Guias para a gestão do melanoma

<

(Edição 2022)

I. Visão geral

Melanoma é uma malignidade rara na China, mas a taxa de mortalidade é elevada e a incidência está a aumentar ano após ano. O melanoma na China difere muito dos caucasianos na Europa e nos Estados Unidos em termos de patogénese, comportamento biológico, padrões histológicos, tratamento e prognóstico. Entre os asiáticos e outras pessoas de cor, o melanoma originário das extremidades é responsável por cerca de 50%, com sítios primários comuns encontrados nas extremidades como as solas dos pés, dedos dos pés, extremidades dos dedos e debaixo das unhas, e sítios primários nas membranas mucosas como o recto, ânus, vulva, olhos, e orofaringe O melanoma nas mucosas, tais como o recto, ânus, vulva, olhos e orofaringe, é responsável por 20% a 30%; e para os caucasianos, o melanoma originário da pele é responsável por cerca de 30%. span style=”font-family:Times New Roman”>90%, com sítios primários normalmente encontrados nas costas, peito e abdómen e pele dos membros inferiores; os melanomas originários das extremidades e membranas mucosas são apenas responsáveis por 5%, 1%.

II. Rastreio e diagnóstico

(i) Rastreio de vigilância de grupos de alto risco.

O rastreio de pessoas com elevado risco de melanoma ajuda na detecção precoce, diagnóstico precoce e tratamento precoce, e é também fundamental para melhorar o resultado do melanoma. Na China, as pessoas com elevado risco de melanoma cutâneo incluem as que têm um historial de queimaduras solares graves, um historial de cancro de pele, nevos pigmentados, inflamação crónica da pele nas extremidades e tratamentos inadequados como decapagem do sal, corte, picagem de agulhas e estrangulamento de cordel. Os factores de risco para o melanoma da mucosa não são claros. Recomendações

Recomende que as pessoas em risco se verifiquem regularmente e visitem um especialista, se necessário, em vez de se tratarem a si próprias.

(ii) Diagnóstico do melanoma.

Melanoma é mais provável que ocorra na pele, por isso o diagnóstico visual é o meio mais fácil de diagnóstico precoce. A inspecção visual e a palpação da lesão primária, da área afectada e dos gânglios linfáticos regionais são normalmente utilizados no diagnóstico inicial do melanoma.

style=”margin-left: 55pt”>
• Sintomas clínicos
  

p>Melanoma da pele desenvolve-se principalmente a partir de toupeiras. Os primeiros sintomas malignos das toupeiras podem ser resumidos no seguinte ABCDE law.

<

• Asymmetrical (asymmetry): uma metade da mancha pigmentada parece assimétrica à outra metade.
  
• Margens irregulares () irregularidade de fronteira): bordas irregulares ou cortadas ou dentadas, ao contrário dos nevos pigmentados normais que têm um redondo liso ou oval contornos. C variação de cor< variação de cor): os nevos pigmentados normais são normalmente monocromáticos.
  

  Melanoma, por outro lado, aparece principalmente como uma cor preta manchada, mas também pode ser castanho, castanho, castanho-preto, azul, rosa, preto ou mesmo branco.

  <

• diameter (diameter): nevus diâmetro pigmentado >5 ~~ style=”font-family:Times New Roman”>6mm ou se o nevus pigmentado for significativamente maior Note-se que os melanomas são normalmente maiores que as toupeiras normais e é aconselhável uma biopsia para avaliação de toupeiras pigmentadas >1cm em diâmetro é aconselhável.
  
Augmentação (<<< span style="font-family:Times New Roman">elevation): Em alguns melanomas precoces, há uma ligeira elevação de todo o tumor.


Likewise, as características clínicas gerais do melanoma subxifóide são ABCDEF Método

então os significados são:A representa adultos idosos ou idosos (age), asiático e afro-americano bom cabelo (Asian ou Raça afro-americana); B representa tiras longitudinais de unhas pretas que variam na cor do castanho ao preto e >3mm de largura Roman”>3mm (brown to black); C representa um prego que é mudança ou falta de melhoria do prego doente com tratamento adequado

(change); D representa a ordem do envolvimento mais frequente no final do dedo/ toe, na ordem do polegar > calcâneo maior > dedo indicador, e dedo único/ Roman”>/ toe > multifidus / toe (digit); E representa a extensão da lesão (extensão); F para história pessoal ou familiar de nevos displásicos e melanoma (family history).

ABCDE (F) ) A única falha da regra é que não tem em conta a velocidade de progressão do melanoma, tal como a tendência para a ocorrência de alterações significativas dentro de semanas ou meses. A aplicação da dermoscopia, que pode compensar a falta de observação visual enquanto se detectam e comparam as alterações suspeitas de melanoma, pode melhorar significativamente a exactidão do diagnóstico precoce do melanoma. Um maior desenvolvimento do melanoma pode apresentar focos de satélite, úlceras, falhas recorrentes de cicatrização, metástases de gânglios linfáticos regionais e metástases. Os sintomas de melanoma avançado variam dependendo do local de metástase, sendo os locais propensos à metástase o pulmão, o fígado, o osso e o cérebro. O melanoma de origem ocular e rectal é propenso a metástases hepáticas.

style=”margin-left: 55pt”>
• Imaging diagnosis
  

/ul>>p>Imaging deve ser decidido de acordo com a situação local e a situação financeira do paciente. As investigações obrigatórias incluem ultra-sons dos gânglios linfáticos regionais (pescoço, axila, virilha, fossa poplítea, etc.), raio-X do peito CT, ultra-som abdominopelvico. Enhanced CT style=”font-family:Times New Roman”>MRI, escaneamento de todo o corpo ósseo e melhoramento craniano MRI ou CT examinations. As imagens são úteis para determinar se o paciente tem metástases distantes, bem como para ajudar na avaliação pré-operatória (incluindo X ray, ultra-som, etc.). Se o foco principal

invasion is deep, local CT, MRI. Tomografia de emissão de positrões de corpo inteiro ( tomografia computadorizada de emissão de positrões, , PET-CT), especialmente em pacientes com um foco primário desconhecido. Positron emission tomography (positron emission tomography, PET) é uma forma mais fácil de detectar metástases subclínicas. A maioria dos examinadores considera PET ser insensível e de baixo benefício na detecção de lesões metastáticas em fase inicial de melanoma limitado. Em stage III pacientes, PET-CT scans são mais úteis e podem ajudar a identificar lesões que não podem ser claramente diagnosticadas pelo CT e áreas que não podem ser visualizadas pelo convencional CT scans (por exemplo, extremidades). PET-CT tem vantagens sobre as regulares CT na detecção de lesões distantes.

<

• Ultrasound: O ultra-som é o teste de imagem mais utilizado na prática clínica porque é fácil de realizar, flexível e intuitivo, não invasivo e portátil. O ultra-som é o método de imagem mais comummente utilizado na prática clínica. A ultra-sonografia é utilizada para determinar a natureza dos gânglios linfáticos regionais e nódulos subcutâneos e para fornecer informação importante para o tratamento clínico e planeamento cirúrgico. A ultra-sonografia em tempo real pode revelar alterações hemodinâmicas nas metástases e é particularmente vantajosa para ajudar a identificar e diagnosticar pequenas metástases hepáticas e metástases de gânglios linfáticos.
  <
• CT. Scan convencional+ é usado o scanner melhorado (muitas vezes com contraste de iodo). É agora utilizado para diagnóstico clínico e estadiamento do melanoma, mas é também frequentemente utilizado para a avaliação da eficácia do melanoma, medição do volume tumoral, e avaliação de metástases noutros órgãos, tais como pulmão e osso, e é amplamente utilizado clinicamente.
  >

>MRI: Utilização convencional de plain+ scanning melhorado (agente de contraste gadopentetate glucosamina normalmente utilizado) devido ao seu efeito livre de radiação, alta resolução dos tecidos e Pode ser multifacetado.


Multi-site, imagem paramétrica multi-sequência com capacidades de ligação morfológica (incluindo imagem ponderada por difusão, imagem ponderada por perfusão, e análise espectral), tornando-a a tecnologia de imagem mais abrangente disponível para o diagnóstico clínico e eficácia do melanoma. A mais recente e mais popular técnica de imagem para o diagnóstico e avaliação da eficácia do melanoma.

• PET-CT:Fluorine-18-Fluorodeoxiglicose PET-CT style=”font-family:Arial”>As vantagens da imagem de corpo inteiro são: 1) encenação de tumores por 1 exame permite uma avaliação abrangente das metástases dos gânglios linfáticos e metástases para órgãos distantes; (ii) restaging, as PET PET as imagens funcionais não são afectadas pelas estruturas anatómicas e podem mostrar com precisão metástases recorrentes após alterações anatómicas ou em áreas com anatomia complexa; ③Efficacy avaliação, que é mais sensível e precisa para drogas direccionadas que inibem a actividade tumoral; ④Guiding (iii) avaliação da eficácia, que é mais sensível e precisa para os fármacos alvo que inibem a actividade tumoral; (iv) orientação do delineamento de alvos biológicos para radioterapia e biópsias de perfuração de áreas activas de lesões tumorais; (v) avaliação da malignidade e prognóstico dos tumores. Convencional CT é menos sensível para o diagnóstico de metástases cutâneas ou subcutâneas, enquantoPET-CT pode compensar isto.
  
  style=”margin-left: 44pt”>
  • Testes Laboratoriais
    

  Testes de sangue, função hepática e renal e desidrogenase láctica, que são utilizados principalmente para preparar o tratamento de seguimento e para compreender o prognóstico. Embora a desidrogenase láctica não seja um indicador sensível da metástase, pode orientar o prognóstico. Não existem marcadores tumorais séricos específicos para melanoma e os testes de marcadores tumorais não são actualmente recomendados.

  style=”margin-left: 44pt”>
  • Biopsy of the lesion
    

  Biopsias para melanoma cutâneo incluem biopsia excisional, biopsia excisional e biopsia circunferencial, mas a biopsia lascada e perfurada não são geralmente realizadas. Para pacientes com melanoma que é inicialmente julgado como não tendo metástases distantes, a biópsia é geralmente recomendada como uma biópsia excisional completa com uma margem de 0.3 a 0.5cm , a incisão deve seguir a direcção da linha da pele (por exemplo, os membros são normalmente escolhidos para serem cortados ao longo do longo eixo)

mouth), sem recomendação de biópsia de perfuração ou excisão parcial. Biópsias excisionais parciais não são conducentes ao diagnóstico histológico e à medição da espessura, aumentando o risco de diagnósticos errados e de estadiamento incorrecto. As biópsias de excisão e as biópsias de anéis de perfuração são geralmente utilizadas apenas para biópsias de diagnóstico de grandes lesões ou locais específicos, tais como lesões na face, palmas das mãos, plantas dos pés, orelhas, dedos dos pés ou debaixo das unhas, ou lesões enormes onde não é possível uma biopsia excisional completa.

(iii) Diagnóstico patológico do melanoma.

style=”margin-left: 63pt”>
• Critérios de Diagnóstico Patológico para Melanoma
  

>p>Histopatologia é o principal meio de confirmar o diagnóstico de melanoma, e a coloração imuno-histoquímica é o adjunto primário para identificar o melanoma. Quer o melanoma seja uma lesão superficial ou uma biópsia de uma metástase ou uma amostra de tecido excisado cirurgicamente, é necessário um diagnóstico histológico patológico. O diagnóstico patológico deve ser combinado com provas clínicas e uma compreensão profunda da história médica e dos estudos de imagem do paciente.

style=”margin-left: 63pt”>
• Guias para o diagnóstico patológico do melanoma
  

>p>O guia de diagnóstico patológico para melanoma consiste em secções sobre manipulação de espécimes, amostragem de espécimes, exame patológico e relatório patológico.

• Pontos-chave no manuseamento da amostra: 1) O cirurgião deve fornecer as características focais do tecido enviado para exame (ulceração< /span></Nodules/chromatophores), com coloração ou suturas para marcar margens cirúrgicas e lesões importantes; (ii) espécimes maiores devem ser espaçados 3mm separados fixado por incisões à esquerda e à direita; (iii) 10% formalina neutra tamponada (formaldehyde content 4%) fixa6~48horas.
  
  style=”margin-left: 72pt”>
  • Espécimen tomando pontos: pintar a aresta cortada com tinta. Superfície vertical da pele a 2 style=”font-family:Arial”>～
    

/ul>

<3mm >Separar o espécime em paralelo e medir a espessura do tumor e a profundidade de infiltração. O método de amostragem é seleccionado de acordo com os requisitos clínicos, o tipo e tamanho da amostra e a distância entre a lesão e a margem de incisão, sendo obrigatórias as lesões mais espessas, as infiltrações mais profundas e as úlceras. A pele entre o tumor principal e os focos satélites deve ser tomada para clarificar a relação entre os dois. Para tumores mais pequenos que 2cm toda a pele deve ser tomada, e para 3cm ou mais, toda a pele deve ser tomada de acordo com 3cm . família:Times New Roman”>1 block /5mm taking. Existem dois métodos de amostragem da margem, nomeadamente a amostragem radial da margem vertical e a amostragem de dissecção da margem paralela, a última das quais não permite julgar a distância entre a margem negativa e o tumor, e recomenda-se que a amostragem radial da margem vertical seja utilizada na medida do possível para ajudar a determinar histologicamente a distância entre a margem negativa e o tumor (Figura 1). span>). Apenas 1 pedaço de tecido de pele pode ser colocado numa cassete de embutir. A incorporação deve ser feita de tal forma que a secção mostre o nível estrutural da pele, mucosa, etc. no local da tumourigénese para permitir a histologia para T estilo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure 1. Métodos de recuperação de corte para melanoma cutâneo: 1) radiografias de corte vertical.

2. recuperação da dissecação marginal paralela

style=”margin-left: 83pt”>
• Key points of pathological description.
  

1) Descrição grosseira da peça: Colocar a peça de acordo com a posição anatómica fornecida pela clínica, observar e descrever o tamanho, forma e cor do tumor. Os tumores de pele devem ser descritos com ou sem superfície

ulceração, a presença de metástases de satélite circundantes, o número e tamanho das metástases de satélite e o seu espaçamento a partir do nó principal do tumor.

② Descrição microscópica: O diagnóstico de melanoma é baseado no WHO 2010 edição, centrando-se no seguinte Os tipos mais comuns de quatro histológicos são superficialmente disseminados, sardas malignas, sardas acrílicas e nodulares; os tipos histológicos raros incluem melanoma proliferativo de tecido pró-conectivo, e melanoma de origem nevus azul. Melanoma de origem nevus azul, melanoma de origem nevus congénita gigante, melanoma infantil, melanoma tipo nevus; profundidade de infiltração do melanoma: quantitativa por Breslow thickness in mm, qualitativa por Clark classificação de nível, descrevendo o nível de infiltração cutânea; outros indicadores prognósticos: incluindo ulceração, invasão vascular, focos de microssatélites, taxa mitótica, etc.

Breslow thickness: refere-se à espessura do tumor do melanoma cutâneo e é T indicador básico de encenação. As lesões não ulceradas são definidas como a distância vertical da camada granular da epiderme até ao ponto mais profundo de infiltração do tumor; as lesões ulceradas são definidas como a distância vertical da base da úlcera até ao ponto mais profundo de infiltração do tumor. Clark level grading: refere-se à profundidade da infiltração do melanoma cutâneo e é classificado como 5 levels. Grade 1 indica que o tumor está confinado à epiderme (melanoma in situ); Grade 2 indica que o tumor se infiltrou nas papilas dérmicas mas não Grade 3 indica que as células tumorais se infiltraram nas papilas dérmicas até à junção das papilas e camadas reticulares; Grade 4 indica que o tumor se infiltrou nas camadas reticulares dérmicas. indica infiltração tumoral da camada reticular dérmica; Grade 5 indica infiltração tumoral do tecido subcutâneo.

3) Imuno-histoquímica: O melanoma tem uma variedade de morfologias de células tumorais, particularmente lesões anaplásicas, e necessita frequentemente de ser diferenciado de uma variedade de tumores tais como carcinoma, sarcoma e linfoma. Os marcadores característicos de melanócitos comummente utilizados incluem S-100, Sox-10

Melan-A, Melan-A /span>, HMB45, Tyrosinase, MITF, etc. Destes, S-100 é o mais sensível e é um indicador de rastreio para melanoma; contudo, é menos específico e geralmente não pode ser usado como indicador definitivo para melanoma. Melan-A, HMB45 e Tyrosinase são mais específicos, mas os melanócitos tumorigénicos podem mostrar expressão anormal com sensibilidade variável, pelo que se recomenda que ambos 2~ sejam utilizados quando é necessário um diagnóstico diferencial. 3 destes marcadores, mais S-100, para melhorar a detecção de melanoma.

④Specific tipos de melanoma: Melanoma mucoso: geralmente lesões infiltrativas que podem ser acompanhadas por disseminação intra-epitelial tipo Paget da mucosa. As células tumorais podem ser epitelioides, em forma de fuso, semelhantes a células plasmáticas, semelhantes a balões, etc., com ou sem pigmentação, e requerem frequentemente uma coloração imunohistoquímica com a ajuda de marcadores melanócitos característicos para diagnóstico; melanoma uveal: com base na morfologia celular é classificado como fuso celular, epitelioide e misto. O tipo celular é um preditor independente do risco de metástase do melanoma uveal, com o melhor prognóstico para o tipo de célula fusiforme e o pior prognóstico para o tipo de célula epitélioide.

style=”margin-left: 67pt”>
• Relatório de diagnóstico patológico de melanoma
  

p>Para hospitais que o possam fazer, relatórios histológicos patológicos de rotina de melanoma cutâneo primário podem ser recomendados para incluir: sítio do tumor, tipo de amostra, tamanho ou extensão do tumor, tipo histológico, Breslow espessura, presença ou ausência de ulceração, profundidade de infiltração (Clark level grading), actividade de divisão, estado da margem (incluindo a distância de cada margem do tumor e o tipo histológico de lesão na margem), presença ou ausência de micro-satélite ou metástases satélite, presença ou ausência de trombos aneurismáticos intraventriculares, presença ou ausência de invasão nervosa, etc. (Tabela Creslow). A presença de invasão de nervos (Tabela 2). O número total de gânglios linfáticos detectados, o número de gânglios linfáticos metastáticos e a presença de envolvimento de gânglios linfáticos extra-membranosos devem ser notificados para os gânglios linfáticos sentinela e os gânglios linfáticos regionais. As recomendações para os testes moleculares relacionados com a terapia orientada incluem pelo menos

BRAF, CKIT and NRAS são genes condutores. A técnica da secção congelada não é recomendada para o diagnóstico patológico intra-operatório. Em casos de dificuldades de diagnóstico, recomenda-se a consulta a vários hospitais.

(iv) Critérios de diagnóstico clínico e roteiro para o melanoma.

Melanoma é principalmente diagnosticado por sintomas clínicos e patologia, combinado com imagens de corpo inteiro para obter um estadiamento completo (Apêndice I).

III. Encenação


A encenação do melanoma é crucial para a avaliação do prognóstico e a escolha de um plano de tratamento racional. Diferentes pTNM staging indicators are used for different sites of melanoma, and the pTNM staging of cutaneous melanoma is shown in Appendix II, aplicável a: lábios, pálpebras, ouvido externo, outras partes da face, pele do couro cabeludo e pescoço, tronco, membros superiores e ombros, membros inferiores e nádegas, lesões de extensão cutânea, pele, lábio majora, lábio minora, clítoris, lesões de extensão vulvar, vulva, prepúcio, glande, corpo peniano, lesões de extensão peniana, pénis, escroto. Mucosal melanoma da cabeça e pescoço pTNM Ver Apêndice III para encenação de: cavidade nasal, seios nasais, cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, laringe e hipofaringe. Melanoma ocular: Há um pTNM

The AJCC Manual de Encenação de Tumores ( 2016 Edição 8 ) na secção relevante, ver Apêndice IV. Não há pTNM estadia para o tracto digestivo (esófago, intestino delgado e intestino grosso) neste momento. De acordo com as nossas directrizes clínicas para a gestão do melanoma, recomenda-se a descrição do nível de infiltração do tumor no tracto digestivo. Não há pTNM staging for vagina, and cervical melanoma pTNM staging refere-se ao cancro do colo do útero. Meningeal melanoma pTNM stages as for other meningeal tumours.

IV.


Porque o tratamento do melanoma envolve múltiplas abordagens e múltiplas disciplinas, é importante concentrar-se num modelo de equipa multidisciplinar para o tratamento do melanoma, de modo a evitar as limitações do tratamento monodisciplinar, fornecer serviços médicos de uma só vez aos pacientes, promover o intercâmbio interdisciplinar, e facilitar a criação de um centro médico. Isto evitará as limitações do tratamento monodisciplinar, proporcionará um balcão único para os pacientes, promoverá a comunicação interdisciplinar, e promoverá princípios e orientações de tratamento baseados no consenso multidisciplinar. A escolha do tratamento adequado deve ser apoiada por um elevado nível de provas baseadas em provas, mas também por disparidades regionais e económicas.

(i) Cirurgia e terapia adjuvante pós-operatória.

style=”margin-left: 57pt”>
• Ressecção ampliada
  

>p>Melanoma em fase inicial deve ser tratado com uma excisão prolongada do sítio primário o mais cedo possível após a biopsia ter confirmado o diagnóstico. A margem segura para uma ressecção prolongada baseia-se na profundidade da infiltração do tumor no relatório patológico

(Breslow thickness) para determinar: (Breslow thickness) família:Times New Roman”>1) Para espessura de lesão ≤1.0mm , a vantagem segura é 0.5. Roman”>0.5 a 1cm; (2) espessura a 1cm; (2) espessura a 1cm; (2) =”font-family:Times New Roman”>1.01 to 2mm, com uma ponta de corte segura de 2mm Roman”>1 a 2cm; (3) espessura a 2.01 to 4mm, a vanguarda segura é 2cm. Roman”>2cm; (4) quando a espessura >4mm é 2cm. Em pacientes onde a patologia da biopsia não comunica uma profundidade definitiva, ou onde a lesão é grande, pode ser considerada uma excisão prolongada directa de 2cm.

As margens cirúrgicas para sítios específicos de melanoma podem ser adaptadas à anatomia e função primária específica da lesão primária do paciente. A excisão cirúrgica completa do melanoma facial é suficiente, e a extensão das margens não é rigidamente necessária. Após a excisão completa de um melanoma de extremidade, a extensão da excisão é normalmente determinada pela fase patológica. Do ponto de vista cirúrgico, a cirurgia do melanoma terminal deve não só ter em conta a necessidade de remover o tumor, mas também de preservar o máximo de função possível, especialmente nos dedos. O uso de amputação agressiva para tratar a acromegalia não é defendido.

No melanoma, a amputação é um último recurso, mas a amputação apenas da extremidade do dedo do pé ou do pé é mais completa, pois há pouca perda de função. O procedimento é mais completo e deve ser preferido para o melanoma no final do dedo do pé (dedo do pé).

style=”margin-left: 57pt”>
• Biópsia do gânglio linfático sentinela
  

>p> Os gânglios linfáticos sentinela são o primeiro porto de escala para a metástase dos gânglios linfáticos regionais no melanoma cutâneo e límbico, e a biopsia dos gânglios linfáticos sentinela é um meio de avaliar se os gânglios linfáticos regionais se metástasearam na fase patológica. A biopsia do gânglio linfático sentinela é recomendada para pacientes com tumores Breslow thicker than 1mm. A biopsia dos gânglios linfáticos das sentinelas é recomendada para doentes com úlceras combinadas quando a profundidade fiável de infiltração não pode ser obtida por biopsia e técnicas patológicas. A biopsia dos gânglios linfáticos das sentinelas pode ser realizada ao mesmo tempo que a ressecção completa ou em sessões separadas, e é útil para obter uma N encenação e melhoria da sobrevivência sem recaídas. A via de drenagem linfática fornece apenas uma referência anatómica para a biopsia de sentinela e a detecção final do gânglio linfático de sentinela precisa de ser determinada pela detecção nuclear. Os cortes congelados não são recomendados para o diagnóstico patológico intra-operatório de gânglios linfáticos sentinela e gânglios linfáticos regionais.

style=”margin-left: 66pt”>
• Dissecção de gânglios linfáticos
  

Indicações para cirurgia: gânglios linfáticos anteriores positivos (a dissecção dos gânglios linfáticos pode ser retida se o paciente puder receber gânglios linfáticos regulares B acompanhamento por ultra-sons) O exame físico, imagiologia e patologia confirmam o diagnóstico da fase III.

Princípios cirúrgicos: é necessária a ressecção completa da base dos gânglios linfáticos envolvidos, e a dissecção dos gânglios linfáticos inguinais deve exigir pelo menos 10 > mais, e pelo menos 15 dos gânglios linfáticos cervicais e axilares devem ser dissecados. A dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos não é recomendada.

dissecação dos gânglios linfáticos linguais: para pacientes com diagnóstico por imagem de metástases dos gânglios linfáticos pélvicos

Grupo superficial + é necessária dissecção profunda do grupo; grupo superficial + é necessária dissecção profunda do grupo para gânglios linfáticos pré-operatórios palpáveis. span style=”font-family:Times New Roman”>+ clearance de grupo profundo; para resultados intra-operatórios de ≥3 nódulos linfáticos suspeitos no grupo superficial ou Cloquet gânglios linfáticos com metástases suspeitas (gânglios linfáticos pretos ou aumentados) requerem grupo superficial + dissecção profunda do grupo.

Dissecção dos gânglios linfáticos na axila: LEVEL I-III se a metástase dos gânglios linfáticos no grupo supra-axilar for claramente confirmada pré-operatoriamente ou intra-operatoriamente. Dissecção dos gânglios linfáticos do grupo III, mas apenas LEVEL Dissecção dos gânglios linfáticos do grupo I-II é realizada quando não há evidência de metástase dos gânglios linfáticos do grupo supra-axilar ou quando as micro-metástases são confirmadas por biopsia dos gânglios linfáticos anteriores.

Dissecção dos gânglios linfáticos cervicais: evitar tanto quanto possível uma dissecção cervical extensa e uma dissecção cervical total, para pacientes com fase clínica III, a extensão da dissecção é determinada pela subdivisão dos gânglios linfáticos aumentados e pelo foco primário.

style=”margin-left: 57pt”>
• Tratamento de recidiva local ou metástases locais
  

Revidência local ou metástases do membro podem ser tratadas com cirurgia, quimioterapia de infusão de calor de membro isolado e quimioterapia de infusão de calor de membro isolado. Para as recidivas locais, a cirurgia continua a ser o tratamento primário.

style=”margin-left: 66pt”>
• Pós terapia adjuvante pós-operatória
  

p> O principal objectivo da terapia adjuvante pós-operatória é reduzir o risco de recidiva e metástase do paciente. Os principais medicamentos adjuvantes actualmente disponíveis para o melanoma incluem: alta dose de interferão alfa 2b terapia, BRAF inibidores± MEK inibidores (BRAF mutation), MEK inibidores (BRAF mutation), PD-1 anticorpos monoclonais. Princípios da terapia adjuvante para diferentes subtipos de melanoma.

<

• cutaneous melanoma: forstage II melanoma de alto risco, terapia de interferão adjuvante de alta dose continua a ser recomendada como o pilar principal. Para pacientes em pós-operatório com stage IIIcutaneous melanoma, a recomendação éPD-1 monoclonal adjuvant. Fase IIC carries style=”font-family:Times New Roman”>BRAF V600 mutation: vimofenib 1 year.
  

/p>

III Fase III transporta a BRAF V600 mutation: dabrafenib + trametinib 1 year.

<

• Melanoma límbico: A terapia com alta dose de interferão adjuvante continua a ser recomendada como a base. Para melanoma límbico IIIB~~IIIC period or≥3 pacientes com metástases linfonodais,1 an regimen may be more beneficial for style=”font-family:Times New Roman”>IIB~IIIA papausados ou mal tolerados, style=”font-family:Times New Roman”>4 style=”font-family:Arial”>regime de semanas Também disponível.
  
• Mucosal melanoma: Temozolomida em combinação com cisplatina recomendada Quimioterapia adjuvante 6 ciclos de sobrevivência prolongada sem recidiva no grupo. Interferão de dose elevada adjuvante, adjuvantePD-1 anticorpos monoclonais podem ser usados como alternativa, mas nem o tempo de sobrevivência sem recaídas melhorado em geral, nem a quimioterapia adjuvante. No melanoma da cabeça e pescoço pós-operatório, a radioterapia local é benéfica para melhorar as taxas de controlo local.
  
Melanoma uveal: Alguns estudos mostraram que a alta dose de interferão melhora a sobrevivência sem recorrência no melanoma uveal. Os pacientes são encorajados a inscrever-se em estudos clínicos.
<

(ii) Radioterapia.

Melanoma é geralmente considerado insensível à radioterapia (referida como radioterapia), mas a radioterapia continua a ser um tratamento importante em certas circunstâncias especiais. A radioterapia inclui: radioterapia radical da lesão primária em pacientes que não podem tolerar cirurgia, têm margens cirúrgicas positivas mas não podem ser submetidos a uma segunda operação; radioterapia local adjuvante da lesão primária em pacientes que não têm margens seguras suficientes para ressecção da lesão primária mas não podem ser submetidos a uma segunda ressecção prolongada; radioterapia adjuvante após dissecção de gânglios linfáticos, radioterapia paliativa de metástases cerebrais e ósseas, e tratamento de melanoma coróide de pequena ou média dimensão.

(iii) Systemic therapy.

Para pacientes com melanoma avançado sem contra-indicações, a terapia sistémica pode

Reduzir a carga tumoral, melhorar os sintomas relacionados com o tumor, melhorar a qualidade de vida e prolongar o tempo de sobrevivência.

style=”margin-left: 57pt”>
• Anti-tumour therapy and evaluation of its efficacy
  
• Molecular targeted drugs: Actualmente, os fármacos domésticos comercializados melanoma – os medicamentos visados incluem principalmente:BRAF inibidores (vimofenib, darafenib),MEK inhibitors (trametinib),KITinibidores (imatinib, nilotinib).
  
  style=”margin-left: 74pt”><
  • Quimioterapia sistémica:Tradicionais agentes citotóxicos, incluindo dacarbazina,
    

  timozolomida, formoglutetimida, paclitaxel, paclitaxel albumina, cisplatina e carboplatina, têm combinações de um agente ou convencionais em melanoma com uma eficiência de 10% a 15%.

  <

• Imunoterapia: actualmente os principais medicamentos de imunoterapia aprovados para melanoma na China incluem PD-1 anticorposmonoclonais (pablizumab, teraplizumab).
  <
• Avaliação da eficácia da terapia sistémica: quimioterapia e terapia orientada utilizando critérios de avaliação da eficácia clínica para tumores sólidos () style=”font-family:Times New Roman”>critérios de avaliação de resposta em tumor sólido, RECIST)1.1 < span style="font-family:Arial">Avalie a eficácia com referência tanto à desidrogenase láctica como às alterações no grau de necrose tumoral, geralmente cada 66dias durante o tratamento. “font-family:Arial”>to8 semanalmente para avaliação de imagem, bem como pela observação dinâmica dos sintomas do paciente, Os sintomas, sinais e efeitos adversos relacionados com o tratamento do paciente são também avaliados de uma forma abrangente. A imunoterapia pode ser avaliada usando RECIST 1.1 ou os Critérios de Avaliação da Eficácia da Imunoterapia para Tumores Sólidos (). style=”font-family:Times New Roman”>immune RECIST style=”font-family:Arial”>,iRECISTA) para avaliar a eficácia.
  
  style=”margin-left: 46pt”>
  • Diferentes subtipos de melanoma avançado
    

>Melanoma cutâneo: se carregando<BRAF mutation, considere dar BRAF inhibitor±MEK terapia inibidora. Para fases tardias sem mutações direccionadas


melanoma cutâneo de fase, existe a opção de quimioterapia + drogas anti-angiogénicas ou imunoterapia. Para pacientes com metástases cerebrais, a avaliação neurocirúrgica para cirurgia ou radioterapia estereotáxica na unidade de radioterapia são as opções de tratamento local recomendadas.

>ul><

• Extremidade melanoma: se carregando “font-family:Times New Roman”>BRAF mutation, considere dar BRAF inibidores±MEK Terapia inibidora. Para melanoma límbico avançado sem mutações direccionadas, a quimioterapia ou imunoterapia pode ser uma opção. Contudo, a imunoterapia por si só não é eficaz em melanoma limbal avançado, e estão em curso estudos clínicos de combinações imunológicas para melanoma limbal.
  <

>Mucosal melanoma: Para melanoma de mucosa avançado, a quimioterapia pode ser considerada<+anti-angiogenic drugs,BRAF >inibidores style=”font-family:Times New Roman”>±MEK inibidores são importantes PD-1 anticorpos monoclonaisem estudos clínicos são uma opção importante; +> style=”font-family:Arial”> Espera-se que o Lexitinib se torne o regime padrão no futuro.


• Melanoma uveal: melanoma uveal avançado As principais características do tratamento são a baixa taxa de mutação, susceptibilidade às metástases hepáticas, insensibilidade à imunoterapia, etc. O prognóstico geral é pobre. Quimioterapia>+ medicamentos anti-angiogénicos±± regimes de quimioembolização da artéria hepática continuam a ser uma opção importante em cenários clínicos.
  
  style=”margin-left: 54pt”>
  • Tratamento de metástases específicas
    

>Metástases hepáticas de melanoma: A combinação da quimioembolização da artéria hepática com cisplatina e formolastina pode melhorar o resultado e a sobrevivência das metástases hepáticas em comparação com a terapia sistémica isolada.


• Metástases cerebrais de melanoma: a ressecção cirúrgica continua a ser um tratamento importante para as metástases cerebrais.
  

Significativamente elevada, hidrocefalia obstrutiva, e epilepsia incontrolável deve ser ressecada cirurgicamente. A radioterapia estereotáxica é recomendada para metástases cerebrais de melanoma. A radioterapia de cérebro inteiro é recomendada para pacientes com metástases cerebrais sintomáticas, achados clínicos ou patológicos de metástases meníngeas que são incapazes de realizar radioterapia estereotáxica, e para pacientes com estilo PS pontuações e demasiadas metástases cerebrais Pode nem sempre ser benéfico.

• Metástases ósseas de melanoma: As metástases ósseas de melanoma são tratadas principalmente de acordo com o local da metástase (se é osso portador de peso) e os sintomas, com tratamento destinado a reduzir os eventos ósseos e a aliviar a dor. As metástases ósseas isoladas podem ser consideradas para ressecção cirúrgica e podem ser complementadas com radioterapia local após a cirurgia. Os pacientes com metástases múltiplas devem ser tratados localmente, além da terapia sistémica, que inclui cirurgia, enchimento de cimento ósseo e radioterapia local. O tratamento regular com bisfosfonatos pode reduzir a incidência de eventos ósseos, e pode ser acrescentada medicação para a dor em pacientes com dor. A gestão da compressão da medula espinal depende do estado geral do paciente, com uma combinação de descompressão cirúrgica e radioterapia pós-operatória para pacientes com um bom prognóstico e uma leve carga tumoral, e radioterapia apenas para aqueles com um mau estado geral. As indicações para radioterapia são o alívio da dor óssea e o tratamento pós-cirúrgico da fixação interna.
  <
  style=”margin-left: 46pt”>
  • Terapia de apoio sintomática
    

  >p>Exercícios de reabilitação moderados podem reforçar a função imunitária do corpo. Além disso, a terapia de apoio sintomático deve ser reforçada, incluindo analgesia activa, correcção da anemia, correcção da hipoalbuminemia, apoio nutricional, controlo da glicemia em doentes com diabetes combinada, e gestão de sintomas concomitantes, tais como efusão pleural e abdominal e icterícia em doentes com melanoma avançado.

Para pacientes com melanoma avançado, é importante compreender o estado de espírito do paciente e da família e tomar medidas positivas para os ajustar em conformidade, transformando a psicologia negativa em psicologia positiva e fazendo-os sentir-se menos deprimidos através de cuidados paliativos. O paciente e a família devem compreender o estado de espírito do paciente e tomar medidas positivas para o ajustar em conformidade.

V. Apêndice

Anexo I: Roteiro de Estágio e Tratamento Clínico do Melanoma

<

<

Apêndice II: Encenação do Melanoma Cutâneo (AJCC Version 8)
<

AJCC The 8th Edition Pathology Staging
<