Gliomas são tumores originários de células gliais do cérebro e são os tumores primários intracranianos mais comuns. A edição de 2021 da Classificação de Tumores do Sistema Nervoso Central da OMS classifica os gliomas em graus 1 a 4, sendo os graus 1 e 2 gliomas de baixo grau e os graus 3 e 4 gliomas de alto grau 1. Esta directriz centra-se na gestão de gliomas adultos de alto e baixo grau de astrocítica, oligodendrocítica e meníngea ventricular de origem celular 2, 3.

A incidência anual de glioma na China é de 5-8 por 100.000, e a taxa de mortalidade de 5 anos é apenas superior ao cancro pancreático e ao cancro do pulmão entre os tumores sistémicos. Foram identificados dois factores de risco: exposição a doses elevadas de radiação ionizante e mutações genéticas com uma elevada taxa epigenética associada a síndromes raras. Além disso, factores cancerígenos como os alimentos nitritos e as infecções virais ou bacterianas podem também estar envolvidos no desenvolvimento de gliomas.

As manifestações clínicas do glioma incluem o aumento da pressão intracraniana, défices neurológicos e cognitivos, e convulsões. Actualmente, o diagnóstico clínico baseia-se principalmente na TC e RM, imagem ponderada por difusão (DWI), imagem tensor de difusão (DTI), imagem ponderada por perfusão (PWI), espectroscopia de ressonância magnética (MRI), e imagem por ressonância magnética (MRI). PWI, espectroscopia de ressonância magnética (MRS), imagem de ressonância magnética funcional (FMRI)

(functional magnetic resonance imaging, fMRI), ortho

tomografia por emissão de electrões (PET) A utilização da tomografia por emissão de positrões (PET) é importante para o diagnóstico diferencial dos gliomas e para a avaliação dos resultados do tratamento.

Diagnóstico do glioma requer a integração histopatológica e molecular patológica dos espécimes obtidos através de ressecção tumoral ou biopsia para determinar o grau patológico e subtipo molecular. Os marcadores moleculares são essenciais para o diagnóstico do glioma. Os marcadores moleculares são importantes para o tratamento individualizado e o prognóstico clínico dos gliomas. O tratamento do glioma baseia-se na ressecção cirúrgica, combinada com radioterapia e quimioterapia. A cirurgia pode proporcionar alívio de sintomas clínicos, prolongar a sobrevivência, e obter amostras de tumor suficientes para o diagnóstico patológico definitivo e testes genéticos moleculares. Novas tecnologias tais como a neuronavegação convencional, neuronavegação funcional, monitorização neurofisiológica intra-operatória e ressonância magnética intra-operatória podem ajudar a obter a máxima ressecção segura do tumor. A radioterapia pode matar ou suprimir células tumorais e prolongar a sobrevivência, e a irradiação externa fraccionada convencional é o padrão de cuidados para a radioterapia de glioma. A radioterapia pós-operatória combinada com a temozolomida sincronizada com a quimioterapia adjuvante temozolomida para glioblastoma (GBM) tornou-se o padrão de cuidados para a GBM recentemente diagnosticada em adultos.

O tratamento do glioblastoma requer uma abordagem multidisciplinar, incluindo neurocirurgia, neuroimagem, radioterapia, neuro-oncologia, patologia e neuroreabilitação.

O tratamento do glioma requer uma abordagem multidisciplinar, incluindo neurocirurgia, neuroimagem

(equipa multidisciplinar, MDT), que segue os princípios da medicina baseada em evidências e adopta um tratamento individualizado e abrangente para optimizar e padronizar os protocolos de tratamento. O MDT visa optimizar e normalizar os protocolos de tratamento a fim de maximizar os benefícios do tratamento, maximizar o tempo de sobrevivência global e sem progressão e melhorar a qualidade de vida. A fim de alcançar um tratamento abrangente óptimo, os médicos precisam de acompanhar de perto os pacientes e de os gerir ao longo do seu curso, com revisões regulares de imagem.

A vida diária do paciente, as actividades sociais e familiares, o apoio nutricional, o controlo da dor, a reabilitação e a gestão psicológica devem ser tidos em conta. Estas são as questões da vida diária, actividades sociais e familiares, apoio nutricional, gestão da dor, reabilitação e gestão psicológica.
<

Neuro-imagem de rotina consiste actualmente em TC e RM, ambas proporcionando visões relativamente claras e precisas da anatomia do cérebro e das características morfológicas das lesões tumorais cerebrais. Estes dois métodos de imagem fornecem uma imagem relativamente clara e precisa da estrutura anatómica do cérebro e das características morfológicas das lesões tumorais cerebrais, tais como localização, tamanho, estado de edema periférico, homogeneidade do tecido dentro da área lesionada, efeitos de ocupação, grau de perturbação da barreira hematoencefálica e outros sinais co-mórbidos causados pela lesão. A TC mostra a diferença de densidade entre tecido glioma e tecido cerebral normal, características de densidade tais como calcificação, hemorragia e alterações císticas, a localização da lesão, o edema e o efeito de ocupação. A ressonância magnética também pode mostrar a extensão da invasão. A RM multimodal não só reflecte as características morfológicas dos gliomas, mas também o estado funcional e metabólico do tecido tumoral. Ressonância magnética convencional, que capta imagens ponderadas em T1, imagens ponderadas em T2, fluidos

seqüências de recuperação de inversão atenuada (FLAIR) de fluidos e varreduras de contraste MRI melhoradas. O glioma é mal definido e parece ser um glioma. Os gliomas são mal definidos e aparecem como sombras longas de sinal T1 e T2, que podem ser heterogéneas, com diferentes graus de edema periférico. Os exames de melhoramento variam de acordo com o grau de perturbação tumoral da barreira hemato-encefálica. Os gliomas podem ocorrer em todas as partes do cérebro. Os gliomas de baixo grau na RM convencional mostram sinais longos T1 e T2 com fronteiras mal definidas, edema periférico ligeiro, e ligeiros sinais de ocupação localizada, que podem ser causados pelos ventrículos adjacentes.

Grau de compressão, nenhuma mudança significativa da linha média, piscina cerebral em grande parte normal, poucos sinais de hemorragia, necrose e alterações císticas na área lesionada. As varreduras melhoradas mostram uma melhoria mínima anormal da lesão. O sinal de RM de gliomas de alto grau é claramente heterogéneo, com sinais mistos de T1 e T2 e edema periférico em forma de dedo; há sinais óbvios de ocupação, deformação dos ventrículos adjacentes, deslocamento das estruturas da linha média, e compressão do sulco cerebral e das piscinas cerebrais; as varreduras melhoradas mostram um claro realce anormal em forma de grinalda e nodular.

As características de imagem PET dos gliomas variam de acordo com a classificação. O traçador mais utilizado é o fluorina-18-fluorodeoxiglicose (18F- fluorodeoxiglicose,18F-FDG) e carbon-11 methionine (11C- methionine,11C-MET). A actividade metabólica dos gliomas de grau inferior é geralmente inferior à da matéria cinzenta normal, enquanto a dos gliomas de grau superior pode ser próxima ou superior à da matéria cinzenta normal, mas existe uma grande sobreposição na actividade metabólica de 18F Há uma grande sobreposição na actividade metabólica de FDG (nível 2 evidência)4. A imagem do tumor do aminoácido tem um bom contraste lesão-fundo e é superior a 18F-FDG para classificar gliomas, embora restem algumas sobreposições.

Quando é proposta uma biopsia para um diagnóstico clínico de suspeita de glioma, a PET pode ser utilizada para identificar as áreas de maior actividade metabólica na lesão. 18F-FET e 11C-MET tem uma maior relação sinal-ruído e contraste de lesão do que18F-FDG (nível 2 evidência)F-FET tem uma maior relação sinal-ruído e contraste de lesão do queC-MET. span style=”font-size:8pt”>5.PET combinado com MRI é mais preciso na definição de áreas alvo de radioterapia do que apenas MRI (nível 1 evidência). >6. Em comparação com as técnicas convencionais de RM, o aminoácido PET pode melhorar a precisão de delinear o volume biológico do tumor, detectando tecido cerebral potencialmente infiltrado/invasivo (que pode não ser detectado anormalmente em imagens de RM convencionais) e incorporando-o na área alvo do paciente para radioterapia (evidência de nível 2)7, 8. /span>. 18F-FDG PET devido a tumor/cortex

Baixo contraste e por isso não adequado para a formulação adjuvante de áreas-alvo de radioterapia (evidência de nível 2)<9. Os clínicos de neurocirurgia têm requisitos claros para o diagnóstico da neuroimagem: primeiro

Primeiro, a localização é necessária para determinar o tamanho e extensão do tumor, a sua proximidade a importantes estruturas circundantes (incluindo artérias importantes, veias corticais, áreas corticais funcionais e feixes de fibras nervosas), e morfológicas Isto é importante para a formulação do plano cirúrgico para glioma, e em segundo lugar, para o diagnóstico do estado funcional da neuroimagem, como o crescimento e metabolismo do tumor, o estado do fornecimento de sangue e a extensão da invasão tumoral do tecido cerebral circundante, o que é crucial para a avaliação abrangente do resultado do paciente após a cirurgia. Além das sequências convencionais de RM, tais como T1 básicas, T2 e T1 melhoradas, as sequências multimodais de RM, tais como DWI, PWI e MRS podem reflectir não só as características morfológicas do glioma, mas também o estado funcional e metabólico do tecido tumoral. Os rácios elevados de colina (Cho) e Cho/N-acetil-aspartato (NAA) em MRS estão positivamente correlacionados com o grau de tumor. sequências de fMRI tais como DTI e nível de oxigenação do sangue dependente (BOLD) podem clarificar a relação entre tumor e áreas corticais e metabólicas funcionais importantes. As sequências de fMRI tais como DTI e o nível de oxigenação do sangue dependente (BOLD) podem clarificar a relação entre o tumor e estruturas corticais e subcorticais funcionais importantes, e fornecer provas para apoiar a protecção da função cerebral durante a ressecção cirúrgica. A RM multimodal é um complemento importante da imagem morfológica para o diagnóstico diferencial dos gliomas, determinação dos limites cirúrgicos, prognóstico, monitorização dos resultados do tratamento e da presença ou ausência de recidiva.

Table 1 Diagnostic imaging highlights of glioma

Tipo de tumor Características de imagem

<

Lioma de baixo grau Principalmente astroglioma difuso

3 tipos de glioma: oligodendroglioma, oligodendroglioma, e oligodendrocytoma. Os tipos especiais incluem também PXA, glioma do terceiro tipo de cordoma ventricular e astrocitoma de células pilosas.

O sinal de astrocitoma difuso é relativamente homogéneo, com sinal longo T1, longo T2 e alto FLAIR, na sua maioria sem realce; o oligodendroglioma mostra o mesmo padrão que o astrocitoma difuso. PXA é geralmente visto no lóbulo temporal, localizado superficialmente, com alterações císticas e nódulos de parede. Nas varreduras de melhoramento, há melhoramento dos nódulos da parede e das meninges adjacentes. O glioma tipo cordoma do terceiro ventrículo está localizado no terceiro ventrículo. Os astrocitomas de células pilosas são predominantemente sólidos e encontram-se normalmente nos hemisférios supra e cerebelar.

Lioma mesenquimal (grau 3)

Mais incluindo astrocitoma mesenquimal e oligodendroglioma mesenquimal.

Quando a RM/CT parece assemelhar-se a astrocitoma ou oligodendroglioma com realce, sugere uma elevada probabilidade de glioma mesenquimal.

Grade 4 glioma Glioblastoma tumor; glioma da linha média difusa.

Tumores meníngeos ventriculares Principalmente tumores meníngeos ventriculares de grau 2 e 3. Tipos especiais: meningioma papilífero mucinoso ventricular é de grau 1.

Glioblastoma caracteriza-se por realce periférico de forma irregular e necrose central maciça, com edema visível fora do realce. Os gliomas difusos da linha média ocorrem frequentemente em estruturas da linha média, tais como o tálamo e o tronco cerebral e mostram sinais T1 e T2 longos na ressonância magnética, com vários graus de melhoramento nas varreduras melhoradas.

Tumores do canal ventricular são bem definidos, a maioria localizados nos ventrículos, com sinais mistos, hemorragia, necrose, alterações císticas e calcificações podem coexistir, e o aumento do tumor é frequentemente evidente. Tumores papilares mucosos ventriculares são mais susceptíveis de serem encontrados no conus e cauda equina da medula espinal.

Nota:PXA, pleomorphic yellow tumour type astrocytoma;FLAIR, sequência de recuperação da inibição de líquidos por inversão.

style=”margin-left: 65pt”>
• Lesãoetastática no cérebro
  

As lesões metastáticas múltiplas são mais comuns no cérebro, localizadas na sua maioria no subcortex, variando em tamanho e grau de edema, com uma variedade de apresentações, a maior parte das quais são em forma de anel ou nodular. A 18F-FDG actividade metabólica em lesões metastáticas no cérebro pode ser mais baixa, mais próxima ou mais alta do que a da matéria cinzenta; a actividade metabólica dos aminoácidos é geralmente mais alta do que a da matéria cinzenta. Um único carcinoma metastático precisa de ser diferenciado de um glioma de alto grau. As imagens podem ser baseadas no tamanho da lesão, envolvimento da lesão, melhoria do desempenho, combinado com a história médica, idade e

Outros achados adjuvantes relacionados podem ser combinados para diferenciar. 2. Lesões infecciosas no cérebro

Lesões infecciosas no cérebro, especialmente abcessos cerebrais, precisam de ser diferenciadas dos gliomas de alto grau. Ambos têm sinais edematosos e ocupantes e estão circunscritos em realce. Os abcessos cerebrais têm frequentemente paredes lisas e sem nódulos de parede, enquanto que os gliomas de alto grau tendem a ter um realce do tipo couve-flor com sinal intracapsular misto e podem estar associados a um derrame tumoral. A grande maioria dos gliomas de alto grau têm uma actividade metabólica de aminoácidos significativamente mais elevada do que o tecido cerebral normal, enquanto os abcessos cerebrais são geralmente hipometabólicos.

style=”margin-left: 65pt”>
• Demyelinating lesions in the brain
  

Uma lesão desmielinizante tipo tumor que é facilmente confundida com glioma é vista como um melhoramento nodular no scan de melhoramento. Os testes laboratoriais podem ajudar no diagnóstico diferencial.
<

style=”margin-left: 65pt”>
• Lymphoma
  

Em doentes imunocompetentes, o sinal de RM do linfoma tende a ser mais homogéneo e a hemorragia e necrose intra-tumoral são raras, com realce homogéneo significativo. 18F-FDG a actividade metabólica é geralmente mais elevada e distribuída de forma mais uniforme do que nos gliomas de alta qualidade.
<

style=”margin-left: 65pt”>
• Outros tumores de origem neuroepitelial
  

>Incluindo neuroblastoma central. O diagnóstico diferencial inicial pode ser feito com base na localização do tumor e no seu realce.

style=”margin-left: 65pt”>
• Exame convencional de ressonância magnética
  

Liomas de alto grau, excepto para alguns gliomas de grau 2 (por exemplo, astrocitoma pleomórfico amarelo, glioma tipo terceira corda ventricular, e meningioma ventricular)

Ressonância magnética de gliomas de alta qualidade mostra frequentemente realce com AVC, necrose e alterações císticas. A ressonância magnética é uma forma muito boa de obter uma melhor imagem do paciente.

style=”margin-left: 65pt”>
• Exame de ressonância magnética multi-multimodal
  <

>Incluindo DWI, PWI e MRS, etc. Áreas de alto sinal em DWI sugerem alta densidade celular e representam lesões de alto grau; áreas de alta perfusão em PWI sugerem aumento do volume de sangue e são frequentemente lesões de alto grau; elevado Cho e MRS Os rácios Cho e NAA na MRS são elevados, o que se correlaciona positivamente com o grau do tumor.
<

style=”margin-left: 65pt”>
• PET
  

O contraste de fundo tumoral da imagem metabólica do glioma é baixo, enquanto a imagem do tumor de aminoácidos tem um melhor contraste dos tecidos, por isso a imagem do cérebro PET de aminoácidos é recomendada para avaliação de Grau de glioma (nível 2 evidência)10. 11C-MET PET assessment is more accurate than MRI for high grade glioma<11C-MET a actividade metabólica é geralmente mais elevada do que nos gliomas de baixo grau, mas ainda há alguma sobreposição entre gliomas de alto/baixo grau (nível 2 evidência)11-13 >. Se necessário, o uso de 18F-FDG análise dinâmica de imagem PET é recomendada para melhorar a classificação de imagem dos gliomas.

Ressonância magnética (simples+ reforçada) deve ser revista dentro de 24-72 horas após a cirurgia de glioma para avaliar a extensão da ressecção tumoral e usá-la como uma avaliação por imagem de base do cérebro. Isto é utilizado como uma imagem de base pós-operação para comparação. A avaliação de imagem do resultado do glioma baseia-se nos critérios RANO (Tabela 2)14.

Tabela 2 Avaliação dos resultados do tratamento do Glioma Critérios RANO

A 5ª edição da Classificação de Tumores do Sistema Nervoso Central da OMS classifica os gliomas em 5 grupos com base em características histológicas e patológicas moleculares (Tabela 5): ①Adult type (1) gliomas difusos em adultos; (2) gliomas difusos de baixo grau em crianças; (3) gliomas difusos de alto grau em crianças; (4) astrogliomas limitados; e (5) tumores meníngeos ventriculares.

Tabela 5 Testes de patologia molecular recomendados para glioma

Markers Genetic variants Método de detecção Valor prognóstico Significado prognóstico
<

IDH1 Mutação

(R132H/C/L/S/G)

IDH2 mutation

(R172K/M/G/W)
<

Immunohistochemistry, Sanger

Sequenciação, sequenciação de pirofosfato, sequenciação de segunda geração

Sequenciação de perigo, sequenciação de pirofosfato, sequenciação de difase

Variantes moleculares chave para classificação de glioma; identificáveis

Diferenciando gliomas de grau I da gliose da OMS.

Indica um prognóstico relativamente bom; frequentemente utilizado em ensaios clínicos como

importante indicador de agrupamento; estreitamente associado à metilação promotora da MGMT; relativamente sensível à radioterapia e agentes alquilantes; potencial alvo terapêutico (por exemplo Ivosidenib).

Dye body 1p/19q

Co-Deficient FISH , PCR , Meth

Chemical Microarrays/ Expression Profiling Microarrays/ Second Generation Sequencing Related Methods

Variantes-chave em oligodendroglioma.    Sugere um prognóstico relativamente bom; para radioterapia e agentes alquilantes ph

Sensitive to.

H3 K27 mutation

Immunohistochemistry, Sanger diagnosis of diffuse midline glioma with H3K27 mutation

Prognóstico relativamente pobre; poderia ser um alvo terapêutico potencial (exemplo

(K27M)

Sequenciação, sequenciação de segunda geração

Indicadores-chave de referência para variantes.

e.g. inibidor EZH2).
<

H3 G34 mutation

(G34R/V)

Immunohistochemistry, Sanger Diffuse Midline Glioma, H3K27 Mutation Sequencing, Second Generation Sequencing Type.

Survival é ligeiramente mais longo que o glioblastoma mutante IDH, mas mais curto que o glioma mutante IDH da OMS grau 4.
<

Mutação ATRX Sequenciação Immunohistochemistry Sanger, sequenciação de segunda geração

TP53 mutation immunohistochemical Sanger sequencing, segunda geração de sequenciação

ATRX eliminação de expressão nuclear e/ou positivo para mutação p53 pode ser diagnosticado como astrocitoma mutante IDH sem detecção de 1p19q tumor celular sem detecção de 1p19q.

ATRX supressão de expressão nuclear e/ou p53 mutação positiva, diagnóstico de astrocitoma mutante IDH sem detecção de 1p19q. ATRX Pode ser usado para diferenciar gliomas difusos ou não difusos da gliose de grau 1 da OMS.

O prognóstico é melhor do que para o glioblastoma IDH-mutante.
<

>p>
 

Nota:FISH, hibridação fluorescente in situ;PCR, tecnologia de reacção em cadeia da polimerase;qPCR, tecnologia de reacção em cadeia da polimerase quantitativa;< span style="font-family:Times New Roman">MLPA, tecnologia de amplificação de sonda dependente de ligadura multiplex.
<

>p>

>ul>

incluindo BRAF, FGFR1, etc., são critérios de diagnóstico importantes para “tumores pleomórficos juvenis de baixo grau neuroepitelial” e “glioma difuso de baixo grau, variante da via MAPK”. Os gliomas difusos de alto grau em crianças são caracterizados por mutações do histone H3, incluindo “glioma difuso de linha média, variante H3 K27”, que ocorre na linha média e tem uma supressão da expressão nuclear H3 K27me3, e “glioma difuso hemisférico, mutante H3 G34”, que ocorre no hemisfério e tem uma mutação H3G34R/V. Para gliomas difusos que carecem de mutações IDH e variantes H3, frequentemente ocorrendo em bebés, crianças e adultos jovens, e com características histológicas de alto grau, o diagnóstico é “glioma difuso infantil de alto grau, H3 selvagem e IDH selvagem” ou “glioma hemisférico infantil” baseado nas suas variantes moleculares e perfil de metilação.
<

• Lioma astrocítico definido: a nova classificação inclui astrocitomas de células pilosas, astrocitomas de células pilosas, e gliomas com células pilosas. A nova classificação classifica seis tipos de glioma: astrocitoma de células pilosas, astrocitoma de alto grau com características de células pilosas, astrocitoma pleomórfico amarelo, astrocitoma de células gigantes subventriculares, glioma cordoide, e astroblastoma, variante MN1, como glioma astrocítico limitado. O termo “limitado” refere-se ao seu padrão de crescimento relativamente controlado, em oposição aos tumores “difusos”, o que significa que estes gliomas têm um padrão de crescimento mais limitado e são mais claramente definidos na imagem, mas isto não significa que sejam de grau baixo, e que alguns tumores podem ser invasivos ou mesmo disseminados23 span style=”font-size:16pt”>. A maioria destes tumores tem características histológicas típicas, tais como pseudogametocitos astrocíticos, estruturas bifásicas e células semelhantes a células pilosas em astrocitomas de células pilosas, bem como variantes moleculares características, tais como KIAA1549: fusão BRAF, mutação BRAF V600E, mutação TSC1/TSC2 e mutação PRKCA D463H.
  

Dentre estes, os astrocitomas de alto grau com características de células peludas são uma nova categoria de tumores definida no CNS5 da OMS, cujo diagnóstico depende dos perfis de metilação do ADN; os tumores com uma morfologia típica de astroblastoma que transportam a variante MN1 podem ser diagnosticados como “astroblastoma, variante MN1”.
<

com as características do SNC e, portanto, recomenda o uso do termo “CNSWHO grade” para fins de classificação. Nível CNSWHO”.

O uso de NOS e NEC pode efectivamente identificar um diagnóstico de tumor pouco claro que (1) carece da informação molecular necessária ou (2) não pode ser eficazmente classificado por testes moleculares ou tem um resultado negativo. A NOS indica a incapacidade de estabelecer um diagnóstico integrado a nível histomorfológico e molecular, e portanto o insucesso dos testes moleculares por parte dos clínicos onde ainda não foram realizados testes moleculares ou por razões técnicas. Por outro lado, a NEC indica que os testes de diagnóstico necessários foram realizados com sucesso, mas que um diagnóstico integrado da OMS não pode ser feito devido a uma desadequação nas características clínicas, histológicas, imuno-histoquímicas e/ou genéticas, e a NEC alerta os clínicos para que testem resultados que não cumpram o diagnóstico padrão da OMS, apesar de um exame patológico adequado. Tal como nos diagnósticos da OMS, os diagnósticos NEC e NOS devem ser comunicados por integração estratificada.
<

Os relatórios de patologia do glioma devem ser padronizados, padronizados, e integrados e estratificados para diagnóstico de acordo com a nova versão da classificação. O conteúdo deve incluir: (1) diagnóstico integrado; (2) classificação histopatológica; (3) grau CNSWHO; e (4) informação molecular, com detalhes tais como tipo de amostra, método de teste, e tipo de variante. O relatório de patologia deve também incluir informação clínica básica sobre o doente, o local do tumor e notas sobre circunstâncias especiais.
<

O princípio do tratamento cirúrgico dos gliomas é maximizar a ressecção segura, com os objectivos básicos de aliviar a ocupação Os objectivos básicos incluem: aliviar os sinais de ocupação e aliviar os sintomas de hipertensão intracraniana; aliviar ou aliviar os sintomas associados ao glioma, tais como epilepsia secundária; obter histologia patológica e patologia molecular para clarificar o diagnóstico; e reduzir a carga tumoral para proporcionar um tratamento abrangente subsequente.

O tratamento cirúrgico do glioma pode ser dividido em ressecção tumoral e biópsia patológica.

style=”margin-left: 78pt”>
• Indicações e contra-indicações para a ressecção de tumores.
  

①Indications: TC ou RM sugestiva de ocupação intracraniana; presença de sinais óbvios de hipertensão intracraniana e hérnia cerebral; presença de défices neurológicos devido à ocupação de tumores; história clara de convulsões; paciente é voluntariamente submetido a cirurgia.
<

② Contra-indicações: pacientes com disfunções cardíacas, pulmonares, hepáticas e renais graves e recorrentes, mau estado geral que não pode tolerar cirurgia; outras contra-indicações que tornam o paciente inapto para craniotomia neurocirúrgica.

style=”margin-left: 78pt”>
• Indicações e contra-indicações para biópsia patológica.
  

Indicações: tumor no hemisfério dominante, crescimento infiltrativo extensivo ou invasão de ambos os hemisférios; tumor no córtex funcional, matéria branca profunda ou tronco cerebral, que não pode ser ressecado satisfatoriamente; necessidade de identificar a natureza da lesão.

② Contra-indicações: disfunções cardíacas, pulmonares, hepáticas e renais graves e pacientes recorrentes, mau estado geral que não pode tolerar cirurgia; outras contra-indicações que tornam o paciente impróprio para neurocirurgia.
<

• Pathological biopsy procedure: as biópsias podem ser divididas em duas categorias: biópsias estereotáxicas ou guiadas e biópsias cirúrgicas abertas. As biópsias estereotáxicas ou guiadas são adequadas para
  

para lesões mais profundamente localizadas; e biópsia aberta para lesões que estejam superficialmente localizadas ou próximas do córtex funcional. A biopsia craniana é adequada para lesões que sejam superficiais ou próximas do córtex funcional. A biopsia craniana permite a obtenção de mais tecido tumoral do que a biopsia estereotáxica e facilita a determinação dos resultados. A precisão diagnóstica da biopsia é superior à da imagiologia, mas ainda existe uma taxa de diagnóstico incorrecta devido à heterogeneidade do tumor e à escolha da área alvo.
<

style=”margin-left: 78pt”>
• Gestão perioperatória.
  

Gestão pré-operatória: Se houver sintomas óbvios de hipertensão intracraniana antes da cirurgia, devem ser administrados prontamente medicamentos desidratantes para aliviar a hipertensão intracraniana; se houver hidrocefalia óbvia, pode ser considerada uma derivação ventriculoperitoneal prévia ou uma ventriculotomia. Se houver hidrocefalia significativa, pode ser considerada uma derivação ventriculoperitoneal ou uma drenagem ventriculoperitoneal externa.

Gestão pós-cirúrgica: escolher se usar medicamentos desidratantes para baixar a pressão craniana de acordo com a pressão intracraniana, e usar hormonas para estabilizar o paciente conforme apropriado. Se a febre se desenvolver após a cirurgia, a punção lombar deve ser realizada a tempo de recolher o líquido cefalorraquidiano para exame laboratorial e prevenir activamente a infecção intracraniana.

• Utilização de novos adjuntos cirúrgicos: A utilização de novos adjuntos cirúrgicos pode ajudar a determinar a extensão da ressecção cirúrgica e os limites do tumor, bem como as técnicas intra-operatórias. A utilização de novos adjuntos cirúrgicos ajuda a determinar a extensão da ressecção cirúrgica e o limite do tumor e a preservar a função intra-operatória.
  

  Recomendações: navegação com neuro-imagens, navegação com neuro-imagens funcionais (nível 2 e 3 evidência) 23, técnicas de monitorização neurofisiológica intra-operatória (por exemplo, localização funcional da cortical e localização do feixe de condução nervosa subcortical) (nível 3 evidência)24 =”font-size:16pt”>e intraoperative MRI imagem em tempo real neuronavigation (nível 3 evidência)25 style=”font-size:16pt”>. A neuronavegação multimodal combinada com a localização intra-operatória da cortical e subcortical pode melhorar ainda mais a segurança cirúrgica e proteger a função neurológica.
  

Benefícios Gama máxima de excisão segura (nível 3 evidência)26.

Recomendable: fluorescence-guided microsurgery (level 2 evidence)27 e imagens de ultra-sons intra-operatórias para localização em tempo real.
<

• Determinação da extensão da ressecção cirúrgica do glioma: revisão dentro de 24-72 horas após a cirurgia do glioma é altamente recomendada A ressonância magnética, com melhoria da ressonância magnética para gliomas de alta qualidade e T2-FLAIR para gliomas de baixa qualidade, é recomendada como linha de base para determinar a eficácia do tratamento subsequente ou da progressão do tumor. A extensão da ressecção é assim classificada em quatro níveis de ressecção, nomeadamente total, subtotal, parcial, e biopsia, de acordo com o volume do tumor removido.
  <
  style=”margin-left: 48pt”>
  • Lioma de alto grau
    

  Muito recomendado para ressecção máxima segura (provas de nível 2 e 3)28, 29. Os objectivos da cirurgia incluem: aliviar os sintomas causados pela alta pressão craniana e compressão; reduzir o uso de esteróides e manter uma melhor sobrevivência; reduzir a carga celular tumoral e criar as condições para a radioterapia/chemoterapia adjuvante; prolongar a sobrevivência; e obter um diagnóstico patológico preciso. A remoção da maior quantidade possível do tumor é um factor importante no prognóstico dos pacientes com glioma de alto grau em comparação com a biópsia isolada30. No entanto, devido à natureza infiltrativa dos gliomas de alta qualidade, é muitas vezes difícil conseguir uma ressecção patológica completa do tumor. A utilização de novas técnicas de coadjuvantes cirúrgicos pode ajudar a maximizar a ressecção segura de gliomas de alta qualidade. A extensão da ressecção tumoral é um factor prognóstico independente para gliomas de alto grau, e a ressecção tumoral completa prolonga o tempo de recorrência tumoral e a sobrevivência do paciente após a cirurgia (provas de nível 2 e 3)28, 29, 31. .
  <

  style=”margin-left: 48pt”>
  • Lioma de baixo grau
    

  Os gliomas de baixo grau representam cerca de 30% dos gliomas, a idade de início dos pacientes
  

Younger than high grade gliomas, frequentemente localizados em ou perto de áreas funcionais importantes, tais como motor, linguagem Os tumores localizam-se frequentemente em ou perto de áreas funcionais importantes, tais como motor, linguagem, espaço visual e memória. Para gliomas difusos de baixo grau, a ressecção máxima segura do tumor é fortemente recomendada (nível 2 e 3 evidência)32. Novas técnicas adjuvantes cirúrgicas são eficazes para melhorar a taxa de ressecção tumoral completa na imagem do paciente e reduzir a incidência de défices neurológicos pós-operatórios permanentes (provas de nível 2 e 3)24, 25. As técnicas de cirurgia de excitação expandiram as indicações para cirurgia em áreas funcionais do cérebro (ver a secção “Tratamento cirúrgico dos gliomas em áreas funcionais” para detalhes). Para gliomas de baixo grau em áreas não funcionais ou adjacentes a áreas funcionais, a localização funcional do cérebro permite a identificação de estruturas corticais e subcorticais associadas a funções cerebrais críticas, permitindo que a ressecção cirúrgica seja estendida até ao limiar da estrutura funcional crítica, permitindo a ressecção máxima segura de gliomas de baixo grau33. span><.
<

style=”margin-left: 54pt”>
• Glioma recorrente
  

Há uma falta de provas de alto nível baseadas no benefício do tratamento cirúrgico do glioma recorrente. O princípio da cirurgia é o de maximizar a ressecção segura. Os objectivos da cirurgia incluem a obtenção de informação histológica e biológica, determinar se o tumor é recorrente ou pseudo-progressivo, reduzir a carga tumoral, aliviar os sintomas e permitir um tratamento adicional após a cirurgia34. Novas técnicas de coadjuvantes cirúrgicos ajudam a obter a máxima ressecção segura dos gliomas recorrentes. A gestão cirúrgica do glioma recorrente deve ser individualizada, tendo em conta a idade do paciente, estado funcional clínico, tipo histológico, resposta ao tratamento inicial, tipo de recidiva (local ou difusa), intervalo de tempo entre a primeira cirurgia e a reoperação, modalidades de tratamento prévio, etc.35 style=”font-size:8pt”>. span style=”font-size:16pt”>.

>Lioma de zona funcional é um tumor que, de acordo com a ressonância magnética pré-operatória, envolve
(incluindo: giro temporal superior posterior, giro temporal médio e inferior posterior, giro frontal inferior posterior, giro frontal médio posterior, giro supramarginal, giro angular, etc.), áreas cognitivas e computacionais visoespaciais parietais, estruturas corticais e subcorticais como gânglios basais ou cápsula interna, tálamo, córtex visual talar, etc.36. A neurociência cognitiva moderna considera a distribuição das áreas funcionais do cérebro como uma estrutura de rede topológica altamente complexa37, e os gliomas das áreas funcionais invadem frequentemente os nós chave ou as ligações da estrutura de rede topológica, que podem As funções neurológicas do paciente, tais como motor, linguagem, cognição e memória, são directa ou indirectamente prejudicadas. A abordagem cirúrgica do glioma funcional tem as suas próprias técnicas cirúrgicas específicas.
<

• abordagem cirúrgica: Actualmente, o despertar intra-operatório é recomendado para pacientes com glioma funcional. 38-42 é recomendado para excitação intra-operatória com localização intra-operatória funcional do cérebro para melhorar a extensão e ressecção do tumor, ao mesmo tempo que se evita eficazmente a disfunção sexual pós-operatória permanente.
  

  >As indicações incluem: pacientes com glioma envolvendo áreas funcionais do cérebro; vontade subjectiva de cooperar com o posicionamento funcional; e aceitação voluntária da anestesia de despertar.
  

  Além das contra-indicações à craniotomia sob anestesia geral, as contra-indicações devem incluir 43 style=”font-size:8pt span><: pacientes com hipertensão intracraniana grave pré-operatória ou hérnia cerebral existente, sem melhoria da função após medicação de desidratação pré-operatória de rotina; presença de perda de consciência ou deficiência cognitiva grave; história clara de perturbações psiquiátricas; dificuldades de comunicação, défices neurológicos graves ou dificuldade em cooperar com testes intra-operatórios; e Nenhuma experiência em cirurgia de despertar por anestesistas ou cirurgiões; paciente recusa-se a ser submetido a anestesia de despertar; idade inferior a 18 anos (relativamente contra-indicada), retardamento mental; paciente incapaz de crescer
  

Tolerância da posição fixa por um longo tempo, etc.
<

• Avaliação pré-operatória: os três componentes principais são a avaliação imagiológica, a avaliação neurológica e a educação pré-operatória.
  <

  ①Pre-avaliação de imagem operacional: MRI T1, T2, T2-FLAIR, T1 enhancement, task state BOLD-fMRI, DTI, 3D-T1WI são altamente recomendados MRS, Rs-fMRI (Resting-state functional magnetic resonanceimaging), PWI são recomendados.
  

  T1, T2, T2-FLAIR, sequências de ressonância magnética T1 melhoradas: pode determinar a extensão da lesão, edema e malignidade. A distância entre a área de invasão tumoral e a área funcional está correlacionada com o estado funcional do paciente. As técnicas BOLD-fMRI são frequentemente utilizadas para localizar as áreas motoras e da fala dos membros (nível 3). Contudo, quando o tumor está próximo das áreas funcionais (por exemplo, quando o tumor está próximo dos cortices motores da mão<4mm), a precisão da localização é reduzida pelo tumor (nível 3 evidência)45, 46. 47, recomenda-se a utilização da sequência ZOOMit para localização funcional, o que pode melhorar a precisão da localização
  

  (Nível 3 evidência)48. A localização pré-operatória da área funcional do paciente com fMRI facilitou a determinação intra-operatória da extensão da ressecção tumoral e evitou o comprometimento funcional pós-operatório permanente (nível 3 evidência)49. Rs-fMRI é um método de imagem que não requer que o paciente complete a tarefa durante o exame e é recomendado como exame complementar (nível 3 evidência)50. DTI e rastreio do feixe de fibras: altamente recomendado em pacientes com gliomas cujos tumores invadem áreas funcionais do cérebro para melhorar a extensão da ressecção tumoral, enquanto protege a função neurológica do paciente (nível 3 evidência)51< span style="font-size:16pt">. Entretanto.
  

A técnica é recomendada para uso generalizado em pacientes com gliomas não funcionais para compreender a anatomia do tumor e das fibras nervosas circundantes.

A avaliação neurológica pré-operatória: uma escala neuropsicológica objectiva é utilizada para avaliar o estado funcional do paciente antes da cirurgia para ajudar o operador no planeamento do tratamento cirúrgico e pós-operatório. A escala neuropsicológica pré-operatória é utilizada para avaliar o estado funcional do paciente e para ajudar o operador no desenvolvimento de planos de tratamento cirúrgico e pós-operatório. A escala deve ser reprodutível e incluir uma gama normal de valores de referência.

Altamente recomendado: Kanofsky performance score (KPS), Edinburgh Verificação da mão de Leigh.

Recomendado (dependendo das áreas funcionais do cérebro envolvidas no tumor): Wechsler Adult Intelligence Scale, Western Aphasia Suite versão chinesa, Chinese Aphasia Suite A Escala Wechsler de Inteligência Adulta, a versão chinesa da Bateria de Afasia Ocidental, a Bateria de Afasia Chinesa, a Avaliação de Negligência (por exemplo, o Teste de Equação de Linha).

Recomendable: Wada Test, China Rehabilitation Research Centre Aphasia Screening Method, Language Task Standard Atlas (2021SR0231666) ), Escala de Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA), Escala de Auto-Avaliação de Depressão, Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade, Escala de Auto-Avaliação de Sintomas.

③ Avaliação pré-operatória da epilepsia: os quatro aspectos da história de epilepsia do paciente, sintomas de convulsões, grau de convulsões e controlo da medicação são altamente recomendados Avaliação objectiva. The International League Against Epilepsy (ILAE) Guidelines for the Treatment of Epilepsy 1981, 1990 Revision and 2013 Edition>52,

53, Clinical Guidelines for the Management of Epilepsy Associated with Diffuse Glioma in Adults (versão inglesa)

54.

>ul><

A área do cérebro (área alvo para monitorização). Isto baseia-se numa combinação dos seguintes factores: (i) exposição da lesão e da área funcional circundante para monitorização intra-operatória e protecção do posicionamento funcional. Os tumores com uma elevada taxa de recorrência (por exemplo, glioma) devem ser considerados para a cirurgia secundária. (3) Variabilidade individual na distribuição das áreas funcionais. (iv) Factores estruturais tais como artérias subcutâneas, seios venosos, linha do cabelo, etc. são frequentemente considerados.

Posição: muitas vezes lateral ou supina com uma armação de cabeça. Se supina, deve ser dada muita atenção à prevenção da aspiração intra-operatória. A posição escolhida deve assegurar o conforto intra-operatório e a utilização de uma manta térmica após o posicionamento ajuda a reduzir os arrepios ao despertar e o aumento da pressão intracraniana que isto pode causar.

Anaestesia: Os métodos actuais de despertar para glioma cerebral funcional incluem a anestesia intra-operatória de despertar para craniotomia e a anestesia supervisionada para todo o procedimento. Os dois tipos de anestesia são: anestesia intra-operatória acordada para craniotomia e anestesia supervisionada para craniotomia completa. O modo de anestesia de sono-despertar (AAA) é a forma de anestesia mais utilizada para a cirurgia de despertar e é uma técnica que se aproxima da anestesia geral em profundidade. A vantagem do procedimento é que o paciente respira espontaneamente durante todo o procedimento, sem necessidade de ventilação suplementar, tal como uma máscara laríngea, e evita aumentos de pressão intracraniana induzidos pela remoção da máscara após o despertar intra-operatório.

• Manobras intra-operatórias: craniotomia: anestesia de infiltração local com agrafos fixos na estrutura craniana, bloqueios nervosos importantes no couro cabeludo (nervos supraorbitais e supra-deslizantes, nervo auriculotemporal, nervo occipital menor, nervo occipital maior e terceiro nervo occipital) e anestesia de infiltração local para a incisão.
  

A anestesia da incisão cobre a pele do campo operatório, subcutaneamente ao periósteo, incluindo a parte basal da aba. Diz-se ao anestesista para acordar o doente e a dura-máter é coberta com 2lidocaína infiltrada em algodão durante 15-20 min. Após o paciente ter sido acordado e estar geralmente estável, a dura-máter é cortada e suspensa à sua volta (sem tracção excessiva) e a epidural é completamente hemostática55.

Técnicas de imagem intra-operatórias: o uso de um sistema de neuronavegação é altamente recomendado; recomenda-se a ressonância magnética intra-operatória, ultra-som intra-operatório, etc. ①Neuronavigation system: a localização intra-operatória da ressecção cirúrgica e a profundidade da ressecção podem ser determinadas com base na posição da sonda do stick de navegação (nível 3 evidência)56. ② Técnicas de RM intra-operatórias: podem ajudar o operador a determinar o volume do tumor residual após ressecção tumoral e melhorar a extensão final da ressecção tumoral (nível 3 evidência)57.

③ Intraoperative ultrasound imaging: pode ser usado intraoperativamente para ajudar a determinar a extensão e ressecção do tumor e para fornecer informação sobre o fluxo sanguíneo à volta e dentro da lesão.

Técnicas de localização funcional do cérebro: a estimulação eléctrica directa para localizar áreas corticais funcionais é altamente recomendada (evidência de nível 2 e 3)58, 59; os potenciais evocados somatosensoriais são recomendados para localizar o sulco central, os potenciais evocados transcranianos contínuos ou transcorticais para monitorizar a integridade da via motora, a estimulação eléctrica directa para localizar estruturas funcionais corticais e subcorticais, e a neuronavegação combinada com fMRI pré-operatória para localizar imagens.

Motor Zone Monitoring: 1) A zona motora positiva é indicada por movimentos musculares involuntários no membro contralateral ou parte correspondente da face, com actividade electromiográfica registada (1) Área motora positiva como resultado de movimentos involuntários nos músculos do membro contralateral ou parte correspondente do rosto. 60-62.

Monitorização da área sensorial: As áreas sensoriais positivas manifestam-se como sensações anormais no membro ou cabeça contralateral sob a forma de pulsos, na sua maioria entorpecidos; a estimulação das áreas sensoriais pode também, por vezes, induzir uma sensação de entorpecimento.
<

Movimento induzido dos membros.

Monitorização da área linguística: as tarefas linguísticas recomendadas são: contagem e nomeação de imagens. As anomalias durante a estimulação eléctrica (incluindo: interrupções da fala, disartria, erros de nomenclatura, falta de resposta, repetição da fala, etc.) sugerem que esta área é o centro de linguagem associado à nomenclatura de objectos63. Recomenda-se a utilização de fotografias de objectos que tenham sido padronizados para a língua chinesa para material fotográfico. As estruturas subcorticais importantes a serem monitorizadas e protegidas na área da língua são o arcuate fasciculus, o fasciculus longitudinal superior, o fasciculus occipitofrontal inferior, o fasciculus frontal oblíquo, o fasciculus longitudinal inferior, etc.64, 65.

Estratégia de excisão: Seleccionar a abordagem cirúrgica apropriada para remover a lesão o mais possível, preservando ao mesmo tempo as estruturas funcionais vitais. A actual margem de segurança internacionalmente aceite para ressecção deve ser de pelo menos 5 mm da área de irritação positiva (nível 3 evidência)66. Também se tem o cuidado de proteger as artérias normais e importantes vasos de drenagem na superfície do cérebro. O tumor é normalmente removido primeiro de áreas não funcionais, e depois gradualmente avançado para as proximidades de áreas funcionais importantes. O estado funcional do paciente é monitorizado continuamente durante a excisão, e a presença de vias subcorticais importantes é suspeita e é realizada uma estimulação eléctrica subcortical imediata para identificar e proteger estruturas funcionais subcorticais importantes. Após a remoção da lesão, a RM intra-operatória, ultra-sons intra-operatórios ou imagens fluorescentes do tumor podem ser usadas para visualizar a lesão para o resíduo 67, 68.
<

• Avaliação e prognóstico pós-operatório: a ressonância magnética dentro de 24-72h de pós-operatório é altamente recomendada, e o cérebro de alto grau Recomenda-se o melhoramento por ressonância magnética para gliomas de alta qualidade e a quantificação volumétrica de T2-FLAIR para gliomas de baixa qualidade para avaliar a extensão da ressecção tumoral. Recomenda-se que os resultados do KPS, função da fala, função motora e qualidade de vida sejam avaliados com 1-3 dias, 1 mês, 3 meses e 6 meses de pós-operatório. Uma combinação de escalas de neuroimagem e de comportamento é recomendada para o processo de avaliação.
  <

A utilização de técnicas de estimulação eléctrica directa cortical e subcortical para localizar e preservar áreas funcionais durante a cirurgia de excitação reduz significativamente a incidência de défices neurológicos pós-operatórios permanentes nos pacientes, com défices neurológicos pós-operatórios temporários que se recuperam na sua maioria dentro de 3 meses (evidência de nível 3)69 =”font-size:16pt”>.
<

• Tratamento cirúrgico para controlar a epilepsia associada à glioma-associada. A ressecção total do glioma é superior à ressecção subtotal para controlo da epilepsia pós-operatória (nível 1 evidência)70, 71. A maioria dos pacientes com epilepsia relacionada com glioma não tem convulsões após ressecção total do glioma, e a maior ressecção de lesão possível é realizada para facilitar o controlo das convulsões pós-operatórias, quando seguro e viável (nível 2 evidência)72. tamanho:16pt”>. Os pacientes com gliomas pré-operatórios com convulsões malignas secundárias e calcificação tumoral têm um melhor prognóstico para epilepsia pós-operatória (nível 3 evidência)73. A utilização de técnicas de cirurgia de epilepsia pode melhorar o controlo das convulsões pós-operatórias em comparação com a excisão da lesão isoladamente, particularmente em doentes com epilepsia associada à glioma-associada ao lobo temporal, onde a ressecção tumoral combinada com giro selectivo e ressecção da amígdala e/ou ressecção da cortical temporal anterior pode facilitar o controlo da epilepsia associada à glioma-associada (prova de nível 2). No entanto, a decisão de preservar as estruturas hipocampais deve ser considerada à luz das necessidades práticas de memória e aprendizagem do paciente.
  

  O risco de convulsões devido ao glioma está relacionado com a área do cérebro envolvida no tumor
  

  (Level 2 evidence)74. Os gliomas em áreas funcionais têm uma ressecção cirúrgica relativamente limitada e uma incidência relativamente elevada de convulsões pós-operatórias. As técnicas disponíveis devem ser plenamente utilizadas para reduzir as convulsões pós-operatórias, removendo o máximo possível do tumor e preservando a função cerebral (nível 3 de evidência)75.
  

  Para pacientes com glioma com epilepsia, recomenda-se a pele intra-operatória quando apropriado
  

A electroencefalografia intra-operatória ou monitorização EEG profunda é recomendada para pacientes com glioma com epilepsia para orientar a extensão da ressecção de focos epilépticos, a fim de melhorar a epilepsia do paciente prognóstico e melhorar as taxas de cura da epilepsia a longo prazo (nível 2 evidência)76.

• Controlo intra-operatório de convulsões: gliomas envolvendo áreas funcionais do cérebro em estimulação eléctrica intra-operatória de áreas funcionais localizadas com algum risco de convulsões (nível 2 evidência)77, 78, quando a monitorização intra-operatória do EEG ou a observação sintomática sugere que o doente está a ter convulsões com A lavagem local com solução de Ringer de gelo ou solução salina de gelo pode controlar a maioria das convulsões (nível 2 evidência)79. As convulsões podem ser terminadas com medicamentos anti-epilépticos, sedativos ou inotrópicos, se persistirem convulsões persistentes (prova de nível 4)
  <

  78.
  <

Significant survival benefit can be achieved with post-operative radiotherapy for high grade glioma (level 1 evidence).

• Timulação da radioterapia: o tempo de sobrevivência em glioma de alto grau está intimamente relacionado com o início da radioterapia 83, a radioterapia pós-operatória precoce é eficaz no prolongamento da sobrevivência do paciente e é fortemente recomendada para ser iniciada o mais cedo possível após a cirurgia (2-6 semanas de pós-operatório) (evidência de nível 2).
  

>

Técnicas de radioterapia: recomendadas são 3D Radioterapia em conformidade ou técnicas de modulação em conformidade, rotineiramente fracionadas, com radioterapia em conformidade melhorando a cobertura da dose alvo, a conformação e a protecção dos tecidos normais, reduzindo o volume de irradiação desnecessário e as complicações (nível 2 evidência)84, a verificação da imagem pré-radioterapia é uma parte indispensável do controlo de qualidade da radioterapia.

Dose de radioterapia: radioterapia recomendada A dose total de irradiação é de 54-60 Gy, rotineiramente fracionada, com redução apropriada da dose total de irradiação para tumores de grande tamanho e/ou localizados em áreas funcionais críticas e gliomas de grau 3 (evidência de nível 1)85. Embora a radioterapia 3D em conformidade ou as técnicas de modulação de intensidade de conformidade tenham o potencial de aumentar a conformidade da área alvo, reduzir a quantidade de tecido normal exposto, minimizar o volume de irradiação e permitir que sejam administradas doses mais elevadas à área alvo, a eficácia do aumento da dose não foi comprovada e deve ter-se cuidado em aumentar cegamente a dose total ou a dose fraccionada.

• Determinação da área alvo: A área alvo de radioterapia para glioma de alta qualidade tem sido controversa até à data, concentrando-se principalmente na área alvo clínica inicial (ou seja, a área alvo clínica). A questão principal é se o volume alvo clínico inicial (CTV) precisa de incluir a área de edema peritumoral, e a Sociedade Americana de Oncologia Terapêutica
  

  O Grupo de Oncologia de Radioterapia (RTOG) recomenda que o CTV1 deve incluir a área de 2 cm fora da zona de edema periampullary. O CTV2 deve estar fora do volume alvo bruto (GTV) após a redução do campo.
  

Augmentado por 2 cm a 14 Gy. cm a uma dose de 14 Gy. 2021 US National Comprehensive Cancer Network

(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) guidelines recommend Melhoramento MRI T1 ou sinal anormal T2-FLAIR para GTV com 1 a 2 cm de crescimento para formar um CTV; se forem consideradas áreas de edema, recomenda-se a sua inclusão num curso de CTV1

(46Gy/23f), second-pass incremental area (14Gy/7f) CTV2 inclui apenas tumor residual e/ou cavidade tumoral pós-operatória com extensificação. Os ensaios clínicos de Fase II confirmaram que não havia diferença significativa no controlo e sobrevivência do tumor com ou sem a inclusão da zona de edema na zona alvo86, 87, Organização Europeia para a Investigação e Tratamento do Cancro (EORTC) Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) recomenda um ambiente de CTV que não enfatiza a necessidade de incluir todas as áreas de edema peritumoral.

O princípio do mapeamento da zona alvo é assegurar que o tumor é iluminado a uma dose de 60Gy na medida do possível enquanto permanece seguro, e que o mapeamento da zona alvo é informado por ressonância magnética pré/pós-operatório. Na prática clínica, o médico deve considerar a localização e o volume da área alvo, a idade do paciente e a pontuação KPS, e aplicar as recomendações acima sobre o estabelecimento da área alvo de forma flexível para equilibrar a relação entre dose de irradiação, volume e danos por radiação.
<

style=”margin-left: 78pt”>
• Radioterapia combinada: aplicação simultânea de radioterapia e temozolomida.
  

①GBM: radioterapia em combinação com temozolomida (75 mg/m2 é fortemente recomendada para adultos com tratamento primário “font-size:16pt”>) com quimioterapia simultânea e 6 ciclos subsequentes de temozolomida (150-200 mg/m2) quimioterapia adjuvante, durante e após a radioterapia aplicação de temozolomida sobrevida significativamente prolongada do paciente (nível 1 evidência)88, e este efeito sinérgico foi mais pronunciado em pacientes com metilação da região promotora da MGMT (nível 2 evidência)<89.

② Grade 3 gliomas: para pacientes com uma supressão combinada de 1p/19q em quimioterapia/

Radioterapia é mais sensível (nível 1 evidência)90, 91< span style="font-size:16pt">, a radioterapia combinada com quimioterapia PCV (metilfenidato + lomustina + vincristina) é a opção de tratamento de primeira linha (evidência de nível 1), e a temozolomida está agora a mostrar eficácia preliminar em gliomas de grau 3 (evidência de nível 2) com menos efeitos secundários. Estão em curso dois grandes ensaios clínicos randomizados que investigam a relação entre a deficiência de combinação temozolomida, radioterapia e 1p/19q, com resultados provisórios que mostram que: na ausência de deficiência de combinação 1p/19q, a radioterapia combinada com 12 ciclos de quimioterapia temozolomida melhora significativamente a sobrevivência do paciente 92 Os pacientes com tipo selvagem IDH com ou sem mutações da região promotora do TERT têm o pior prognóstico clínico e devem ser tratados com maior intensidade de radioterapia, também em gliomas de grau 2 >93. span style=”font-size:16pt”>.

Terapia de radiação para glioma de grau 3 deve ser individualizada de acordo com as circunstâncias específicas do paciente, incluindo estado geral, patologia molecular e necessidades de tratamento. As opções de tratamento incluem a radioterapia em combinação com regimes PCV/temozolomida, e a participação em ensaios clínicos.

As indicações para radioterapia pós-operatória, o momento e a dose óptimos de radioterapia para gliomas de baixo grau são controversos, e a estratégia de tratamento é geralmente baseada no risco prognóstico do paciente.

• Factores de risco: idade ≥40 anos, ressecção incompleta do tumor, tamanho do tumor grande, função neurológica pré-operatória tamanho grande, défice neurológico pré-operatório, tipo selvagem IDH são factores de mau prognóstico 94, 95. O tratamento precoce agressivo é recomendado para pacientes cujos tumores não tenham sido completamente ressecados ou que tenham ≥40 anos de idade. Os pacientes com <40 anos com um tumor totalmente ressecado podem optar por ser acompanhados de perto.
  

  96, mas a decisão deve ser tomada tendo cuidadosamente em conta a condição do paciente e a patologia molecular.
  

  style=”margin-left: 72pt”>
  • Dose de radioterapia: A dose de radioterapia total recomendada para glioma de baixo grau é de 45 a
    

54 Gy em doses fraccionadas de 1,8-2,0 Gy (evidência de nível 1 )97. Para gliomas do tipo selvagem IDH de baixo grau (astrocitomas de grau 4, como definido pela classificação 2021 da OMS), é necessário um aumento da dose para 59,4-60 Gy. Com o uso generalizado de radioterapia modulada de intensidade conformal e estadiamento molecular, um aumento modesto da dose de radioterapia (54-59,4 Gy) pode ajudar a prolongar a sobrevivência do paciente, especialmente para os astrocitomas definidos pela patologia molecular ou para a não-metilação do promotor de MGMT. Pacientes 98, 99. Dividir doses acima de 2 Gy aumenta o risco de distúrbios cognitivos (nível 2 evidência)100.

A dose total pode ser aumentada para 60 Gy se o tumor estiver abaixo do cone.

Cérebro inteiro, espinal medula inteira: cérebro inteiro incluindo a área dentro da dura-máter, espinal medula inteira desde a primeira medula cervical até ao saco dural caudal, cérebro inteiro, irradiação espinal medula inteira A dose total é de 36 Gy, 1,8-2,0 Gy de cada vez, com doses adicionais de 54-59,4 Gy para as lesões intracranianas subsequentes e 45 Gy para as lesões vertebrais.

style=”margin-left: 54pt”>
• Lioma recorrente
  

Total consideração deve ser dada à localização e tamanho do tumor ao avaliar a segurança da radioterapia de re-curso para glioma recorrente. Para lesões recorrentes menores, a maior parte dos estudos retrospectivos utilizou a radiocirurgia estereotáxica ou técnicas de radioterapia estereotáxica hipofractiva104, 105, enquanto os estudos de radioterapia fraccionada convencional concentrado principalmente em recidivas volumétricas relativamente grandes
<

. O risco de tolerância do tecido cerebral e de radionecrose deve ser totalmente considerado106. Estudos demonstraram que a radioterapia combinada com bevacizumab e temozolomide prolongou a sobrevivência sem progressão e a sobrevivência global em alguns pacientes 107, 108.

Danos do tecido cerebral causados pela radioterapia são classificados em três tipos diferentes, dependendo do tempo de início e apresentação clínica: aguda (durante ou dentro de 6 semanas após a radioterapia), subaguda (dentro de 6 semanas após a radioterapia), subaguda (dentro de 6 semanas após a radioterapia), e subaguda (dentro de 6 semanas após a radioterapia).

(6 semanas a 6 meses após a radioterapia) e avançado (meses a anos após a radioterapia).
<

>ul>

Os sintomas de lesão cerebral por radiação subaguda são sonolência e fadiga, que normalmente se resolvem espontaneamente em poucas semanas, com corticosteróides administrados para controlar os sintomas, se necessário.

>ul>

Outros medicamentos utilizados no tratamento do glioma são carmustine, irinotecan

Os outros medicamentos usados no tratamento do glioma são carmustina, irinotecan, etoposide, cisplatina, carboplatina, etc.

(2) Quimioterapia para glioma grau 3: Não existe um regime padrão para quimioterapia para glioma grau 3, mas a radioterapia combinada com PCV/timozolomida é recomendada sob orientação de patologia molecular. PCV/temozolomida em múltiplos regimes de quimioterapia (nível 2 evidência)113, ou para participar em ensaios clínicos.

Grade 3 oligodendroglioma com supressão combinada 1p/19q, recomendado para radioterapia 102+ regime de quimioterapia PCV (nível 1 evidência)90, 91 tamanho:16pt”>, radioterapia mais quimioterapia simultânea e/ou adjuvante temozolomida (nível 2 evidência)90, 91; radioterapia mais quimioterapia adjuvante temozolomida recomendada para aqueles sem supressão combinada de 1p/19q Quimioterapia Temozolomida114.

Grade 3 glioma com KPS<60, curso curto ou radioterapia convencional combinada com quimioterapia temozolomida recomendada (prova de nível 2) 115.

• QuimioterapiaGBM (idade ≤70 anos): KPS ≥60 Recomenda-se aos pacientes com metilação da região promotora do MGMT, radioterapia convencional mais quimioterapia síncrona e adjuvante temozolomida com ou sem terapia de campo eléctrico (evidência de nível 1)85, a radioterapia convencional também pode ser recomendada mais temozolomida síncrona e adjuvante combinada com quimioterapia lomustina (evidência de nível 2) 116 ou ensaio clínico; para os que não têm a metilação ou a metilação pouco clara da região promotora da MGMT, recomendar Radioterapia mais quimioterapia simultânea e adjuvante temozolomida com ou sem terapia de campo eléctrico (nível 1 evidência)85, ou ensaios clínicos.
  

  Patientes com KPS<60, recomenda-se um curso curto de radioterapia com ou sem quimioterapia temozolomida simultânea e adjuvante (evidência de nível 2)115; a quimioterapia temozolomida por si só também é recomendada na presença de metilação da região promotora do MGMT (prova de nível 2).
  

Quimioterapia para meningioma ventricular mesenquimal: a quimioterapia é geralmente administrada quando o tumor recidiva, ou quando há uma disseminação de todo o cérebro, de toda a medula espinal.

Há muitas controvérsias em torno da quimioterapia para gliomas de baixo grau, incluindo o momento da quimioterapia, os regimes de quimioterapia, e a sequência da quimioterapia e radioterapia.

De acordo com a medicina actual baseada em evidências, a radioterapia combinada com quimioterapia deve ser activamente considerada para pacientes com glioma de alto risco de baixo grau<. span style=”font-size:8pt”>117, 118. Os regimes de quimioterapia recomendados incluem: regime PCV (evidência de nível 1)119; quimioterapia Temozolomide (evidência de nível 2)120; Temozolomide concurrent e/ou adjuvant chemotherapy (level 2 evidence)120 tamanho:16pt”>.

Medicamentos-alvo apropriados podem ser recomendados para pacientes com gliomas de baixo grau com BRAFV600E activando mutações ou fusões NTRK.

Não há regime padrão de quimioterapia para glioma recorrente após tratamento padrão. No caso de glioma recorrente de alto grau, é fortemente recomendado que se dê preferência aos ensaios clínicos, e se não existirem ensaios clínicos adequados, podem ser utilizados os seguintes regimes.

(1) Regimes opcionais após recaída de glioma de baixo grau: (i) radioterapia mais quimioterapia PCV adjuvante; (ii) radioterapia mais quimioterapia temozolomida adjuvante; (iii) radioterapia (3) quimioterapia temozolomida simultânea e adjuvante; (4) temozolomida para pacientes sem história prévia de tratamento com temozolomida >120; (5) lomustina ou carmustina; (6) regime PCV 121; (vii) Regime de quimioterapia à base de carboplatina ou cisplatina 122 ;⑧Targeted agentes podem ser recomendados para aqueles com BRAFV600E activando mutações ou fusões NTRK. Seguem-se alguns exemplos dos medicamentos que podem ser recomendados para este fim

(2) Opções opcionais após recaída do glioma grau 3: ① Temozolomide 123; ② Lomustine or carmustine 124(iii) regime PCV; (iv) bevacizumab 125; (v) bevacizumab mais quimioterapia (carmustina/lomustina, temozolomida); (vi)

Etoposide126; (vii) regimes de quimioterapia à base de carboplatina ou cisplatina; (viii) agentes específicos apropriados podem ser recomendados na presença de BRAFV600E activando mutações ou fusões NTRK.

(3) Opções após recaída do GBM: ①Bevacizumab127; (ii) Temozolomide 128; (iii) lomustine ou carmustine; ④ regime PCV; ⑤ regorafenib129; ⑥ bevacizumab plus quimioterapia (carmustine/lomustine, temozolomide); ⑦ etoposide; ⑧ carboplatina ou cisplatina regimes de quimioterapia à base de platina ou cisplatina.

9. Os agentes-alvo podem ser recomendados para aqueles com BRAF V600E activando mutações ou fusões NTRK.

O princípio do campo eléctrico para a terapia tumoral é influenciar continuamente a disposição das moléculas polares nas células tumorais através da alternância de campos eléctricos com baixa intensidade de campo a frequências médias, interferindo assim com a mitose das células tumorais e exercendo efeitos anti-tumorais. O campo eléctrico é utilizado para tratar o glioma. O sistema de terapia de campo eléctrico para tratamento de glioma é um dispositivo não invasivo e portátil que funciona através da aplicação de um adesivo de campo eléctrico no couro cabeludo. recomendado para glioma de alto grau recentemente diagnosticado (prova de nível 1) e glioma recorrente recorrente de alto grau

(evidência de Nível 2). Em Maio de 2020, a State Drug Administration aprovou o pedido de comercialização para terapia de campo eléctrico e aprovou a sua utilização em combinação com temozolomida para GBM recém-diagnosticada (evidência de Nível 1). Em Maio de 2020, a Administração de Medicamentos do Estado aprovou o pedido de comercialização para terapia de campo eléctrico e aprovou a sua utilização em combinação com temozolomida para o tratamento de pacientes com GBM recentemente diagnosticada e como monoterapia para o tratamento de pacientes com GBM recaída.

Não existe uma definição padrão de velhice, e esta directriz refere-se às pessoas com >70 anos. As principais características genéticas moleculares da GBM são ATRX, ATRX e ATRX.

As taxas de mutação BRAF, IDH e TP53 são significativamente reduzidas e as taxas de mutação PTEN são significativamente aumentadas

131 , mutações TP53 e A amplificação EGFR pode ser associada ao prognóstico do paciente 132 . Velhice

As principais opções de tratamento para pacientes com GBM incluem ressecção cirúrgica, radioterapia, e quimioterapia temozolomida. Para doentes mais velhos com GBM com KPS ≥ 60, as directrizes da US 2021 NCCN também recomendam a terapia de campo eléctrico (prova de nível 1).

<

style=”margin-left: 54pt”>
• Tratamento cirúrgico
  

Ressecção cirúrgica do tumor proporciona um benefício de sobrevivência definitivo para pacientes com GBM mais velhos (evidência de nível 1)133 e a excisão total do tumor é mais benéfica para a recuperação funcional pós-operatória (nível 2 evidência)134. A ressecção cirúrgica tem uma boa segurança e benefício clínico naqueles com uma boa avaliação da avaliação do estado geriátrico combinado135. Por conseguinte, a cirurgia também é recomendada como prioridade para pacientes com glioma mais velhos, enquanto a cirurgia precisa de ser considerada cuidadosamente em pacientes mais velhos com mais de 80 anos de idade e não é recomendada para pacientes mais velhos com escores pré-operatórios fracos.

style=”margin-left: 54pt”>
• Radioterapia e quimioterapia
  

Radioterapia e quimioterapia podem claramente prolongar o tempo de sobrevivência global dos pacientes. Em doentes idosos com GBM, a radioterapia de curso curto ou convencional combinada com quimioterapia temozolomida (evidência de nível 1)136é recomendada se KPS≥60; quimioterapia de curso curto ou temozolomida é recomendada se KPS<60 radioterapia ou quimioterapia temozolomida.

Diffuse midline gliomas são gliomas das estruturas da linha média que ocorrem no tálamo, tronco cerebral e medula espinal. Não há dados epidemiológicos definitivos na China, mas relatórios no estrangeiro sugerem que a incidência máxima é de 6-7 anos em crianças e 20-50 anos em adultos, sem diferenças significativas de género. A Classificação de Tumores do Sistema Nervoso Central da OMS de 2021 classifica o glioma da linha média difusa como sendo de grau 4. Clínica e imagiologia

Patientes com suspeita de glioma de linha média difusa Recomenda-se testar para mutações H3K27M, principalmente mutações H3.3 K27, mutações H3.1/2 K27, H3 wild com sobreexpressão EZHIP, e mutações EGFR, das quais as mutações H3K27M são as alterações mais comuns no glioma pontino endógeno difuso pediátrico, e pacientes com pior prognóstico 138, 139.
<

O tumor está num local crítico e infiltra-se no crescimento, pelo que a cirurgia é difícil de conseguir a remoção completa do tumor e não é geralmente recomendada como prioridade. Na maioria dos casos, a biopsia tumoral é possível e recomendada para clarificar a patologia e a patologia molecular e para orientar um tratamento abrangente.

140.

Não há regimes de radioterapia e quimioterapia estabelecidos. A radioterapia pode melhorar a taxa de resposta tumoral objectiva em alguns pacientes (nível 3 evidência)141, ver protocolo de tratamento GBM . size:8pt”>142, ajustando a dose de radioterapia conforme apropriado. A radioterapia em combinação com quimioterapia temozolomida ou terapia orientada é também uma opção de tratamento 142, 143, e são recomendados pacientes apropriados para ensaios clínicos.

A maioria dos pacientes com glioma tem diferentes graus de deficiências físicas e psicossociais pós-operatórias que limitam as suas actividades diárias e a sua participação social, reduzindo a sua capacidade de Estas deficiências limitam as suas actividades diárias e a sua participação social, e reduzem a sua qualidade de vida. Uma reabilitação razoável e adequada pode reduzir eficazmente a taxa de incapacidade associada ao glioma e é uma parte essencial da gestão clínica do glioma. Além disso, os doentes com glioma requerem cuidados paliativos abrangentes ao longo do curso da sua doença, e cuidados paliativos apropriados podem efectivamente reduzir a carga sintomática dos doentes com glioma e melhorar os resultados dos doentes, particularmente para os que sofrem de glioma.

para pacientes com doença em fase terminal) e prestadores de cuidados. A gestão clínica destes dois tipos de tratamento também requer a atenção da equipa de tratamento do glioma.
<

. Além disso, a medicação não é recomendada para doentes com glioma por razões de prevenção ou de tratamento do declínio cognitivo.
<

Os médicos precisam de estar cientes dos seguintes princípios básicos nos cuidados paliativos.

(1) patient-centeredness; (2) preocupação com os desejos, conforto e dignidade do paciente.

(3) not focused on curing the disease; and (4) accepting the inevitability of death.

(5) Não apressando nem atrasando a morte.

A gestão dos sintomas é uma componente fundamental e central dos cuidados paliativos. A redução dos sintomas e a manutenção do paciente o mais confortável fisicamente possível é a base para cuidar do paciente a outros níveis, psicológica e socialmente.

As doentes com glioma têm sintomas clínicos altamente variáveis dependendo da natureza, localização e tratamento da doença. Dores de cabeça, convulsões, trombose venosa, fadiga, distúrbios de humor e de comportamento são problemas comuns. A gestão sintomática é o primeiro passo para ajudar os pacientes com doença em fase terminal e precisa de ser adaptada à medida que a condição do paciente muda até que o melhor resultado seja alcançado. Na fase terminal da doença, deve ser dada especial atenção a: (1) controlo do delírio; (2) apoio nutricional e respiratório; (3) planeamento do tratamento preventivo; e (4) comunicação e organização do doente.

V. MDT

O MDT para glioma é um processo colaborativo no qual profissionais de múltiplas disciplinas discutem e integram as opiniões de diferentes disciplinas com base no estado da doença e em vários aspectos da situação real de diferentes pacientes com glioma. O objectivo é fornecer serviços de tratamento individualizados e abrangentes para pacientes com glioma146 >. O objectivo da MDT Glioma é integrar os pontos fortes de múltiplas disciplinas relacionadas com a neuro-oncologia para fornecer cuidados centrados no paciente, de uma só vez, e conseguir um tratamento sequencial óptimo.

O MDT é organizado sob a forma de conferências de casos MDT e clínicas conjuntas MDT . “Os MDT podem trazer muitos benefícios aos doentes com glioma: (i) melhoram a conformidade dos doentes com os protocolos de tratamento estabelecidos, facilitando ao mesmo tempo o acesso aos cuidados; (ii) aumentam a probabilidade de os doentes entrarem em ensaios clínicos; e (iii) melhoram a probabilidade de os doentes entrarem em ensaios clínicos. As MDTs podem melhorar

Melhorar o prognóstico do paciente; ④MDTs facilitar os ensaios clínicos e a investigação. As MDTs também trazem muitos benefícios para a equipa de cuidados de saúde: (1) melhor comunicação entre os membros da equipa de cuidados de saúde e maiores oportunidades de aprendizagem e educação para os membros da equipa; (2) tomada de decisões partilhada e acesso às melhores práticas e aconselhamento baseado em provas quando as MDTs são implementadas; (3) responsabilidade partilhada pela tomada de decisões clínicas e implementação de tratamentos nas MDTs reduz a carga de trabalho dos membros da equipa e as disputas médicas; e (4) redução das disputas médicas quando as MDTs partilham a responsabilidade pela tomada de decisões clínicas e implementação de tratamentos. Os MDT também facilitam a investigação e melhoram os padrões académicos das unidades médicas.

MDTs são compostos por médicos e profissionais de especialidades relevantes. Recomenda-se organizar a implementação da MDT para os membros do glioma com base em questões clínicas chave em diferentes fases do diagnóstico e gestão da doença. As especialidades clínicas principais incluem neurocirurgia, imagiologia médica, neuropatologia e patologia molecular, oncologia por radiação, neuro-oncologia, e neurologia. Outras especialidades opcionais incluem infecção, hematologia, endocrinologia, neuropsicologia, neurorreabilitação, enfermagem clínica, banco de biospecimens e cuidados paliativos. (2) Especialistas de várias disciplinas: os especialistas devem geralmente ter título de associado sénior ou médico assistente ou superior, ter uma boa base no diagnóstico e tratamento neuro-oncológico e ser entusiastas sobre a causa; os especialistas devem participar regularmente nas discussões da MDT e ser responsáveis pelo fornecimento de casos e pela preparação de materiais; (3) Gravadores: registar toda a MDT e compilar dados clínicos de casos de MDT; (4) Secretários (coordenadores): assistir o convocador na organização de toda a MDT; (5) Comité MDT: considerar a criação de um comité MDT para formular o sistema MDT e supervisionar a implementação da MDT. O MDT deve ter um convocador (especialista principal) para cada sessão com base nas principais questões clínicas que precisam de ser abordadas. O convocador é normalmente um perito principal do departamento clínico do paciente e das cadeiras

e participar em toda a discussão.

Para os primeiros pacientes, a via de implementação da MDT inclui uma discussão do diagnóstico e diagnóstico diferencial, e uma decisão sobre se devem operar e como operar após o diagnóstico proposto de glioma. Em pacientes pós-operatórios, são obtidas amostras de tecido e é obtido um relatório histopatológico integrado preciso após diagnóstico histopatológico e testes moleculares, resultando num diagnóstico definitivo de glioma e discussão da etapa seguinte do tratamento. Se a patologia for duvidosa, os próximos passos são discutidos (por exemplo, encaminhamento para outros departamentos relevantes para tratamento ou observação). Durante o decurso do tratamento e acompanhamento, a PQT pode ser trazida de volta para discutir o plano de tratamento, se necessário, e para pacientes com suspeita de recidiva, a natureza da lesão (por exemplo, resposta ao tratamento, progressão do tumor) e as próximas etapas do tratamento precisam de ser discutidas. O MDT deve ser apoiado pela administração hospitalar e deve ser estabelecido um sistema de gestão de dados clínicos e de feedback sobre os resultados.

< img src="https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1015_202244.png" alt=""/>< img src="https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1015_202253.png" alt=""/>< span style="font-size:10pt">

< img src="https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1015_202268.png" alt=""/>Apêndice I Níveis de Evidência (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Edition)
<

>< img src="https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1015_202281.png" alt=""/>