Com o crescimento da população e o aumento da mobilidade, o aparecimento e a propagação da tuberculose resistente aos medicamentos, especialmente a tuberculose multirresistente, e a prevalência da síndrome da imunodeficiência adquirida, que promovem mutuamente a progressão da doença, a epidemia global de tuberculose está a agravar-se [1], especialmente a proporção de tuberculose refractária está a aumentar. A tuberculose da coluna vertebral é uma das tuberculose extrapulmonares mais comuns, representando cerca de 3%-5% de toda a tuberculose e 50%-60% da tuberculose óssea e articular [2], sendo a tuberculose da coluna toracolombar a mais comum. A tuberculose da coluna vertebral é fácil de envolver o canal espinal, produzindo compressão da medula espinal, dos nervos e até paralisia, e o tratamento não normalizado é uma causa importante de recorrência e incapacidade da tuberculose da coluna vertebral. Nos últimos anos, vários fixadores internos e técnicas minimamente invasivas têm sido cada vez mais utilizados no tratamento da tuberculose espinal, o que tem desempenhado um papel positivo na melhoria significativa da eficácia do tratamento, mas existem também muitos problemas. Wang Chuanqing, Departamento de Cirurgia Torácica, Shandong Chest Hospital 1 Características clínicas da tuberculose da coluna vertebral A tuberculose da coluna vertebral é maioritariamente secundária à tuberculose dos pulmões e não é raro encontrar tuberculose da coluna vertebral sem qualquer manifestação de tuberculose nos pulmões, especialmente em doentes jovens e de meia-idade com tuberculose da coluna lombar. Depois de entrar no corpo humano, o Mycobacterium tuberculosis pode sobreviver na coluna vertebral, que é muito carregada e facilmente danificada, porque o corpo vertebral tem muito conteúdo ósseo esponjoso, fluxo sanguíneo lento, fornecimento arterial para os vasos terminais e outras características, e pode estar latente durante vários meses, vários anos ou mesmo mais, e desenvolve-se em tuberculose espinal clínica quando há lesões externas, tensões prolongadas e diminuição da resistência do corpo. A tuberculose espinal típica, para além dos sintomas de toxicidade da tuberculose, tais como perda de apetite, mal-estar geral, febre baixa vespertina, suores noturnos, emaciação, etc., os sintomas locais são sobretudo dores na coluna vertebral, abcesso por efusão, deformidade da convexidade posterior e sintomas de compressão da medula espinal. As manifestações clínicas variam consoante o local da lesão. A tuberculose da coluna cervical manifesta-se principalmente como dor cervical, disfagia, enfraquecimento dos músculos dos membros superiores e compressão cervical, a tuberculose cervicotorácica é dominada principalmente por sintomas de compressão da medula espinhal, estreitamento do canal vertebral torácico, a medula espinhal é fácil de ser comprimida e paraplegia, e cifose pode ocorrer mais cedo, tuberculose das vértebras lombares e vértebras lombossacrais é manifestada principalmente como dor lombar e formação de abscesso frio, porque o canal vertebral lombar é mais amplo, e as raízes nervosas e medula espinhal não são fáceis de serem afetadas pelo canal vertebral, a menos que haja extensa destruição do corpo vertebral. As raízes nervosas e a medula espinal são menos susceptíveis à compressão por abcessos e tecidos necróticos, a menos que haja uma destruição extensa do corpo vertebral. Na imagiologia, é frequentemente observado o estreitamento do espaço intervertebral, a destruição óssea, a formação de abcessos (abcessos paravertebrais e/ou abcessos de efusão), a deformação do corpo vertebral e da coluna vertebral (principalmente cifose) e o envolvimento do canal espinal com compressão da medula espinal ou dos sacos durais. A tuberculose espinal precoce e atípica é difícil de diagnosticar, com sintomas ligeiros de toxicidade da tuberculose, sendo a rigidez lombar e dorsal os sinais positivos mais precoces [3]; a tuberculose cervical está associada a rigidez do pescoço, a tuberculose torácica está associada a rigidez dorsal e a tuberculose lombar está associada a rigidez lombar. A tomografia computadorizada tridimensional pode detetar alterações esqueléticas subtis mais precocemente, tais como pequenos ossos mortos, cavidades ou pequenos abcessos no corpo vertebral, encontrar fragmentos de osso esponjoso morto, pequenas calcificações nos tecidos moles paravertebrais e no músculo masseter lombar, estenose ligeira do canal vertebral, pequena destruição da parte anterior do corpo vertebral e defeito de indentação na margem anterior do corpo vertebral, etc. A RM tem elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico precoce da tuberculose vertebral [4] e pode detetar lesões tuberculosas com 4-6 meses de antecedência [5], e não só Pode mostrar o número de vértebras envolvidas e a gama de lesões, mas também pode mostrar diferentes alterações patológicas da tuberculose espinhal, a imagem ponderada em T1 é de sinal baixo, a imagem ponderada em T2 é de sinal alto, especialmente pode mostrar a pressão do pus no saco dural e na medula espinhal das vértebras envolvidas e pode ser dividida em tipo de inflamação vertebral, inflamação vertebral combinada com abcesso e inflamação vertebral combinada com abcesso e tipo de inflamação do disco [6]. A tuberculose espinal complexa [7] refere-se principalmente a: 1) tuberculose multi-órgão, incluindo a combinação de tuberculose pulmonar, piotórax, tuberculose hepática, tuberculose esplénica, tuberculose intestinal, tuberculose renal, meningite tuberculosa e outra tuberculose osteoarticular e outros 2 ou mais órgãos ao mesmo tempo ou sucessivamente tuberculose; o nosso departamento recebeu os doentes que têm focos tuberculosos ao mesmo tempo em 17 partes de todo o corpo; 2) tuberculose multissegmentar: incluindo tuberculose da coluna vertebral em 3 ou mais segmentos consecutivos; (3) tuberculose espinhal saltitante: como tuberculose cervical combinada com tuberculose lombar, tuberculose torácica saltitante; (4) tuberculose espinhal combinada com função neurológica prejudicada: tuberculose espinhal com sinais e sintomas de compressão do saco dural ou raízes nervosas, incluindo paraplegia e paraplegia incompleta, e o diagnóstico clínico é apoiado por imagem; (5) tuberculose espinhal combinada com instabilidade espinhal grave: tuberculose espinhal combinada com instabilidade espinhal grave, cifose ou deformidades de cifose; (6) espinhal resistente a medicamentos tuberculose espinal resistente aos fármacos: incluindo a tuberculose espinal multirresistente; 7) tuberculose espinal recorrente; e 8) tuberculose espinal em crianças.2 Objectivos do tratamento cirúrgico da tuberculose espinalA tuberculose espinal, como parte da tuberculose sistémica, é tratada com o objetivo principal de curar a tuberculose e as suas complicações, ou seja, a remoção completa dos focos tuberculosos, o alívio da compressão da medula espinal e dos nervos, a correção das deformidades da coluna vertebral e a manutenção da estabilidade da coluna vertebral [8]. Na fase inicial da tuberculose da coluna vertebral, trata-se apenas de osteíte tuberculosa ou tuberculite dos tecidos moles, que se manifesta principalmente como isquémia local do osso ou inflamação dos tecidos moles sem osso morto, necrose ou abcesso, que pode ser recuperada com o tratamento padrão com fármacos anti-tuberculose e geralmente não requer intervenção cirúrgica. Quando a tuberculose da coluna vertebral evolui para a fase de necrose, manifestando-se frequentemente como osso morto, abcesso, presença de um grande número de granulação tuberculosa e tecido necrótico, é difícil para os fármacos anti-tuberculose desempenharem um efeito terapêutico normal, resultando assim na compressão do nervo da medula espinal, instabilidade da coluna vertebral e outras complicações, sendo nesta altura necessária a intervenção cirúrgica, para criar condições mais favoráveis para a terapia medicamentosa [9], para reduzir a gravidade da complicação. Como meio auxiliar muito importante, no tratamento global da tuberculose vertebral, a escolha da intervenção cirúrgica sem perda de tempo é mais propícia à cura completa dos focos de tuberculose, encurtando significativamente o tempo de repouso na cama e o curso do tratamento, reduzindo a ocorrência de complicações e melhorando a qualidade de vida do doente [10].3 Momento da cirurgia da tuberculose vertebral A tuberculose vertebral não é uma doença que deva ser operada, nem é uma doença em que quanto mais cedo for efectuada a cirurgia, melhores serão os resultados. Quanto mais cedo o resultado for obtido, melhor será a doença. A cirurgia é reconhecida como uma terapêutica adjuvante eficaz, que requer não só a seleção correcta das indicações cirúrgicas, mas também o timing adequado da cirurgia, de modo a obter um melhor efeito terapêutico, sob pena de ser contraproducente. Para os doentes com tuberculose espinal em geral, a maioria dos estudiosos defende que, após 2-4 semanas de tratamento anti-tuberculose eficaz [11], a temperatura corporal, a sedimentação sanguínea e a proteína C-reactiva estão normais ou próximas do normal, os sintomas de toxicidade da tuberculose melhoraram significativamente e o estado geral do doente é capaz de tolerar a cirurgia, podendo então ser selecionado o tratamento cirúrgico. Para os doentes que desenvolveram paraplegia e para os doentes com agravamento progressivo da disfunção neurológica, a cirurgia deve ser efectuada o mais cedo possível para salvar a função neurológica sob a garantia de segurança e, em princípio, não está sujeita à limitação do tempo de tratamento anti-tuberculose; no entanto, para aqueles que provaram ter compressão do abcesso tuberculoso, os sintomas neurológicos podem ser aliviados durante o curso do tratamento anti-tuberculose, que tem de ser diferenciado da compressão aguda do osso. No caso de tuberculose espinal complicada, o tempo de tratamento pré-operatório anti-tuberculose pode ser prolongado de forma adequada, mas, em princípio, não mais de 3-6 meses.4 Indicações cirúrgicas para a tuberculose espinal Desde 1957, Fang Xianzhi et al. propuseram a terapia de limpeza de focos de tuberculose osteoarticular [12], a cirurgia de limpeza de focos tornou-se o tratamento cirúrgico básico da tuberculose espinal e o aparecimento posterior da fusão de enxertos ósseos é extremamente fácil de aplicar na fixação interna, etc., e todas estas indicações se baseiam na sub-base do desenvolvimento da tuberculose espinal. As indicações para o desbridamento da lesão [12] são: 1) a presença de um abcesso claro. A formação de abcessos sugere que a lesão combinada está a progredir ou não parou de progredir, pode afetar o fluxo sanguíneo do corpo vertebral e produzir danos corrosivos por contacto no corpo vertebral, pelo que deve ser removida o mais rapidamente possível.2) Aqueles com a presença de osso morto claro. O osso morto coexiste muitas vezes com abcessos, não é facilmente absorvido, prejudica a cicatrização da lesão e pode levar à recorrência, pelo que deve ser removido o mais cedo possível. 3) Existe uma presença sinusoidal crónica de infeção secundária. A infeção secundária leva frequentemente a osteomielite vertebral crónica, que não cicatriza, e deve ser removida o mais cedo possível para evitar a infeção mista do corpo vertebral.4) Aqueles com sintomas de compressão combinada da medula espinal ou da raiz nervosa (área da cauda equina).5) Aqueles que necessitam de diagnóstico clinicopatológico com uma biópsia de punção fechada negativa[13] também podem considerar a remoção cirúrgica da lesão juntamente com o exame patológico e bacteriológico.Moon et al[14] acreditam que o efeito da quimioterapia é fraco, o surgimento de resistência aos medicamentos Os doentes com maus resultados da quimioterapia e resistência aos medicamentos, bem como aqueles com destruição óssea grave e dor lombar, deformidade e instabilidade da coluna vertebral, também necessitam de tratamento cirúrgico. Com o desenvolvimento contínuo das técnicas cirúrgicas da coluna vertebral e a atualização dos conceitos de tratamento, as indicações cirúrgicas tradicionais para a tuberculose da coluna vertebral ainda têm de ser mais bem esclarecidas. A que nível é que um abcesso frio requer cirurgia? Em que local e em que estado é que o osso morto necessita de cirurgia? Em que critérios temporais quantitativos é que a formação do trato sinusal requer cirurgia? Todas estas questões requerem estudos clínicos com amostras maiores para se poderem tirar conclusões. Xu Jianzhong propôs os conceitos de indicações absolutas e relativas [15]: 1) compressão da medula espinhal com disfunção neurológica, 2) rutura da estabilidade da coluna vertebral, 3) cifose grave ou progressiva da coluna vertebral e 4) compressão de órgãos vitais são indicações absolutas; abcessos, ossos mortos e tractos sinusais são indicações cirúrgicas relativas para a tuberculose espinhal, devendo ser formulado um plano de tratamento abrangente de acordo com a localização, grau e idade da lesão.5 Cirurgia da tuberculose espinhal O tratamento cirúrgico da tuberculose espinal passou por três etapas: desbridamento simples da lesão, desbridamento da lesão + fusão de implantes intervertebrais (operação de Hong Kong) e desbridamento da lesão + fusão de implantes intervertebrais + fixação interna, o que reflecte basicamente o curso da melhoria contínua e o avanço do tratamento cirúrgico da tuberculose espinal. Para os doentes com tuberculose da coluna vertebral, o melhor plano cirúrgico optimizado deve ser selecionado de acordo com o princípio da individualização entre o tratamento cirúrgico e o tratamento não cirúrgico, entre a cirurgia aberta e a cirurgia minimamente invasiva e entre a utilização ou não de fixação interna, com base numa análise exaustiva da aptidão física do doente, da sua idade, profissão, capacidade financeira, localização da lesão, grau de lesões, comorbilidades e outros factores [16,17]. A cirurgia deve ser pequena em vez de grande, seleccionando a menos traumática para o doente; deve ser simples em vez de complicada, seleccionando simples e fácil, podendo resolver o principal problema da operação; deve ser fina em vez de grosseira, seleccionando a operação com suficiente pré-planeamento, opções alternativas e contramedidas preventivas contra acidentes; deve ser familiar em vez de crua, seleccionando uma operação mais familiar e qualificada.5.1 Desbridamento focal O desbridamento focal é a base de toda a cirurgia da tuberculose espinal, com remoção completa do pus, O desbridamento focal é a base de todas as cirurgias de tuberculose da coluna vertebral, para remover completamente o pus, o material necrótico caseoso, os grânulos de tuberculose, os ossos mortos, os tractos sinusais e os discos intervertebrais correspondentes, a descompressão do canal vertebral para aliviar a compressão da medula espinal e para fazer com que os medicamentos anti-tuberculose penetrem nas vértebras doentes para atingir uma concentração eficaz e para promover a cura das lesões. Alguns académicos ressecam principalmente 4 mm da parede esclerótica da tuberculose espinal [18], o que sacrifica inevitavelmente algum osso subnormal e pode agravar a instabilidade da coluna vertebral, pelo que a chamada “minúcia” é relativa [13], na medida do possível para remover os focos de tuberculose dos tecidos e, na medida do possível, para reter os tecidos saudáveis e subnormais, não devendo ser expandida em prol da minúcia da ressecção e não devendo deixar para trás a tuberculose em prol da preservação dos tecidos. Os focos de tuberculose não devem ser deixados para trás com o objetivo de preservar os tecidos. A remoção minuciosa dos focos de tuberculose é a chave para o sucesso do tratamento cirúrgico da tuberculose da coluna vertebral, e o operador deve avaliar completamente os possíveis problemas encontrados durante a operação e as contramedidas de tratamento de acordo com os dados de imagem pré-operatórios, concentrando-se no seguinte: drenagem adequada de pus, com especial atenção para a drenagem de abcessos separados e abcessos vizinhos; uma combinação de raspagem, excisão, corte e cinzelamento para remover os discos necróticos, placas terminais e tecidos ósseos, e as paredes dos abcessos, bem como alguns do forame oval. O tecido necrótico é raspado repetidamente com uma espátula até que o trauma sangre em alguns pontos; A limpeza repetida, para paredes de abcessos maiores, gaze seca repetidamente limpa, é particularmente eficaz na remoção de tecido necrótico; Lavagem sob pressão do trauma, aplicação de peróxido de hidrogénio estéril, solução de metronidazol, soro fisiológico e outras lavagens repetidamente pressurizadas, o que reduz a carga bacteriana local e torna a cavidade do trauma mais limpa. A remoção da lesão anterior deve ser preferida porque a tuberculose espinhal invade principalmente as colunas anterior e média, e a remoção da lesão anterior pode ser feita sob visão direta, o que é mais direto, razoável e completo, especialmente para lidar com abcessos paravertebrais e abcessos fluidos. Para os doentes com boa estabilidade da coluna vertebral, sem cifose óbvia e com pequenos defeitos ósseos após a remoção da lesão, a remoção simples da lesão é um procedimento cirúrgico eficaz.5.2 Remoção da lesão + enxerto ósseo e fusão Este procedimento cirúrgico é cada vez menos utilizado, mas Korea Wei et al.[19] relataram recentemente 39 casos de remoção da lesão anterior, descompressão da medula espinal e enxerto de osso ilíaco fontanário (ou costela) com um seguimento de 12-72 meses. No seguimento de 12-72 meses, as radiografias de todos os pacientes não mostraram alterações na densidade e localização do bloco de implantes, trabéculas ósseas passando através da área de fusão ou cicatrização óssea significativa com as vértebras adjacentes, nenhuma melhora significativa na deformidade de cifose antes e depois da cirurgia, e a perda do ângulo de Cobb de 0° a 25°, com uma média de 6°. O objetivo do enxerto ósseo é restaurar ao máximo a sequência normal da coluna vertebral e a sua curvatura fisiológica danificada pela tuberculose, estabilizar a coluna vertebral e reduzir a deformidade, mas existem deficiências como a insegurança do enxerto ósseo, a facilidade de deslizamento e deslocamento, a necessidade de repouso prolongado no leito, uma baixa taxa de fusão e um elevado número de complicações.5.3 Desbridamento da lesão + enxerto e fusão + fixação interna inclui desbridamento e enxerto da lesão anterior numa fase mais fixação endoprotésica anterior, desbridamento da lesão posterior numa fase mais fixação interna do pedículo posterior, desbridamento da lesão anterior numa fase e enxerto ósseo mais fixação interna do pedículo posterior, e desbridamento da lesão anterior faseada e enxerto ósseo mais fixação interna do pedículo posterior, etc. A abordagem cirúrgica numa fase foi aceite pela maioria dos académicos, mas a adoção de uma cirurgia anterior ou posterior ou de uma cirurgia combinada anterior e posterior continua a ser uma grande controvérsia. A remoção da lesão anterior numa só fase e o enxerto ósseo mais a fixação interna anterior, para aqueles com destruição grave do corpo vertebral, combinada com grandes abcessos e compressão anterior da medula espinal, podem revelar completamente a lesão, a remoção eficaz da lesão, a remoção do abcesso, a descompressão da medula espinal e a fusão dos implantes intervertebrais e a fixação interna podem ser realizadas na mesma incisão, o que é uma escolha mais ideal, com as desvantagens de um maior trauma, não podendo realizar a fixação de segmentos longos e uma correção inferior à óptima da convexidade posterior, que é de apenas 10±6° [4]. 10±6° [20]. Desbridamento da lesão posterior numa só fase com fixação interna do pedículo posterior, para os doentes com tuberculose vertebral cujas lesões se localizam principalmente a posteriori, como a tuberculose do pedículo, a tuberculose do pedículo, a tuberculose do processo espinhoso ou as lesões confinadas a um lado da tuberculose vertebral, a remoção das lesões é relativamente completa, menos traumática e pode ser fixada num segmento longo, com uma operação cirúrgica simples e poucas complicações, mas para a maioria da tuberculose vertebral, especialmente para os doentes com abcesso, a remoção das lesões é incompleta e existe o risco de drenagem de focos infectados para áreas estéreis. No entanto, na maioria dos casos de tuberculose vertebral, especialmente em combinação com abcessos, existe o risco de a lesão não ser completamente removida e de a lesão infetada drenar para a área estéril e, embora existam experiências mais bem sucedidas [21], deve ter-se cuidado na aplicação prática do procedimento. No desbridamento da lesão anterior numa fase, com enxerto ósseo e endoprótese posterior, o desbridamento da lesão sob visão anterior direta tem um campo de visão amplo e é fácil de desbridar, e o desbridamento da lesão pode facilmente cumprir o requisito de “minúcia”, sendo mais fácil desbridar abcessos e grânulos localizados no ligamento longitudinal posterior e no corpo intervertebral que se espalham para cima e para baixo ao longo de grandes distâncias [22], de modo a que a compressão pré-dural na medula espinal possa ser aliviada mais completamente e os sintomas neurológicos possam ser aliviados de forma mais evidente. Os sintomas neurológicos foram aliviados de forma mais evidente e, ao mesmo tempo, foi efectuado um grande implante de suporte ósseo para estabilizar a coluna média anterior. A fixação do sistema de pregos pediculares posteriores é efectuada em condições completamente assépticas, preservando a placa vertebral e a estrutura do pedículo intactas, e pode corrigir eficazmente a cifose, o que é especialmente adequado para doentes com tuberculose vertebral toracolombar. Com a utilização de dispositivos de fixação interna minimamente invasivos, este procedimento terá uma perspetiva de aplicação mais alargada.6 Cirurgia minimamente invasiva para a tuberculose da coluna vertebralA cirurgia minimamente invasiva tem as vantagens de um traumatismo pequeno, recuperação rápida, eficácia fiável e satisfaz os requisitos da cirurgia estética, que está a tornar-se cada vez mais popular entre os doentes, e os doentes com tuberculose da coluna vertebral também estão adaptados ao tratamento minimamente invasivo. A tecnologia toracoscópica assistida por televisão tem sido aplicada no diagnóstico e tratamento da tuberculose da coluna vertebral torácica, e o âmbito da cirurgia tem-se desenvolvido desde a biópsia da vértebra doente e a remoção do disco torácico até à ressecção, reconstrução e fixação interna do corpo vertebral, e algumas pessoas relataram que a excelente taxa de 90% no tratamento da tuberculose da coluna vertebral torácica utilizando esta tecnologia [23] e a conclusão toracoscópica da remoção da lesão da tuberculose torácica e a fusão de implantes [24], o que demonstrou as vantagens da cirurgia minimamente invasiva em termos do comprimento da incisão, da quantidade de hemorragia intra-operatória, do fluxo de drenagem da cavidade torácica, da duração da dor A TC, os ultra-sons, a biópsia por punção guiada por arco em C, a drenagem de abcessos e a colocação e lavagem de tubos melhoram a concentração do fármaco na lesão [25], diluem a densidade do agente patogénico e reduzem a patogenicidade do agente patogénico, o que se está gradualmente a tornar parte do tratamento abrangente da tuberculose espinal, formando o conceito de terapia por etapas [26], e o estado geral melhora após a eliminação do abcesso, o que proporciona uma boa base para o tratamento posterior, e a terapia por etapas é uma das mais importantes. O estado geral melhora após a eliminação do abcesso, o que proporciona uma boa base para o tratamento posterior, e também melhora a segurança da realização de cirurgia aberta para as pessoas com sintomas neurológicos exacerbados. O desenvolvimento de instrumentos cirúrgicos posteriores minimamente invasivos facilitou a utilização de técnicas minimamente invasivas para a fixação interna do parafuso pedicular posterior e o desbridamento da lesão anterior numa fase e a fusão com implante de osso autólogo [27], que também obtiveram bons resultados. Em conclusão, o tratamento cirúrgico da tuberculose da coluna vertebral registou um grande desenvolvimento, a reconstrução com fixação interna melhorou a estabilidade da coluna vertebral, de modo que a eficácia terapêutica melhorou significativamente, a cirurgia minimamente invasiva para a tuberculose da coluna vertebral apresenta o conceito de terapia por etapas, de modo que a conotação de tratamento abrangente é mais enriquecida, mas como lidar com cada vez mais casos multirresistentes, como ser capaz de encurtar ainda mais o tempo de repouso na cama e o curso do tratamento, como reduzir a taxa de recorrência da cirurgia e como ser capaz de A deteção e o diagnóstico de doentes com tuberculose espinal continuam a necessitar de investigação colaborativa multicêntrica e com grandes amostras. Referências [1] Tang Shenjie, Xiao Heping. Tratamento abrangente da tuberculose multirresistente. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory. 2003,26(11):715.[2] Ma Yuanzheng,Xue Haibin. Estratégia de tratamento cirúrgico da tuberculose da coluna vertebral. Chinese Journal of Spinal Cord,2009,19(11):805-806.[3] Shi JD, Wang ZL. Diagnóstico precoce da tuberculose espinhal atípica. Chinese Journal of Spinal Cord.2010, 20(5):432-434.[4]Danchaivijitr N,Temram S,Thepmongkhol K. Diagnostic accuracy of MR imaging in tuberculous spondylitis.J Med Assoc Thai,2007,90(8):1581-1589.[5]Desai SS. Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI. J Bone Joint Surg Br,1994,76(6):863-869.[6]Sun XH,Wang B,Chang Guanghui. Manifestações da ressonância magnética e diagnóstico precoce da tuberculose espinhal. Journal of Clinical Radiology. 2000,19(5):302-304.[7] Wang ZL. Problemas de remoção da lesão e fixação da fusão na tuberculose da coluna vertebral. Chinese Journal of Spinal Cord, 2006,16(12):888-889.[8] Hao Dingjun, Guo Hua, Wu Qining, et al. Características clínicas e abordagem cirúrgica da tuberculose espinhal complexa. Jornal da Terceira Universidade Médica Militar. 2009,31(20):1947-1950.[9] Jain AK, Aqqarwal A, Dhammi IK. Extrapleural anterolateral decompression in tuberculosis of the dorsal spine. j Bone Jonint Surg, 2004,86:1027-1031.[10] Chen WI, Wu CC, Jung CH, et al. Cirurgias combinadas anterior e posterior no tratamento da espondilite tuberculosa da coluna vertebral. Clin Orthop, 2002,398:50-59.[11] Zheng QX, Pan HT, Guo XD, et al. Desbridamento radical anterior e enxerto ósseo com instrumentação de uma fase O tratamento da tuberculose da coluna vertebral torácica e lombar é efectuado através de enxerto ósseo e desbridamento radical anterior com instrumentação anterior ou posterior, Guo Jiling,et al. Terapia de remoção de focos de tuberculose osteoarticular. Beijing: People’s Health Publishing House, 1957,1-68.[13] Zhai Dongbin, Jin Dadi. Compreensão correcta da remoção de focos de tuberculose da coluna vertebral. Chinese Spinal Cord Journal. 2008,18(8): 565-567.[14]Moon Ms,Lee MK. A alteração da cifose da coluna vertebral tuberculosa em crianças após tratamento ambulatório. Korean Orthop Assoc,1971,6:203-208.[15] Xu JZ. A reavaliação das indicações cirúrgicas e das modalidades cirúrgicas para a tuberculose da coluna vertebral. Chinese Spinal Cord Journal,2006,16(12): 889-890.[16] Rezai AR,Lee M,Cooper PR,et al. Modern management of spinal tuberculosis.Neurosurgery,1995,36(1):87-97.[17 Wang S, Duan CY, Wang Q. Reflexões sobre o tratamento individualizado e abrangente da tuberculose da coluna vertebral. Medicine and Philosophy (Clinical Decision Forum Edition).2009.30(4):31-32.[18] Wang ZL. Problemas de remoção da lesão e fixação da fusão na tuberculose espinhal. Chinese Journal of Spinal Cord,2006,16(12): 888-889.[19] Han Guo-Wei, Liu Shao-Yu, Liang Chun-Xiang, et al. A descompressão anterior e a cirurgia de enxerto ósseo para o tratamento da tuberculose toracolombar com paraplegia em 39 casos. Journal of Sun Yat-sen University (Medical Science Edition) 2009,30: 79-80.[20] Qu D B, Jin D D, Chen J T, et al. Tratamento cirúrgico de uma fase da tuberculose da coluna vertebral. Chinese Medical Journal,2003,1:110-113.[21] Zhang X,Liu J,Wang MY,et al. Osteotomia transpedicular posterior em um estágio com remoção da lesão e enxerto ósseo para o tratamento da tuberculose espinhal toracolombar. Chinese Journal of Orthopaedic Surgery.2010,18(17):1476-1478.[22] Wu JH, Deng ZS, Zhang HQ, et al. Fixação interna transpedicular posterior em um estágio, remoção da lesão anterior e fusão do implante para tuberculose toracolombar. Chinese Journal of Modern Medicine.2009,19(4):557-560.[23] Huang TJ, Hsu RW, Chen SH, et al. Cirurgia toracoscópica vídeo-assistida no tratamento da espondilite tuberculosa. Clin orthop,2000,379:143-153.[24] ]Hsu HZ,Chi YL,Lin Z,et al. Cirurgia toracoscópica anterior televisionada para tuberculose torácica com incisão cirúrgica alargada. Chinese Journal of Orthopaedics,2000,20(5):287-288.[25] Xifeng Zhang,Zhimin Xia,Yan Wang,et al. Análise clínica de métodos minimamente invasivos para aumentar a concentração intra-lesional de fármacos no tratamento da tuberculose espinal. Journal of the Third Military Medical University.2009,31(20):1936-1939.[26]Zhang XF,Wang Y,Xiao SH,et al. Estudo clínico de cirurgia minimamente invasiva para tuberculose da coluna lombossacra. Chinese Journal of Orthopaedics.2008, 28(12):[27]Guo L, Chen J, Tian YB, et al. Fixação interna minimamente invasiva posterior em um estágio e desbridamento da lesão anterior com fusão de enxerto ósseo no tratamento da tuberculose toracolombar. Chinese Spinal Cord Journal,2008,18(8):579-583.