1) Toda a tuberculose espinal requer cirurgia?
Nem toda a tuberculose da coluna vertebral requer cirurgia. Os doentes com tratamento primário precoce, sem destruição óssea grave, sem grandes abcessos e sem compressão do tecido nervoso podem ser curados por quimioterapia com medicamentos anti-tuberculose. Os medicamentos anti-tuberculose e de travagem continuam a ser a primeira escolha no tratamento da tuberculose espinal.
2) Em que casos é que a tuberculose espinal requer tratamento cirúrgico? A cirurgia é necessária para tratar a tuberculose espinal apenas após a tuberculose ter sido curada?
As indicações absolutas aceites para a cirurgia da tuberculose espinal incluem: (1) destruição óssea que afecta a estabilidade espinal; (2) paralisia progressivamente pior com compressão do tecido nervoso; e (3) cifose progressivamente pior. As indicações relativas à cirurgia incluem abcessos frios, formação de fluxo, grandes ossos mortos e cavidades no corpo vertebral, e tractos sinusais tuberculosos persistentes. O objectivo do tratamento cirúrgico da tuberculose espinal é remover a lesão tuberculosa, aliviar a compressão nervosa e restabelecer a estabilidade espinal. A cirurgia da tuberculose espinal faz parte do tratamento da tuberculose e é crucial para salvar a função neurológica e reconstruir a estabilidade espinal, e não pode esperar que a tuberculose sistémica cicatriza.
3) A cirurgia ainda é necessária para a paraplegia na tuberculose espinhal?
A paraplegia devido à tuberculose espinal é uma indicação absoluta para a cirurgia. Existem dois tipos de paraplegia devido à tuberculose espinal: uma fractura patológica devido à destruição do corpo vertebral por um abcesso de tuberculose, a paraplegia devido à compressão da medula espinal pelo abcesso no canal raquidiano, ou a compressão da medula espinal devido à distorção do canal raquidiano, ambas podendo causar paralisia num curto período de tempo; o outro tipo de paraplegia é causado pela destruição do corpo vertebral pela lesão da tuberculose, que, mesmo curada pelo tratamento anti-TB, pode resultar em cifose progressiva e agravada ao longo do tempo, com o paciente lentamente No outro caso, mesmo que curado por tratamento anti-TB, pode ocorrer um agravamento progressivo da cifose ao longo do tempo e o paciente pode desenvolver lentamente uma paralisia. Em ambos os casos, a cirurgia é necessária para aliviar a compressão do tecido nervoso, corrigir a cifose, restabelecer a estabilidade espinal e proporcionar condições para a recuperação da função da medula espinal.
4) Porque é que preciso de tratamento anti-tuberculose antes da cirurgia? Durante quanto tempo é necessário o tratamento?
O tratamento pré-operatório anti-tuberculose é essencial para controlar os sintomas do envenenamento por tuberculose, reduzir a probabilidade de disseminação da tuberculose e aumentar a eficácia da remoção cirúrgica das lesões da tuberculose. A medicação pré-operatória oral anti-TB durante 2-4 semanas é o regime habitual e o tratamento anti-TB eficaz é a pedra angular do tratamento cirúrgico da tuberculose espinal. Os indicadores clínicos utilizados para avaliar a eficácia do tratamento anti-TB incluem (1) controlo dos sintomas de toxicidade da tuberculose, tais como febre e suores nocturnos; (2) melhoria do apetite e ganho de peso; (3) redução da sedimentação do sangue e proteína C reactiva para níveis normais ou uma diminuição significativa; e (4) redução dos sintomas de dor na coluna vertebral. No entanto, em pacientes com tuberculose espinal que desenvolvem subitamente paralisia, a terapia com medicamentos anti-tuberculose pode ser programada intra e pós-operatória a fim de salvar a função neurológica. Além disso, nos casos em que a lesão da tuberculose espinal é persistente (especialmente no caso de grandes abcessos de tuberculose) e ainda há febre, hemoglobina elevada e proteína C reactiva após tratamento com medicamentos anti-tuberculose, a cirurgia também pode ser prontamente realizada de acordo com o estado real do paciente e o juízo abrangente do médico.
5) Porque é que preciso de tomar medicamentos anti-tuberculose após a cirurgia? Quanto tempo é necessário para as levar?
Os princípios do tratamento “precoce, combinado, apropriado, regular e completo” da tuberculose são também aplicáveis à tuberculose espinal. A cirurgia é apenas um complemento ao tratamento da tuberculose da coluna vertebral, mas uma terapia medicamentosa eficaz é essencial para matar os bacilos. Existem três regimes clínicos de tratamento anti-tuberculose, dependendo da duração do tratamento: quimioterapia de curso ultra-curto (4-6 meses), quimioterapia de curso curto (6-9 meses) e quimioterapia padrão (18 meses). Devem ser utilizados regimes de tratamento flexíveis e individualizados, dependendo da imagem do paciente e dos testes e acompanhamento laboratorial. Em suma, uma vez iniciada a quimioterapia anti-tuberculose, a droga só deve ser interrompida depois de a tuberculose ter sido curada por uma variedade de resultados de testes.
6) Quais são as implicações de diminuir ou parar a medicação sem autorização após a cirurgia?
A redução ou descontinuação não autorizada de medicamentos após a cirurgia pode ter consequências graves, com um elevado risco de falha ou recaída da tuberculose. A re-introdução da quimioterapia anti-tuberculose é susceptível de resultar em resistência aos medicamentos e requer frequentemente a substituição por medicamentos mais potentes, prolongando o tratamento e aumentando a dificuldade de tratamento e o encargo financeiro para os pacientes.
7) Quais são as opções de tratamento cirúrgico para a tuberculose espinal?
Actualmente, o tratamento cirúrgico da tuberculose espinal é diversificado e individualizado de acordo com o grau de destruição da coluna vertebral: tuberculose espinal sem destruição óssea óbvia e um “abcesso frio”, uma vez que a manifestação principal pode ser drenada por punção sob ultra-sons ou TAC, eliminando a necessidade de cirurgia aberta, mas as indicações têm de ser rigorosamente controladas; de acordo com o desenvolvimento do tratamento cirúrgico da tuberculose espinal No decurso do tratamento cirúrgico da tuberculose espinal, evoluíram as seguintes abordagens cirúrgicas: remoção simples de lesão anterior com enxerto ósseo, remoção de lesão anterior com enxerto ósseo, remoção de lesão anterior com enxerto ósseo e fixação posterior, e remoção simples de lesão posterior com enxerto ósseo. O tipo de cirurgia utilizada num caso particular é frequentemente determinado pelo paciente individual e pela familiaridade do cirurgião com o procedimento.
8. todas as cirurgias de tuberculose espinal requerem enxerto ósseo? São feitos com osso próprio ou osso artificial?
Embora nem toda a cirurgia da tuberculose espinal exija enxerto ósseo, a fusão óssea é de facto uma ferramenta importante e um objectivo da cirurgia da tuberculose espinal. Os materiais de enxerto ósseo comummente utilizados na prática clínica actual incluem osso autólogo, osso alogénico, osso alogénico e outros materiais ósseos biológicos. O osso ilíaco autólogo é reconhecido como o melhor material de enxerto ósseo e o “padrão de ouro” para enxerto ósseo de tuberculose espinhal. Contudo, a utilização de osso autólogo é limitada pelo medo do paciente de extracção óssea autóloga, trauma secundário causado pela extracção óssea autóloga e dor crónica na área doadora; outros materiais alternativos de enxerto ósseo são cada vez mais utilizados e podem geralmente conseguir a fusão.
9.When é necessária uma fixação interna na tuberculose espinhal? Qual é a utilidade da fixação interna?
O enxerto ósseo e a fixação interna são necessários para restabelecer a estabilidade vertebral em casos de tuberculose espinhal, quando o corpo vertebral é destruído e a estabilidade vertebral é perdida, ou quando a remoção cirúrgica da lesão resulta num grande defeito ósseo. A fixação interna é mais estável e fiável que a fixação externa tradicional, proporcionando um bom ambiente de crescimento ósseo para a enxertia óssea, corrigindo a cifose e prevenindo a cifose secundária, e restaurando as linhas de força normais para a coluna vertebral.
10.Does a fixação interna precisa de ser removida? Quais são as implicações de remover ou não remover?
O actual sistema de fixação interna é maioritariamente feito de liga de titânio, que é biocompatível e a rejeição é muito rara. Se o paciente não tiver nenhum desconforto óbvio, fusão vertebral satisfatória e nenhumas unhas ou varetas partidas, pode optar por não a remover para toda a vida. Em contraste, pode ser necessário remover a fixação interna ou pode ser necessária uma cirurgia de revisão.