterior A escolha do fármaco para náuseas/vómitos devidos à quimioterapia deve basear-se no risco de emese do regime de tratamento, na experiência anterior com terapia antiemética e nos próprios factores do paciente, com avaliação dinâmica adequada para uma gestão adequada.
<

Nausea/vomiting pode estar associado à obstrução IG e deve ser avaliado por endoscopia ou fluoroscopia para determinar se a obstrução está presente.
Considerar outros factores potencialmente causadores de emese: por exemplo, disfunção vestibular, metástases cerebrais, desequilíbrio electrolítico, medicação adjuvante (incluindo opiáceos), bradicardia muscular gástrica: tumor em si, induzido por quimioterapia ou causado por outras causas (por exemplo diabetes mellitus), ascite maligna, psicofisiologia (incluindo ansiedade, náuseas/vómitos antecipados).
A gestão do estilo de vida pode ajudar a reduzir as náuseas/vómitos, tais como comer refeições mais pequenas e mais frequentes, fazer escolhas alimentares saudáveis, controlar a ingestão de alimentos e evitar o frio e o calor. Uma consulta de dieta pode também

Ajuda.

Nutrição: o primeiro passo é avaliar correctamente o estado nutricional de cada paciente oncológico. A fim de avaliar objectivamente a eficácia da terapia nutricional, é necessária uma reavaliação contínua durante o processo de tratamento para que o plano de tratamento possa ser ajustado a tempo.
<
- Patientes com tumores malignos devem ser rastreados para risco nutricional assim que forem claramente diagnosticados.

Screening.

Os instrumentos de rastreio de risco nutricional mais utilizados nesta fase são

NRS2002 e PG-SGA.

Aqueles com pontuação NRS <3, embora não estejam em risco nutricional, devem ser rastreados uma vez por semana durante a sua Aqueles com um NRS ≥3 estão em risco nutricional e requerem planeamento e intervenção nutricional individualizada com base na condição clínica do paciente.
<
Não é necessária qualquer intervenção para uma pontuação PG-SGA de 0 a 1, com acompanhamento e avaliação de rotina mantidos durante o tratamento. Uma pontuação PG-SGA de 2 a 3 requer a educação do paciente ou da família do paciente por um dietista, enfermeiro clínico ou médico e pode incluir intervenções farmacológicas dependendo da presença de sintomas e resultados laboratoriais. uma pontuação PG-SGA de 4 a 8 requer a intervenção de um dietista e pode incluir uma combinação de intervenções nutricionais com um médico e enfermeiro clínico dependendo da gravidade dos sintomas. uma pontuação PG-SGA de 9 requer a melhoria urgente dos sintomas e/ou intervenções nutricionais simultâneas. ou intervenções nutricionais simultâneas.
<
Um historial, exame físico e alguns testes laboratoriais podem ajudar a compreender as causas e a severidade da malnutrição em pacientes com malignidade. O historial do doente, o exame físico e alguns testes laboratoriais podem ajudar a compreender as causas e a gravidade da desnutrição em doentes com neoplasma maligno.
<
- A triagem do risco nutricional e a avaliação nutricional abrangente devem ser ligadas ao impacto da terapia anti-tumoral.

A avaliação da eficácia da imagem deve ser conduzida em paralelo com a avaliação do impacto da terapia antineoplásica para avaliar plenamente o benefício da terapia antineoplásica.

Psychological distress.

Psicological distress is the result of psychological (isto é, experiências cognitivas, comportamentais, emocionais), sociais, mentais e/ou físicas desagradáveis que podem afectar a capacidade do doente de lidar com o tumor, os sintomas físicos e o tratamento. A angústia psicológica pode incluir coisas como depressão, ansiedade, pânico, isolamento social e crise existencial.
<
Psicological distress should be identified, monitored, documented and addressed in a timely manner at all stages of the disease and in all settings.
Psicological distress should be assessed and managed according to clinical practice guidelines. Deve ser formada uma equipa de tratamento interdisciplinar e multidisciplinar para gerir e tratar o sofrimento psicológico dos pacientes e das famílias.
<
- Anorexia/oxalose.
 >

Avalie a causa e a gravidade da perda de peso e recomende o tratamento precoce das causas reversíveis da anorexia ( Infecções orais, causas psicológicas, dor, obstipação, náuseas/vómitos, etc.), avaliação de medicamentos que afectam a alimentação, etc.
<

Considerando desenvolver um programa de exercício apropriado e apoio nutricional activo (nutrição enteral ou parenteral).
<
- Outros sintomas.
 >

Constipation: Em caso de obstipação, avalie a causa e a gravidade da obstipação, expulse a obstrução, fecal Se a obstipação estiver presente, avaliar a causa e a gravidade da obstipação, remover obstrução, bloqueio fecal, tratar outras causas de obstipação. Se forem excluídas outras causas, podem ser administrados laxantes, medicamentos para a motilidade gastrointestinal, enemas, etc. Profilaxia activa, tal como beber muita água, exercício e medicação profiláctica.
<

Desordens de sono/despertar: avaliar o tipo e a gravidade das desordens de sono/despertar.

extent, patient fear and anxiety of death/illness, and treatment-related influences. Fornecer educação sobre higiene do sono; fornecer tratamento cognitivo comportamental. Para as perturbações do sono/vigília refratárias, a medicação deve ser administrada sob supervisão profissional.

Conselling on health behaviours for survivors of gastric cancer

Manter uma vida Monitorização regular do peso, encorajando refeições mais pequenas e frequentes, encaminhamento para uma unidade dietista ou nutricional para aconselhamento individualizado, se necessário, e atenção e avaliação activa dos factores médicos e/ou psicossociais que contribuem para a perda de peso, especialmente após a cirurgia do cancro gástrico.
<
Focalização numa dieta saudável de origem vegetal, ajustada conforme necessário para as sequelas de tratamento (por exemplo, síndrome de dumping, disfunção intestinal).
<
Adote um estilo de vida saudável e envolva-se numa actividade física apropriada. Objectivo: Tentar obter pelo menos 30 minutos de actividade de intensidade moderada por dia.
<
- Limite o consumo de álcool.
- Ponto de fumar é recomendado.
(xi) Visitas de acompanhamento.

Os principais objectivos do acompanhamento/vigilância são a detecção de recidivas metastáticas que ainda são passíveis de tratamento potencialmente curativo, detecção precoce de recidivas tumorais ou segundo cancro gástrico primário, e intervenção atempada para as gerir de modo a melhorar a sobrevivência global do paciente e a sua qualidade de vida. Não há provas médicas de alto nível baseadas em provas para apoiar qual a estratégia de acompanhamento/vigilância que é óptima. O acompanhamento deve basear-se nos princípios da individualização do paciente e do estadiamento do tumor, e o acompanhamento/vigilância de rotina do tumor não é defendido para pacientes cujo estado de saúde não lhes permite receber o tratamento anti-cancerígeno de que necessitariam se se voltassem a registar.

O principal objectivo do seguimento gastroscópico após a cirurgia do cancro gástrico é detectar tumores neoplásicos no gastroscópio

Tumor ou recorrência do tumor primário, que raramente ocorre localmente na anastomose do estômago, pode ser observado na gastroscopia e pode ser feita uma biopsia local do tecido do estômago para determinar a recorrência do tumor. Estratégia de endoscopia: A endoscopia é recomendada no prazo de 1 ano após a cirurgia e deve ser repetida no prazo de 1 ano após cada endoscopia se uma biópsia patológica revelar hiperplasia atípica de alto grau ou evidência de recorrência de cancro gástrico. Recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a gastroscopia uma vez por ano. Para aqueles que desenvolvem anemia macrocítica após gastrectomia total, a vitamina B12 e ácido fólico deve ser suplementada.

PET-CT, MRI só são recomendados para suspeita clínica de recorrência em combinação com imagens convencionais negativas, por exemplo, CEA elevada persistente e TAC ou ultra-som abdominal negativo. O PET-CT não é actualmente recomendado como uma ferramenta de acompanhamento/monitorização de rotina. O método específico e a frequência do seguimento é detalhado no Quadro 7.

Table 7 Post-treatment follow-up requirements and guidelines for gastric cancer

style= “height: 40px”><

purpose	Basic strategy
Follow-up after radical surgery for early gastric cancer	Frequência das visitas de acompanhamento Visitas de acompanhamento a cada 6 meses durante os primeiros 3 anos, depois a cada 1 ano até 5 anos após a cirurgia
Follow-up after radical surgery for early gastric cancer	Conteúdo da visita de acompanhamento: (nenhuma referência específica significa cada visita) a) História clínica < style=”margin-left: 40pt”> Exame físico < > Hematologia (CEA e CA19-9) d) pontuação de estado funcional PS < Monitorização do peso < 1 ultra-som ou TAC de tórax ou abdómen por ano (quando a CEA sugere anormalidade)
Cirurgia rádica para cancro gástrico progressivo >	Frequência de acompanhamento/monitorização

)

Anexo I: AJCC/UICC TNM Staging of Gastric Cancer (8ª edição) Apêndice II: Tipos Histológicos e Classificação do Cancro Gástrico

Anexo III: Grave encenação do cancro gástrico

Anexo IV: Modelo padrão para a notificação de patologia do cancro gástrico Apêndice V: Directrizes para a notificação de imagiologia do cancro gástrico

Anexo VI: Processo de diagnóstico por imagem do cancro gástrico Apêndice VII: Critérios para agrupar gânglios linfáticos no cancro gástrico

Anexo VIII: Critérios de agrupamento de gânglios linfáticos em diferentes sítios de cancro gástrico Apêndice IX: Codificação anatómica de sítios de tumores gástricos

Anexo X: Diagrama esquemático da junção gastroesofágica

Anexo XI: Encenação de tumores da junção gastro-esofágica Apêndice XII: Sinais de encenação de cancro gástrico por TC e referência de relatório Apêndice XIII: Sinais de encenação de cancro gástrico por ultra-sons endoscópicos (EUS) Apêndice XIV: Opções de tratamento sistémico comuns para o cancro gástrico

Anexo XV: Agentes terapêuticos específicos comummente utilizados para o cancro gástrico

Anexo XVI: Critérios básicos para determinar a eficácia da radiação e da quimioterapia para o cancro gástrico

Anexo XVII: Avaliação da eficácia da terapia adjuvante pré-operatória para tumores (classificação de regressão tumoral TRG)

Anexo I: Encenação AJCC/UICC TNM do cancro gástrico (8ª edição)

Tumor Primário (T)

Tx O tumor primário não pôde ser avaliado
<

T0 Sem evidência de tumor primário

Teste carcinoma in situ: tumor intra-epitelial, não invadindo a lâmina propria, hiperplasia altamente atípica T1 Tumor invadindo a lâmina propria, myxomucosa ou submucosa

T1a Tumor invadindo a lâmina propria ou myxomucosa T1b Tumor invadindo a submucosa
<

T2 Tumour invadindo a lâmina propria*

T3 Tumor penetra no tecido conjuntivo subplasmático sem ainda invadir o peritoneu visceral ou estruturas adjacentes*** **** T4 Tumor invadindo a membrana plasmática (peritoneu visceral) ou estruturas adjacentes**, ***

T4a Tumor invasor da membrana plasmática (peritoneu visceral) T4b Tumor invasor das estruturas adjacentes

Gânglios linfáticos regionais (N)

Nx Os gânglios linfáticos regionais não puderam ser avaliados

N0 gânglios linfáticos regionais sem metástases

N1 1 a 2 gânglios linfáticos regionais com metástase

N2 3 a 6 gânglios linfáticos regionais com metástases

N3 7 ou mais gânglios linfáticos regionais com metástases N3a 7 a 15 gânglios linfáticos regionais com metástases

N3b 16 ou mais gânglios linfáticos regionais com metástases metástases distantes (M)

M0 No distant metastases

M1 com metástases distantes Classificação Histológica (G)

Gx grading não pôde ser avaliado
<

G1 Altamente diferenciado

G2 Moderadamente Divergente

G3 Hypofractionated, undifferentiated

** style=”font-size:12pt”>Tumores podem penetrar na lâmina propria para atingir o ligamento gastrocológico ou o ligamento hepatogástrico ou o omento maior e menor, mas Nenhuma penetração do sobrevoo
<

o peritoneu visceral que cobre estas estruturas. Neste caso, o tumor primário é encenado como T3, e se penetrar o peritoneu visceral que cobre o ligamento gástrico ou omento, deve ser encenado como T4.

*****/span>Estruturas ajacentas do estômago incluem o baço, cólon transversal, fígado, diafragma, pâncreas, parede abdominal glândulas supra-renais, rins, pequenos
<

intestine, e o retroperitoneum.

********/span style=”font-size:12pt”>Tumores que se estendem até ao duodeno ou esófago através da parede intramural do estômago não são considerados para a invasão de estruturas adjacentes, mas aplicar qualquer

profundidade máxima de infiltração nestes locais para encenação.

Fase I

T1 família:仿宋; tamanho de letra:12pt”>N0

N0>

M0

N1 a 3

N1 a 3<

style=”height: 27px”><<

IIB period

td>

< td>

T4a

III

>>>p style=”margin-left: 16pt”>N1 a 3

M0<<

T4a<

N1 a 3>

T4b

td>

Any N

>>>

style=”border-bottom: solid black 0.5pt”>

M1

<< estilo="border-top: none">

Fase IA

N0<

style=”height: 27px”><<

Ib Phase

td>

< td>

Phase IIA

>>>N2

N1>

M0

T3

style= “altura: 27px”><

IIB period

N3a<

< td>

T4a

>>>

IIIA period

N3a

T4a

N1<

style=”height: 27px”><<

T4a

>>>p style=”margin-left: 16pt”>T4b

IIIB Phase

N3b

>>>

N3b

Clinical staging (cTNM)
0 period	Tis	N0	M0

> Fase IIA



> IVA period
< span style="font-family:仿宋; font-size:12pt">ⅣB 期	< span style="font-family:imitation-song; font-size:12pt">Any T	< span style="font-family:仿宋; font-size:12pt">Any N >
Pathological staging (pTNM)
0 period	Tis	N0
T1








	M0

T3N3aM0T4aN3aM0T4bN1M0T4bN2M0 Fase IIIC T3N3bM0T4aN3bM0T4bN3aM0T4bN3bM0 Fase IV Qualquer T qualquer T qualquer NM1
Fase I T1N0M0T2N0M0M0T1N1M0 Fase II T3N0M0M0T2N1M0T1N2M0T4aN0M0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0 Fase III T4aN1M0T3N2M0T2N3M0T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0T4aN3M0 Estágio IV Qualquer T NM1 Notas
Para conseguir uma encenação precisa, o número de gânglios linfáticos regionais deve ser ≥16, de preferência ≥30.

Se o tumor envolver a junção esofagogástrica Se o centro do tumor estiver no lado esofágico da junção esofagogástrica ou dentro de 2cm do lado do estômago (Siewert tipo I e II), é encenado como cancro do esófago; se o centro do tumor estiver fora de 2cm do estômago proximal (Siewert tipo III), é encenado como cancro gástrico. Se o centro do tumor estiver a menos de 2cm do estômago proximal mas não envolver a junção esofagogástrica, o estadiamento é de acordo com o cancro gástrico.
<
- Estágio de tumores neuroendócrinos do estômago (NET) é baseado no estágio TNM de tumores neuroendócrinos gástricos.
- Esta encenação não se aplica a tumores não epiteliais tais como linfoma, sarcoma, tumores mesenquimais gastrointestinais, etc.

Anexo II: Tipos histológicos e classificação do cancro gástrico

Tipos histológicos de cancro gástrico OMS (consultar a edição 2010 da Classificação de Tumores do Sistema Digestivo da OMS)

<<<

Cancer

< none”>/td>

Cancer

8140/3

>p>papillary adenocarcinoma

8260/3<

Tubular adenocarcinoma

8211/3

8480/ 3

Carcinoma de baixa aderência (incluindo carcinoma celular indolente e outras variantes)

><<

8490/3

8255/3

>Adenosquamous carcinoma

<<<

Carcinoma com interstício linfóide (carcinoma mielóide)

8512/3

Adenocarcinoma hepatocelular

8576/3

Carcinoma de células escamosas

8070/3

8020/3

style=” height: 27px”><<<

>Neuroendocrine Tumours

>>>

<<<

p> Neuroendocrine Tumor (NET)

>>>>/td>

NET G1

8240/3

NET G2

8249/3

8246/3

>p>Carcinoma celular pequeno

8041/3

Carcinoma neuroendócrino de células grandes

8013/3

Carcinoma glandular-neuroendócrino misturado

8244/3

< td>

NET for 5-hydroxytryptamine secretion by EC cells

8241/3

Histological type >	ICD-O code
Mucinous Adenocarcinoma >
p>Mixed Adenocarcinoma >
8560/3
Carcinoma indiferenciado
Neuroendocrine Carcinoma (NEC) >
Gastrine-reting NET (gastrinoma)	8153/3

Anexo III: Tipologia ampla do cancro gástrico

Conteúdo de Paris recomendado para cancro gástrico em fase inicial

Tipo ruminal (0-Ⅰ): subdividido em aumento com ponta (0-Ⅰp) e aumento sem ponta (0-Ⅰs); tipo superficial (0-Ⅱ): subdividido em aumento superficial (0-Ⅱa), superficial tipo plano (0-IIb) e

superficialmente deprimido (0-IIc). As lesões com elevação superficial e depressão superficial são classificadas como depressão superficial + elevação superficial (tipo 0-IIc+IIa) e elevação superficial + depressão superficial de acordo com a razão elevação superficial/depressão superficial

(Tipo 0-IIa+IIc).

Tipo depressivo (ulcerado) (0-III): as lesões com uma combinação de depressões e depressões superficiais dividem-se em depressões superficiais + depressões (tipo 0-IIc+III) e depressões + superficiais (tipo 0-III+IIc).

A tipagem Borrmann é normalmente usada para o cancro gástrico progressivo: tipo I (inchaço nodular), tipo II (úlcera limitada), tipo III (úlcera infiltrativa), tipo IV (infiltrativa difusa)

Anexo IV: Modelo padrão para relatório de patologia do cancro gástrico

Record of routine description of gross examination of specimens of carcinoma of the stomach and oesophagogastric junction

Excised specimen (whole stomach, large stomach or remnant stomach): length of greater curvature cm, length of lesser curvature cm, attached to pyloric ring/duodenum/lower oesophagus, length cm; in (oesophagogastric junction/basal/body/sinus) (precoce e progressiva) massas (incluindo descrição visual): cm da margem superior, cm da margem inferior, tamanho — x– x– cm, características transversais; profundidade de infiltração até; envolvimento/não envolvimento do anel pilórico/união esofagogástrica. (No caso de carcinoma da junção esofagogástrica, descrever o centro do tumor cm da linha de junção esofagogástrica). O que se vê na parede mucosa/muscular do esófago ao lado ou em torno da massa (erosão/transmissão/granularidade/depressão/plaque//negativo se necessário). Os gânglios linfáticos (vários/muitos/dozenos/dozenos), diâmetro a cm, foram encontrados na maior curvatura; os gânglios linfáticos (vários/muitos/dozenos/dozenos), diâmetro a cm, foram encontrados na menor curvatura. omento grande, tamanho —

×—×—cm, com ou sem tumor e gânglios linfáticos. Conteúdo do relatório de diagnóstico patológico do cancro gástrico
<

1. Tumor

Tissue typing
Tissue Grading
Depth of infiltration
Infiltração esofágica ou duodenal (se excisada)
Vascular infiltrate

Infiltrado perineural 2. margem de corte
<
- Proximal
- Distal
 <

Outra patologia vista
<

Gastrite Crónica
Enterização
Hiproplasia atípica
atrophy
Adenoma
Polyp
Helicobacter pylori
Other

>Gânglios linfáticos regionais (incluindo menor curvatura, maior curvatura, maior omentum e gânglios linfáticos enviados separadamente)

Total

Número de metástases envolvidas 5. metástases à distância
<
- Outros tecidos/orgãos
- Encontros especiais auxiliares (coloração histoquímica, coloração imuno-histoquímica, etc.)
Pathology with difficulties should be referred to a higher level hospital for consultation (fornecer informações sobre o relatório de patologia original e o local do bloco de tecido para verificar a correcção da secção enviada para exame a fim de reduzir erros, fornecer secções ou blocos de cera adequados da lesão, e vistas intra-operatórias, etc.).

Anexo V: Directrizes para a notificação de imagens do cancro gástrico

Princípio: Relatar informação abrangente relacionada com o diagnóstico clínico e a gestão em torno do estadiamento do cancro gástrico por cTNM, e explorar o valor da MDT na interpretação da imagem de imagem.

Primary Foci

Site (junção esofagogástrica, fundo, corpo gástrico, seio, ducto pilórico, maior curvatura, menor curvatura, parede anterior, parede posterior), morfologia (massa, úlcera limitada, úlcera infiltrante, difusa espessamento), espessura.

densidade (sinais específicos tais como adenocarcinoma mucoso), características de realce, profundidade de invasão, condições de superfície da mucosa e plasma, localização das bordas de envolvimento proximal/distal, junção com parede gástrica normal, relação com órgãos adjacentes.

Lymph nodes

Referindo-se ao relatório do Subgrupo do Estatuto para a Gestão do Cancro Gástrico da Sociedade Japonesa de Cancro Gástrico.

Relatar o número de gânglios linfáticos com sinais claros de metástase (ou intervalo de números com referência ao estádio N), comprimento e diâmetro máximo dos gânglios linfáticos, morfologia, borda, e melhoramento.

Metástases resistentes

Localização, distribuição, morfologia, tamanho, densidade e características de melhoria das metástases, morfologia peritoneal e ascite. Em caso de litígio, submeter-se a uma discussão conjunta MDT.

h1>Anexo VI: Processo de diagnóstico por imagem do cancro gástrico

>
<

Quando biópsias repetidas por gastroscopia não confirmam o diagnóstico patológico, o exame citológico de fluido peritoneal/pluído pleural ou o exame patológico de metástases podem ser utilizados como um auxiliar de diagnóstico qualitativo .
Deve ser realizado um TAC melhorado da região abdominopélvica, enquanto que um TAC simples do tórax é suficiente, com realce adicional se se suspeitar de metástases dos gânglios linfáticos mediastinais.
Como um teste adicional quando se suspeita de metástases hepáticas na TC, recomenda-se o uso de contraste específico de hepatócitos quando disponível e pode melhorar a sensibilidade do diagnóstico de metástases hepáticas.
Metástases hepáticas, pulmonares ou peritoneais com um comprimento nodal de >1cm ou um diâmetro de gânglio linfático curto de >1,5cm são consideradas como lesões alvo de acordo com o critério RECIST 1.1. A espessura da lesão primária pode ser utilizada como referência para avaliação, mas não é considerada como uma lesão alvo.
Estudos com amostras pequenas mostraram que parâmetros funcionais de imagem, tais como valores ADC de difusão de ressonância magnética e valores de concentração de iodo de CT de dupla energia, podem ajudar a avaliar a eficácia do cancro gástrico.

Anexo VII: Critérios para agrupamento de gânglios linfáticos no cancro gástrico

(No. 1)

Nódulo linfático direito de cardia

Grupo 2

(N.º 2)

Nódulo linfático esquerdo de cardia

< tr style="height: 27px"><

Grupo 3

(No. 3)

Gânglios linfáticos ligeiramente curvados

>p>Grupo 4sa

(No. 4sa)

Grupo esquerdo de gânglios linfáticos na maior curvatura (ao longo da artéria gástrica curta)

(No. 4sb)

/td><

Grupo 4d

(N.º 4d)

Grupo direito de gânglios linfáticos na maior curvatura ( ao longo da artéria direita do omento gástrico)>

<<<

Grupo 5

(No. 5)

=”font-family:imitation-song; font-size:12pt”>Gnomos linfáticos suprafilóricos

(No. 6)

Subpyloric lymph nodes

(N.º 7)

Lymph node of the left gastric artery

Grupo 8a

=”font-family:imitation-song; font-size:12pt”>(No. 8a)

>>>

Lymph nodes in the anterior superior aspect of the common artery

hepatic Nódulo linfático da artéria comum anterior superior

Grupo 8b

(No.8b)

=”font-family:imitation-song; font-size:12pt”>Posterior common hepatic artery lymph node

(No. 9)

peri-abdominal artery lymph nodes

(N.º 10)>

Lymph nodes in splenic hilar

< tr style="height: 27px"><<

>Grupo 11p

(No. 11p)

Nódulos linfáticos proximais à artéria esplénica

>Grupo 11d

< td>

(No. 11d)

Lymph node distal to splenic artery

(No. 12a)

/td><

Grupo 12b

(No. 12b)

Hepatoduodenal gânglios linfáticos ligamentares (ao longo do canal biliar)

>Grupo 12p

Lymph nodes of the hepatoduodenal ligament (along the portal vein)

(No. 13)

Pancreatic head later lymph node

< td>

Grupo 14v

(No. 14v)

Lymph nodes along the superior mesenteric vein >

Grupo 14a

(No. 14a)

Group 14a

>Nodos linfáticos ao longo da artéria mesentérica superior

(No. 15)

Linfonodos à volta da artéria cólica média

p>Grupo 16a1

>>>

(N.º 16a1)

Periaortic lymph node a1

Grupo 16a2

(No. 16a2)

Grupo 16a2

>>>

peri-abdominal a2

>p>Grupo 16b1

Grupo 16b1

(No. 16b1)

Periaortic lymph node b1

(N.º 16b2)

Periaortic lymph node b2

Grupo 17

(No. 17)

Group 17

>>p style=”margin-left: 12pt”>Gânglios linfáticos anteriores da cabeça do pâncreas

>/td>

>p>Group 18

><<

(No. 18)

><<

Subpancreatic lymph nodes

(No. 19)

Subphrenic lymph nodes

(N.º 20)

Esophageal lymph nodes

(No. 110)

Gânglios linfáticos para-esofágicos na parte inferior do peito

style=”height: 27px”><<

>Group 111

(No. 111)

Nódulos linfáticos radiafragmáticos

(No. 112)

td>

Gânglios linfáticos mediastinaisosteriores

> Grupo 1
Grupo 4sb	Grupo esquerdo de gânglios linfáticos na maior curvatura (ao longo da artéria esquerda do omento gástrico)
> Grupo 6>
Group 7
> Grupo 9>
< span style="font-family:imitation-song; font-size:12pt span style="font-family:imitation-song; font-size:12pt">Group 10
Grupo 12a	Lymph nodes of the hepatoduodenal ligament (along the hepatoduodenal artery)
(No. 12p) >
Group 13
> Grupo 15
Grupo 16b2
> Grupo 19 >	Subphrenic lymph nodes
Group 20
Grupo 110>
> Grupo 112 >

Apêndice VIII: Critérios para a encenação de vários grupos de gânglios linfáticos em diferentes locais de cancro gástrico
<

style=”border-top: preto sólido 0,5 pt; margem-esquerda: nenhuma; margem-esquerda: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

LMU MUL MLU UML

style=”border-top: preto sólido 0,5pt; border-left: nenhum; border -bottom: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

LD L>

style=”border-top: solid black 0,5pt; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

E+

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt”>

style=”border-top: none; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0,5pt">

style=”border-top: none; margem esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5 pt”>

td style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

1

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border- direita: preto sólido 0,5pt”>

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt”>

< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0,5pt">

style=”border-top: none; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

>< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0.5pt">

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt”. >

>< estilo="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

< estilo=" altura: 28px"><<

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0,5pt">

style=”border-top: none; margem esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

>< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

<<< estilo padrão="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

td style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt”>

style=”border-top: none; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0,5pt">

style=”border-top: none; margem esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5 pt”>

>>/td style=”border-top: none; border-left: nenhum; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

td style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

2

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border- direita: preto sólido 0,5pt”>

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0,5pt">

style=”border-top: none; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

>< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0.5pt">

< td style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt">

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border- direita: preto sólido 0,5pt”>

< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0.5pt">

style=”border-top: none ; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0,5pt">

style=”border-top: none; margem esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

>< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

<<< estilo padrão="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

td style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

<< estilo-d-d="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border- direita: preto sólido 0,5pt">

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt”>

style=”border-top: none; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0,5pt">

style=”border-top: none; margem esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt">

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt”. >

td style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

M

=”border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

style=”border-top: none; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0,5pt">

style=”border-top: none; margem esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt">

style=”border-top: none; border esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt”. >

style=”border-top: none; border-left: none ; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

>< estilo="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

< td style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt">

3

Sites de cancro do estômago Lymph node group >	LM M ML>	MU UM>	U >
No.1 >	1	< span style="font-family:imitation-song; font-size:12pt">2	1	1	1
No.2	1	M	3 >
No.3	1	1	1	1
No.4sa	1	M	3	1
No.4sb	No.4sb	1	3	1 >	1
No.4d	1	2
No.5>	1	1	1 ><	3 < /td><< estilo="border-top: nenhuma; border-esquerda: nenhuma; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt">
No.6 >	1	1	1
No.7 >	2 >	2	2 >	2 ><
No.8a	2 < /td><< estilo padrão="border-top: none; border-esquerda: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt"> 2	2	2
No.8b	3	3	3 >
No.9	2	2	2
No.10< /p>	2	M < /td><< estilo padrão="border-top: none; border-esquerda: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt"> 3	2
No.11p>	No.11p	No.11p	No.11p >	2	2	2 >	2
No.11d >	2	right”>2
No.12a	2	<		2	2	3 >
No.12b>	3
No.12p	3 >	3	3 >	3 ><
No.13 >	3 < /td><< estilo padrão="border-top: none; border-esquerda: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt"> 3	3	M
No.14v	2	3 >
No.14a	M	M	M
No.15< /p>	M	M < /td><< estilo padrão="border-top: nenhum; border-esquerda: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt"> M	M
No.16a1	No.16a1	M	M >
No.16a2	3
No.16b1 ><	3	3	3

col style=”width:63px”/>

style=”border-top: preto sólido 0,5pt; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

<< estilo="border-top: preto sólido 0,5pt; border-esquerda: nenhuma; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border- direita: preto sólido 0,5pt">

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0,5pt">

style=”border-top: none; margem esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

>< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

< estilo="border-top: nenhum; border-esquerda: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt">

<<< estilo padrão="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

td style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0.5pt">

style=”border-top: none ; margem-esquerda: nenhuma; margem-fundo: preto sólido 0,5pt; margem-direita: preto sólido 0,5pt”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: sólido preto 0.5pt">

< td style="border-top: none; border-left: preto sólido 0,5pt; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

No.110

td style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

M

td style=”border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt”>

No.16b2	M < /td><< estilo padrão="border-top: preto sólido 0,5pt; border-esquerda: nenhuma; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt">< estilo padrão=". text-align: center"><M	M	M
No.17>	M	M	M
No.18 >	M	M	M >	M ><
No.19 >	3 < /td><< estilo padrão="border-top: none; border-esquerda: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt"> M	M	3	2
No.20< /p>	3	M < /td><	M
M	M	M	M	M	3
No.111	M	M	M	M	3
No.112 >	M < /td><< estilo padrão="border-top: none; border-esquerda: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-direita: preto sólido 0,5pt"> M	M	M	3

Apêndice IX: Codificação de sítios anatómicos para tumores gástricos
<

style=”border-top: preto sólido 0,5pt; margem esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

Descrição

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

Cardia, Gastroesophageal Junction*

style=”height: 40px”><

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

Base do estômago

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

胃体

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

Sinus gástrico

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

Pylons

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

Bigig-taxa de estômago pequena, não especificada

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

Great Curvature of the Stomach, Unspecified

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

Lesões sobrepostas parciais do estômago

style=”border-top: none; border- esquerda: nenhuma; margem inferior: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt”>

Stomach, unspecified

Coding

C16.0

C16.1

C16.2

C16.3

C16.4

C16.5

C16.6

C16.8

C16.9

Apêndice X: Diagrama esquemático da junção gastroesofágica
<

>
<

O centro do tumor é >2cm do EGJ para o estômago proximal e deve ser encenado para TNM por estômago.

Câncer pancreático sem envolvimento de EGJ (centro tumoral <2cm de EGJ) é encenado como TNM no estômago.

Câncer gástrico proximal envolvendo o EGJ com o centro do tumor <2cm do EGJ é encenado como cancro do esófago.

Anexo XI: Digitação Siewert

Tipologia de Siewert: uma tipologia baseada nas características anatómicas da junção esofagogástrica, também conhecida como a tipologia de Munique, proposta por Siewert et al. A datilografia de Siewert baseia-se nas características anatómicas da junção esofagogástrica. Sugerem que o adenocarcinoma do esófago distal e o adenocarcinoma da cárdia devem pertencer à mesma doença, ou seja, o adenocarcinoma da junção esofagogástrica. O adenocarcinoma da junção esofagogástrica é definido como um adenocarcinoma com um centro tumoral localizado 5 cm acima e abaixo da junção anatómica esofagogástrica (a junção anatómica esofagogástrica é o local onde o esófago tubular se torna o estômago cístico, ou seja, o fim do esófago e o início do estômago, que corresponde ao nível do ângulo de Hirschsprung ou do reflexo peritoneal ou da borda inferior do esfíncter esofágico, e não corresponde necessariamente à junção escamosa histológica). Pode ser dividido em 3 tipos.

Type I: corresponde ao adenocarcinoma do esófago distal, com o centro do tumor localizado 1-5cm acima da junção esofagogástrica. Tipo II: Corresponde ao adenocarcinoma pancreático, com o centro do tumor localizado 1cm acima a 2cm abaixo da junção esofagogástrica. Tipo III: equivalente ao adenocarcinoma subcardíaco, com o centro do tumor localizado 2-5cm abaixo da junção esofagogástrica.

Anexo XII: Sinais de estadiamento de TC e referência de relatório para cancro gástrico

1. Sinais de encenação e referência de relatório para CT do cancro gástrico
<

Anexo XIII: Sinais de encenação endoscópicos ultra-sónicos (EUS) de cancro gástrico

<< estilo td="border-top: preto sólido 0,5pt; border-esquerda: nenhuma; border -bottom: preto sólido 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt">

Definição de patologia

>>< estilo padrão="border-top: preto sólido 0,5pt; border-esquerda: nenhuma; border-bottom: sólido preto 0,5pt; margem direita: preto sólido 0,5pt">

Sinais de referência-chave

< estilo="border-top: preto sólido 0,5pt; border-esquerda: nenhuma; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border- direita: preto sólido 0,5pt">

Remarks<

< td style="border-top: none; border-left: preto sólido 0,5pt; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

uT2

<< estilo="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

invasion of the plasma membrane (dirty peritoneum) but not adjacent structures

/organs

< td style="border-top: none; border-left: preto sólido 0,5pt; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border-right: preto sólido 0,5pt">

uT4b

<< estilo-d-d="border-top: none; border-left: none; border-bottom: preto sólido 0,5pt; border- direita: preto sólido 0,5pt">

De acordo com o número de metástases dos gânglios linfáticos, são classificados como N0 a N3

style=”height: 107px” ><

uM encenação

<< estilo="border-top: nenhum; border-left: nenhum; border-bottom: preto sólido 0.5pt; border-right: preto sólido 0.5pt">

EUS pode por vezes detectar algumas metástases intra-hepáticas ou encontrar ascite perigástrica, que pode ser uma possível manifestação de M1

cenografia do tnt

uT1a>

violação da camada intrínseca ou

mucosal muscle layer

Espessamento da segunda camada (mucosa) na zona escura

Utilizando uma alta frequência ( 12MHz+) sondas EUS ajudam teoricamente a diferenciar uT1a de uT1b

uT1b

invasion of the submucosa>

A área escura espessada estende-se da segunda camada (camada de mucosa) à terceira camada (camada submucosa) mas ainda não chegou à quarta camada (camada sólida).

with myxomatous layer)

invasão da musculatura intrínseca

Áreas escuras espessas atingidas mas ainda não penetradas

a quarta camada e a camada exterior retém um limite de eco suave

uT3

Tumor penetrou o tecido conjuntivo subplasmático sem invadir a camada ventral visceral.

Membrane

Todas as camadas da estrutura estão completamente perdidas, mas a parte mais externa retém uma banda suave e altamente ecogénica

(plasma membrane layer)

uT4a

Desaparecimento de estruturas em todas as camadas, juntamente com o desaparecimento da zona hiperecóica na camada de plasma, ou explosões visíveis de forte quebra de linha ecogénica na camada de plasma transparente

sign ou sinal de pé de caranguejo

violação de estruturas adjacentes

/organ

Involvimento de toda a camada e junção com órgãos adjacentes

Echoic boundary between structures (aorta, pâncreas, fígado, etc.) is absent

uN encenação

Estruturas hipoecóicas bem definidas de diâmetro >10mm são geralmente sugestivas de gânglios linfáticos malignos

Se a perfuração pode ser realizada sem passar pelo tumor, o EUS-FNA é altamente recomendado para gonorreia clara.

Metástase do nó

Dividido em M0 e M1 com base na sua transferência distante<

As metástases intra-hepáticas podem ser claramente identificadas pela EUS-FNA, mas diagnosticadas pela presença de sinais ascíticos
<

M1 is sometimes unreliable

Apêndice XIV: Opções de tratamento sistémico comuns para o cancro gástrico

Cisplatina + fluorouracil à base de

<< estilo="border-top: preto sólido 1.0pt; border-esquerda: nenhuma; border-bottom: preto sólido 1.0pt; margem direita: preto sólido 1.0pt">

Cisplatin 75-100mg/m >2, intravenoso, dia 1

5-Fluorouracil 750 a 1000mg/(m<2-d), injecção intravenosa contínua durante 24 horas, dias 1 a 4

Repetir a cada 28 dias

style=”height 116px”><

Cisplatin 50mg/m2, intravenoso, dia 1

Ácido folínico cálcico 200mg/m2, intravenoso, dia 1

5-Fluorouracil 2000mg/m2, infusão intravenosa contínua durante 24 horas, dia 1

Repetir a cada 14 dias

style=”height 90px”><

style=” altura: 90px”><

XP Cisplatin 80mg/m2, IV, Dia 1

Capecitabine 1000mg/m2Oral, duas vezes por dia, dias 1 a 14

Repetir a cada 21 dias

SP Cisplatin 60mg/m2, IV, Dia 1

Tegeo 40-60mg oralmente duas vezes por dia, dias 1-14

Repetir a cada 21 dias

Oxaliplatina + fluorouracil

< td style="border-left: preto sólido 1.0pt">

5-fluorouracil/sub

style=”height: 27px”>

style=”height: 27px “><

5-fluorouracil 2400-3600mg/(m2– d), injecção intravenosa contínua durante 48 horas

Repetir a cada 14 dias

XELOX

<< estilo padrão="border-top: nenhum; border-bottom: preto sólido 1.0pt; border-right: preto sólido 1.0pt">

Oxaliplatin 130mg/m2, intravenoso, dia 1

Capecitabine 1000mg/m2, oralmente, duas vezes por dia, repetido a cada 21 dias nos dias 1-14

style=”height: 90px”>

<< estilo="border-top: nenhum; border-bottom: preto sólido 1.0pt; border-right: preto sólido 1.0pt">

Oxaliplatin 130mg/m2, intravenoso, dia 1

Tegeo 80mg/m2, oralmente, duas vezes por dia, repetido a cada 21 dias nos dias 1-14

Oxaliplatina +	Oxaliplatin 85mg/m<2, IV, dia 1
Ácido folínico cálcico 400mg/m 2, IV, Dia 1 >/td>
Ácido fólico cálcico	5-Fluorouracil 400mg /m2, IV, Dia 1
	< when
forte>SOX

Protocolo de Combinação de Drogas

style=” altura: 27px”><

Cisplatin 60mg/m2, intravenously on day 1. IV, dia 1

Repetir a cada 21 dias

style=” altura: 27px”><

Oxaliplatin 130mg/m2, IV, Dia 1

style=”height: 29px”>

style=”height: 27px”><

Day 1-5

<< estilo padrão="border-bottom: negro sólido 1.0pt; border-right: negro sólido 1.0pt">

Repetir a cada 28 dias

style=”height: 27px”><

< <

Regime de drogas único
<

ECF	Tabela Adriamycin 50mg/m2, intravenoso, dia 1
	5-Fluorouracil 200mg/(m2-d ), intravenoso contínuo durante 24 horas no dia
	1 a 21 dias


EOX	Table Adriamycin 50mg/m2, intravenoso, dia 1
	Carbetabine 625 mg/m2, oralmente, duas vezes por dia, dias 1-21
	Repetir a cada 21 dias
DCF >	Docetaxel 75mg/m2, IV, Dia 1
	Cisplatin 75mg/m2, intravenoso, dia 1 >/td>
	5-Fluorouracil FU 1000mg/(m) 2-d), contínuo intravenoso durante 24 horas,

mDCF	Docetaxel 60mg/m 2, IV, Dia 1 >/td>
	<Cisplatin 60mg/m2, intravenoso, dia 1 style=”font-size:12pt”>. span><
	< 5-Fluorouracil 600mg/(m2-d), IV contínuo durante 24 horas, 1ª a
	5 dias >
	Repetir a cada 14 dias

>/corpo>

Anexo XV: Agentes terapêuticos específicos comummente utilizados para o cancro gástrico

Paclitaxel 135-250mg/m2, intravenoso, repetido a cada 21 dias no dia 1

monoterapiaritecanIritecan 150-180mg/m2, intravenoso, repetir a cada 14 dias no dia 1

Iritecan 125mg/m2, intravenoso, repetido a cada 21 dias nos dias 1 e 8

< tbody valign="top">

style=”height: 303px”>

< <

<Anexo XVI: Critérios Básicos para a Determinação da Eficácia da Radiação e Quimioterapia para o Cancro Gástrico

I. Critérios para avaliar a eficácia de tumores sólidos
<

Remissão completa, desaparecimento completo do tumor por mais de 1 mês.

Remissão parcial, onde o produto do maior diâmetro do tumor e o maior diâmetro vertical encolhe até 50, sem aumento de outras lesões

Large, persistindo por mais de 1 mês.

Lesão estável com uma redução no produto dos dois diâmetros da lesão não superior a 50, aumentar não mais do que 25 por mais de 1 mês.

Progressão da lesão, com o produto dos dois diâmetros da lesão a aumentar em mais de 25. II.RECIST1.1 Critérios de avaliação da eficácia

(i) Avaliação das lesões alvo

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Remissão completa: desaparecimento de todas as lesões alvo, todos os gânglios linfáticos patológicos (incluindo os gânglios alvo e não alvo)
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Remissão parcial: soma dos diâmetros da lesão alvo reduzida em pelo menos 30.

Progressão da lesão: pelo menos 20

em diâmetro e aumento relativo a partir do nível de base, usando como referência o menor valor da soma de todos os diâmetros de lesão alvo medidos src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_0941_202277.png” alt=””/>(valor base é usado como referência se a medição base for mínima); caso contrário, uma linha recta >

Um aumento absoluto na soma dos diâmetros de pelo menos 5 mm (a presença de 1 ou mais novas lesões é também considerada como progressão da doença).

Lesão estável: a lesão alvo não diminuiu para o nível de remissão parcial, nem aumentou para o nível de progressão da lesão, mas no meio, o valor mínimo da soma dos diâmetros pode ser usado como referência. O menor valor da soma dos diâmetros pode ser utilizado como referência.
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(ii) Avaliação de lesões não-alvo

Remissão completa: desaparecimento de todas as lesões não-alvo e regresso dos marcadores tumorais ao normal.

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Não em remissão completa/estável: presença de 1 ou mais lesões não-alvo e/ou marcadores tumorais persistentemente acima dos valores normais.
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Progressão das lesões. A presença de uma ou mais novas lesões e/ou progressão definitiva de uma lesão não alvo existente.

(iii) Avaliação do melhor resultado global

A avaliação do melhor resultado global é o menor valor medido entre o início do tratamento e a progressão ou recidiva da doença. A classificação do melhor resultado de um paciente consiste geralmente na medição e confirmação da lesão.

Anexo XVII: Avaliação da eficácia da terapia adjuvante pré-operatória para oncologia (classificação de regressão tumoral TRG)

Trastuzumab (+ quimioterapia)Load dose 8mg/kg (IV durante 90 minutos); dose de manutenção 6mg/kg

(IV durante 30-90 minutos) Repetir a cada 3 semanas

Se houver um atraso ou interrupção no decurso do tratamento, pode ser feito directamente um atraso de ≤1 semana

Dose de manutenção; para atrasos >1 semana, reintroduzir dose de carregamento

Apatinib mesylate>850mg oralmente uma vez por dia com água morna meia hora após uma refeição, 28 dias para 1 ciclo

Se ocorrerem reacções adversas durante a dosagem, manter o nível de dose para NCI grau 1 a 2; para NCI grau 3 a 4, suspender a dose. ～If a dose é reduzida para 250 mg e ainda não tolerada, a dose deve ser suspensa ou descontinuada.

Para pontuação de estado físico ECOG ≥ 2, após quimioterapia de 4ª linha, cancro primário no estômago Para mulheres com cancro gástrico primário não afectado, má reserva de medula óssea, velhice ou magreza, a dose inicial pode ser reduzida começando com 500mg uma vez por dia e tomando
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Remolimumab (+ Paclitaxel Remolimumab 8 mg/kg intravenoso no dia 1, repetido de 2 em 2 semanas

ol)Remolimumab 8 mg/kg intravenoso nos dias 1 e 15 + paclitaxel 80 mg/m2

IV nos dias 1, 8, 15, repetido a cada 4 semanas

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as seen under the light microscope

0 (totalmente retraído)

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código do tumor residual extenso com ausência ou pouca necrose de células tumorais

Remarks

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TGR score limited to primary tumour lesions

Células tumorais referem-se a células tumorais sobreviventes, excluindo células degeneradas e necróticas

O lago de muco livre de células que pode ocorrer após radioterapia/chemoterapia não pode ser considerado como restos de tumor.

Attachments

Gastric Cancer Guidelines (2022 Edition) Development and Validation Expert Group

(por ordem de traço do apelido)

Líder do grupo: Ji Jiafu

Membros: Wang Renben, Shi Susheng, Liu Yunpeng, Liu Hongjun, Li Peng, Shen Lin, Wu Aiwen, Zhou Zhiwei, Zhou Aiping, Fang Xuedong, Zhao Dongbing

Hu Daoyu, Xu Quan, Zhang Zhen, Liang Jun, Liang Han

Glassificação de regressão tumoral (TRG)
None Células tumorais residuais (incluindo gânglios linfáticos) /td>
1 (medium receding) <	<Apenas se vêem células cancerosas focais únicas ou pequenas permanecerem
2 (ligeiramente a recuar)	Tumor remanescente mas menos que fibrotic intersticial
3 (sem recessão) >