Guia para a gestão do cancro da bexiga

(2022 Edition)
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I. Visão geral

Câncer de bexiga é uma das doenças mais comuns do tracto urinário. Em todo o mundo, a incidência de cancro da bexiga classifica 9th entre os malignos e 7th entre os malignos nos homens.

(9.5/10 milhão) para mulheres e 10 lugares mais tarde (2,410/100 milhões); a taxa de mortalidade é a mais alta para neoplasias malignas (13º classificado, com uma taxa de mortalidade de (3.2/100 milhão para homens e (0,9/100 milhões).

Existem diferenças geográficas, étnicas e de género no cancro da bexiga. Pode ocorrer em todos os grupos etários, com uma incidência elevada em 50 a 70 anos de idade, e a incidência nos homens é 3 a 4 dobrar o que nas mulheres.

De acordo com os dados divulgados pela 2019 Registo Nacional de Tumores:a taxa de incidência de cancro da bexiga na China em 2015 family:Times New Roman”>5,80 por 100 milhão, no ranking No. 1 entre todos os tumores malignos do corpo família:Times New Roman”>13º lugar e a taxa de incidência para os homens foi 8,83 por 100.000 milhão, ranking 7º. Romano”>7º lugar. A taxa de prevalência feminina é 2,61 por 100.000 , ranking 17 . A taxa de mortalidade por cancro da bexiga em 2015 foi 2,37 por 100 milhão, ranking 13º lugar e a taxa de mortalidade masculina foi 3,56 por 100.000 milhão, ranking 11th place. A taxa de mortalidade feminina é 1.11/100 milhão, ranking 16 .

As taxas de incidência e mortalidade do cancro da bexiga são mais elevadas nas zonas urbanas do que nas zonas rurais em todas as idades. a incidência de cancro da bexiga em áreas urbanas em 2015 foi 6,77 por 100.000 (masculino ). “font-family:Times New Roman”>10,36/100 milhão; feminino 3,04/100 milhão) e a taxa de incidência em áreas rurais foi 3,04/100 milhão). família:Times New Roman”>4.55/100 milhão (masculino 6.89/100 milhão; feminino 2,06/100 milhões). a taxa de mortalidade por cancro da bexiga em áreas urbanas em 2015 erava

2,69 por 100 milhão (masculino 4.01/100 milhão; feminino 1.31/100 milhão) e mortes em zonas rurais

A taxa foi 1.95/10 milhão (macho 3,00/100 milhão; feminino 0,85/100 milhão). Os homens têm um melhor prognóstico do que as mulheres doentes com o mesmo estádio de cancro da bexiga.

O cancro da bexiga é um dos tumores malignos que constituem uma séria ameaça para a saúde das pessoas, e o diagnóstico e tratamento padronizados são importantes para melhorar o diagnóstico e tratamento do cancro da bexiga na China.

II. Rastreio e diagnóstico

(i) Factores de risco de cancro da bexiga.

O desenvolvimento do cancro da bexiga é um processo patológico complexo, multifactorial e multifactorial, cuja patogénese exacta ainda não foi elucidada, com factores ambientais tanto genéticos intrínsecos como extrínsecos a desempenharem um papel importante.

Factores extrínsecos

O tabagismo e a exposição prolongada a produtos químicos industriais são os dois principais factores de risco extrínsecos para o cancro da bexiga e são de longe os factores de risco mais certos para o cancro da bexiga, com aproximadamente 50% de casos de cancro da bexiga a serem diagnosticados no primeiro ano de vida. 50% de doentes com cancro da bexiga têm um historial de tabagismo, e o risco de cancro da bexiga é 2-3 vezes maior nos fumadores, sendo a taxa de risco proporcional à intensidade e duração do tabagismo. Há uma associação com o composto aromático amina 4-aminobifenyl, que está contido no fumo do cigarro. O efeito do tabagismo na recorrência e progressão do cancro da bexiga não é claro.

Exposição profissional a longo prazo a produtos químicos industriais é outro grupo importante de factores de risco. Aproximadamente 20% de casos de cancro da bexiga estão associados a ocupações como têxteis, fabrico de corantes, química da borracha, produção farmacêutica e de pesticidas, tintas, couro e produção de alumínio e aço, onde as pessoas são expostas a aminas aromáticas, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e hidrocarbonetos clorados, beta-naftilamina, 4-aminobifenil, etc.

Outros factores causais incluem irritação inflamatória crónica a longo prazo na bexiga (bactérias, sangue

vermes sugadores, infecção por papilomavírus humano, etc.), irritação do corpo estranho a longo prazo (cateteres residentes, pedras) estão fortemente associados ao carcinoma escamoso das células e ao adenocarcinoma da bexiga.

Quimioterapia prévia com ciclofosfamida, abuso de finasterida e um historial de radioterapia pélvica, e a droga pioglitazona para diabetes mellitus pode aumentar o risco de cancro da bexiga. O consumo elevado de gordura, colesterol, alimentos fritos e carne vermelha, consumo crónico de água rica em arsénio e clorada, café, edulcorantes artificiais e coloração capilar podem aumentar o risco de cancro da bexiga.

Intrinsic factors (genetic abnormalities)

O desenvolvimento do cancro da bexiga está associado a anomalias genéticas e genéticas, e aqueles com história familiar têm um risco significativamente maior de desenvolver cancro da bexiga 2. O mecanismo precisa de ser mais investigado.

A malignidade das células normais da bexiga começa com celular DNA alterações, e carcinogéneos químicos são os principais carcinogéneos extrínsecos da bexiga Os carcinogéneos químicos são os principais factores patogénicos externos no cancro da bexiga, incluindo compostos aromáticos tais como 2-naftilamina, 4-aminobifenil, etc., que se encontram no tabaco e em vários produtos químicos. Estes carcinogéneos são metabolizados na urina e causam alterações malignas no epitélio da bexiga.

Osncogenes associados ao cancro da bexiga incluem HER-2, HRAS , BCL-2 , FGFR3, C-myc, MDM2, MSH2 e outros. Outro mecanismo molecular é a inactivação de genes repressores de proteínas que codificam proteínas que regulam o crescimento celular, DNA reparação ou apoptose, para que DNA > células danificadas por apoptose, resultando num crescimento incontrolado de células. Por exemplo, P53 style=”font-family:Times New Roman”>RB, P21 e outros oncogenes de 17, 13 e deleções ou perdas heterozigotas do cromossoma 9 têm sido associadas ao desenvolvimento do cancro da bexiga.

Tumores uroepiteliais são policêntricos no tempo e no espaço, com carcinoma urotelial do trato urinário superior

História é um factor de risco importante para o carcinoma uroepitelial da bexiga, e o risco de tais pacientes desenvolverem cancro da bexiga é aproximadamente 15%-50%.

(ii) Apresentação clínica.

O diagnóstico clínico baseia-se na história, sintomas e sinais do paciente, combinados com testes laboratoriais, imagens, citologia da urina e marcadores de tumores urinários, e cistoscopia. A cistoscopia é o teste mais importante e a biopsia patológica cistoscópica é o padrão de ouro para o diagnóstico do cancro da bexiga. A imagem do tracto urinário superior exclui a possibilidade de pélvis renal combinada ou / e tumores ureterais.

Symptoms due to local growth of the primary tumour itself<

Hematuria é a manifestação clínica mais comum de doentes com cancro da bexiga, com cerca de 80%-90% de doentes com cancro da bexiga intermitente, sem dor O primeiro sintoma é a hematúria intermitente, indolor e completa. A cor da urina pode variar do vermelho claro ao castanho escuro e é frequentemente lavada, com a formação de coágulos. Alguns pacientes têm hematúria inicial, sugerindo uma lesão no colo vesical, e hematúria terminal, sugerindo uma lesão no triângulo vesical, colo vesical ou uretra posterior. Um pequeno número de doentes tem apenas hematúria microscópica.

A gravidade, duração e volume da hematúria não são consistentes com a malignidade, estágio, tamanho, número e morfologia do tumor. Em alguns casos, o cancro da bexiga é descoberto inadvertidamente durante o exame físico ou exame para outras doenças.

Sobre 10% dos doentes com cancro da bexiga têm sinais de irritação da bexiga, que se manifestam como uma micção frequente, urgente e dolorosa. Isto sugere que o paciente pode ter carcinoma in situ, carcinoma uroepitelial infiltrante muscular, carcinoma espinocelular ou adenocarcinoma.

Symptoms caused by primary tumour invadading adjacent organs and structures

Outros sintomas, incluindo dores nas costas devido a obstrução ureteral, edema dos membros inferiores, dores nos ossos, retenção urinária e perda de peso, são todos sintomas avançados.

(iii) Exame físico.

Patientes com cancro da bexiga geralmente não têm sinais clínicos. Para pacientes em fase inicial (por exemplo Ta, T1 stage) têm um valor de diagnóstico limitado. Uma massa pélvica palpável sugere um tumor localmente avançado.

(iv) Testes adjuntos.

Testes laboratoriais
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Testes laboratoriais gerais: Os pacientes precisam de testes laboratoriais de rotina antes do tratamento para (i) análises ao sangue; (ii) análises ao fígado e aos rins (1) análises de sangue de rotina; (2) função hepática e renal e outras análises bioquímicas e imunológicas necessárias; e (3) análises de coagulação do sangue.
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Citologia urinária e marcadores tumorais: Os testes de urina incluem citologia esfoliante de urina e marcadores tumorais de urina.

1) Citologia da urina: A citologia da urina é um método importante para o diagnóstico e acompanhamento pós-operatório do cancro da bexiga. As amostras de urina devem ser colhidas o mais fresco possível por micção espontânea, ou por irrigação da bexiga para melhorar o diagnóstico. Recomenda-se a retenção contínua de urina para 3 dias, seguida de centrifugação e fixação. A citologia da urina tem uma sensibilidade de 13%-75% e uma especificidade de 85%-100%. A sensibilidade foi positivamente correlacionada com o grau de tumor, com uma taxa positiva de 84% para tumores de alto grau (incluindo carcinoma in situ); G1 e baixo os tumores de grau tinham uma sensibilidade de 16%.

A avaliação dos resultados da citologia da urina é influenciada pelo baixo derrame de células, infecção do tracto urinário, pedras ou tratamento de irrigação da bexiga. A especificidade excede 90%. A presença de células cancerosas suspeitas na urina precisa de ser verificada várias vezes para evitar resultados falsos positivos. A citologia da urina deve ser realizada ao mesmo tempo que a cistoscopia e a imagiologia para reduzir a taxa de diagnósticos perdidos.

Citometria de fluxo é uma técnica simples e objectiva para a citologia da urina. O princípio é manchar a cromatina das células esfoliadas urinárias com DNA agentes fluorescentes específicos e analisar a DNA ploidy por meio de software de análise. O ploidy foi analisado para dar uma imagem objectiva do estado proliferativo das células. As células tumorais são altamente proliferativas e poliplóides. Geralmente diplóide representa tumores de baixa malignidade e triplóide a tetraplóide altamente malignos. A sensibilidade e especificidade da análise citométrica de fluxo para o diagnóstico do cancro da bexiga está relacionada com o grau de diferenciação e estádio do tumor. Não é um substituto da citologia urinária de rotina.

② Marcadores de tumores urinários da bexiga: Existem várias técnicas relativamente bem estabelecidas de marcadores de tumores urinários da bexiga, incluindo proteína de matriz nuclear 22 (NMP22), relacionado com o antigénio do tumor da bexiga (BTAstatand BTAtrak), immuno-–cytometry, fibrinogen degradation products and urinary fluorescence hibridização in situ (fluorescência hibridização in situ, FISH), etc.

Outros testes incluem: telomerase, sobrevivência, análise por microsatélite, citoceratina, etc., que são mais sensíveis mas menos específicos do que a citologia da urina.

The FISH technique has a high sensitivity and specificity, but is less specific than urine cytology. As amostras de urina de pacientes com histórico de inflamação da bexiga, pedras, radioterapia, etc., são menos específicas. FISH tem uma previsão altamente positiva de cancro uroepitelial na nossa população.

value.

Por causa da alta sensibilidade mas baixa especificidade dos testes de marcadores tumorais de urina, clinicamente

Não é ainda muito utilizado, não existem marcadores tumorais urinários que possam substituir a cistoscopia e a citologia da urina.

Imaging

Imaging includes ultrasonography, CT e CT urethrography ( urografia tomográfica computorizada, CTU ), M RI e urografia de ressonância magnética

( urografia de ressonância magnética, MRU), urografia intravenosa

(intravenous urography, IVU), chest X ray or chest CT etc. O principal objectivo é compreender o grau e extensão da doença da bexiga, órgãos pélvicos toracoabdominais, abdominais

Linfonodos membranosos e pélvicos superiores e trato urinário superior para ajudar a determinar o estadiamento clínico do cancro da bexiga.

Ultrasom: O ultra-som é o teste mais comum e básico para diagnosticar o cancro da bexiga. Os rins, ureter, próstata, gânglios linfáticos pélvicos e retroperitoneais e outros órgãos podem ser examinados ao mesmo tempo.

Ultrasom pode ser realizado por três vias: transabdominal, transrectal e transuretral.

A sensibilidade da ecografia transabdominal no diagnóstico do cancro da bexiga é 63% a 98% e a especificidade é 99%. É possível examinar os rins, ureteres e outros órgãos do abdómen ao mesmo tempo.

O ultra-som directo pode visualizar claramente o triângulo vesical, o colo vesical e a próstata, e a base do tumor pode ser vista de perto, tornando-o melhor do que o ultra-som transabdominal para determinar a profundidade da infiltração do tumor.
Não é muito utilizado porque é um teste invasivo, embora as imagens sejam claras e a encenação do tumor seja relativamente precisa.

O ultra-som Doppler a cores pode mostrar o fluxo sanguíneo na base do tumor, mas os sinais de fluxo sanguíneo tumoral são de valor limitado na determinação do estadiamento e classificação do tumor.

A imagem ultra-sónica pode melhorar a taxa de detecção do cancro da bexiga e avaliar a profundidade da invasão do tumor na bexiga. O ultra-som não pode diagnosticar com precisão o carcinoma in situ da bexiga.

Relatos fonográficos: projecções anormais, confinadas na parede da bexiga que não se movem com o corpo; ou irregularidades na superfície da parede da bexiga, com perda da estrutura hierárquica da parede da bexiga; ou nódulos ou massas ecogénicas fortes ou mistas, em forma de papila ou couve-flor, com ou sem ponta; os tumores podem ser únicos ou múltiplos. podem ser solitários ou múltiplos. O Doppler colorido pode mostrar o fluxo de sangue dentro ou em redor do tumor.
- CTExaminação:CT Examinação (simples scan+>exame melhorado) pode ser valioso no diagnóstico e avaliação da extensão da infiltração de tumores na bexiga e pode detectar tumores mais pequenos (1-5mm). Se a cistoscopia revelar um tumor de base ampla e não segmentado com um elevado grau de malignidade e possível infiltração muscular, recomenda-se que CT style=”font-family:Arial”> seja realizada para determinar a extensão da infiltração do tumor, quer haja invasão de órgãos adjacentes ou invasão distante. CT para determinar a extensão da infiltração do tumor, invasão de órgãos adjacentes ou metástases distantes.
 
 CT é pobre em mostrar carcinoma in situ na bexiga e no ureter; é difícil diferenciar com precisão entre cancro da bexiga invasivo não-músculo (Ta style=”font-family:Times New Roman”>T1) e T2 a T3a câncer de bexiga, é difícil determinar a natureza dos gânglios linfáticos aumentados.
 
 Câncer de bexiga invasivo do músculo (câncer de bexiga invasivo do músculo , câncer de bexiga invasivo do músculo.
MIBC) pacientes com MIBC =”font-family:Times New Roman”>A precisão do CT exame foi 54,9%, com cerca de 39% foram sub-estabelecidas e 6,1% foram sobre-estabelecidas. Os pacientes com antecedentes de cirurgia tumoral anterior podem ter um estadiamento mais elevado devido à resposta inflamatória local.

CTU: Os pacientes com múltiplos tumores na bexiga, tumores de alto risco e tumores no triângulo vesical são aconselhados a submeter-se a CTU. style=”font-family:Times New Roman”>CTU. CTU fornece informação sobre o estado do tracto urinário superior, gânglios linfáticos circundantes e órgãos adjacentes e substituiu em grande parte a tradicional IVU O exame.

CT as imagens mostram um espessamento localizado da parede da bexiga ou uma massa saliente para a cavidade. A massa é de forma variável, frequentemente papilar, couve-flor e de forma irregular. As arestas exteriores são lisas, mas podem parecer rugosas nas arestas exteriores da parede da bexiga em casos de invasão extra-mural. Em massas maiores, as calcificações arenosas são comuns no bordo interior, e em grandes tumores superficiais, o contorno da bexiga pode ser distorcido. A massa pode aparecer como um scan plano CT value 30 a 40HU, com uma melhoria não homogénea na melhoria. Se o tumor crescer fora da parede, a bexiga pode ficar indistinta e a camada gorda à volta da bexiga pode desaparecer, e os tecidos e órgãos adjacentes podem estar envolvidos.

>ul><
MultiparameterMRI:MRI MRI =”font-family:Arial”>Examinação com boa resolução de tecidos moles, diagnóstico e estadiamento de tumores. MRI é capaz de mostrar se o tumor se espalhou para a gordura peri-bexiga, metástases dos gânglios linfáticos e metástases ósseas, e pode avaliar a invasão de órgãos adjacentes. Pode também avaliar a invasão de órgãos adjacentes.

Tumores da bexiga T1 as imagens ponderadas são de intensidade de sinal baixa a moderada semelhante às imagens da parede da bexiga, acima do sinal baixo na urina, abaixo do sinal alto na bexiga. A intensidade do sinal é inferior à da gordura da bexiga de alto sinal. T2 as imagens ponderadas são sinal alto na urina, sinal baixo no músculo detrusor normal, e sinal médio na maioria dos tumores da bexiga.

sign. A presença de interrupções na pinça de baixo sinal sugere a infiltração da camada muscular. Imagens ponderadas por difusão (diffusion weighted imaging, DWI) é valioso para avaliar se o tumor está a invadir o tecido circundante é valioso.

Stylle-left=”font-family:Times New Roman”>MRI é mais preciso do que dinamic enhanced MRI ao demonstrar a presença de infiltração muscular. style=”font-family:Times New Roman”>CT ou não melhorado MRI; for <T3a tumour é mais preciso do que CT e a visualização dos gânglios linfáticos é semelhante a CT é semelhante. Multiparametric MRI é inestimável para avaliar se a camada muscular da bexiga é invadida, com uma sensibilidade de 90% a 94% e uma especificidade de 90% a 94% . span>, specificity 87%-95%. Alta força de campo (3.0T) e DWI podem melhorar a sensibilidade e especificidade do diagnóstico. MRI é mais sensível do que CT na avaliação de metástases ósseas e é ainda melhor do que o escaneamento ósseo nuclear.

MRU exames: MRU displays the entire urinary tract, showing the site and cause of upper urinary tract obstruction and the presence of upper urinary tract tumours. MRU é particularmente adequado para doentes com alergia de contraste ou insuficiência renal, IVU sem visualização dos rins e com insuficiência pélvica Pacientes com efusão ureteral.

VU style=”font-family:Times New Roman”>VU:IVUO objectivo do teste é mostrar se existe um tumor do tracto urinário superior associado. Como IVU style=”font-family:Arial”> tem uma baixa taxa positiva para o diagnóstico de tumores do tracto urinário superior, o risco de faltar ao teste é elevado, especialmente no caso de pequenos tumores do tracto urinário superior ou hidrocele que não aparece É mais provável que não se veja a sua falta. CTU, MRU exames para imagens mais claras substituíram agora<IVU =”font-family:Arial”>exame.

(5)X radiografias ou tórax CT exames: frontal e lateral X radiografias do tórax são É um teste pré-operatório e pós-operatório de rotina para a presença ou ausência de metástases pulmonares e para determinar o estadiamento clínico.

Chest CT exame é um teste mais sensível para metástases pulmonares. Pre-operative chest CT é recomendado para pacientes com nódulos nos pulmões ou MIBC para cistectomia total para identificar a presença de metástases pulmonares. .

Pulmonary metastases on chest X radiographs and chest CT os filmes mostram um único, múltiplo ou grande número de lesões nodulares redondas difusamente distribuídas.

Total Body Bone Imaging: Total Body Bone Imaging é o método mais comummente utilizado para detectar metástases ósseas com alta sensibilidade. Pode ser usado para avaliar a presença de metástases ósseas para determinar a fase do tumor, e é mais avançado do que Xfilmes de raio-X3 a 6 meses para detectar metástases ósseas.

>p>As varreduras ósseas não são realizadas rotineiramente em pacientes com cancro da bexiga, mas são recomendadas quando os pacientes apresentam dor óssea ou fosfatase alcalina sérica elevada e são suspeitos de estarem em risco de metástases ósseas.

As metástases ósseas do cancro da bexiga são osteolíticas, mostrando na maioria das vezes concentrações radioactivas anormais, e raramente mostrando esparsidade e defeitos radioactivos. A coluna vertebral é o local mais comum de metástases ósseas, seguido pela pélvis, costelas, crânio e fémur proximal e úmero. A imagem óssea não é muito específica para metástases ósseas, especialmente para lesões únicas ou esporádicas, que requerem CT ou MRI. span>Cheque para confirmar.

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) positron emission computted tomography (positron tomografia computorizada por emissão (PET-CT): traçador fluorodeoxiglicose (fluorodeoxiglicose) span style=”font-family:Arial”>,FDG) é excretado através dos rins para a bexiga, afectando Tumores mais pequenos na bexiga e gânglios linfáticos na região peri-cistalina podem ser visualizados a um custo elevado, PET-CT os exames não são normalmente realizados como um teste de rotina.

Novos traçadores normalmente utilizados hoje em dia incluem colina, metionina e ácido acético. Carbon -11

(11C)– choline e “font-size:10pt”>11C- ácido acético não é excretado através do tracto urinário e pode mostrar tanto tumores da bexiga como metástases dos gânglios linfáticos. PET-CT é mais preciso que CT e CT no diagnóstico das metástases dos gânglios linfáticos. -family:Times New Roman”>MRI para estadiamento pré-operatório de pacientes com MIBC, metástase em pacientes avançados e avaliação do resultado. PET-CT cannot yet replace Ressonância magnética e escaneamento ósseo no diagnóstico de metástases ósseas.

Endoscopia e outras investigações
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Cistoscopia e biópsia: A cistoscopia e a biópsia são os métodos mais fiáveis para diagnosticar o cancro da bexiga e são uma das principais ferramentas para a monitorização da recorrência pós-operatória.

Cistoscopia inclui tanto a cistoscopia rígida simples como a cistoscopia flexível, sendo a cistoscopia indolor recomendada como procedimento de rotina. Se disponível, recomenda-se uma cistoscopia flexível, que tem a vantagem de ser menos invasiva, menos cega e mais confortável do que uma cistoscopia rígida.

A cistoscopia pode identificar o número, tamanho, forma (papilar ou de base ampla), localização, padrão de crescimento e anomalias da mucosa da bexiga circundante, e pode biopsiar tumores e lesões suspeitas para identificar o tipo de patologia.

Quando a citologia da urina é positiva ou a mucosa da bexiga é anormal, recomenda-se a biopsia selectiva para esclarecer o diagnóstico e compreender a extensão do tumor. Se a citologia da urina for positiva e a mucosa da bexiga for normal, deve ser considerada uma biopsia aleatória se houver suspeita de cancro in situ.

Carcinoma in situ, carcinomas múltiplos ou tumores localizados no triângulo vesical ou colo vesical têm um risco aumentado de carcinoma uretral concomitante e uma biopsia uretral da próstata é recomendada para patologia definitiva. Se o urotelium for positivo ou a mucosa uretral da próstata for anormal, recomenda-se uma biópsia desta área.

Biopsy.

No momento, a biópsia não é recomendada para cancro da bexiga não invasivo (non-muscle-invasive cancro da bexiga, NMIBC) da mucosa vesical normal para biopsia de rotina aleatória ou selectiva (menos provável de encontrar carcinoma in situ do que 2%).

A cistoscopia tem o potencial de causar complicações tais como infecções urogenitais, hemorragia uretral e da bexiga, lesão uretral e estrictura uretral.

1) Cistoscopia de fluorescência: A cistoscopia de fluorescência é realizada através da introdução na bexiga de um agente fotossensibilizante tal como: 5-amino ketone valeric acid (5- aminolevulinic acid, ALA), hexyl aminoketovalerate (hexyl aminolevulinate, HAL), e pirarubicina, que produz substâncias fluorescentes A fluorescência produzida é altamente selectiva e acumula-se na mucosa nascente da bexiga, mostrando uma fluorescência vermelha no local da lesão, em contraste com a fluorescência azul da mucosa normal da bexiga. .

A cistoscopia fluoroscópica é recomendada quando se suspeita de cancro da bexiga in situ ou quando a citologia da urina é positiva e a mucosa é normal na cistoscopia simples.

Meta Análise 12 estudos randomizados controlados com um total de 2258 cases de NMIBC A utilização de cirurgia guiada por cistoscopia fluoroscópica reduziu significativamente a taxa de recidiva pós-operatória, prolongou o intervalo de tempo até à primeira recidiva, prolongou a sobrevivência sem recidiva e melhorou a detecção de tumores em comparação com a cirurgia convencional, mas não reduziu significativamente o risco de progressão para MIBC.

A desvantagem da cistoscopia de fluorescência é que a especificidade para o diagnóstico do cancro da bexiga é 63%, que é inferior à da cistoscopia simples (81%). A especificidade relativamente baixa foi associada à inflamação, a electrocirurgia recente de tumores na bexiga

e terapia de perfusão da bexiga, etc., levando a falsos positivos.

②Narrow band imaging (narrow band imaging, NBI) cystoscopy: NBI baseia-se no princípio de filtrar o espectro de banda larga de vermelho, azul e verde emitido por uma fonte de luz endoscópica normal e seleccionar NBI. span style=”font-family:Times New Roman”>415nm, 540nm luz de banda estreita. Isto ajuda a melhorar a detecção precoce e o diagnóstico de lesões microscópicas, a aumentar a taxa de detecção de cancro da bexiga in situ e a reduzir a taxa de recidivas após a cirurgia.

NBI a cistoscopia tem melhor sensibilidade, especificidade e exactidão do que a cistoscopia convencional para o diagnóstico do cancro da bexiga in situ. . Tumores que só podiam ser detectados por NBI cistoscopia mas não por cistoscopia simples contabilizada por 17.1%, 42% de pacientes com citologia positiva da urina e cistoscopia simples negativa tinham tumores da bexiga detectados por NBI cistoscopia.

Compared to white-light electroosurgery, NBI cistectomia guiada para tumores na bexiga pode reduzir

NBI a electrocirurgia guiada de tumores na bexiga reduz a taxa de recidiva pós-operatória em pacientes com NMIBC .

Ressecção transuretral diagnóstica de tumores da bexiga (resecção transuretral de tumores da bexiga, style=” font-family:Times New Roman”>TURBt): Se a imagem revelar uma lesão tipo tumor na bexiga, a cistoscopia pode ser omitida e a cistoscopia diagnóstica realizada directamente TURBt. O objectivo é remover o tumor e clarificar o diagnóstico patológico e a classificação e estadiamento do tumor, a base da amostra electrocirúrgica deve incluir a camada muscular da parede da bexiga.

Ureteroscopia: para cancro da bexiga Pacientes com suspeita de lesões do tracto urinário superior, CTU ou ou MRU ainda não é definitivo, a ureteroscopia e a biopsia podem ser uma opção para clarificar o diagnóstico.

/p>>>ul>>

Métodos de diagnóstico clínico recomendados para o cancro da bexiga: ver Tabela 1.

Table 1: Recomendações para o diagnóstico clínico do cancro da bexiga.

Recomendações para métodos de diagnóstico clínico do cancro da bexiga: Grau de recomendação
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História, sintomas, sinais, ultra-som, CT style=”font-family:Times New Roman”>CT style=”font-size:12pt =”font-family:Times New Roman”>MRI é altamente recomendado

Cistoscopia, biópsia patológica ou diagnóstico TURBt em pacientes suspeitos Altamente recomendado

Carcinoma suspeito in situ com citologia positiva da urina e mucosa normal Considerar biopsia aleatória Opcional

Carcinoma suspeito in situ com cistoscopia fluoroscópica ou NBI Cistoscopia Recomendada

MIBC Escaneamento ósseo para suspeitas de metástases ósseas Recomendado

Citologia urinária para exame adjuvante e acompanhamento pós-operatório em pacientes suspeitos Recomendado

FISH test for intolerant cystoscopy and urine with atypical cells Recommended

(v) Diagnóstico diferencial.

Hematuria é um dos sintomas clínicos comuns em doenças urinárias e genitais masculinas. A hematúria causada pelo cancro da bexiga precisa de ser diferenciada de pacientes com pedras urinárias, inflamação, tuberculose, deformidades, traumas, aumento da próstata e doença glomerular. Deve ser distinguido de outros tumores como o cancro do canal umbilical, tumores da próstata e da pélvis, cancro cervical, cancro colorrectal que invade a bexiga, e lesões benignas da bexiga como a adenocistite.

Cancer of the umbilical ureter

Tumores na região da parte superior da bexiga precisam de ser diferenciados do carcinoma ureteral do umbigo. O corpo principal do tumor está localizado fora ou na parede da bexiga. Se o tumor invadir a parede da bexiga para dentro da cavidade da bexiga, irá secretar muco e causar o aparecimento de uma substância semelhante a muco na urina.

quality.

por cistoscopia e biopsia patologia e imagem pélvica

Diagnóstico diferencial. A cistoscopia revela uma massa de base ampla na parte superior da bexiga com uma mucosa de superfície intacta ou rompida. As imagens sugerem que o corpo principal do tumor está localizado lateralmente à parede da bexiga.

Câncer de próstata invadindo a bexiga ou aumento da próstata

Os doentes têm frequentemente sintomas de dificuldade em urinar com ultra-sons, MRI ou CT scan pode ser confundido com um tumor no triângulo da bexiga. Antigénio sérico específico da próstata, exame rectal, Ressonância magnética pode ajudar no diagnóstico diferencial, e a cistoscopia pode esclarecer a origem do tumor.

Tumores de outros órgãos pélvicos invadindo a bexiga
>

>p>Comum, isto inclui a invasão da bexiga por cancros cervicais e colorectal. O doente tem sintomas ou sinais da doença primária. A identificação depende da história, da imagiologia ou da colonoscopia.

Adenocystitis

Os doentes frequentemente presentes com hematúria frequente, urgente ou indolor e as imagens mostram um grande inchaço perto do pescoço da bexiga. Cistoscopia: A lesão localiza-se principalmente no triângulo e colo vesical, e o orifício ureteral não é visível. A morfologia da lesão é diversificada e multicêntrica, frequentemente folicular, papilar ou lobulada, e a massa é quase transparente sem vascularização; é necessária uma biópsia para determinar a patologia.

Papiloma intrusivo

>p>Tumores quase solitários dentro e à volta do triângulo, na sua maioria com pontas alongadas e uma mucosa de superfície lisa.

III.
<

(i) Tipo histológico.

No momento, o tipo histológico recomendado é 2004 WHO critérios de classificação para tumores do sistema do aparelho urinário. O cancro da bexiga inclui carcinomas epiteliais (células migratórias), carcinomas escamosos e glandulares do tracto urinário, carcinoma do ducto umbilical, tumores malignos do ducto mulleriano, tumores neuroendócrinos (por exemplo, carcinoma de pequenas células), tumores mesenquimais, carcinomas mistos, carcinomas sarcomatóides e carcinomas metastáticos. Entre eles, o carcinoma urotelial da bexiga é o mais comum, sendo responsável por 90% de cancros da bexiga e carcinoma espinocelular da bexiga é responsável por cerca de 3%-7%. span>; a proporção de adenocarcinoma da bexiga é <2%. Esta directriz centra-se no diagnóstico e tratamento do carcinoma uroepitelial da bexiga.

2016 WHO actualiza os tipos patológicos de neoplasias uroepiteliais da bexiga, que se dividem em duas categorias principais, o carcinoma uroepitelial invasivo e as neoplasias uroepiteliais não invasivas. O carcinoma uroepitelial invasivo está subdividido em diferentes subtipos de variantes, e os diferentes subtipos de variantes estão intimamente associados ao prognóstico do paciente. Para além de fazer o diagnóstico patológico primário, o patologista precisa de determinar se os vários subtipos de variantes são combinados (Tabela 2).

Tabela 2 2016 Edition OMS Tipos patológicos de tumores uroepiteliais e subtipos de variantes

Neoplasma uroepitelial informativo Neoplasma uroepitelial não informativo

Carcinoma uroepitelial infiltrante Carcinoma uroepitelial in situ

Carcinoma uroepitelial infiltrante com diferenciação diferente Carcinoma uroepitelial papilar não invasivo, carcinoma uroepitelial de baixo grau com diferenciação parcial do escamoso Carcinoma uroepitelial papilar não invasivo, carcinoma uroepitelial de alto grau

Carcoma uroepitelial com carcinoma parcial e / ou diferenciação glandular Urothelium tumor papilífero epitelial

Carcinoma uroepitelial com diferenciação trofoblástica parcial Neoplasia uroepitelial de baixo potencial maligno Carcinoma uroepitelial com Müllerian diferenciação Envolvida na neoplasia uroepitelial papilar tumor
<

Carcinoma uroepitelial variante subtipo Hiperplasia uroepitelial de potencial maligno indeterminado Carcinoma uroepitelial micropapilar hiperplasia heterogénea uroepitelial

Carcinoma uroepitelial microcístico

Variante aninhada do carcinoma uroepitelial (incluindo grandes ninhos) Carcinoma tipo linfoepitelioma

Carcinoma de células tipo pasmacitóide/Carcinoma de células indolentes/Carcinoma variante de células gigantes Diffuse

Carcinoma indiferenciado

Carcinoma sarcomatóide de carcinoma celular claro

Carcinoma rico em lípidos

Carcinoma in situ da bexiga

>p>Carcinoma in situ da bexiga, também conhecido como carcinoma plano, é um carcinoma invasivo de alto grau, não-músculo, que é frequentemente multifocal. É facilmente confundido pela cistoscopia com alterações inflamatórias na bexiga e requer uma biopsia para confirmar o diagnóstico.

Outras manifestações patológicas do cancro da bexiga

A presença de infiltração linfovascular vascular em amostras de cancro correlaciona-se significativamente com um estádio patológico superior; subtipos de carcinoma uroepitelial como o micropapilar, sarcomatóide e carcinoma plasmocelular têm um mau prognóstico.

(ii) Classificação histológica do cancro da bexiga.

A malignidade do cancro da bexiga é classificada (Grade, G, G, G, G). Roman”>G) indica que a classificação está intimamente relacionada com o risco de recorrência e invasão. O método actual de OMS grading (OMS 1973.

WHO 2004). The 2016 edição dos critérios de diagnóstico patológico do cancro da bexiga ainda recomenda o uso de 2004

versão do método de classificação.

1973 OMS critérios de classificação classifica o cancro da bexiga em altamente diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado 3 classifica de acordo com o grau de diferenciação das células cancerosas, usando o G1, 2, 3 ou GI, II, III indica .

Os critérios de classificação da OMS 2004/2016 year classifica os tumores uroepiteliais como tendo baixo potencial maligno neoplasias urotélicas papilares de baixo potencial maligno, neoplasias urotélicas papilares de baixo potencial maligno, PUNLMP), neoplasias urotélicas papilares de baixo grau e neoplasias urotélicas papilares de alto grau. Recomenda-se o 2004 critérios de classificação. Ver Tabela 3.

Tabela 3 WHO 1973 and 2004 Sistema de classificação do cancro da bexiga

Papilloma

OMS 1973 Grading

Carcinoma uroepitelial Grade 1 Bem diferenciado

Carcinoma uroepitelial Grade 2 Moderately differentiated

Carcinoma uroepitelial Grade 3 Pouco diferenciado

OMS 2004 Grade (papiloma)

Neoplasma uroepitelialapilar de baixo potencial malignoCarcinoma uroepitelialapilar de baixo grau

Carcinoma uroepitelial papilar de alta qualidade

OMS 1973 e OMS 2004 Os métodos de classificação de tumores na bexiga são dois tipos diferentes de classificação

sistema que não corresponde exactamente. Não há diferença significativa entre os dois métodos de classificação na previsão da progressão do paciente a recair. A 2004 versão do método de classificação é actualmente utilizada.

(iii) Relatório de patologia do cancro da bexiga.

É importante padronizar o processo de envio e processamento de espécimes de patologia do cancro da bexiga.

Relatório patológico de electrocirurgia do tumor da bexiga

É importante incluir se a amostra tem uma camada muscular, se o tumor invadiu a camada muscular, se invadiu a lâmina propria, se existem vasos sanguíneos, infiltração linfática e carcinoma in situ.

Total specimens cystectomy

O tipo e fase da patologia deve ser incluído, incluindo as margens uretrais e ureterais e se as glândulas anteriores foram invadidas nos homens. Nas mulheres, isto deve incluir a invasão do útero e da vagina. Os gânglios linfáticos devem ser desobstruídos e enviados para exame.

Immunohistochemistry for bladder cancer

Immunohistochemistry pode ajudar a identificar a origem epitelial do tracto urinário e diferenciar entre hiperplasia reactiva e carcinoma in situ; pode também ajudar no diagnóstico de tumores das células do fuso vesical e cancro metastático da bexiga. 2013 ISUP Recomendas: imunomarcadores tais como GATA3, CK7, CK20, P63, HMWCK e CK5/6 para ajudar a esclarecer se são de origem uroepitelial; P63, HMWCK e CK5/6. span style=”font-family:Times New Roman”>CD44 style=”font-family:Times New Roman”>CK20 , P53 para ajudar a identificar hiperplasia reactiva e carcinoma in situ; ALK1, SMA, desmin, P63 , P63, HMWCK and CK5/6 ajudar a esclarecer o diagnóstico de tumores de células do fuso vesical e carcinoma metastático, entre outros. A utilização da imuno-histoquímica é valiosa no diagnóstico, estadiamento e prognóstico do cancro da bexiga, mas é necessária uma maior validação e investigação.

(iv) Estágio do cancro da bexiga.

Avalia-se o estado do cancro da bexiga com base na extensão da invasão tumoral primária, no envolvimento dos gânglios linfáticos regionais e na presença de metástases noutros locais. Utilização da União Internacional Contra o Cancro

(UICC) desenvolveu o TNM sistema de encenação. span>staging system, recomendado para aplicação 2017 Version 8 . Ver Tabela 4 para patologia do cancro da bexiga e Tabela 5 para estadiamento clínico.

Tumores foram classificados de acordo com a sua infiltração na musculatura da bexiga como NMIBC e MIBC . NMIBC contabiliza cerca de 75% de tumores na bexiga, incluindo Tis stage (carcinoma in situ, 5% a 10%), Ta fase (70%~75%) e T1 fase (20% a 25%), onde o carcinoma in situ (Tis stage) é pouco diferenciado, tem um elevado risco de infiltração de mioides e é um tumor de alto risco. MIBC é estágio T2 e acima.

Table 4 2017 Ano UICC Câncer de bexiga TNM Estaging (versão 8 )

Primary Tumour (T)

Tx Não é possível avaliar tumor primário

T0 Sem evidência de tumor primário

Ta Carcinoma papilífero não invasivo

Tis in situ carcinoma (“<" tumores planos“<")

T1 Tumour invadindo tecido conjuntivo subepitelial

T2 Invasão tumoral da camada muscular

T2a Tumour invadindo a camada muscular superficial (medial 1/2) T2b Tumour invadindo a camada muscular profunda (lateral 1/2)

T3 Invasão tumoral de tecido peri-vesical
<

T3a Invasão tumoral de tecido peri-vesical visível microscopicamente T3b Invasão tumoral de tecido peri-vesical visível a olho nu (massa extra-vesical) T4 Invasão tumoral de qualquer um dos seguintes órgãos ou tecidos: próstata, vesículas seminais, útero,
T4a tumor que invade a próstata, vesículas seminais, útero ou vagina T4b tumor que invade a parede pélvica ou abdominal
N (gânglios linfáticos regionais)
Nx Os gânglios linfáticos regionais não podem ser avaliados
N0 Sem metástases dos gânglios linfáticos regionais
N1 Metástase de um único gânglio linfático na cavidade pélvica verdadeira (foramen fechado, gânglios linfáticos internos, externos ilíacos e pré-sacrais)
N2 Múltiplas metástases linfonodais na verdadeira cavidade pélvica (foramen ovale, ilíaco interno, ilíaco externo e gânglios linfáticos pré-sacrais)
Metástase N3 para gânglios linfáticos ilíacos comuns
M (metástase distante)
MX Incapaz de avaliar metástases distantes
M0 Sem metástases à distância
M1 com metástases distantes
M1a Gânglios linfáticos não-regionais
M1b metástases distantes de outros sítios

Tabela 5 2017 AJCC mistura de encenação do cancro da bexiga
Estado de encenação TNM
0a
Ta
N0
M00 é fase TisN0M0 fase I T1N0M0 fase II T2aN0M0T2bN0M0 fase III AT3aN0M0T3bN0M0M0T4aN0M0T1 a T4aN1M0 fase III BT1 a T4aN2-3M0 fase IV AT4b qualquer NM0 qualquer T qualquer NM1a fase IV B qualquer T qualquer NM1b
(v) Tipagem molecular do cancro da bexiga (testes moleculares/genómicos)
Estudos demonstraram que a NMIBC e a MIBC se desenvolvem por diferentes mecanismos moleculares e com os avanços na tecnologia de testes genéticos, uma variedade de tipagem do cancro da bexiga molecular baseada na análise genética está inicialmente a ser utilizada na prática clínica.
(8%), instabilidade luminal (15%), enriquecimento do estroma (15%), carcinoma basal/espinhoso celular (35%) e neuroendócrina (3%).
Os testes moleculares/genómicos podem ser utilizados em estudos de ensaios clínicos de novos fármacos para alcançar uma maior precisão e eficácia. As anomalias genéticas clinicamente relevantes mais comuns incluem: CDKN2A (34%); FGFR3 (21%); PIK3CA (20%)
ERBB2 (17%) e anormalidades do gene PD1/PD-L1. Estas anomalias genéticas podem estar associadas à eficácia de alguns medicamentos. Por exemplo, o erdatinibe está associado a genes FGFR3 ou FGFR2 anormais; a eficácia do atelelizumabe ou pablizumabe está associada a níveis de expressão PD-L1.
Além disso, o estadiamento clínico e patológico, tipo e grau de patologia estão intimamente relacionados com o prognóstico dos pacientes. Verificou-se que vários biomarcadores têm um efeito preditivo no prognóstico dos doentes. Por exemplo, defeitos no soro VEGF, células tumorais circulantes e genes de reparação de danos no DNA, incluindo ERCC2, ATM, RB1 e FANCC, podem prever a resposta à quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina. Mais recentemente, mutações FGFR3 e fusões de genes têm sido associadas à resposta aos inibidores do factor de crescimento do fibroblasto (FGFR).
Os subtipos moleculares, as assinaturas imunogénicas e a sinalização matricial podem desempenhar um papel importante na previsão da resposta à imunoterapia. Embora a imuno-histoquímica PD-L1 e a expressão TMB tenham valor preditivo em alguns casos, são necessários estudos. Os biomarcadores moleculares preditivos prospectivamente validados fornecerão dados valiosos para dados clínicos e patológicos e precisam de ser validados num grande ensaio aleatório controlado (RCT) fase III.
É necessário um grande ensaio aleatório controlado de fase III (RCT) para validar isto.
A tipagem molecular do cancro da bexiga é actualmente utilizada para determinar o prognóstico e prever a resposta aos medicamentos, particularmente à quimioterapia neoadjuvante, e está também associada à resposta do paciente à imunoterapia. Está ainda na fase exploratória da investigação e o seu valor precisa de ser confirmado por um grande número de estudos.
(vi) Recomendações para o diagnóstico patológico do cancro da bexiga: ver Quadro 6.
Tabela 6 Recomendações para o diagnóstico histopatológico do cancro da bexiga.
Recomendação para o diagnóstico histopatológico do cancro da bexiga: Grau de recomendação

Utilização da versão 2017 da encenação TNM Altamente recomendada
Recomenda-se vivamente a classificação de tecidos utilizando o método de classificação da OMS de 2004
Descrição de espécimes electrocirúrgicos para a presença e invasão da musculatura fortemente recomendada O total de espécimes deve incluir as margens ureterais, a próstata, a vagina e o envolvimento do útero Recomenda-se fortemente a compartimentação regional dos gânglios linfáticos
A presença de infiltração linfática vascular e de subtipos de tecido deve ser fortemente recomendada
A presença de carcinoma in situ da bexiga deve ser registada.
O congelamento intra-operatório da margem ureteral é recomendado para neocistectomia in situ Recomendado para carcinoma combinado in situ ou estadiamento ≥ T2, recomendado Congelamento intra-operatório da margem ureteral Facultativo
IV. Tratamento do cancro da bexiga
Estão disponíveis diferentes opções de tratamento dependendo da fase do cancro da bexiga, do tipo de patologia e do estado do paciente.
Tratamento básico para o cancro da bexiga: o tratamento padrão para NMIBC é o preferido
TURBt, com opções de tratamento de perfusão da bexiga determinadas pelo risco de recorrência.
Para MIBC, carcinoma espinocelular, adenocarcinoma e carcinoma ureteral umbilical, a base do tratamento é uma combinação de cirurgia, sendo a cistectomia total radical preferida e a cistectomia parcial uma opção para alguns pacientes. recomenda-se a quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia para o carcinoma uroepitelial da bexiga estágio T2-4aN0M0, com quimioterapia e/ou radioterapia adjuvante pós-operatória, dependendo da patologia. A quimioterapia sistémica é a base do tratamento do cancro da bexiga metastásico, com cirurgia paliativa e radioterapia disponível para alívio sintomático.
V. Tratamento de NMIBC
(i) Classificação de risco do NMIBC.
NMIBC é um tumor maligno da bexiga confinado às camadas da mucosa (Ta) e da lâmina própria (T1) da bexiga, sem infiltração da camada muscular, e inclui as fases Ta, T1 e Tis. As duas fases da NMIBC são biologicamente distintas, uma vez que são ricas em vasos sanguíneos e vasos linfáticos, e são propensas a espalhar-se na fase T1.
Os factores de risco de recorrência e progressão da NMIBC incluem: número de tumores, tamanho, estágio, grau, frequência de recorrência, e a presença de carcinoma in situ (Tis).
Os factores de risco associados à recorrência incluem o número de tumores (≥8) e a frequência de recorrência (> 1 recorrência/ano); os factores de risco associados à progressão incluem fase (T1), grau (G3 ou carcinoma supra-uretral de alto grau)
（NMIBC foi dividido em 4 grupos de acordo com o risco de recidiva e prognóstico (Quadro 7).
Tabela 7 Grupos de risco de doentes com NMIBC
NMIBC primário de baixo risco, solitário, TaG1 (carcinoma uroepitelial de baixo grau, PUNLMP), diâmetro
≤3 cm, sem Tis (deve ter ambos)
NMIBC de risco intermédio Todos os doentes com NMIBC não incluídos nas categorias de baixo e alto risco
NMIBC de alto risco, encontrando-se qualquer 1 de: G3 (ou carcinoma uroepitelial de alto grau), tumor de fase T1, Tis; encontrando-se também: múltiplo, recorrente e TaG1G2 (ou carcinoma uroepitelial de baixo grau) >3 cm de diâmetro
NMIBC de muito alto risco, encontrando-se qualquer 1 de: T1G3 (carcinoma uroepitelial de alto grau) com T1G3 (carcinoma uroepitelial de alto grau); T1G3 (carcinoma uroepitelial de alto grau) complicado ou invadindo TIs uretrais na próstata; carcinoma uroepitelial com subtipo histopatológico pobre; NMIBC que falhou a terapia de perfusão da bexiga BCG; invasão linfovascular
(ii) Tratamento cirúrgico.
Os pacientes com NMIBC foram seleccionados para cirurgia, irrigação da bexiga e acompanhamento de acordo com os grupos de risco (Tabela 8).
TURBt

TURBt é ambos o tratamento padrão para NMIBC e um importante método de diagnóstico. É o tratamento de escolha para pacientes com NMIBC porque é menos invasivo, tem menos hemorragia e tem uma recuperação mais rápida.

TURBt visa remover completamente o tumor na bexiga até ao músculo normal da parede da bexiga

layer. Após a ressecção do tumor, recomenda-se que o tecido basal seja examinado separadamente para facilitar a avaliação precisa da classificação do tecido tumoral e do estadiamento patológico, e para orientar a etapa seguinte do tratamento.

Resecção completa do tumor pode ser efectuada quer em secções (incluindo o tumor, a base da parede da bexiga e as margens da área ressecada) quer em secções inteiras (remoção completa do tumor com eléctrodos monopolares ou bipolares, túlio ou laser de hólmio).

Se o tumor for pequeno (1cm), o tumor pode ser removido juntamente com parte da parede da bexiga na sua base para exame patológico. Se o tumor for grande, deve ser excisado em blocos, começando pela parte saliente do tumor, seguida pela parte basal do tumor, até que o músculo normal da parede da bexiga seja exposto. O espécime deve conter a camada muscular da bexiga e os tecidos basais devem ser examinados para estadiamento patológico. O cautério é evitado durante TURBt para minimizar os danos no tecido do espécime.

Style=”font-family:Times New Roman”>Ta/G1 tumores encontrados durante a cistoscopia ambulatorial e tratados com electrocauterização directa são opções de tratamento.

Em pacientes com múltiplos focos ou carcinoma in situ, o uso de NBI guiado TURBt pode melhorar a detecção de tumores e reduzir o risco de lesões em falta, mas é necessário testar se melhora os resultados globais dos pacientes.

NMIBCSecondary Electrocutting

Resquícios de tumores são uma causa importante de recorrência de tumores após NMIBC electrodesicção. Estudos demonstraram que a taxa de tumor residual após primeiro TURBt procedure is 4% a 78%, que se correlaciona com a fase do tumor, tamanho, número e técnica médica. A primeira taxa residual de tumor único foi 22% e a taxa residual para tumores múltiplos foi 45%. O diâmetro <3cm taxa residual era 19

%, ≥3 cm taxa residual de 42%. Em pacientes com grau intermédio e alto stage T1 cancro da bexiga, a taxa residual do tumor após electrocirurgia inicial foi 33% a 55%, e span style=”font-family:Times New Roman”>TaG3 stage was 41,4%.

Existe um enviesamento no estadiamento patológico devido às técnicas de electrodesecção e à qualidade das amostras de tumor enviadas para exame. Estudos demonstraram que aproximadamente 1,3%-25% de pacientes com primeira electrocirurgia em T1 estágio foram confirmados como tendo T1 estágio após segunda electrocirurgia. span style=”font-family:Times New Roman”>MIBC; se a primeira peça electrocirúrgica não tinha componente mielomeningocele, a segunda electrocirurgia revelou 45% como MIBC, e electrocirurgia secundária corrigida 9%de Roman”>a 49% de pacientes com estadiamento patológico.

Um estudo retrospectivo multicêntrico: avaliação de 2451 cases de BCG (Bacille Calmette-Guérin, BCG) terapia de infusão de BCG família:Times New Roman”>T1G3/HG tumores de grau (dos quais 935 secções secundárias), mostrou que a ressecção secundária melhorou a sobrevivência sem recorrência, a sobrevivência sem progressão e o tempo de sobrevivência em pacientes sem um componente muscular no espécime da ressecção inicial Os resultados mostraram que a ressecção secundária melhorou a sobrevivência sem recorrência, a sobrevivência sem progressão e a sobrevivência global em pacientes sem um componente muscular na amostra da ressecção inicial. Reduziu a taxa de recorrência de tumores pós-operatórios de 63,24% em stage T1 pacientes para 25.68% e a taxa de progressão do tumor de 11.76% a 4,05%. O seguimento após electrocirurgia secundária de alta qualidade T1 stage tumours was 10 years and the disease-free survival rate was 69,7% em comparação com 49,6% para aqueles com uma única electrocirurgia.

Os segundos podem identificar lesões tumorais residuais da bexiga, obter estadiamento patológico mais preciso, melhorar a sobrevivência sem recorrências e o prognóstico do paciente, e melhorar os resultados do tratamento.

indicações para electrocirurgia secundária incluem: 1) primeiro secondary electrosurgery style=”font-family:Times New Roman”>TURBt é inadequado; (ii) a ausência de tecido mixomatoso na primeira amostra electrocirúrgica (excepto TaG1//span>tumores de grau baixo e carcinoma simples in situ excluídos); ③T1tumores em fase; ④G3(high-grade) tumours. Excluindo apenas o carcinoma in situ.
Timing of secondary electrosurgery: first

<TURBt Um intervalo demasiado longo após a cirurgia afectará a quimioterapia de perfusão tardia, se o intervalo for demasiado curto, devido ao inchaço inflamatório das mucosas, etc., com inchaço residual

Dificuldade em identificar lesões tumorais.

A recomendação actual é realizar uma segunda electrocirurgia em torno de 2 a 6 semanas após a operação inicial, onde o local original do tumor precisa de ser ressecado novamente até uma profundidade O local original do tumor precisa de ser novamente ressecado, até uma profundidade de camadas musculares profundas.

Surgical points: Resection of the basal part of the original tumour (including the surrounding mucosal inflammatory oedema area) and the suspected tumour site in sequence. É necessária a excisão para a camada muscular profunda da bexiga. Recomenda-se a biopsia da base com fórceps de biopsia ou anéis electrodessecados, com biopsia aleatória se necessário.
<
Perfusão pós-secundária por electrodessecação: recomendada após electrodessecação secundária within 24 horas de tratamento de perfusão imediata. Não se recomenda a perfuração intra-operatória da bexiga ou hematúria grosseira grave. A irrigação da bexiga é recomendada para alto risco NMIBC pacientes sem tumor residual na patologia após electrocirurgia secundária. style=”font-family:Times New Roman”>BCG ou instilação de agentes quimioterápicos. Se o tumor permanecer após a cirurgia, recomendar BCG terapia de irrigação da bexiga ou cistectomia; se a fase patológica da electrocirurgia secundária for MIBC style=”font-family:Arial”>, a cistectomia radical é recomendada.
- Ressecção laser de tumor transuretral da bexiga
Ressecção transuretral de todo o tumor da bexiga permite obter mais tecido da musculatura da bexiga, melhorando a qualidade da amostra do tumor e facilitando o estadiamento. A técnica laser é mais adequada para NMIBC resecção de bloco inteiro devido ao seu bom efeito de vaporização, excisão precisa do tecido e baixa probabilidade de hemorragia intra-operatória e reflexos nervosos fechados.

Os lasers actualmente utilizados na prática clínica incluem o hólmio, o verde, o túlio e o túlio

1470 semiconductor lasers.

Os resultados a curto prazo da cirurgia a laser para tumores da bexiga transuretral são semelhantes aos de TURBt e faltam provas de resultados a longo prazo.

cistectomia parcial

A grande maioria de NMIBC pacientes podem ser tratados com TURBt ressecção. Num pequeno número de pacientes com um único tumor isolado com margens adequadas, um tumor no divertículo vesical e nenhum cancro in situ na biopsia aleatória, a cistectomia parcial pode ser uma opção para reduzir o risco de perfuração da bexiga devido à electrodesecação. A cistectomia parcial é recomendada em conjunto com a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos, incluindo pelo menos a ilíaca comum, a ilíaca interna, a ilíaca externa e os gânglios linfáticos ovais do forame. Recomenda-se a imunoperfusão da bexiga pós-operatória ou a quimioterapia adjuvante de todo o corpo.

Cistectomia efectiva

Para alguns pacientes de alto risco NMIBC subgrupo ou pacientes de muito alto risco, se estiverem presentes as seguintes condições de alto risco: múltiplos e tumores recorrentes de alta qualidade, T1 tumores em fase; tumores de alta qualidade em combinação com carcinoma in situ, infiltração linfovascular, tumores micropapilares ou A cistectomia radical é recomendada para pacientes que tenham falhado a BCG infusão. Os pacientes que não se submetem a cistectomia podem optar por radioterapia concomitante ou TURBt+BCG perfusão vesical, sendo as vantagens e desvantagens das diferentes opções de tratamento comunicadas e discutidas com o paciente.

tabela 8 Recomendações para o tratamento cirúrgico de pacientes com NMIBC

NMIBC Recomendação para tratamento cirúrgico de pacientes: Nível de recomendação TURBt é o tratamento primário para pacientes com NMIBC Muito recomendado Cistoscopia com fluoroscopia ou NBI está disponível para melhorar as taxas de ressecção de Tis ou lesões microscópicas Recomendado

Se primeiro TURBt é inadequado; espécimes electrocirúrgicos sem tecido muscular; recomendado

(excepto para TaG1/ tumores de baixo grau e carcinoma in situ).

Estágio T1 tumour; G3 ( grau elevado) tumores
<

Electrocirurgia secundária recomendada em torno de 2 a 6 semanas após o procedimento inicial

Resecção transuretral de todo o tumor da bexiga pode ser usada como NMIBC tratamento. A cistectomia radical é recomendada para pacientes seleccionados de alto risco NMIBC subgrupo ou pacientes de muito alto risco Recomendar fluoroscopia ou NBI Cistoscopia para melhorar o diagnóstico de carcinoma in situ ou lesões microscópicas A cirurgia transuretral a laser opcional é uma opção de tratamento para pacientes com NMIBC Opcional

Os pequenos tumores papilares de baixo grau podem ser electrocautérios no ambiente ambulatorial Opcional

(iii) terapia de perfusão da bexiga após cirurgia TURBt.

NMIBC Patients TURBt tem uma elevada taxa de recidiva após a cirurgia, com uma 5 taxa de recidiva anual de 24% para 84%. A recorrência está associada à ressecção incompleta do tumor primário, implante de células tumorais ou novos tumores; alguns pacientes progridem para MIBC. Portanto, a terapia de perfusão vesical pós-operatória adjuvante, incluindo a quimioterapia e imunoterapia da perfusão vesical, é recomendada para todos os pacientes com NMIBC (Tabela 9, Table 10).

Perfusão da bexiga Quimioterapia (Tabela >9) style=”font-family:Times New Romano”>
<
- Timulação da terapia de perfusão.

①TURBt imediar a quimioterapia de perfusão vesical pós-operatória: a quimioterapia de perfusão pós-operatória imediata Pode reduzir significativamente a taxa de recorrência em pacientes com NMIBC matando a disseminação intra-operatória ou / e células tumorais residuais de trauma.

O estudo mostrou que 2844 casos de NMIBC pacientes com instilação pós-operatória imediata de mitomicina C com uma taxa de recorrência de 27% em comparação com 36% no grupo de controlo; outro estudo clínico fase III mostrou que a taxa de recorrência foi 27% em comparação com a infusão de gemcitabina no pós-operatório imediato reduziu a taxa de recidiva em comparação com o grupo de controlo

34%.

A última meta-análise mostra que 2278 exemplos de NMIBC pacientes com TURBt imediar a quimioterapia de instilação da bexiga pós-operatória 5 a taxa de recorrência do ano é reduzida por 35% [razão de risco (<razão de risco< , HR) 0.65, P<0.001), mas não reduziu o risco de progressão e morte do paciente.

Por isso, a instilação da bexiga no pós-operatório imediato é recomendada para todos NMIBC pacientes para prevenir a implantação de células tumorais. a quimioterapia deve ser concluída o mais depressa possível dentro de 24 horas após a cirurgia

(idealmente, a perfusão deve ser completada dentro de 6 horas postoperativas). A perfusão imediata não é recomendada em caso de perfuração intra-operatória da bexiga ou de meato hematúria pós-operatória grave.

② Quimioterapia de perfusão vesical pós-operatória precoce e de manutenção: perfusão pós-operatória imediata em pacientes com risco intermédio de alto risco NMIBC A quimioterapia de infusão de manutenção ou BCG terapia de infusão é necessária após a quimioterapia para reduzir a taxa de recidiva de tumores. Quimioterapia de perfusão da bexiga com duração superior a 1 ano não é actualmente recomendado.

Regimes de perfusão vesical incluem: perfusão por indução precoce: pós-operatória 4 a 8 semanas, semanalmente 1 vezes perfusão da bexiga; depois perfusão de manutenção: 1 tempo por mês times, mantido por 6 a 12 months.

1) Low-risk NMIBC pacientes têm uma baixa taxa de recorrência de tumores após perfusão pós-operatória imediata, portanto o pós-perfusão imediata não é A terapia de perfusão da bexiga de manutenção não é recomendada.

②For intermediate-risk NMIBC pacientes, a irrigação da bexiga no pós-operatório imediato é geralmente recomendada, seguida de quimioterapia contínua de irrigação da bexiga com 1 vezes para um total de 8 semanas, seguido de mensal 1 tempo para um total de 10 meses para prevenir a recorrência. Opcional BCG infusion também está disponível.

③ Para alto risco NMIBC pacientes, recomenda-se a instilação da bexiga pós-operatória BCG para prevenir a recorrência e a progressão. Se a recorrência for resistente a BCG, a quimioterapia de manutenção pós-operatória da perfusão da bexiga é uma opção.

No momento, não há evidência de uma diferença significativa na eficácia entre os regimes de perfusão de manutenção utilizando diferentes agentes quimioterápicos, mas não é recomendado 1 ano ou mais de quimioterapia de perfusão da bexiga.

Escolha de drogas de quimioterapia de perfusão: as drogas de quimioterapia de perfusão normalmente utilizadas incluem: mitomicina (dose >20-60mg por dose), gemcitabine (numa dose de 20-60mg por dose), e gentamicina (numa dose de 20-60mg por dose). família:Times New Roman”>1000mg), piricitabine (numa dose de30-50mg por dose), e 50mg), epirubicina (numa dose de 50-80mgpor dose), epirubicina (numa dose de 50mg), doxorubicina (numa dose de 30-50mg), hidroxycamptothecin (numa dose de cada vez10~20mg), etc.

Os medicamentos de quimioterapia devem ser instilados na bexiga através de um cateter e retidos para 0,5 a 2 horas. A eficácia da quimioterapia de perfusão vesical está relacionada com a urina pH valor, a concentração e dose do fármaco quimioterápico, e a duração da acção do fármaco. A abstinência de água para 6 horas antes da perfusão reduz a diluição da droga pela urina.

O principal efeito secundário da quimioterapia de irrigação da bexiga é a cistite química, que está associada à dose e frequência da irrigação e se manifesta como sinais de irritação da bexiga e hematúria nos olhos, dependendo da dose e frequência da irrigação. Em casos ligeiros, pode resolver por si só durante os intervalos entre as instilações e pode ser aliviada bebendo mais água. Se ocorrer irritação grave da bexiga, retardar ou interromper a terapia de instilação, uma vez que a maioria dos efeitos secundários melhora por si só quando a instilação é interrompida.

Tabela 9 Regimes comuns de quimioterapia de perfusão da bexiga para o cancro da bexiga

style=”border-bottom: preto sólido 0.5pt”>Medication

=”border-bottom: preto sólido 0.5pt”>

Dose

td>Tempo de reentrada (horas)<

style=”border-top: none “>

NS 40ml

style=”height: 40px”>

Table Zoebi Star

50mg

NS 40ml

40mg

>>>> p style=”text-align: right”>GS 40ml

0.5

Hydroxycamptothecin

família:Times New Roman; tamanho de letra:12pt”>40mg

NS 40ml

Gemcitabine style=”font-family:Times New Roman”>1000mg NS 50ml 1

Nota: NS, saline; GS, injecção de glucose.

Imunoterapia de perfusão da bexiga

/ul>>p>Imunoterapia de perfusão vesical é principalmente BCG terapia de perfusão vesical e outros incluem agentes biológicos tais como Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, e preparações de Nocardia vermelha.

BCG é um risco elevado NMIBC patients TURBt o adjuvante de escolha após a cirurgia

Objecto.

O mecanismo de acção exacto da BCG não é conhecido e BCG é mediado por perfusão intravesical livre

Os agentes de sintonia induzem uma resposta imunitária local para matar directamente células tumorais ou induzir uma resposta imunitária não específica no corpo, causando Th1 efeitos de resposta imunitária mediada por células e exerce indirectamente efeitos anti-tumorais. BCG recidiva do tumor na bexiga e progressão controlada do tumor, mas sem eficácia clara na sobrevivência global do paciente ou na sobrevivência específica do tumor.

BCG Indicações de perfusão da bexiga: incluindo: risco intermédio, alto risco NMIBC e carcinoma da bexiga in situ Em contraste, a bexiga de baixo risco, não-infiltrante de músculos, não é recomendada para BCG infusion therapy. Comparado com TURBt somenteTURBt postoperative combined BCG Perfusão da bexiga pode pré-

prevenindo NMIBC recurrence after surgery and significantly reducing the risk of intermediate and high risk tumour progression. Portanto, a imunoterapia com NMIBC perfusão da bexiga é recomendada para alto risco NMIBC pacientes.

A taxa de recidiva em risco intermédio NMIBC pacientes em 5 anos após a cirurgia é 42% a 65% e um risco de progressão de tumores de 5% a 8%. A quimioterapia de perfusão da bexiga é recomendada para pacientes com risco intermédio NMIBC.

Multicentre RCT confirmou que em risco intermédio NMIBC pacientes, BCG terapia de infusão foi superior aos agentes quimioterápicos na prevenção da recidiva tumoral com eficácia relativamente longa e retardando a progressão tumoral.

Desenvolvimento, em que alguns pacientes podem escolher BCG terapia de perfusão com perfusão contínua para 1 year.

2015 Year EORTC análise de 2 Estudos clínicos fase III de BCG infusão tratamento

1 a 3 years with follow-up 7.4 anos, com T1G3 pacientes em estágio 5 anos de desenvolvimento até MIBC probabilidade de

19,3%. Os pacientes de alto risco eram 45%. Em comparação com a infusão de mitomicina, os pacientes de alto risco que recebiam BCG infusão tinha um 32% menor risco de recorrência e um 32% menor taxa de progressão de tumores. reduzido por 27%. BCG a terapia de manutenção é mais eficaz.

Patientes com carcinoma in situ da bexiga com BCG terapia de infusão teve uma taxa de remissão completa de 72% a 93%, que é significativamente superior à quimioterapia de perfusão vesical (48%) e reduz significativamente a taxa de recorrência e progressão de tumores. Pós-operatório BCG terapia de infusão é recomendada para pacientes com carcinoma in situ da bexiga.

BCG BCGContraindicações para irrigação da bexiga:TURBt em 2 semanas de cirurgia; tuberculose activa Pacientes com hematúria grave; cateterização pós-traumática; infecções do tracto urinário sintomáticas. Pacientes imunodeficientes ou danificados (por exemplo, pacientes com SIDA, pacientes com medicamentos imunossupressores ou radioterapia), BCG pacientes alérgicos, etc.
BCG Protocolo de Perfusão da Bexiga e Dose:BCG O regime óptimo e a duração da terapia de instilação da bexiga é actualmente inconclusiva.

①Time para iniciar a irrigação: imediato BCG irrigação é propensa a efeitos secundários graves, tais como traumatismos pós-operatórios da bexiga ou hematúria visual. A instilação pós-operatória imediata é proibida, e é geralmente utilizada como um meio para prevenir a propagação da tuberculose. A instilação pós-operatória imediata é contra-indicada e intravesical BCG infusion is usually started at least 2 a 4 weeks after surgery.

②Infusion protocol and dose: BCG treatment is usually started with weekly 1 vezes no total

6 infusões, chamadas induction infusions. As opções de tratamento de manutenção são numerosas, mas não há provas que sugiram

indica que qualquer regime é claramente superior aos outros.

Domestic BCG Regime recomendado para Bisacodyl: 6 Após perfusão por indução para 2 weeks 1

times para um total de 3 infusões intensivas para manter uma boa resposta imunitária, e mensal depois 1 visita por mês a seguir.

perfusão sustentada para um total de 10 style=”font-family”>10 style=”times, 1 ano para um total de 19 vezes.

O RCT study mostrou que o primeiro 1 ano 19 instilações no BCG grupo de perfusão do 1 ano taxa de sobrevivência sem recaídas foi melhor que a primeira 1 ano 15 primeiros perfusionistas.

BCG a terapia de perfusão é geralmente realizada usando 60-120 mg de BCG dissolvido em 50-60 ml de soro fisiológico por instilação da bexiga com cada retenção de 2 horas, a dose completa recomendada de domestic BCG é 120mg. 1 dose para / semanas para 6 semanas de perfusão por indução seguida de manutenção de BCG perfusão para 1 a 3 anos ( pelo menos 1 ano). O curso será realizado em 3 style=”font-family:Times New Roman”>6, 12 e 12 respectivamente. New Roman”>12, 18, 24, 36 meses para perfusão de manutenção em 1 vezes por semana para um total de 3 vezes (para o primeiro 1 ano para um total de 15 vezes) para manter e reforçar BCGeficácia. Full-dose BCG infusion is more effective than 1/3 dose BCG é mais eficaz na manutenção da perfusão.

Para pacientes com cancro da bexiga de alto risco, uma 3 style=”font-family:Times New Roman”>dose de família:Times New Roman”>BCG terapia de manutenção da perfusão vesical é eficaz na prevenção da recorrência e é recomendada para pacientes de risco intermédio BCG perfusão de manutenção 1 ano.

BCG Reacções adversas à instilação intracavitária da bexiga: taxa global de reacções adversas de 71,8% . As reacções adversas locais foram predominantes, com classe 1 a 2 sendo as reacções adversas 60,1%, com reacções adversas importantes incluindo irritação da bexiga, hematúria e síndrome tipo gripe, febre, reacções adversas graves raras incluindo tuberculose septicemia, prostatite granulomatosa, epididimite, contractura da bexiga, pneumonia por tuberculose, artralgia e artralgia. As reacções adversas graves mais comuns incluem tuberculose septicemia, prostatite granulomatosa, epididimite, contractura de cisto, pneumonia por tuberculose, artralgia e / ou artrite, e reacções alérgicas. Pode ser aliviado pela descontinuidade do medicamento e pelo tratamento dos sintomas.

BCG >Tipos de falha de perfusão da bexiga

①BCG Refractory: Receiving BCG Após tratamento adequado Tumor de alta qualidade encontrado dentro de 6 meses ou tumor em 1 ciclo de BCG tratamento seguido de 3 meses de progressão de encenação graduada .

② BCG Relapse: receber BCG Após tratamento adequado e manutenção do estado livre de tumores 6 meses após recorrência de tumores de alto grau (último tratamento com BCG tratamento dentro de 6 a 9 meses).

③ BCG Sem resposta: incluindo BCG refractária e recorrente, quando os pacientes devem optar pela cistectomia radical. Os pacientes que não são candidatos a cirurgia podem optar por uma terapia combinada de preservação da bexiga.

Patientes em risco intermédio de BCG refractária e recaída pode ser tratada com cistectomia repetida.

BCG tratamento ou cistectomia radical total electiva.

Pabrolizumab (inibidor do ponto de controlo imunitário)

Um estudo clínico de um braço fase II (KEYNOTE-057) com pabolizumab para 103 cases of previous BCG falha de tratamento, alto risco, com carcinoma in situ, incapaz ou não de concordar com a cistectomia radical NMIBC pacientes. Os resultados mostraram uma 3 taxa de remissão completa mensal de 38,8% [95% intervalo de confiança (<intervalo de confiança, CI), 29,4% to 48,9%], último seguimento (mediana 14.0 meses) foi mantida na última visita de acompanhamento

72,5% de remissões completas. A taxa de remissão completa neste estudo foi 41% em 96 pacientes

(95% CI, 31% a 51%), com uma duração média de remissão de 16,2 meses, 46% de remissões completas foram mantidas durante pelo menos 1 ano. 12,6% de pacientes com experiência ≥ grau 3 eventos adversos relacionados com o tratamento, sendo os eventos adversos relacionados com a imunidade responsáveis por 18,4%.

Outros tratamentos intravesicais

(1) Terapia fotodinâmica: A terapia fotodinâmica é a utilização de fotossensibilizadores (incluindo ALA, HAL) infundida na bexiga e toda a bexiga é irradiada com um laser através do cistoscópio. As células tumorais ingerem o fotossensibilizador e depois produzem oxigénio monomórfico sob a acção do laser, causando a degeneração e necrose das células tumorais. O tratamento demonstrou reduzir a taxa de recorrência e progressão de tumores, mas a sua eficácia ainda não foi confirmada num estudo clínico multicêntrico com uma grande amostra.

Indicações: A terapia fotodinâmica pode ser experimentada em pacientes com carcinoma in situ da bexiga, recidiva recorrente, intolerância à cirurgia, e failure of BCG infusion therapy.

(2) Terapia de infusão térmica: A infusão de medicamentos de quimioterapia é aquecida por um dispositivo de aquecimento, utilizando a combinação de calor e medicamentos de quimioterapia para melhorar o efeito anti-tumoral. Por exemplo, infusão de mitomicina

(mitomicina C 20mg+ água para injecção 50 ml) aquecido a 42°C e mantido para 1 hora, o que tem algumas vantagens sobre a quimioterapia convencional de infusão vantagem sobre a quimioterapia de perfusão convencional.

Tabela 10 Recomendações para tratamento de irrigação da bexiga em NMIBC pacientes

Recomendações para tratamento de irrigação vesical em pacientes com NMIBC Recomendações de grau de risco baixo Única quimioterapia de irrigação da bexiga no pós-operatório imediato Recomendado apenas

Após a instilação imediata da quimioterapia pós-operatória em pacientes de médio a alto risco, os agentes quimioterápicos ou BCG infusão devem ser mantidos fortemente recomendados como a primeira escolha para pacientes de alto risco no pós-operatório BCG perfusão da bexiga para pelo menos 1 year, de preferência 3 years Altamente recomendado

(iv) Tratamento do carcinoma in situ da bexiga.

Carcinoma in situ da bexiga, embora seja NMIBC, é geralmente pouco diferenciado e altamente maligno, com um risco mais elevado de infiltração de mioides do que Ta, T1 stage bladder cancer. O carcinoma in situ é frequentemente

with Ta, T1 câncer de bexiga em estágio, ou com T1 câncer de bexiga em estágio. /span>câncer de bexiga em fase ou MIBC concomitantemente, são factores de risco de mau prognóstico.

A opção de tratamento padrão para carcinoma in situ é TURBt operation with postoperative adjuvant BCG terapia de perfusão da bexiga. Se o paciente não pode tolerar BCG infusão, o tratamento de quimioterapia de perfusão é também uma opção.

Simples TURBt não é curativo para carcinoma in situ, comparado com quimioterapia de perfusão da bexiga, BCG infusão para cancro in situ tem uma elevada taxa de remissão completa (72%-93%), significativamente superior à quimioterapia de infusão vesical (48%), reduzindo significativamente o risco de recorrência e progressão de tumores. Aproximadamente 10%-20% de pacientes em completa remissão acabam por progredir para MIBC e os que não o fazem

66%.

BCG during treatment every every 3-4 meses. Se a remissão completa não for alcançada em 9 meses ou se ocorrer recorrência ou progressão de tumores, recomenda-se a cistectomia radical. A cistectomia radical é recomendada quando o cancro in situ é combinado com MIBC.

(v) Tratamento de tumores recorrentes após TURBt.

NMIBC Patients TURBt Patientes que experimentam recidiva após a instilação da bexiga quimioterapia após a cirurgia são recomendados para serem tratados novamente TURBt . No pós-operatório, a quimioterapia de perfusão vesical pode ser substituída por terapia de perfusão da bexiga, ou BCG infusão pode ser escolhida.

Para recurrências recorrentes e múltiplas, BCG é recomendada a terapia de perfusão ou cistectomia radical. For MIBC at follow-up; BCG infusion 3 style=”font-family:Times New Roman”>NMIBC; 3 ~6 meses quando é detectado carcinoma in situ; BCG com ou após tratamento com alta

level NMIBC pacientes considerados como BCG cancro da bexiga refratária e cistectomia radical é recomendado para tais pacientes.

(vi) Os doentes com citologia positiva da urina e cistoscopia e imagens negativas são tratados

Tratamento.

TURBt A revisão pós-operatória revelou citologia positiva da urina, mas a cistoscopia e a imagem

Patientes com imagens negativas são aconselhados a fazer uma biopsia cistoscópica aleatória, citologia da urina e imagens para determinar se existe um tumor no tracto urinário superior e, se necessário, ureteroscopia.

Se a patologia da biopsia aleatória for neoplásica, BCG a terapia de perfusão vesical é recomendada, com perfusão de manutenção necessária se houver uma resposta completa. Se ineficaz ou em remissão parcial, estão disponíveis opções como a cistectomia total, mudança de fármaco de perfusão ou fármaco de ensaio clínico. Se as células tumorais superiores do tracto urinário forem positivas e a ureteroscopia e a imagem forem positivas, tratar como tumor do tracto urinário superior. Se a biopsia aleatória e o exame do tracto urinário superior forem negativos, recomenda-se uma revisão regular.

(vii) Acompanhamento de pacientes com NMIBC.

Ultrasom é o meio de revisão mais rotineiro. A cistoscopia é o método preferido de revisão para NMIBC pacientes. Se forem encontradas lesões suspeitas da mucosa vesical durante o exame, deve ser realizada uma biopsia para esclarecer a patologia. Citologia da esfoliação urinária, CT/CTU ou MRI/MRU se necessário, mas não são um substituto completo para Cistoscopia.

É recomendado que todos NMIBC pacientes sejam submetidos a pós-operatório primeira cistoscopia a 3 meses, ou mais cedo se a ressecção cirúrgica for incompleta e a progressão do tumor for rápida.

Pacientes de baixo risco são submetidos a cistoscopia dentro de 3 meses após a cirurgia, se a primeira cistoscopia

Um teste negativo é recomendado no pós-operatório 1 ano, seguida de uma anual 1

vezes até ao 5th year.

Os pacientes de alto risco são recomendados para o primeiro 2 years every 3 mensal para 1 urine cytology and cystoscopy

e cada 3 anos começando em 6 mensalmente 1 tempo e anual 5 do ano 5. span style=”font-family:Times New Roman”>1 tempo por ano para a vida; para pacientes de alto risco 1 tempo por ano para exame do tracto urinário superior (CTU examinations).

O programa de seguimento para doentes de risco intermédio situa-se algures no meio, dependendo de factores de prognóstico individuais e do estado geral do doente. No caso de uma recaída durante o acompanhamento, o programa de acompanhamento pós-tratamento é reiniciado como descrito acima.

Biópsia aleatória ou fluoroscopia ou NBI é recomendado quando os pacientes apresentam citologia positiva e nenhum tumor na bexiga durante o acompanhamento. span>Biópsia guiada por cistoscopia e CT/CTU (para compreender o tracto urinário superior), biópsia da próstata uretral.

VI. Tratamento e acompanhamento de pacientes com MIBC

Nos últimos anos, com o avanço de novos medicamentos e investigação clínica, o tratamento de pacientes com MIBC tornou-se mais integrado. O tratamento de pacientes com MIBC está a tornar-se gradualmente mais integrado, com diferentes opções de tratamento dependendo da fase específica.

O princípio geral do tratamento para pacientes com MIBC: quimioterapia neoadjuvante combinada com cistectomia total radical é o padrão de cuidados para pacientes com MIBC . Pacientes com estilo local progressivo MIBC são tratados com terapia sistémica em combinação com terapia local para melhorar os resultados. Pacientes com metastásicos MIBC são tratados com terapia sistémica em combinação com terapia de apoio.

exame sistémico pré-operatório é realizado para determinar a fase clínica e a presença de metástases. Entre estes estão o peito, abdómen e pelve CT/CTU style=”font-family:Times New Roman”>/ style>and and MRI/MRU são os testes mais importantes para MIBC e, se necessário, PET-CT se necessário.

Opções de tratamento para pacientes com MIBC incluir: quimioterapia neoadjuvante, cistectomia radical, cistectomia parcial, quimioterapia adjuvante pós-operatória, e terapia combinada de preservação da bexiga

(Tabela 11).

(i) Neoadjuvant therapy.

Cistectomia rádica é a encenação clínica de cT2~T4aN0M0 the cT2~T4aN0M0 style=”font-family:Times New Roman”>MIBC pacientes, mas o seu 5 a taxa de sobrevivência global do ano é cerca de 50%. Para melhorar os resultados, a quimioterapia neoadjuvante combinada à base de cisplatina tem sido amplamente utilizada e a imunoterapia neoadjuvante com inibidores de pontos de controlo imunitários está normalmente a ser explorada. A terapia Neoadjuvant tem um impacto significativo na sobrevivência global em pacientes que alcançam ypT0 ou pelo menos ypT2 .

Quimioterapia neo-adjuvante

cT2~4aN0M0 Fase MIBC pacientes, quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina combinada com cistectomia radical é recomendada; quimioterapia adjuvante pós-operatória é recomendada para pacientes com pT3~pT4 ou metástases de gânglios linfáticos.

Para pacientes que não toleram quimioterapia neoadjuvante combinada à base de cisplatina, não se recomenda a carboplatina em vez da cisplatina e recomenda-se a cistectomia radical directa sem quimioterapia neoadjuvante devido à falta de dados clínicos.

Testes aleatórios múltiplos e meta-análises mostraram que MIBC pacientes que recebem quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina span style=”font-family:Times New Roman”>10%-13% e 5 anos de sobrevivência global. span>year global survival rate by 5% a 8% for cT3 patients 5 a taxa de sobrevivência do ano pode ser melhorada até 11%.

SWOG Study 307 Exemplo MIBC paciente com MVAC protocolo de quimioterapia neoadjuvante

Cistectomia total após tratamento, com um tempo de sobrevivência global médio de 77 meses e um tempo de sobrevivência global médio de 77 meses para cistectomia apenas manual.

no grupo de cirurgia foi 46 meses, sem aumento da mortalidade relacionada com o tratamento de pacientes.

Em outro Meta meta-analysis, um total de 3005 pacientes e descobriu que MIBC pacientes tratados com quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina melhoraram significativamente a sua 5 taxa de sobrevivência anual

(8%) e sobrevivência específica de tumores ( 9%).

GETUG/AFU V05 Trial, explorando o MIBC pacientes usando o ddMVAC

(dose densa de metotrexato, vincristina, doxorubicina e cisplatina) com CG regime neoadjuvante de quimioterapia, ambos os regimes tinham taxas de resposta patológica semelhantes (ypT0N0) de 42% e 36% (<P=0,2).

(1) Os regimes comuns de quimioterapia neoadjuvante incluem.

(1) Gemcitabine em combinação com cisplatina (GC regimen).

Regime de dose I: Gemcitabine 1000mg/m2 >1, 8 days intravenous, cisplatin 70mg/m2 day 2 intravenous drip every 2days “font-family:Times New Roman”>21 dias para 1 cycle.

Regime de dose 2: Gemcitabine 1000mg/m2 >No. 1, 8 IV drip, cisplatina

70mg/m2>th . =”font-family:Times New Roman”>1 ou dia 2 por gotejamento intravenoso cada 28 dias para 1 cycle.

Quimioterapia geral neoadjuvante para 4 cycles, 21 day ou 28 day cycles are available

Aceito. Destes, o 21 regime de dia é mais curto e é provável que o cumprimento da dose seja melhor.

② ddMVAC (dose densa de metotrexato, vincristina, doxorubicina e cisplatina) em combinação com factores de crescimento, 3 a 4 cycles.

Utilização recomendada: metotrexato 30mg/m2, Vincristine 3mg/m2, Doxorubicin 3mg/m, Doxorubicin 30mg/m2, Cisplatin 70mg/m2>/span>, intravenous drip on day 1 e repetido cada 2 weeks.

Requisitar hidratação e aplicação profiláctica de rotina do factor estimulante da colónia de granulócitos durante a quimioterapia

(granulocyte colony stimulating factor, G-CSF).

③ CMV regimen (cisplatina, metotrexato e vincristina):CMV está disponível para quimioterapia neoadjuvante em regimes de primeira linha.

Methotrexate style=”font-family:Times New Roman”>30mg/m2 , Vincristine 4mg/m2 , No. 1 , 8 day intravenous drip, cisplatin 100mg/m2 day 2 intravenous drips every 3 semanas para 1 cycle.

Um estudo clínico aleatório multicêntrico fase III (BA06 30894) inscrevendo um total de 976 cases com um seguimento médio de 8 years, os resultados mostraram que CMV a quimioterapianeoadjuvante foi capaz de aumentar o paciente 10 ano de sobrevivência de 30% Roman”>30% a 36%. Risco de morte reduzido por 16% (HR 0.84, P = 0,037).

Efeitos secundários e se irão afectar a cirurgia são factores importantes na decisão de utilizar a terapia neoadjuvante. Segundo os dados clínicos actuais, a quimioterapia neoadjuvante causa principalmente efeitos adversos, incluindo reacções gastrointestinais, anemia e redução dos glóbulos brancos, não aumenta a incidência de complicações pós-operatórias Grade 3-4, e a taxa de conclusão da cirurgia é semelhante à do grupo sem quimioterapia.

Imunoterapia neo-adjuvante

Ponto de controlo de sintonia [Programmed death protein -1 ( morte programada-1, PD – 1)/ programado ligand proteína da morte -1 (ligand-1 programmed death ligand-1>, PD- L1; B7 homologue 1)] têm sido utilizados inibidores para o tratamento de segunda linha de pacientes com intolerância à platina e MIBC e para o tratamento de primeira linha de pacientes com intolerância à platina e PD-L1 pacientes positivos com benefício clínico da terapia de primeira linha.

Inibidores de ponto de verificação sozinhos ou em combinação com quimioterapia ou CTLA-4 checkpoints para neoadjuvant

Imunoterapia assistida para Etapa II II /span>fase II ou fase III os estudos clínicos estão a aumentar gradualmente e a produzir resultados preliminares. Os dados de dois destes Fase II trials são encorajadores. Os resultados da Fase II trial com pablizumab mostraram que os pacientes tinham uma remissão patológica completa (pT0) de 42% e resposta patológica em 54% de pacientes (<pT2). A taxa de remissão completa patológica para o tratamento de atelelizumab foi 31%. A imunoterapia não foi aprovada na terapia neoadjuvante.

MIBC Princípios Recomendados da Terapia Neoadjuvante

cT2~4aN0M0 Fase MIBC pacientes, quimioterapia neoadjuvante em combinação com cistectomia radical é recomendada; quimioterapia neoadjuvante não é recomendada para pacientes que não podem tolerar cisplatina. A imunoterapia neoadjuvante só está disponível como ensaio clínico.

(ii) Cistectomia radical.

Cistectomia rádica e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos após quimioterapia neoadjuvante é o padrão de cuidados para MIBC. É uma opção de tratamento eficaz para melhorar a sobrevivência do paciente e evitar a recorrência local e metástases distantes.

Indicações para cistectomia radical
<
- without distant metastases<T2~ style=”font-family:Times New Roman”>4aN0~x, , M0períodoMIBC.

Alto risco NMIBC Patientes:BCG >treatment-naïve tumour; recurrent or multipleT1G3(high-grade) tumores; com carcinoma in situ (Tis style=”font-family:Arial”>) de T1G3(high grade) tumor;TURBt e extensos tumores papilares que não podem ser controlados pela terapia de irrigação da bexiga.

Recorrência pós operatória recorrente de NMIBC.

Tipos patológicos de carcinoma não-uroepitelial da bexiga, tais como adenocarcinoma e carcinoma escamoso.

Carcinoma uroepitelial com subtipos histológicos displásicos.

Indicações para cistectomia (paliativa) de salvamento

Incluindo: falha do tratamento não cirúrgico, falha do tumor após terapia de preservação da bexiga ou recidiva total, cancro não-uroepitelial (tumor insensível à quimioterapia e radioterapia). Também utilizado como intervenção paliativa em doentes com formação de fístula, dor e hematúria recorrente.

Contraindicações à cistectomia radical
<

<
- Câncer de bexiga que tem metástase à distância.
- Pessoas com grave tendência a sangrar.

Pessoas com comorbilidades graves (coração, pulmão, fígado, cérebro, rim, etc.) e as que são fisicamente incapazes de tolerar o procedimento.
<

Tempo de arranque para cistectomia radical

Patientes com MIBC sem quimioterapia neoadjuvante são recomendados a submeter-se a cistectomia radical dentro de 3 meses de diagnóstico se a quimioterapia neoadjuvante não estiver disponível. em 3 meses de diagnóstico, é recomendada a cistectomia radical.

Escopo da ressecção cirúrgica

A clássica cistectomia radical inclui a bexiga e tecido adiposo circundante, o ureter distal, e a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos; as vesículas prostáticas e seminais nos homens, e o útero, parte do bíceps vaginal anterior e adnexa nas mulheres. Se o tumor invadir a uretra, o colo da bexiga nas mulheres ou a próstata nos homens, ou se o congelamento intra-operatório mostrar margens positivas, é necessária uma urectomia total.

cistectomia de preservação sexual (texual-preserving techniques SPC): para homens com requisitos de função sexual parcial Os homens com uma MIBC que têm tumores limitados, sem tumores na próstata, uretra prostática e colo vesical, podem optar por preservar a função sexual

Cistectomia. Nos homens, a escolha de preservar a próstata, preservar o envelope prostático ou as vesículas seminais (preservando as vesículas seminais, os vas deferentes e o feixe neurovascular) ou simplesmente preservar a técnica do feixe neurovascular pode ajudar a melhorar o controlo urinário e a função sexual. Nos doentes que optam por ter uma neobexiga in situ, a preservação dos nervos autónomos que inervam a uretra pode ajudar a melhorar o controlo urinário pós-operatório.

As pacientes do sexo feminino com tumores que não invadem a parede vaginal anterior, colo do útero e ovários podem optar por preservar o feixe neurovascular bem como o útero, vagina e ovários.

Um estudo de pacientes submetidos a cistectomia radical clássica versus cistectomia radical usando a técnica SPC Um estudo comparativo com um seguimento mediano de 3 a 5 anos, o tempo de recorrência local, metástase, sobrevivência específica da doença (disease sobrevivência específica, DSS) e o tempo de sobrevivência global não foram significativamente diferentes entre os dois grupos.

A função sexual preservando a cirurgia deve ser realizada com a premissa de assegurar o resultado radical do tumor e com um acompanhamento pós-operatório regular.

Cistectomia rádica com preservação da função sexual não é o procedimento padrão para MIBC, mas pode ser considerada para alguns pacientes com elevadas exigências sobre a função sexual. style=”font-family:Times New Roman”>SPC.

Dissecção de gânglios linfáticos pélvicos

Dissecção de gânglios linfáticos célvicos é tanto terapêutica como informativa na avaliação do prognóstico, e deve ser realizada em conjunto com a cistectomia radical.

O risco de metástase dos gânglios linfáticos em doentes com NMIBC is 1% a 10%. O risco de metástases linfáticas em doentes com MIBC foi 24% ou mais e correlacionado com a profundidade de infiltração do tumor (pT2a 9%-18%, pT2b 22%-41%, pT3 41% a 50%, pT4 41% a 63%).

Dissecção de gânglios linfáticos célvicos é um componente importante da cistectomia radical.

Dissecção dos gânglios linfáticos: tanto a dissecção padrão dos gânglios linfáticos como a dissecção expandida dos gânglios linfáticos são realizadas.
Escopo da dissecção dos gânglios linfáticos padrão:92% da drenagem linfática da bexiga situa-se abaixo do plano do ureter que atravessa os vasos ilíacos. Na bifurcação dos vasos ilíacos comuns (proximais), o nervo genitofemoral

(lateral), a veia ilíaca espinhosa e Cloquet linfonodos (distal), e os vasos ilíacos internos (posteriores), incluindo o forame oculto, os linfonodos ilíacos internos e externos e os linfonodos pré-sacrais.
Dissecção dos gânglios linfáticos expandida: expandir para cima desde a dissecção padrão dos gânglios linfáticos até à bifurcação da aorta abdominal, incluindo os vasos ilíacos O tecido gordo linfático à volta da aorta abdominal distal e da veia cava inferior e os gânglios linfáticos pré-acrais devem ser removidos. Todo o tecido linfadiposo no âmbito da varredura bilateral deve ser removido.

Dissecção alargada dos gânglios linfáticos não melhora a sobrevivência global e a sobrevivência sem recorrência em comparação com os gânglios linfáticos normais, e os quistos linfáticos pós-operatórios aumentam. A dissecção padrão dos gânglios linfáticos pélvicos é recomendada para a maioria dos pacientes, sendo a dissecção dos gânglios linfáticos expandidos uma opção para aqueles com suspeita pré-operatória ou intra-operatória de metástases dos gânglios linfáticos.
- abordagem cirúrgica da cistectomia radical
>p>Existem dois tipos de cistectomia radical: cirurgia aberta e cirurgia laparoscópica, que inclui cirurgia laparoscópica convencional e cirurgia laparoscópica assistida por robot.

A cirurgia aberta é a abordagem cirúrgica clássica.

A cirurgia laparoscópica convencional requer elevadas capacidades do operador, elevado tempo operatório, complicações gerais, margens pós-operatórias positivas e dissecção dos gânglios linfáticos em comparação com a cirurgia aberta.

Similiar à laparoscopia convencional, tem as vantagens de menos perda de sangue, menos efeitos secundários, menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida. A cistectomia radical laparoscópica assistida por máquina é um procedimento mais delicado com menos hemorragia.

Técnicas de cistectomia radical total laparoscópica completa e de separação de urina estão a ser exploradas e estão a tornar-se cada vez mais sofisticadas. O equipamento e as técnicas associadas à laparoscopia de porta única ainda precisam de ser melhorados.

Complicações e taxas de sobrevivência da cistectomia radical

Cistectomia rádica é relativamente arriscada, com uma taxa de complicação perioperatória de aproximadamente 28% a 64% e uma perioperatória A taxa de mortalidade é 2,5% a 2,7%, com as principais causas de morte incluindo complicações cardiovasculares, sepsis, embolia pulmonar, insuficiência hepática e hemorragia.

5 ano de sobrevivência sem recorrência e taxas de sobrevivência global foram 68% e 66% respectivamente; 10 60% e 43%, respectivamente, em >ano. As taxas de sobrevivência global para 5 years e 10 years without pelvic lymph node metastases were 5 years e 10 years respectivamente. -family:Times New Roman”>57% a 69% e 41% a 49%, respectivamente, e taxas de sobrevivência de 67% e 62% respectivamente. As taxas de sobrevivência global para aqueles com metástases dos gânglios linfáticos pélvicos em 5 style=”font-family:Times New Roman”>10 years were 25% a 35% e 21% a 34% , respectivamente, e taxas de sobrevivência específicas de tumores de 31% e

28%.

(iii) Cistectomia parcial.

Cistectomia parcial não é o procedimento cirúrgico preferido para pacientes MIBC.

Indicações: solitário MIBC localizado no topo da bexiga (cT2); tumores longe do colo vesical e triângulo com margens cirúrgicas adequadas; sem carcinoma in situ; tumores no divertículo vesical e pacientes com co-morbilidades graves não adequados para cistectomia total.

Neoadjuvante pré-operatório recomendado de quimioterapia e cistectomia parcial de platina

Dissecção de gânglios linfáticos pélvicos concomitantes. Para pacientes que não fizeram quimioterapia neoadjuvante no pré-operatório, a decisão sobre quimioterapia ou radioterapia adjuvante baseia-se na patologia pós-operatória (invasão de tecido periférico, metástase dos gânglios linfáticos, margens de corte positivas, pT3~4a).

(iv) Uroflow diversion.

Uma cistectomia radical deve ser acompanhada por um procedimento de separação de urina. Não existe um protocolo padrão para a separação de urina e existem várias opções disponíveis, incluindo a separação de urina não controlada, a separação de urina controlada e a cirurgia da bexiga de substituição do intestino. O objectivo final do desvio uretral é proteger a função renal e melhorar a qualidade de vida do paciente.

A escolha do desvio uretral deve ser feita cuidadosamente, tendo em conta a idade do paciente, co-morbilidades, esperança de vida, história de cirurgia pélvica e abdominal anterior ou radioterapia, os desejos do paciente e a habilidade do cirurgião. O paciente precisa de ser informado em detalhe sobre as vantagens e desvantagens dos diferentes desvios antes do procedimento, e o paciente pode escolher a opção de desvio específica.

Com a disseminação das técnicas laparoscópicas, tanto os procedimentos laparoscópicos convencionais como os assistidos por robôs são agora amplamente utilizados para muitos tipos de separações urinárias.

No passado, as separações urinárias eram realizadas fora do abdómen através de uma pequena incisão após cistectomia laparoscópica. Actualmente, a cistectomia radical laparoscópica laparoscópica ou a cistectomia radical laparoscópica assistida por robô plus desvios intracorpóreos estão a tornar-se mais estabelecidos. Não há diferenças significativas no tempo operatório, taxas de margem positiva ou taxas de sobrevivência em comparação com o desvio uretral extracorpóreo, mas os pacientes recuperam rapidamente da função intestinal pós-operatória.

Os principais tipos de desvios uretrais incluem o seguinte.

Neocystectomia in situ

A neocistectomia in-situ é uma das principais opções para a separação de urina após cistectomia radical, uma vez que não requer um estoma da parede abdominal e mantém a qualidade de vida e imagem do paciente.

Neobladderleal, tal como a Studer bexiga, é preferível para a detubação ileal final. style=”font-family:Times New Roman”>M bexiga ileal em forma, neobladder de Xing, etc. Outros procedimentos incluem U neobladder em forma, IUPU neobladder e outras modalidades de construção de neobladder ileal e neobladder sigmóide debandada, mas os resultados a longo prazo continuam por ver. O cólon ascendente, o ceco e o estômago têm sido utilizados com relativamente pouca frequência. Pós-operatório 1 taxas anuais de controlo urinário diário de até 87% a 96% e taxas de controlo urinário nocturno de 72% a 95%.

Neobladder in situ deve satisfazer as seguintes condições: (i) uretra intacta e boa função do esfíncter externo; (ii) margem de ressecção uretral intra-operatória negativa; (iii) boa função renal boa função; e ④ nenhuma patologia intestinal significativa.
<
As contra-indicações incluem: radioterapia pré-operatória de dose elevada, estrangulamentos uretrais complexos, incapacidade de cuidar de si próprio, invasão tumoral do colo vesical e da uretra.
Complicações: aproximadamente 22% de pacientes desenvolvem complicações tais como graus variáveis de incontinência urinária e dificuldade em urinar, com alguns pacientes a necessitarem de cateterização a longo prazo ou de auto-catheterização intermitente. Incontinência diurna ou nocturna (cerca de 8% a 10% respectivamente<, , 20% a 30%); uretero-intestinal anastomotic stricture (3% a 18%); retenção urinária (4%-12%); doenças metabólicas, etc. Há um risco de recorrência de tumores uretrais (1,5% a 7%), e se múltiplos carcinomas in situ ou invadirem a uretra na próstata, a taxa de recorrência é aproximadamente <35%.
- Ileal Channeling

O acesso único é um procedimento clássico, simples, seguro e eficaz para a separação incontrolada de urina e é o procedimento de escolha para a separação incontrolada de urina e é um dos mais utilizados. É também uma das separações urinárias mais comummente utilizadas.

A principal desvantagem é a necessidade de um estoma de parede abdominal e o uso de um saco de recolha de urina para toda a vida.

As complicações pós-operatórias precoces são aproximadamente 48% e incluem infecções do tracto urinário, hidronefrose, fuga de anastomose uretero-ileal ou estrictura. As principais complicações à distância são complicações relacionadas com o estômago

(24%), alterações funcionais e morfológicas do tracto urinário superior (30%). Das várias formas de separação de urina intestinal, o acesso ileal tem menos complicações a longo prazo do que o armazenamento controlado da bexiga urinária ou a neobexiga in situ.

Patientes com síndrome do intestino delgado, doença inflamatória do intestino delgado, ou exposição extensiva à radiação do íleo não são candidatos a este procedimento. Os doentes que não podem utilizar o íleo podem ser tratados com acesso ao cólon.

Estoma cutâneo ureteral
>

>p>A ostomia cutânea é um procedimento simples e seguro.

É indicado para pessoas com uma esperança de vida curta, metástases distantes, cistectomia paliativa, doença intestinal que impede o uso de intestino para separação de urina ou uma condição geral que não tolera o procedimento.

O risco de estricção do estoma e de infecção retrógrada do tracto urinário é maior após estoma ureterodérmico do que após acesso ileal.

Outros métodos de separação de urina não são actualmente recomendados.
<
- Distrição urinária controlada percutânea: armazenamento urinário de baixa pressão reconstruído por destubagem intestinal

Cápsula, anastomose ureteral anti-refluxo e estoma urinário controlado na parede abdominal, com auto-catterização pós-operatória intermitente. Este procedimento tem uma elevada taxa de complicações e tem sido largamente eliminado.

Uso do esfíncter anal para controlar a urina: (i) colectomia urino-fecal, por exemplo, ureterosigmoid (2) separação urinária-fecal, por exemplo, cistectomia rectal. Actualmente, isto é raramente utilizado.

Independentemente do tipo de separação urinária utilizada, devem ser efectuadas revisões pós-operatórias regulares para obstrução das vias urinárias superiores, infecção e cálculos, que devem ser tratados prontamente para proteger a função renal.

(v) Tratamento exaustivo com preservação da bexiga.

Para pacientes com MIBC que são fisicamente incapazes de tolerar a cistectomia radical ou que não desejam submeter-se à cistectomia radical, está disponível uma combinação de opções de preservação da bexiga. tratamento. Os pacientes têm melhor qualidade de vida, estado físico, função sexual e função intestinal do que os que sofrem de cistectomia radical.

Para tumores isolados, sem metástases linfonodais, sem carcinoma extensivo ou multifocal in situ, sem hidronefrose associada a tumores, e boa função da bexiga antes do tratamento.

O protocolo básico para o tratamento abrangente da preservação da bexiga em MIBC pacientes: por TURBt com remoção máxima do tumor visível e uma combinação de radioterapia pós-operatória adjuvante e quimioterapia adjuvante. O paciente deve ser acompanhado de perto após a cirurgia e, se necessário, deve ser realizada uma cistectomia de salvamento.
- Opções cirúrgicas para preservar a bexiga são 2 kinds
Maximal TURBt(complete TURBt, cTURBt) e secções da bexiga

Excisão.

MIBC pacientes tratados com uma combinação de 5 a taxa de sobrevivência global anual foi

45% a 73% e 10 taxas de sobrevivência global anual de 29% a 49%.

Os tratamentos actuais para a preservação da bexiga incluem o seguinte

(1)TURBt combinado com radioterapia e quimioterapia. Estudos de dados prospectivos mostraram que a preservação óptima da bexiga é difícil de alcançar com TURBt, radioterapia ou quimioterapia apenas.

O tratamento actual para a preservação da bexiga é sobretudo uma combinação tripla de cirurgia combinada com radioterapia e quimioterapia.

(Terapia de trimodalidade, TMT) ou Terapia de Combinação Múltipla (Mulitimodality Treatment, MMT). Os agentes quimioterápicos são geralmente cisplatina e mitomicina C plus 5-fluorouracil regimens.

Estudos comparando a eficácia da cistectomia radical com MMT os tratamentos são actualmente desprovidos de qualidade conclusões e há uma falta de dados de estudos prospectivos controlados aleatorizados.

O estudo actual concluiu que o uso de TMT e cistectomia radical respectivamente 2 regimens for MIBC patients with DSS e o tempo de sobrevivência global não foi significativamente diferente. Uma revisão sistemática incluindo 57 style=”font-family:Times New Roman”>30 000 pacientes compararam cistectomia radical com TMT eficácia, mostrando que pacientes tratados com TMT foram 10 year overall survival time and DSS improved, but radical cystectomy and TMT não eram estatisticamente diferentes um do outro. Contudo, estudos retrospectivos mostraram que a sobrevivência em pacientes submetidos a cistectomia radical é significativamente melhor do que naqueles submetidos a radioterapia externa ou TMT e que a sobrevivência em pacientes submetidos a cistectomia radical é significativamente melhor do que naqueles submetidos a 2. Roman”>2 opções.

Estudo do Hospital Geral de Massachusetts cTURBt combinado com radioterapia e quimioterapia à base de platina em MMT regimen for T2 to 4a estágio MIBC Desfecho paciente: mediana

Follow-up 7.7 years, with a T2 phase complete remission rate of 79%, aproximadamente 22% de pacientes necessitaram de cistectomia de salvamento. A 5 10 10 10 família:Times New Roman”>64% e 59% respectivamente. As taxas de sobrevivência global foram 52% e 35% respectivamente. O resultado foi semelhante ao da cistectomia radical no mesmo período.

Outro estudo semelhante mostrou um 10 taxa de retenção de bexiga do ano de 79%, com sobrevivência global, sobrevivência específica do tumor e taxas de sobrevivência sem metástases de 43.2%, 76,3% e 79,2%.

Um Grupo Colaborativo de Radioterapia dos EUA inscrito 468 cases MIBC pacientes num futuro MMT estudo: seguimento 4.3 anos, 69% de pacientes em remissão parcial, 5 anos, 5 anos, 10 taxas de sobrevivência específicas do tumor de 71%, 71%, 65% e as taxas de sobrevivência global foram 57% e 36% respectivamente.

Se a terapia de combinação não for sensível, recomenda-se a cistectomia radical precoce.

( 2 ) TURBt quimioterapia de combinação: quimioterapia neoadjuvante combinada com cTURBt é uma opção de tratamento para alguns pacientes com acompanhamento 56 meses, 44% dos pacientes retiveram as suas bexigas e 5 a taxa de sobrevivência anual foi 69%. As taxas de remissão completa patológica foram 8% a 26%. Taxas de remissão completa e parcial para T3/4 países em estágio tratados com quimioterapia cisplatina foram 11% e 34%. Depois de 3 ciclos de quimioterapia, reavaliar para doença residual por cistoscopia e biópsia; se a doença ainda estiver presente, recomenda-se a cistectomia total de salvamento.

Um estudo recente de 1538 cases de a análise retrospectiva de MIBC pacientes tratados com TURBt em combinação com quimioterapia multi-drogas, pacientes 2 year e 5 year overall survival rates were 49% e 49% respectivamente e 32,9%, e as taxas de sobrevivência global para o grupo cT2 foram 49% e 52,6% e 36,2%, respectivamente. Embora

os dados sugerem que a sobrevivência a longo prazo com preservação da bexiga pode ser alcançada em alguns pacientes, não é recomendado para uso rotineiro.

TURBtRadioterapia externa combinada:TURBt Radioterapia pós-operatória adjuvante É indicado principalmente como uma alternativa para pacientes que não são adequados para a cistectomia radical ou que não podem tolerar a quimioterapia. Estudos demonstraram queTURBt radioterapia combinada pós-operatória tem um tempo médio de sobrevivência de em comparação com a radioterapia adjuvante apenas. span style=”font-family:Times New Roman”>70 meses, melhor que os últimos 28,5 meses, com melhor eficácia em combinação com radioterapia pós-operatória.

simply TURBt style=”font-family:Arial”>: disponível para alguns pacientes cujos tumores estão confinados à camada muscular superficial e são negativos para electrocirurgia secundária da base do tumor, com procedimentos pós-operatórios< style=”font-family:Times New Roman”>BCG terapia de perfusão da bexiga. Porque a biópsia basal foi pT0 ou ou pT1 de pacientes com 20%de família:Arial”>progressará para MIBC e será forçado a submeter-se a uma cistectomia total, com uma taxa de mortalidade específica do tumor de 47% e portanto não recomendado sozinho,TURBt as MIBC meios de preservar a bexiga.

Cistectomia parcial combinada com quimioterapia Embora a cistectomia parcial acarrete um risco de implantação de tumores locais, corresponde a um subconjunto de pacientes com boa adesão que não são adequados ou não concordam com a cistectomiaMIBCPatientes, cistectomia parcial combinada com quimioterapia pode ser uma das opções de tratamento para MIBC pacientes.

Ressecção parcial da bexiga em combinação com quimioterapia ou radioterapia em pacientes com MIBC ,5 taxa de sobrevivência global anual de 53,7% e taxa de sobrevivência sem progressão de 62,1% e cerca de 81,5% preservação bem sucedida da bexiga com boa qualidade de vida.

(vi) Quimioterapia adjuvante após cirurgia MIBC.

O papel da quimioterapia adjuvante pós-operatória em pacientes com MIBC não é actualmente totalmente compreendido.

Um número de estudos retrospectivos mostrou que a quimioterapia adjuvante após a cistectomia total pode atrasar a recorrência e melhorar a sobrevivência global, com um Os benefícios clínicos são A Meta meta meta-análise em 2014 945 casas de MIBC pacientes, mostrando que MIBC patients treated with postoperative chemotherapy adjuvant had a 23% lower risk of death (HR 0.77, P=0,049), melhorou o tempo de sobrevivência específico do tumor e prolongou o tempo de sobrevivência global.

Um estudo retrospectivo em 2016 5653 cases of pT3~pT4 and /ou Pacientes com cistectomia total com metástases linfonodais e quimioterapia pós-operatória adjuvante em 23% mostrou que o grupo adjuvante 5 anos A taxa de sobrevivência foi 37% em comparação com 29,1% no grupo de quimioterapia, o que prolongou o tempo de sobrevivência global

(HR 0.70, 95% CI 0.06 a 0.76).

Pode haver enviesamento selectivo na análise dos resultados dos estudos retrospectivos acima referidos, e são necessários grandes estudos controlados aleatorizados para confirmar se a quimioterapia adjuvante proporciona um benefício de sobrevivência.

Por isso, com base nos resultados do estudo actual, não há provas suficientes de quimioterapia adjuvante de rotina em pacientes com MIBC após cirurgia. Os pacientes com patologia pós-operatória de ≤pT2 e sem metástases linfonodais ou invasão linfovascular estão em baixo risco e não é recomendada quimioterapia adjuvante pós-operatória. A patologia pós-operatória recomendada é pTT3/4 style=”font-family:Times New Roman”>/ ou pN+M0), especialmente em MIBC pacientes que não recebem quimioterapia neoadjuvante pré-operatória e com alto risco de recidiva, a quimioterapia adjuvante baseada em cisplatina pós-operatória melhora o tempo de sobrevivência global. A carboplatina não demonstrou um benefício de sobrevivência em quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante e não deve ser utilizada como substituto da cisplatina em quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante.

(vii) Radioterapia adjuvante após cirurgia de MIBC.

pT3~4 estágio Cistectomia rádica e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos em MIBC pacientes

A probabilidade de recorrência de metástases após cistectomia radical e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos é elevada e o prognóstico é pobre, com um 5 year A taxa de sobrevivência é cerca de

10%-50%, com radioterapia pós-operatória adjuvante melhorando o controlo local.

Um estudo de 236 exemplos de pT3a a pT4a Um estudo aleatório de pacientes com cancro da bexiga mostrou uma melhoria 5 taxas anuais sem recorrência e controlo local em pacientes tratados com radioterapia adjuvante pós-operatória em comparação com a cirurgia isolada.

Embora faltem dados fiáveis que demonstrem que a radioterapia adjuvante pós-operatória melhora o paciente OS, acredita-se actualmente que a radioterapia radical patologia após cistectomia ou cistectomia parcial é pT3/pT4N0 a 2, com tumor residual ou margens cortadas O tratamento destes pacientes é uma opção razoável para aqueles que têm tumores positivos ou margens cortadas, que têm patologia de carcinoma espinocelular, adenocarcinoma ou carcinosarcoma, carcinoma de pequenas células, e que foram submetidos a ressecção paliativa, etc. A radioterapia pélvica pós-operatória adjuvante pode melhorar o controlo local e a sobrevivência.

A radioterapia pós-operatória cobre o leito da cistectomia, gânglios linfáticos pélvicos e possíveis áreas tumorais residuais a uma gama de doses de 45 a 50.4 Gy; dependendo da tolerância do tecido normal, a dose pode ser aumentada para 54-60 Gy para a área alargada em redor das margens cirúrgicas, se necessário, e para 54-60 Gy para a área residual do tumor. família:Times New Roman”>66-70Gy. Para tumores locais recorrentes, a dose de radioterapia é 66-74Gy.

(viii) Imunoterapia adjuvante após cirurgia.

Avaliações múltiplas de terapia adjuvante pós-operatória com inibidores do ponto de controlo imunitário (PD-1/PD-L1) Eficácia de Randomized Phase III ensaios, incluindo atelelizumab, nabritumomab ou pablizumab, estão em curso e produziram resultados preliminares, mas a eficácia adjuvante específica destes agentes requer um acompanhamento adicional e actualmente só está disponível para participantes em ensaios clínicos.

Patientes no julgamento.

Tabela 11 Recomendações de tratamento para doentes com cancro da bexiga MIBC

Recomendações para quimioterapia para o cancro da bexiga: Grau de recomendação

Neoadjuvant chemotherapy
<

T2～4aN0M0 quimioterapia neoadjuvante pré-operatória com combinação de quimioterapia neoadjuvante fortemente recomendada com GC regimen ou ddMVAC ou CMV regimen Recomenda vivamente a quimioterapia neoadjuvante para pacientes que não são adequados para quimioterapia combinada à base de cisplatina Opções disponíveis

Surgical treatment
<

T2-4aN0M0 Cistectomia radical preferida style=”font-family:Times New Roman”>+ dissecção do gânglio linfático pélvico Altamente recomendado para tumores que invadem a próstata uretral masculina e / ou a sua extremidade distal, colo vesical feminino e / ou

a sua uretra distal, ou uma margem uretral cirúrgica positiva, urectomia total Recomendado para a preservação integral da bexiga, com informação adequada sobre os riscos, boa conformidade e acompanhamento próximo Recomendado

TURBt, quimioterapia ou radioterapia concorrente são as principais opções de tratamento para a preservação da bexiga. O principal método de tratamento abrangente da bexiga é fortemente recomendado A abordagem de separação de urina requer uma comunicação detalhada com o doente sobre as vantagens e desvantagens dos diferentes procedimentos Recomendado
<

Nevocistectomia in-situ e cistectomia ileal são as separações urinárias mais usadas na prática clínica < forte>Quimioterapia Ajuvante

Sem quimioterapia neoadjuvante pT3~4 e / style=”font-family:Times New Roman”>pN+ quimioterapia cisplatina recomendada

Adjuvant radiotherapy Opcional

pT3~4N0-2, restos de tumor, margens de corte positivas, carcinoma escamoso, adenocarcinoma ou carcinosarcoma, carcinoma de pequenas células, etc. simples>Imunoterapia juvante Opcional

Immune checkpoint inhibitors (PD-1/PD-L1), apenas para pacientes em ensaios clínicos
<

VII. Tratamento do carcinoma metastático urotelial da bexiga

Patientes com cancro da bexiga são diagnosticados como cerca de 10% a 15% tendo metástases, e bexiga radical Em pacientes com cistectomia radical, cerca de 50% têm recorrência ou metástase, sendo a recorrência local responsável por 10%-30% e o resto A maioria são metástases distantes.

Células uroepiteliais cancerosas são sensíveis a agentes quimioterápicos como a platina, gemcitabina, adriamicina e paclitaxel, e a quimioterapia combinada à base de platina é o tratamento mais importante e essencial para pacientes com carcinoma uroepitelial metastático da bexiga, com uma taxa de resposta global de até 50% e um tempo de sobrevivência total de 9-15 meses, com um tempo de sobrevivência médio de 15 meses se o paciente recair após a quimioterapia. span style=”font-family:Times New Roman”>5 a 7 meses.

(i) Ressecção de oligometástases em doentes com carcinoma urotelial metastático da bexiga.

Um número de estudos demonstrou o potencial benefício clínico da metastasectomia em alguns pacientes com carcinoma urotelial da bexiga metastático com oligometástases, particularmente em pacientes com boa resposta à quimioterapia, metástases solitárias, metástases pulmonares ou linfonodais.

Oligometasectomia é indicada para pacientes com metástases confinadas a um único órgão; menos de 3 metástases; diâmetro máximo <5 cm; doentes com cancro da bexiga sem metástases hepáticas.

Patientes com oligometástases pulmonares do carcinoma urotelial da bexiga ressecadas a 3 years and 5 taxas de sobrevivência global anual de 59,8% e 46,5% respectivamente Roman”>46,5%, com uma taxa de sobrevivência global de 5 anos para metástases solitárias 85,7% e 85,7% para metástases múltiplas e 20% para aqueles com múltiplos episódios.

A Meta meta-análise mostrou que um total de 412 pacientes com cancro da bexiga metastásico, a oligometasectomia melhorou o tempo de sobrevivência global dos pacientes em comparação com o grupo não operado, com 5 taxa de sobrevivência global anual de 28% a 72%, uma melhoria em relação aos da cirurgia.

O actual nível de evidência dos estudos relevantes não é elevado e o procedimento é difícil, e os pacientes certos devem ser cuidadosamente seleccionados para este procedimento.

(ii) Opções de tratamento de primeira linha para o carcinoma metastático urotelial da bexiga.

Os regimes de quimioterapia combinada à base de platina são o padrão de tratamento do carcinoma uroepitelial metastásico.

As seguintes categorias 2 são classificadas de acordo com o grau de tolerância cisplatina (Tabela 12).

Patientes que podem tolerar cisplatina (pacientes ZPS score 0 a 1 ou taxa de filtração glomerular

>> 50~60 ml/min)

Preferred recommendation: gemcitabine in combination with cisplatin; ddMVAC in combination with G-CSF. Segundo: gemcitabine + paclitaxel style=”font-family:Times New Roman”>+ cisplatin é uma opção.

Os doentes podem escolher a terapia de manutenção com avelumab após a quimioterapia.

GC regimen (gemcitabine em combinação com cisplatina).

>GC regimen é actualmente o regime clínico padrão de primeira linha mais utilizado com menos efeitos adversos do que MVAC regimen é menos severo e tem uma eficácia semelhante. Geralmente 4 a 6 ciclos.

Utilização recomendada.

Regime de dose I: Gemcitabine 1000mg/m2 dias 1, 8 intravenoso, cisplatina 70mg/m2> dia 2 e cisplatina 2 >gotas intravenosas do dia, cada 21 dias para 1 ciclo.

Regime de dose 2: Gemcitabine 1000mg/m2 th 1, 8, 15 dias intravenosas, cisplatina 70mg/m2 No dia 1 ou dia 2 de infusão intravenosa, cada 28 dias para 1 cycle.

Um estudo utilizando o GC regimen e o MVAC regime para o carcinoma uroepitelial avançado stage III

Estudo controlado aleatório mostrando: inscrição de 405 pacientes. A eficácia dos dois regimes foi semelhante, com taxas de remissão objectivas de 49,4% style=”font-family:Times New Roman”>45,7%, respectivamente, e tempos médios de sobrevivência global de foram

14.0 style=”font-family”: Times New Roman”>15.2 meses. A taxa de remissão completa para o GC regimen era 15% e a taxa de remissão parcial era 33% e um tempo de sobrevivência prolongado de 13,8 meses. A 5 a taxa de sobrevivência global dos dois grupos foram 13.0% e 15,3%; as taxas de sobrevivência sem progressão foram 9,8% e 11,3% respectivamente. Romano”>11,3%. Os efeitos adversos eram relativamente pequenos no grupo GC tratamento.

ddMVAC Programa:ddMVAC Programa de taxa de resposta de <46% style>, com um tempo de sobrevivência prolongado de 14,8 meses.

Um projecto usando o ddMVAC programme e o tradicional MVAC regimen para o tratamento de primeira linha do carcinoma uroepitelial avançado num estilo Fase III estudo randomizado controlado mostrou que as taxas de remissão objectiva nos dois grupos eram 62% e 50% respectivamente, com uma sobrevivência mediana sem progressão de 9.1 meses e 8.2 meses; o tempo médio de sobrevivência global foi 15.1 meses 14,9 meses; nenhuma diferença significativa, mas ddMVAC regime teve doses mais elevadas de quimioterapia para a mesma duração Contudo, o ddMVAC regime foi melhor tolerado com menores efeitos adversos e melhor sobrevivência sem progressão e taxas de remissão objectivas do que o convencional MVAC.

Outro similar Fase III estudo aleatório comparando ddMVAC and standard (28 day) MVAC regimen for efficacy with a median follow-up 7,3 years. Os resultados mostraram que ddMVAC survived in 24,6% de pacientes do grupo de tratamento, o que foi significativamente melhor do que o padrão MVAC group (13,2%). Com base nestas descobertas, a ddMVAC programme substituiu agora a tradicional MVAC programme.

P>Uso recomendado: metotrexato 30mg/m2, vincristine 3mg/m2, Doxorubicin 30mg/m2, Doxorubicin 30mg/m2 =font-size:10pt”>2, cisplatin 70mg/m2, p. 1 day intravenous drip and repeat every 2 weeks.

Requer hidratação e aplicação profiláctica de rotina de G-CSF durante quimioterapia.

Paclitaxel<+cisplatin+regimegemcitabine (PCG programa)

A PCG Programa com GC regimen para o tratamento de primeira linha do carcinoma uroepitelial avançado Fase III num estudo controlado aleatório mostrou que as taxas de remissão objectiva nos dois grupos foram 55,5% e 43,6%, respectivamente, com um tempo de sobrevivência sem progressão mediana de 8.3 meses e 7.6 meses; o tempo médio de sobrevivência global foi

15,8 meses 12,7 meses; o PCG regimen era mais eficiente; havia uma tendência para melhorar o tempo de sobrevivência global e nenhum aumento de eventos adversos. The PCG regimen é uma das opções de tratamento de primeira linha para o uroepitelium metastásico.

Pautilização recomendada: Paclitaxel 80mg/m2 dias 1, 8 intravenoso, cisplatina

70mg/m2 th day =”font-family:Times New Roman”>1 day ou 2 day intravenous drip, gemcitabine 1000mg/m2 th 1,

8 days intravenous drip every 21 dias para 1 cycle.

Patientes que não podem tolerar cisplatina (ZPS score 2 2 “font-family:Arial”>ou taxa de filtração glomerular
>

>30 a 60 ml/min)

Preferido: carboplatina em combinação com gemcitabina; os pacientes pós-quimioterapia podem optar por ter uma terapia de manutenção de avelumab. Atelelizumab ou pablizumab, dois agentes imunoterapêuticos para doentes com PD-L1 expressão ou que são intolerantes à quimioterapia à base de platina. Próxima recomendação: gemcitabine + paclitaxel; gemcitabine monotherapy. A isocicloposfamida, adriamicina e gemcitabina podem ser consideradas em casos especiais.

(1) Carboplatina em combinação com gemcitabina, uso recomendado: Carboplatina em concentrações – área sob a curva concentração-tempo, área sob a curva concentração-tempo, área sob a curva concentração-tempo, área sob a curva concentração-tempo. span style=”font-family:Times New Roman”>ACU)

=4.5 calculado no dia 1day intravenous drip, gemcitabine 1000mg/m2 >th 1, 8 dias estáticos

Titulação de impulsos cada 21 dias para 1 cycle.

( 2 ) Gemcitabine em combinação com paclitaxel, Uso recomendado: Gemcitabine 1000mg/m2 th 1, 8th day intravenous drip, paclitaxel 80mg/m2 < day 1, 8 day intravenous drip every 21 days for 1 cycle.

( 3 ) Monoterapia Gemcitabine, uso recomendado: ① Gemcitabine 1000mg/m2 >th 1,8 day intravenous drip, every 21 day for 1 cycle. ② Gemcitabine 1250mg/m2 th 1 ciclo Roman”>1, 8, 15 day intravenous drip per 28 dias para 1 cycle.

(4) Imunoterapia: Imunoterapia é a aplicação de um tratamento que visa PD-1 ou o seu ligand PD- L1 por bloqueio PD-1/PD-L1 signaling pathway, utilizando o próprio sistema imunitário do corpo para matar células cancerosas e melhorar o tempo de sobrevivência global dos pacientes.

Inibidores de ponto de controlo de sintonia representados por PD-1/PD-L1 anticorpos monoclonais podem melhorar significativamente os resultados de segunda linha no carcinoma urotelial avançado. cancro epitelial na segunda linha.

Currentemente, a FDA tem medicamentos imunológicos aprovados, principalmente: PD-L1 inibidores: atelelizumab (atezolizumab), dulvalumab (durvalumab), avelumab (avelumab), etc. PD-1 inibidores: pabrolizumab

(pembrolizumab), nabolutumab (nivolumab) e outros.

Primariamente para uso em tratamento com quimioterapia combinada à base de platina ou para progressão dentro de 12 meses após tratamento Tratamento de segunda linha para doentes com carcinoma uroepitelial localmente progressivo ou metastático. Atelelizumab e pablizumab também podem ser usados como terapia de primeira linha para pacientes com PD-L1 carcinoma uroepitelial avançado positivo que são intolerantes à quimioterapia à base de platina.

1) Imunoterapia de primeira linha em pacientes tolerantes à quimioterapia baseada em platina: última publicação 2 fase III resultados de ensaio (IMvigor130) e o IMvigor130 estudo (IMvigor130). span>and KEYNOTE 361 studies) para o tratamento de primeira linha de pacientes com cancro uroepitelial avançado ou metastático da bexiga que são tolerantes à quimioterapia à base de platina com inibidores do ponto de controlo imunitário. Em pacientes com cancro da bexiga avançado ou metastásico tolerante à quimioterapia à base de platina, não houve benefício estatisticamente significativo em termos de sobrevivência sem progressão e tempo de sobrevivência global para os dois grupos quando a quimioterapia foi combinada com pablizumabe ou atelepizumabe em comparação com a quimioterapia apenas à base de platina.

O uso de inibidores do ponto de controlo imunitário em combinação com quimioterapia ou IO-IO terapia de primeira linha em pacientes com cancro avançado da bexiga que são tolerantes à quimioterapia à base de platina não é actualmente recomendado. quimioterapia em pacientes com cancro avançado da bexiga.

②First-line immunotherapy in patients intolerant to platinum-based chemotherapy: a phase II clinical study

(KEYNOTE-052) para avaliar o pabrolizumab como tratamento de primeira linha para pacientes com doença avançada ou metastática intolerante à base de platina pacientes com carcinoma uroepitelial avançado ou metastático do tracto urinário que são intolerantes à quimioterapia; um total de 370 casos foram inscritos, com uma taxa de eficácia global de 24% A taxa efectiva total foi 24%, 5% dos pacientes atingiram remissão completa e 19% atingiram remissão parcial. A 6 taxa de sobrevivência global mensal foi 67%.

Estudo clínico fase II (IMvigor-210) para avaliar o atelelizumab como tratamento de primeira linha para pacientes com carcinoma uroepitelial localmente avançado ou metastático que são intolerantes à quimioterapia à base de platina; um total de 119 cases foram inscritos, com uma taxa de remissão objectiva de 23% e remissão completa em 9% de pacientes; o tempo médio de sobrevivência global foi 15,9 meses. A incidência de reacções adversas em Grade 3 e acima foi 16%.

Recomendação: atelelizumab e pablizumab para pacientes que são intolerantes à quimioterapia baseada na platina e PD-L1 tratamento de primeira linha para pacientes com cancro uroepitelial avançado ou metastático que são positivos para

Tratamento.

table 12 Tratamento de primeira linha para pessoas com carcinoma uroepitelial localmente avançado ou metastásico da bexiga

Categorias Opções de Tratamento Recomendadas

Patientes que podem tolerar cisplatina Gemcitabine em combinação com cisplatina, com a opção de terapia de manutenção avelumab após quimioterapia ddMVAC combinado com G-CS, com a opção de terapia de manutenção avelumab após quimioterapia PCG regime com opção de manutenção pós-quimioterapia de avelumab
<

Patientes que não podem tolerar cisplatina

Regime preferido: carboplatina em combinação com gemcitabina, com a opção de terapia de manutenção avelumab contra atelelizumab após quimioterapia,PD-L1 expressão positiva ou incapacidade de tolerar quimioterapia à base de platina

Pabrolizumab, PD-L1 expressão positiva ou Regime opcional para aqueles que não toleram quimioterapia à base de platina: gemcitabine + paclitaxel

Gicitabine monotherapy

opções: isociclofosfamida, adriamicina, gemcitabina

(iii) Terapia de manutenção após quimioterapia de primeira linha para carcinoma urotelial metastático da bexiga.

Median progression-free survival time with platinum-based quimotherapy for metastatic urothelial carcinoma of the bladder is 6 a 9 meses e os pacientes irão progredir novamente. A imunoterapia atrasa a recorrência e melhora o tempo de sobrevivência.

Patas com cancro da bexiga avançado que receberam quimioterapia de primeira linha para 4 a 6 ciclos e que são estáveis ou objectivamente eficazes podem escolher terapia de manutenção: recomenda-se aos pacientes a participação em novos estudos clínicos de medicamentos como primeira escolha; avelumab é uma segunda escolha e o pablizumab pode ser considerado.

Avelumab: A style=”font-family:Times New Roman”>Fase IIIEstudo Controlado Aleatório (JAVELIN Bexiga

100 study) em pacientes com carcinoma uroepitelial avançado tratados com quimioterapia de primeira linha estável, recebendo ou avelumab ou terapia de apoio. Os resultados mostraram que o tempo médio de sobrevivência global dos pacientes do grupo avelumab foi 21,4 meses, significativamente melhor do que apenas o grupo de cuidados de apoio a 14,3 meses. /span>meses

(<HR 0.69, <P=0,0005), o que melhorou significativamente a sobrevivência sem progressão dos pacientes por 3,7 meses e 3,7 meses, respectivamente. “font-family:Times New Roman”>2,0 meses, com benefício de sobrevivência para todos os subgrupos de pacientes. 47,4% de pacientes experientes ≥ grau 3 reacções adversas, em comparação com 25,2%.

Administração: avelumab 10 mg/kg por 2 doseamento semanal 1 times.

Pabrolizumab: oneFase IIEstudo Controlado Aleatório 108Patientes com carcinoma uroepitelial avançado que se mantiveram estáveis após quimioterapia de primeira linha e receberam tratamento de manutenção com pabrolizumab e placebo. Pabrolizumab demonstrou prolongar significativamente a sobrevivência sem progressão por 5,4 meses e meses respectivamente. style=”font-family:Times New Roman”>3 meses. Taxas de remissão objectiva de 23%ou 10%. O tempo de sobrevivência total foi 22 meses e 18,7 meses, sem diferença estatística.

Utilizar: Pabrolizumab 200mg por 3 doseamento semanal 1 times.

(iv) Opções de tratamento de segunda linha para o carcinoma metastático urotelial da bexiga.

Em comparação com os regimes de quimioterapia convencionais, estudos actuais mostraram que a imunoterapia baseada em inibidores de pontos de controlo imunitários (PD-1/PD-L1 anticorpos monoclonais) pode significativamente melhorar a eficácia do tratamento de segunda linha em pacientes com carcinoma urotelial avançado. Recomenda-se que todos os pacientes com carcinoma urotelial metastático da bexiga participem activamente em ensaios clínicos de novos medicamentos, sendo os inibidores do ponto de controlo imunitário a opção de tratamento de segunda linha preferida (Tabela 13, Tabela 14).
- Immunotherapy drugs

Tirelizumab: tirelizumab para tratamento de segunda linha após falha do tratamento em carcinoma uroepitelial avançado, Fase II resultados do estudo: Objectivo taxa de remissão de 23,1% e um tempo de sobrevivência sem progressão mediana de 2.1 meses e um tempo médio de sobrevivência global de

9.8 meses. É aprovado na China para pacientes com estilo PD-L1 carcinoma uroepitelial altamente expresso que tenham falhado a quimioterapia anterior à base de platina.

Uso: Tirelizumab at 200mg per 3 doseamento semanal 1 vezes.

<
Treplexumab: um estudo de treplexumab para tratamento prévio avançado carcinoma uroepitelial num Fase IIstudy. A sua taxa efectiva objectiva era 25,2%, dos quais, PD-L1 pacientes positivos tinham uma taxa de remissão objectiva de 39,6%, com um tempo médio de sobrevivência sem progressão de 2,3 meses .

Utilizar: Treprolizumab at 3mg/kg por dose. Administer 1 vezes cada 2 semanas.
) Pabrolizumab: onetempo =”font-family:Times New Roman”>Fase IIIEstudo aleatório (KEYNOTE- 045), comparando a eficácia do pablizumab com a quimioterapia (paclitaxel, docetaxel, vincristine), inscreveu um total de 542 Um total de >542 pacientes com carcinoma urotelial avançado da bexiga que tinham recorrido ou progredido após a quimioterapia anterior à base de platina terem sido inscritos. Os resultados mostraram que pablizumab melhorou significativamente a sobrevivência dos pacientes em comparação com o grupo de controlo, com tempos de sobrevivência globais de 10,3 meses e meses, respectivamente. span><7.4 meses (<P=0,002), com taxas de remissão objetivas de 21,1%and 11,4%. A incidência de reacções adversas no grupo pablizumab foi 15.0%, que foi significativamente melhor do que o grupo de quimioterapia

(49,4%). A análise dos resultados do estudo com 2 ano de seguimento mostrou que o grupo pablizumab

não atingiu a duração média da remissão em comparação com 4,4 meses no grupo de quimioterapia e teve uma menor incidência de eventos adversos (62% e 90,6%) e poderia ser usado para tratamento de segunda linha em tais pacientes.

<Utilizar: Pabrolizumab at 200mg per span style=”font-family:Times New Roman”>3 doseamento semanal 1 times.

Atelelizumab: atelelizumab é FDAaprovação do primeiroPD- L1 inibidor: Fase II O estudo (IMvigor 210) totalizou 310 pacientes com carcinoma uroepitelial metastático da bexiga previamente tratado com platina, com uma taxa de resposta global no grupo de tratamento de 15%, significativamente mais alto que o grupo de controlo 10%(P=0,0058), com um seguimento mediano de 11,7 meses, 84%(38/451 ano. A análise dos resultados após a progressão do tratamento mostrou que: em comparação com pacientes tratados com outros medicamentos (6,8 meses) e nenhum tratamento adicional

(1.2 meses) Os doentes que continuaram no atelelizumab tiveram um tempo de sobrevivência global mais longo após a progressão em comparação com aqueles que não receberam tratamento adicional (8,6 meses).

Centro múltiplo Fase III estudo controlado aleatório (IMvigor211) comparando a eficácia do atelelizumabe com a quimioterapia (paclitaxel, docetaxel, vincristine). Um total de 931 paciente com carcinoma urotelial avançado da bexiga que apresentou recidiva ou progressão após quimioterapia anterior à base de platina. Num seguimento médio de 17,3 meses, o tempo médio de sobrevivência global no grupo tratado com atelelizumab foi 11,1 meses, em comparação com o grupo de quimioterapia (11,1 meses). Isto não foi significativamente diferente do grupo de quimioterapia (10,6 meses)

(P=0,41). As taxas de remissão objectiva de 23% e 22%, respectivamente, não foram significativamente diferentes. Embora não houvesse diferença significativa no tempo de sobrevivência global entre os dois grupos, a incidência de reacções adversas no grupo Grade 3 e acima no grupo tratado com atelelizumab era 20%, significativamente inferior ao do grupo de quimioterapia (43%).

<
Avelumab (avelumab):IIEstudo fase II: total 249 pacientes com medicamentos anteriores à base de platina A taxa de remissão objectiva para o tratamento avelumab foi 17% em pacientes com carcinoma urotelial metastático da bexiga que tinham falhado a quimioterapia anterior à base de platina ou não eram adequados para a terapia à base de platina. da qual 6% estavam em completa remissão,11% para remissão parcial. PD-L1 expressão positiva (≥5%) Objectivamente lento

Taxa de resolução (24%) foi significativamente melhor do que a de PD-L1 pacientes com expressão-negativa (13%). A mediana do tempo de sobrevivência global foi 6,5 style=”font-family:Times New Roman”>PD-L1 expressão positiva pacientes foram 8.2 meses e negativo para

6.2 months. A sobrevivência sem progressão foi melhor em PD-L1 expressão-positivo do que em negativo (11.9 meses e 6,4 meses). Grade 3 reacções inversas 8%.

(6) Navulizumab: The 6 of Navulizumab família:Times New Roman”>Fase II estudo

(Checkmate 275):265 pacientes com carcinoma uroepitelial metastático da bexiga que tinham progredido na terapia anterior baseada na platina, com uma taxa de remissão objectiva de 19,6% e tempo médio de sobrevivência global no grupo de tratamento 8.74 meses e a incidência de reacções adversas de Grade 3 e acima era 18%. O tempo médio de sobrevivência global para pacientes com PD-L1 expressão ≥1% era 11.3 meses, significativamente melhor do que PD-L1 taxa de expressão <1% pacientes (5,95 meses). Analisando os dados mais recentes, o tempo mínimo de seguimento 37,7 meses, a taxa de remissão objectiva para monoterapia nabumab foi 25,6%(95% CI 16.4% a 36.8%), com uma remissão sustentada A duração média foi

30,5 meses.

(7) Dovalizumab: Fase II análise de estudo 191 cases PD-L1 Pacientes positivos para cirurgia ou carcinoma uroepitelial metastásico da bexiga que progrediram após a quimioterapia. A taxa de remissão objectiva em pacientes tratados com dulcolizumab foi 17,8% e PD-L1 expressores de altura foi 27,6%; e 5,1% para aqueles com pouca ou nenhuma expressão. O tempo médio de sobrevivência global foi 18.2 meses para todos os pacientes, PD-L1 expressores altos foram 20 meses. 55% dos pacientes sobreviveram a 1 acompanhamento anual.

O mais recente Fase III estudo clínico ( DANUBE) comparando a eficácia do dulvalizumabe e da quimioterapia para o tratamento de primeira linha do carcinoma uroepitelial avançado. Os resultados mostram que o

O estudo não atingiu o ponto final primário da eficácia do dulvalizumab sozinho ou em combinação com tremelimumab em comparação com a quimioterapia. Tremelimumab nem melhorou a sobrevivência global e os resultados foram negativos.

Immunoterapia pode induzir eventos adversos relacionados com a imunidade ( adverserelatedimmune-related events, irAE), com reacções adversas comuns incluindo prurido, mal-estar, náuseas, diarreia, perda de apetite, erupção cutânea, febre, etc., bem tolerada, letal irAE incidência é 0,64% e precisa de ser levada a sério.

chemotherapy

Há vários estudos que mostram que docetaxel, paclitaxel, albumina paclitaxel, periflunomide, pemetrexed, gemcitabine + Paclitaxel e outros agentes quimioterápicos são utilizados no tratamento da segunda linha do carcinoma uroepitelial avançado e alcançaram alguma eficácia, mas nenhum deles tem alta eficiência e o grau de evidência não é elevado, o que precisa de ser confirmado por estudos clínicos adicionais.

Terapia com medicamentos específicos

Eldatinib é um FGFR inhibitor que foi aprovado no estrangeiro para a presença de FGFR3 ou FGFR2 mutações em pacientes com cancro uroepitelial localmente avançado ou metastático que falharam na quimioterapia à base de platina.

BLC2001 Estudo de erdatinib para 99 casos de pacientes com carcinoma uroepitelial avançado com combinação de FGFR mutações que tinham falhado a quimioterapia anterior. A sua taxa de remissão objectiva era 40%

( 95% CI 31% a 50%), uma taxa de remissão completa de 3%, e uma taxa de controlo de doenças de 79%, mediana de sobrevivência sem progressão de 5.5 meses e mediana de sobrevivência global de 13.8 13,8 meses.

Uso: comprimidos Eldatinib: cada 10mg diário 1 dose oral no primeiro 1 a 7

day, seguido de uma pausa de 1 semana e repetida cada 28 dias para um ciclo.

Table 13 Segunda linha de tratamento (falha da quimioterapia à base de platina) em pacientes com carcinoma urotelial avançado ou metastático da bexiga
<

Categorias Opções de tratamento

Todos os pacientes são recomendados a participar em estudos de ensaios clínicos de novos medicamentos

Regime preferido inibidor do ponto de controlo imunitário Pabrolizumab Regime preferido alternativo: inibidor do ponto de controlo imunitário Naburizumab

Avelumab tirelizumab teraplizumab

FGFR inibidores Erdatinib

Regime opcional: paclitaxel ou docetaxel gemcitabine monotherapy

Opções opcionais (a serem aplicadas com base na terapia medicamentosa anterior).

Isocicloposfamida, Adriamycin, Gemcitabine Gemcitabine e Paclitaxel

Gicitabine vs. cisplatin

ddMVAC Joint G-CS

Vincristine ou pemetrexed ou albumin paclitaxel

Table 14 Avançado ou metastástico Tratamento de segunda linha para aqueles com carcinoma urotelial da bexiga

(falha da terapia inibidora do ponto de controlo imunitário)
<

Categorias Opções de Tratamento

Todos os pacientes são recomendados a participar em estudos de ensaios clínicos de novos medicamentos para pacientes que não podem tolerar cisplatina

Regime preferido: gemcitabine style=”font-family:Times New Roman”>+ carboplatina cisplatina tolerante Pacientes (não tratados previamente com quimioterapia).

Regime preferido: gemcitabine com cisplatina

ddMVAC em combinação com G-CS

Opcional regime: eldatinib

Paclitaxel ou docetaxel gemcitabine monotherapy

Options: isocyclophosphamide, adriamycin + gemcitabine gemcitabine e + Paclitaxel

(v) Opções de tratamento de terceira linha para o cancro metastático da bexiga (Tabela 15).

Com o advento de novos agentes quimioterápicos, agentes específicos e inibidores do ponto de controlo imunitário, há um aumento significativo do número de opções disponíveis para o tratamento da terceira linha do cancro da bexiga avançado, com algum sucesso. A participação activa em estudos clínicos com estes novos agentes é recomendada para todos os pacientes. Para pacientes sem imunoterapia prévia, a imunoterapia com PD-1/PD-L1 anticorpo monoclonal é recomendada como prioridade. Os pacientes que falharam na imunoterapia na presença de FGFR2/3 gene variants podem escolher erda

Tratamentoinibial com uma eficiência objectiva de 59%.

The antibody-coupled drug Enfortumab Vedotin (EV) consiste de um anticorpo monoclonal à molécula de superfície do tumor Nectin-4 com o agente microtuburador-disruptor MMAE constitutos.

EV-201 Estudo EV tratamento de 125 casos com quimioterapia prévia à base de cisplatina ou PD- 1/ PD-L1 terapia inibidora do ponto de controlo imunitário falhou em doentes com carcinoma uroepitelial metastático, a taxa de remissão objectiva foi 44% e a taxa de remissão completa foi 12%. A sobrevivência sem progressão mediana foi 5.8 meses, a sobrevivência global mediana foi 11.7 meses, e a duração da remissão foi 7,6 meses, com 54% de pacientes com ≥3 efeitos secundários compostos de grau. Os EUA aprovaram EV para o tratamento do carcinoma uroepitelial metastático que falhou a quimioterapia cisplatina ou falhou a imunoterapia.

Um estudo comparando EV com quimioterapia de agente único para Fase III RCT Resultados preliminares mostraram um benefício de sobrevivência significativo. /span>em combinação com pablizumab como tratamento de primeira linha para pacientes com intolerância à cisplatina localmente avançados / carcinoma uroepitelial metastático Os resultados: taxa de remissão objectiva de 73,3% e taxa de remissão completa de 15,6%.

Uso: EV Injectável: 1,25mg/kg, pp. 1, 8, 15 days, every 28 days para um ciclo.

Tabela 15 Terceira linha de tratamento para pessoas com carcinoma urotelial avançado ou metastático da bexiga

Categorias Opções de tratamento

Todos os pacientes são recomendados a participar em estudos de ensaios clínicos de novos medicamentos

Falha de quimioterapia ou imunoterapia prévia: Regime preferido Erdaﬁtinib (Erdaﬁtinib) /span>)

Enfortumab vedotin

Previamente não imunizado (escolha do inibidor do ponto de controlo imunitário) tirelizumab atelelizumab

Treplexumab nabritumomab pablizumab dulvalizumab avelumab

Outras opções: paclitaxel ou doxorubicina

Monoterapia de gemcitabina

Isocicloposfamida, adriamycin, gemcitabine gemcitabine e paclitaxel

Gicitabine vs. cisplatin

ddMVAC United G-CS

(vi) Nova exploração de inibidores do ponto de controlo imunitário.

Biomarcadores actuais para prever se um paciente é eficaz contra a imunoterapia incluem PD- L1 níveis de expressão, os tipagem molecular do cancro da bexiga, carga mutativa tumoral, etiquetagem genética, ZPS pontuação e estado do tumor metastático.

Inibidores de ponto de controlo de sintonia são utilizados principalmente no tratamento da segunda linha do carcinoma uroepitelial avançado e

tratamento de primeira linha. Vários estudos clínicos estão actualmente em curso, incluindo imunoterapia neoadjuvante, imunoterapia adjuvante, terapia combinada com outros medicamentos e tratamento de pacientes com NMIBC. Ainda se encontra na fase de investigação clínica, com a esperança de alcançar resultados eficazes.

VIII. Radioterapia para o cancro da bexiga

A radioterapia é uma das opções de tratamento para pacientes com cancro da bexiga, mas a radioterapia por si só é menos eficaz do que a cistectomia radical combinada com a dissecção do gânglio linfático pélvico. A radioterapia é indicada para pacientes com MIBC que não estão dispostos ou incapazes de tolerar a cistectomia radical. A radioterapia é um dos tratamentos integrados de preservação da bexiga (Tabela 16).

(i) Radioterapia pré-operatória para pacientes com MIBC.

T3 a 4 ou N+ difícil de ressecar, quimioterapia simultânea pré-operatória A radioterapia pode reduzir o tamanho do tumor e facilitar a cirurgia. 4 a 6 semanas mais tarde, regressão patológica até

(9%-34% ). A dose de radiação típica da radioterapia neoadjuvante pré-operatória para MIBC pacientes é

40~45Gy/4~5 weeks.

Quimioradioterapia ou radioterapia pré-operatória tem um efeito de downstaging, mas reduz a taxa de cistectomia radical em pacientes com MIBC . Há falta de provas de investigação de boa qualidade sobre se as taxas de recidiva local após cistectomia radical em pacientes com MIBC prolongam a sobrevivência global. Uma meta-análise não mostrou diferença significativa nas taxas de sobrevivência global para MIBC pacientes tratados com radioterapia neoadjuvante pré-operatória 5 years.

Currentemente, a radioterapia pré-operatória convencional não é recomendada.

(ii) Tratamento combinado com radioterapia para preservar a bexiga.

Tratamento integrado de preservação da bexiga em pacientes com MIBC via cTURBt combinado com GC queimoterapia e radioterapia foi significativamente mais eficaz do que apenas a radioterapia no tratamento combinado da preservação da bexiga em pacientes com MIBC . A 5 a taxa de sobrevivência global do ano foi

48%, com uma taxa de retenção da bexiga de cerca de 70%. Dados do estudo do Centro Nacional do Cancro mostraram que pacientes com MIBC foram significativamente melhor tratados com quimioradioterapia concorrente do que apenas com radioterapia, com 3 As taxas de sobrevivência global foram 64% e 30% respectivamente.

Tratamento multidisciplinar integrado de preservação da bexiga, com uma taxa de remissão de tumores completa de aproximadamente

60% a 85%, 5 ano taxa de preservação da bexiga de 40% a 80% , 5 A taxa de sobrevivência global do >ano foi

50% a 60%. Por conseguinte, para alguns pacientes com MIBC pode ser uma das opções disponíveis, para além da cistectomia radical.

(iii) Radioterapia radical.

A radioterapia rádica é indicada para pacientes com MIBC que não toleram nem se submetem a cistectomia e não é recomendada apenas A utilização da radioterapia como meio de tratamento abrangente de preservação da bexiga.

Terapia de radiação para pacientes com MIBC é recomendado ser radioterapia guiada por imagem, modulada por intensidade. A área alvo inclui a área tumoral, a bexiga e parte da uretra, e a área de drenagem linfática pélvica. A dose recomendada de radioterapia radical é 60-66 Gy, com doses fraccionadas de 1.8-2.0 Gy. Todo o curso do tratamento não deve exceder 6 a 7 semanas. O horário da radioterapia é: ① 50 a 55 Gy em 55 Gy família:Times New Roman”>25 a 28 times to complete (>4 weeks); ② 64~66Gy in 32 to 33 tempos a completar.

A taxa de controlo local para radioterapia é aproximadamente 30% a 50%, e MIBC pacientes com 5 year overall survival rate of 40% to 60% and tumour-specific survival rate of 60%. =”font-family:Times New Roman”>35% a 40%, com uma taxa de recorrência local de aproximadamente 30%. Romano”>30%.

(iv) Radioterapia paliativa.

Radioterapia é um dos tratamentos paliativos para aliviar os sintomas em pacientes com cancro da bexiga em estado avançado. É indicado para a recidiva após o tratamento conservador ter falhado e a terapia de preservação da bexiga; cancro não euro-epitelial do

Tratamento; cancro da bexiga localmente avançado (cT4b, invadindo a pélvis ou parede abdominal) em combinação com hematúria severa, dor, disúria e obstrução urinária, formação de fístula.

A radioterapia paliativa pode melhorar sintomas tais como hematúria, dor e metástases ósseas dolorosas devido a tumores da bexiga e melhorar a qualidade de vida. É eficaz em 90% de pacientes, com cerca de 50% experimentando um alívio completo dos sintomas e 22% dos pacientes tiveram um tempo de sobrevida global aumentado de 7 meses.

A radioterapia paliativa é geralmente administrada com um grande regime de dose dividida, que pode ser 30-35Gy/10

times /2 weeks or 30Gy/5~6 vezes /2~3 programa de uma semana.

Os efeitos adversos da radioterapia incluem: cistite por radiação, uretrite, proctite, inflamação do intestino delgado, supressão da medula óssea e efeitos sobre a função sexual. A incidência global é 20% a 60%. As complicações sérias são cerca de 3% a 5% dos efeitos.

Tabela 16 Recomendações para radioterapia em doentes com cancro da bexiga

Recomendação para radioterapia para doentes com cancro da bexiga Grau de recomendação

Inoperable MIBC(cT3~4 and / style=”font-family:Times New Roman”>pN+ ), com a opção de quimioterapia , e

Terapia de combinação com quimioradioterapia simultânea Altamente recomendada

Inoperable MIBC(cT3~4 and / style=”font-family:Times New Roman”>pN+ ), a quimioradioterapia simultânea pode ser escolhida para a fase descendente Recomendar focos únicos (cT2~3N0M0, ≤3cm >, sem obstrução do tracto urinário, sem cancro in situ ou insuficiência renal, e

volume normal da bexiga), com a opção de TURBt, Terapia combinada com quimioterapia, quimioradioterapia simultânea Recomendada

Cut margin positive, T4N±±, patologia do carcinoma espinocelular após ressecção paliativa , adenocarcinoma ou carcinosarcoma.

carcinoma celular pequeno, etc., com radioterapia pós-operatória ou quimioradioterapia Recomendado

localmente avançado com dor, hematúria, dispareunia e dor óssea, radioterapia paliativa ou quimioradioterapia Recomenda-se fortemente a radioterapia com modulação de intensidade orientada por imagem
<

IX. Tratamento do cancro da bexiga não curável

(a) Tratamento de pacientes com fase cT4b com ou sem gânglios linfáticos positivos.

cT4b Tratamento do cancro da bexiga em fase

Chemoterapia ou radioterapia combinada com quimioterapia é o tratamento básico para pacientes com cT4bM0 . . Os pacientes são avaliados depois de 2 a 3 meses de quimioterapia ou quimioradioterapia concorrente. Se em remissão completa, a quimioterapia de consolidação ou radioterapia radical ou cistectomia paliativa pode ser continuada; se o tumor ainda for avaliado como residual, recomenda-se alterar o regime de quimioterapia e continuar com a quimioterapia, cistectomia paliativa ou radioterapia. A cistectomia paliativa e a separação urinária podem ser indicadas na presença de hematúria grave ou líquido uretero-renal.

M1aTratamento do cancro da bexiga em fase

Quimioterapia sistémica ou quimioradioterapia concorrente deve ser administrada. Os pacientes em remissão completa podem optar por cistectomia ou radioterapia de consolidação ou acompanhamento próximo. Os doentes em remissão parcial podem ser tratados com doses adicionais de radiação ou cistectomia paliativa ou como descrito para o cancro metastásico. Os pacientes com tumores progressivos referem-se a opções de tratamento do cancro metastásico.

(ii) Tratamento do cancro da bexiga com múltiplas metástases dos gânglios linfáticos pélvicos (fase cN2 a 3).

Patientes com estágio cN2~3 câncer de bexiga têm um mau prognóstico e o tratamento inclui quimioterapia ou quimioradioterapia concorrente. As opções de tratamento de seguimento são escolhidas com base no resultado do tratamento, tendo em conta o estatuto específico do paciente. Se a remissão completa for avaliada, a cistectomia paliativa, a radioterapia concomitante ou o seguimento podem ser escolhidos; se a remissão parcial for alcançada, a cistectomia paliativa e a radioterapia concomitante podem ser escolhidas. Se a doença progredir, é necessário um tratamento sistémico como para o cancro da bexiga metastásico.

Um estudo americano inscreveu um total de 1783 casos cN+ pacientes com cancro da bexiga, divididos em quimioterápicos apenas

grupo de tratamento (1388 cases), e quimioterapia combinada com grupo de radioterapia como 395 cases. Os resultados mostraram que o tempo médio de sobrevivência global dos pacientes que recebiam quimioradioterapia concomitante era 19,0 meses, que era significativamente mais elevado do que o dos pacientes que recebiam quimioradioterapia apenas.

O tempo médio de sobrevivência global no grupo de quimioterapia foi 13.8 style=”font-family:Times New Roman”> <0.001).

(iii) Cistectomia paliativa.

Para pacientes com cancro da bexiga localmente incurável (T4b), frequentemente associado a hemorragia, dor dificuldade em urinar e obstrução urinária. Em doentes com hematúria persistente, a cistectomia paliativa e a separação de urina é um tratamento eficaz se outros tratamentos falharam, mas os riscos de cirurgia são elevados.

Para o cancro da bexiga localmente avançado que leva à obstrução ureteral e à uremia, a cistectomia paliativa e a ureterostomia ou a nefrostomia permanente podem ser uma opção para aliviar a obstrução, melhorar a função renal e usar quimioterapia.

(iv) Tratamento sintomático.

Patientes com cancro da bexiga incurável têm frequentemente os seguintes problemas: dor, hemorragia, disúria e obstrução do tracto urinário superior. O tratamento sintomático é importante.

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Upper urinary tract obstruction

É preferível a endoprótese intraureteral; a nefrostomia pode ser uma solução eficaz para a obstrução do tracto urinário superior; se a endoprótese ureteral for difícil de colocar, a separação urinária (com ou sem cistectomia paliativa) é também uma medida eficaz para aliviar a obstrução do tracto urinário superior.

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Sangria e dor

p>Para pacientes com cancro da bexiga incurável que apresentem hematúria, é importante identificar primeiro se o paciente tem um distúrbio de coagulação ou se está a tomar medicamentos anticoagulantes. Se a hemorragia não for grave, a bexiga pode ser

Irrigação contínua; se a irrigação não funcionar, pode ser utilizada a instilação intravesical de 1% nitrato de prata ou silver nitrate. span style=”font-family:Times New Roman”>1%-2% de Miniso para conseguir hemostasia sem anestesia. A electrocoagulação transuretral ou a coagulação laser pode ser uma opção se a irrigação contínua não for eficaz após avaliação sistemática. Para grandes tumores na bexiga, a radioterapia pode ser escolhida para proporcionar hemostasia e analgesia, com taxas de controlo de 59% e 73% respectivamente. span>. Se a hemorragia não puder ser controlada por qualquer destes métodos, a embolização da artéria bexiga ou cistectomia combinada com a separação de urina pode ser uma opção.

(v) Recurrence after cystectomy or radiotherapy.

10%-50% dos pacientes que foram submetidos a cistectomia irão sofrer recidiva local ou metástase, e as opções de tratamento incluem As opções de tratamento incluem quimioterapia, radioterapia simultânea, terapia inibidora do ponto de controlo imunitário ou radioterapia, e as diferentes opções de tratamento podem ser combinadas para alcançar resultados óptimos.

X. Acompanhamento

Patientes com cancro da bexiga que sofreram cistectomia radical e separação urinária devem ser acompanhados ao longo do tempo para avaliar se o tumor se repetiu e metástaseou e se existem complicações associadas à separação urinária.

O risco de recorrência e metástase após o cancro da bexiga está relacionado com o tipo e estádio histopatológico, com a maior incidência em 24 a 36 meses de pós-operatório e uma incidência relativamente baixa depois disso. A incidência é mais elevada e relativamente baixa depois disso.

Routine recommendations: pT1 stage patients have an annual check-up, blood biochemistry, chest X-ray, abdominopelvic B ultra-som, CT and / style=”font-family:Times New Roman”>MRI examinations; pT2 países em palco 6 meses para 1 do acima referido; pT3 pacientes com tumores em fase cada 3 meses style=”font-family:Times New Roman”>1 time. Para pacientes com pT2 a pT3 tumores em fase devem ser submetidos a 1 thoracoabdominopelvic apara sempre 6 meses “font-family:Times New Roman”>CT examinations. A imagem do tracto urinário superior é essencial para excluir estrangulamentos ureterais e urinários superiores

tumores do tracto são valiosos.

XI. Carcinoma epitelial não euretral da bexiga

Non-uroepithelial carcinoma da bexiga inclui carcinoma espinocelular, adenocarcinoma e tumores neuroendócrinos (carcinoma de pequenas células) da bexiga. O princípio do tratamento é a cistectomia radical (Tabela 17).

(i) Carcinoma de células escamosas da bexiga.

Carcinoma de células escamosas da bexiga é responsável por aproximadamente 2,5% de malignidades da bexiga. A incidência é ligeiramente mais elevada nas mulheres do que nos homens. Pode ser dividido em carcinoma espinocelular não esquistossomótico da bexiga e carcinoma espinocelular esquistossomótico da bexiga, principalmente o primeiro na China.

Infecções bacterianas, corpos estranhos, obstrução crónica do tracto urinário inferior ou pedras na bexiga, inflamação crónica, leucoplasia da mucosa da bexiga, e cateteres residentes de longa duração podem estar associados ao desenvolvimento de carcinoma espinocelular da bexiga.

Carcinoma de células escamosas da bexiga é mais comum no triângulo vesical e na parede lateral e é geralmente ulcerado e infiltrado, com aproximadamente 8% de casos da bexiga. O carcinoma espinocelular já é metastásico no momento do diagnóstico.

Hematuria é a principal apresentação clínica e 93% dos pacientes têm uma infecção do tracto urinário. O diagnóstico baseia-se principalmente na cistoscopia e na biopsia para esclarecer o tipo de patologia.

O tratamento principal é a ressecção cirúrgica, com radioterapia como opção para alguns pacientes. A cistectomia radical é recomendada para pacientes com carcinoma espinocelular da bexiga sozinho; a cistectomia parcial é uma opção para alguns pacientes. A cistectomia radical é mais eficaz do que a radioterapia. Há falta de provas de que a quimioterapia pré-operatória neoadjuvante ou quimioterapia adjuvante é eficaz.

A radioterapia pré-operatória mais cistectomia radical em pacientes de alto grau, altamente encenados, é mais eficaz do que a radioterapia isolada.

Cistectomia rádica é mais eficaz e ajuda a prevenir a recidiva pélvica. Os pacientes com margem pós-operatória positiva são tratados com radioterapia pós-operatória; só a radioterapia é menos eficaz e não é recomendada isoladamente.

Quimioterapia combinada com paclitaxel, isociclofosfamida e cisplatina é uma opção para alguns pacientes com carcinoma espinocelular avançado ou metastático da bexiga, mas é menos eficaz.

The 5 year survival rate for squamous cell carcinoma of the bladder is approximately 25%, com 33% para carcinoma espinocelular não-muscular e 28% e carcinoma espinocelular metastático era 6%.

(ii) Adenocarcinoma.

Adenocarcinoma da bexiga representa aproximadamente 1,5% de malignidades da bexiga. Existem três tipos de adenocarcinoma da bexiga, dependendo da fonte de tecido: adenocarcinoma primário não ureteral, adenocarcinoma ureteral umbilical e adenocarcinoma metastásico. O diagnóstico baseia-se principalmente na biopsia patológica cistoscópica. Ultra-som, CT e MRI podem revelar o tamanho, extensão da invasão e estadiamento clínico do tumor, especialmente no caso de adenocarcinoma ureteral. Adenocarcinoma da bexiga urinária. Há falta de provas da eficácia da quimioterapia neo-adjuvante pré-operatória ou quimioterapia adjuvante para doentes com adenocarcinoma da bexiga ou ureter umbilical. As principais opções de tratamento são a ressecção cirúrgica e, em alguns pacientes, a radioterapia.

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Adenocarcinoma ureteral não-umbilical

Adenocarcinoma ureteral não-umbilical está associado a metaplasia epitelial glandular metastásica. Irritação crónica a longo prazo, obstrução e exstrofia da bexiga são causas comuns de metaplasia, muitas vezes com adenocistite.

Os principais sintomas do adenocarcinoma da bexiga são hematúria, micção dolorosa, irritação da bexiga e urina mucinosa. O adenocarcinoma primário da bexiga ocorre principalmente no triângulo vesical e na parede lateral da bexiga, e as lesões progridem

A progressão é rápida, sobretudo MIBC.

Os tipos patológicos são: papilares (intestinal), mucinosos, indolentes, não específicos e mistos. O prognóstico é pobre para adenocarcinoma do tipo de célula anelar.

A maior parte é localmente avançada na altura da apresentação clínica e recomenda-se a cistectomia radical. A ressecção transuretral ou cistectomia parcial tem maus resultados. A radioterapia adjuntiva após a cirurgia pode melhorar a sobrevivência sem recorrências. A quimioterapia é uma opção para pacientes com cancro de bexiga metastásico progressivo e distante, e recomenda-se um 5- regime baseado em fluorouracil.

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Adenocarcinoma do ureter umbilical

Adenocarcinoma do ureter umbilical está associado a hiperplasia epitelial do ureter umbilical e metaplasia glandular do seu epitélio metastásico subjacente, o que explica cerca de 1/3 de adenocarcinomas da bexiga. . O adenocarcinoma do ureter umbilical ocorre na parede anterior no topo da bexiga e pode infiltrar-se profundamente na parede da bexiga, umbigo, espaço retropúbico e parede abdominal anterior. O adenocarcinoma ureteral é diagnosticado numa fase elevada e tem um risco elevado de metástases distantes.

Fases do adenocarcinoma do ureter umbilical: geralmente utilizando a Sheldon estágio: Estágio I: Tumor limitado a Estágio II: invasão localizada através da mucosa mas confinada à ureter umbilical; Estágio III: envolvimento localizado da bexiga, parede abdominal, peritoneu e outros órgãos adjacentes; Estágio III: envolvimento localizado da Estágio IV: metástases de gânglios linfáticos locais, metástases distantes.

Tratamento do adenocarcinoma do canal umbilical: a cirurgia é a base do tratamento, incluindo a cistectomia parcial e radical, combinada com a dissecção do gânglio linfático pélvico. A radioterapia e a quimioterapia não são eficazes.

Cistectomia parcial ampliada: remoção completa do tecto da bexiga, ureter umbilical e umbigo, incluindo parte do músculo rectus abdominis, a bainha posterior do músculo rectus abdominis, o peritoneu e a linha arcuate. Pós-operativo

Recorrência e metástase são as principais causas de fracasso do tratamento e ocorrem geralmente dentro de 2 years after surgery.

Patientes com adenocarcinoma com metástases linfonodais podem ser referidos a um regime de quimioterapia colorrectal com FOLFOX (oxaliplatina, ácido folínico e 5- fluorouracil) ou GemFLP (5- fluorouracil, ácido folínico, gemcitabina e cisplatina) ou ITP (paclitaxel, isociclofosfamida e cisplatina) regimes.

Um US 2 estudos mostraram que a presença de margens cirúrgicas negativas e gânglios linfáticos metastáticos são factores prognósticos importantes. The 5 year overall survival rate was 40% and the mean survival 46 meses. Destes, Fase I/II foi 10.8 years e III/IV for 1.3 years.

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Adenocarcinomaetastático

Adenocarcinomaetastático é uma forma comum de adenocarcinoma da bexiga com sítios primários no recto, estômago, endométrio, mama, próstata e ovários. O tratamento é uma combinação de tratamentos para lidar com a lesão primária.

(iii) Carcinoma de pequenas células da bexiga.

Histologicamente semelhante ao carcinoma de pequenas células do pulmão. O tumor é mais frequentemente encontrado em ambos os lados da parede da bexiga e na base da bexiga. O carcinoma de pequenas células da bexiga é grande, com uma média de cerca de 5cm. É altamente invasivo e de fácil metástase. Os pacientes têm frequentemente infiltrações musculares profundas no momento da apresentação.

Diagnóstico de carcinoma de pequenas células da bexiga inclui: cistoscopia e biópsia para definir a patologia; imagens para definir a extensão da invasão e se esta foi metástaseada.

As opções de tratamento são geralmente uma combinação de quimioterapia adjuvante ou quimioterapia neoadjuvante combinada com terapia local. O regime de quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante recomendado para doentes com cancro do pulmão de pequenas células da bexiga é utilizar o regime de quimioterapia para o cancro do pulmão de pequenas células, e para doentes que podem tolerar cisplatina, escolher a combinação cisplatina

Etoposídeo em combinação com cisplatina para doentes que não podem tolerar cisplatina; etoposídeo em combinação com carboplatina para doentes que não podem tolerar cisplatina. A cistectomia radical ou radioterapia é recomendada para tratamento local. A quimioterapia neoadjuvante combinada com a cistectomia total radical tem demonstrado melhorar significativamente a sobrevivência. A quimioterapia adjuvante pós-operatória é recomendada para as fases patológicas pós-operatórias T3 style=”font-family:Times New Roman”>T4.

Tabela 17 Recomendas para o tratamento de doentes com carcinoma não urelial da bexiga

Recomendações para quimioterapia para o cancro da bexiga: Grau de recomendação

Surgical Treatment
<

O princípio do tratamento do carcinoma não-uro-epitelial da bexiga é a escolha da cistectomia radical Cistectomia Altamente recomendada a radioterapia pré-operatória para o cancro da bexiga escamosa altamente graduado e estagiado melhora o prognóstico Recomendado

cistectomia parcial estendida eletiva para adenocarcinoma do canal umbilical+ Dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos Altamente recomendada para adenocarcinoma ureteral não-umbilical Cistectomia radical com radioterapia adjuvante ou / e quimioterapia Opcional recomendada T3 , T4 cara de carcinoma de pequenas células da bexiga com quimioterapia adjuvante após a cirurgia Recomendado

Adjuvant radiotherapy
<

Resquícios tumorais, margens de corte positivas, carcinoma escamoso, adenocarcinoma ou carcinosarcoma, carcinoma de pequenas células, etc. Recomendado

XII.

Estudos de qualidade de vida relacionados com a saúde são agora amplamente utilizados no rastreio de tratamentos clínicos para oncologia e na avaliação dos resultados dos tratamentos.

A avaliação da qualidade de vida em doentes com cancro da bexiga inclui actividades físicas, emocionais e sociais, bem como complicações associadas (por exemplo, problemas urinários, fístula urinária, problemas de pele, problemas de função sexual). A qualidade de vida é principalmente medida por escalas. Cancro actual da bexiga

As escalas de qualidade de vida mais utilizadas na investigação incluem FACT, EORTC QLQ-

C30, FACT-BL e FACT-VCI.

Os urologistas precisam de dar a devida atenção à qualidade de vida associada aos doentes com cancro da bexiga. A escolha do tratamento e as suas complicações devem ser totalmente discutidas com o paciente antes do tratamento, a fim de se conseguir a melhor qualidade de vida após o tratamento.

Ajustes

The Expert Group for the Validation of the Bladder Cancer Treatment Guidelines (2022 Edition)

(por ordem de traço do apelido)

Líder do grupo: Xing Nianzeng

Membros: Wang Tie, Feng Xiaoli, Liu Yulin, Liu Min, Ji Zhigang, Li Xiao, Li Jiongming, Zhang Yong, Zhou Fangjian, Zhou Aiping, Xu Wanhai, Xu Tao, Gao Xianshu, Guan Kaopeng, Zhai Qing, Wei Qiang

Medication

Soluto e volume

MeromicinaC

40mg

Pyridoxine

Hydroxycamptothecin