Os potenciais evocados somatossensoriais corticais (PESS) são um dos testes electrofisiológicos para medir as vias sensoriais na medula espinal, que podem quantificar com precisão a função da medula espinal, e são úteis para o julgamento do estado das doenças da medula espinal, monitorização intra-operatória e avaliação do prognóstico [1, 2, 3]. Os autores seleccionaram 101 casos de doenças da espinal medula no nosso departamento entre agosto de 1999 e abril de 2001, e realizaram exames pré-operatórios, monitorização intra-operatória, e observaram a recuperação da função da espinal medula no pós-operatório, e analisaram a correlação entre vários factores, de modo a explorar mais o valor da aplicação do CSEP no campo da ortopedia. 1 . Dados clínicos e métodos (1) Dados gerais Entre os 101 casos deste grupo, havia 57 homens e 44 mulheres, com idades entre 7 e 72 anos, com uma média de 42 anos. As lesões localizavam-se no segmento cervical em 54 casos, e nos segmentos torácico e toracolombar em 47 casos, incluindo espondilose cervical da medula espinal, hérnia discal cervical, traumatismo da coluna cervical, estenose espinal torácica, lesões do tipo ocupação do canal espinal torácico (extradural e subdural extramedular), fratura-luxação dos segmentos toracolombares, deformidade escoliótica, tuberculose vertebral, tumores, etc. (ver Quadro 1). Os procedimentos cirúrgicos incluem descompressão cervical anterior e fusão de implantes, laminoplastia cervical posterior de porta única, laminectomia torácica, exploração e remoção da ocupação do canal vertebral torácico, restauração e fixação interna de fracturas toracolombares, correção de deformações, ressecção de tumores vertebrais, etc. (2) Exame pré-operatório CSEP O objetivo do exame pré-operatório é saber se existe alguma lesão da medula espinal e fornecer uma base para o diagnóstico pré-operatório; e registar as formas de onda para referência e controlo após a anestesia e durante a operação. Foi utilizado o instrumento de potencial evocado NECOLET, versão 1.7. Na deteção da medula espinal cervical, foram utilizados eléctrodos de superfície para estimular o nervo ulnar ou o nervo mediano, e a derivação de registo foi C3 ou C4-FPZ; na deteção da medula espinal torácica e toracolombar, foi estimulado o nervo tibial posterior, e a derivação de registo foi CZ-FPZ. A intensidade de estimulação foi de cerca de 25-35 MA, a frequência de estimulação foi de 3 HZ, e o número de sobreposições foi de cerca de 30-200, sendo a principal observação as formas de onda P1 e N1 (N19 e P22 para a estimulação do nervo ulnar e do nervo mediano; N19 e P22 para a estimulação do nervo tibial posterior; e P22 para a estimulação do nervo tibial posterior, P22; P37, N45 para a estimulação do nervo tibial posterior), latência, amplitude da onda e diferenciação de cada onda. (3) Monitorização intra-operatória do PESS A anestesia é geralmente efectuada por anestesia epidural contínua ou por anestesia geral combinada com aminoflurano, óxido nitroso e fentanil. Durante a anestesia, é aplicado um monitor para monitorizar continuamente a pressão arterial, a frequência cardíaca, o eletrocardiograma e a saturação de oxigénio, sendo a transfusão de sangue autólogo utilizada sobretudo em cirurgias complexas. A primeira medição é efectuada antes da incisão da pele para registar o desempenho da CSEP após a anestesia e a monitorização dinâmica é efectuada durante a operação, antes da realização de operações que possam lesionar a medula espinal; ao mesmo tempo, observamos os efeitos de outros factores, como as alterações da posição do corpo e do ambiente externo na CSEP, de modo a encontrar alterações valiosas da CSEP ao longo do tempo. (4) Critérios de monitorização intraoperatória Critério Ⅰ: Um critério geralmente aceite, ou seja, 10% de prolongamento da latência e/ou 50% de diminuição da amplitude da onda em comparação com o limiar de “alarme” após a anestesia. Critério Ⅱ: Aplicar o limiar clínico de monitoramento intraoperatório do CSEP recomendado por Shen, ou seja, diminuição da amplitude da onda intraoperatória não superior a 50% e prolongamento da latência não superior a 70% em comparação com a após a anestesia em pacientes de graus D e E. Diminuição da amplitude da onda intraoperatória não superior a 40% e prolongamento da latência não superior a 50% em pacientes de graus B e C. [4]. Além disso, a lesão medular (reversível ou não reversível) pode ser diagnosticada se uma das seguintes condições for atendida: ① confirmada pelo teste de excitação intraoperatório; ② o exame clínico pós-operatório constatou que o comprometimento funcional da medula espinhal foi agravado. (5) Avaliação pós-operatória Este estudo avalia principalmente os resultados clínicos dos pacientes no curto prazo após a cirurgia. Durante o internamento dos doentes ou após a alta (duas semanas-6 meses), os doentes foram acompanhados para verificar a remissão da doença, com base nos sintomas subjectivos dos doentes e nos sinais e exames clínicos. Quando os sintomas subjectivos são aliviados e se verificam alterações nos sinais correspondentes no exame físico, o tratamento é considerado eficaz. De acordo com os resultados dos testes, o desempenho da forma de onda após a compressão ou lesão da medula espinal pode ser classificado nos quatro tipos seguintes: Tipo I. Não é induzida nenhuma amplitude de onda, que é semelhante a uma linha reta. Os três casos deste grupo eram lesões completas da medula espinal, todos eles eram doentes de grau A de Frankel, e a monitorização intra-operatória tinha pouco significado; nenhuma das funções da medula espinal recuperou significativamente após a operação, e o objetivo da operação era estabilizar a coluna em vez de salvar a medula espinal. Tipo II Anormalidade óbvia, reação visível, mas a sequência de ondas não pode ser reconhecida, ou as ondas positivas e negativas são irregulares, e o período de latência não pode ser calculado ou é calculado de forma imprecisa. Neste grupo, havia 21 casos, que eram lesões parciais da medula espinhal, e eram pacientes de grau B de Frankel (4 casos), C (15 casos) ou D (2 casos). A monitorização intra-operatória foi insatisfatória; a força muscular sensorial pós-operatória foi restaurada em todos os 11 pacientes, e a maioria deles tinha lesões agudas da medula espinhal, com uma eficiência de tratamento de 52,4%. O PESS tipo III era anormal, apareciam ondas positivas e negativas, mensuráveis, cada onda era bem diferenciada, com latência prolongada e amplitude de onda diminuída. Neste grupo, 59 casos, que eram lesões medulares leves a moderadas, eram pacientes com Frankel grau B (1 caso), Frankel grau C (14 casos) ou D (44 casos). A monitorização intraoperatória foi de maior importância, e alterações anormais puderam ser detectadas em tempo hábil; 18 casos apresentaram alterações de acordo com o critério diagnóstico Ⅰ, 13 casos tiveram desempenho intraoperatório anormal de acordo com o critério diagnóstico Ⅱ e 9 casos foram confirmados como tendo danos reversíveis na medula espinhal. A maioria dos sintomas dos pacientes foi aliviada após a operação, e a força muscular sensorial de 49 pacientes foi significativamente restaurada, com uma eficácia de 83,1%. Tipo IV Forma de onda normal com onda de pico ligeiramente em forma de W, e a sua latência e amplitude de onda estavam dentro dos limites normais. Em 19 casos deste grupo, não havia danos óbvios na medula espinal, e eram de grau Frankel E (4 casos) ou D (15 casos), que se encontravam na fase inicial da lesão. O objetivo da monitorização intra-operatória era claro, para reduzir as complicações, especialmente a ocorrência de paraplegia médica; 6 casos tiveram alterações de acordo com o padrão de diagnóstico I, 4 casos tiveram um desempenho intra-operatório anormal de acordo com o padrão de diagnóstico II e 2 casos foram confirmados como tendo danos reversíveis na medula espinal. No pós-operatório, 16 casos apresentaram diferentes graus de remissão, com uma eficácia de 84,2%. A análise dos dados da classificação do CSEP e da classificação de Frankel é apresentada na Tabela 2 e na Fig. 2: Todos os doentes com CSEP de tipo I eram de grau A de Frankel, os doentes de tipo II eram principalmente de grau B e C, os doentes de tipo III eram principalmente de grau C e D e os doentes de tipo IV eram principalmente de grau D e E. Todos os doentes com CSEP de tipo I eram de grau A, a maioria deles eram doentes de tipo II de grau B, os doentes de tipo II e tipo III de grau C, os doentes de tipo III e IV de grau D e todos eram de tipo E. Os doentes com CSEP de tipo IV eram todos de tipo I. O CSEP de tipo I foi o único que teve um bom desempenho na operação. A correlação entre o tipo de CSEP e a taxa de alívio sintomático pós-operatório é mostrada na Tabela 3. Os pacientes com CSEP tipo I não apresentaram melhora significativa após a cirurgia, o tipo II teve uma eficácia razoável e a eficácia dos tipos III e IV foi mais segura. A comparação do número de casos e dos índices de avaliação dos resultados da monitorização intraoperatória de acordo com diferentes critérios diagnósticos é mostrada nas Tabelas 4 e 5, respetivamente, e podemos ver que a sensibilidade e a taxa de vazamento são as mesmas, a especificidade e a taxa de erro de diagnóstico são diferentes, e o critério Ⅱ é mais específico do que Ⅰ e a taxa de erro de diagnóstico é baixa, e a sensibilidade é 100%, e a taxa de vazamento é 0. Além disso, a análise dos 11 casos do processo de operação em que ocorreram alterações intraoperatórias do CSEP (diagnóstico confirmado de dano reversível da medula espinhal), inclui principalmente Ressecção de tumores vertebrais (3 casos), remoção de lesões que ocupam espaço intracanal (2 casos), suporte lateral côncavo da coluna vertebral para escoliose (2 casos), tração da medula espinal durante a “abertura de porta única” cervical posterior (2 casos), laminectomia para estenose espinal torácica (1 caso) e colocação de ganchos de laminectomia torácica CD (1 caso). A porcentagem de cada uma das operações que poderia levar a alterações no PESS é mostrada na Figura 3. Desde que os potenciais evocados somatossensoriais foram utilizados para a monitorização intra-operatória em 1977, o PESS tem sido cada vez mais utilizado no campo da cirurgia da medula espinal. O PESS é conduzido por impulsos sensoriais através do cordão posterior da medula espinal, ou seja, os feixes finos e os feixes em cunha. Uma vez que a região sensorial da medula espinal está muito próxima do corno anterior da medula espinal e é um corpo inteiro rodeado por membranas aracnóides, a lesão da medula espinal e a sua extensão podem ser detectadas a tempo através do exame do PESS [5]. (1) Correlação entre o grau de lesão medular, o prognóstico e os achados do PESS O grau de lesão medular pode ser indicado quantitativamente pela classificação de Frankel, mas é frequentemente influenciado por factores subjectivos. Os resultados do exame CSEP e a classificação da medula espinal foram consistentes neste grupo de casos. Os doentes com manifestações do tipo I apresentavam, na sua maioria, transecção da medula espinal e paralisia completa, e a descompressão cirúrgica tinha pouca importância para a recuperação da medula espinal, sendo o alívio sintomático insatisfatório após a cirurgia; os doentes com manifestações do tipo II apresentavam, na sua maioria, lesões mais graves da medula espinal e paralisia incompleta, e a cirurgia podia criar certas condições para a recuperação da medula espinal, mas a eficácia da cirurgia não era certa; os doentes com manifestações do tipo III apresentavam lesões mais ligeiras da medula espinal, e a descompressão cirúrgica tinha grande importância para a recuperação da medula espinal, não tendo a maioria dos doentes a certeza da eficácia após a cirurgia. O CSEP pode diagnosticar com precisão e analisar quantitativamente a funcionalidade da medula espinal e determinar a evolução do estado de lesão reversível da medula espinal, tendo-se tornado um meio importante para diagnosticar a lesão da medula espinal e avaliar a função da medula espinal. Os casos deste grupo mostram que os resultados do CSEP não só se correlacionam bem com o grau de lesão da medula espinal, como também se correlacionam com a taxa de alívio sintomático pós-operatório, o que é, em certa medida, útil na escolha do tratamento. Além disso, o PESS tem um efeito de amplificação central, é muito sensível e responde a alterações do estado 3-4 semanas antes dos sinais clínicos, pelo que o prognóstico pode ser avaliado de acordo com o grau de encurtamento do período de latência [6]. (2) O papel do CSEP na cirurgia da medula espinal A deteção precoce da lesão reversível da medula espinal, o julgamento do grau de lesão e a prevenção eficaz da ocorrência de paraplegia médica são os objectivos importantes da monitorização do CSEP na cirurgia da medula espinal. O CSEP tem alta sensibilidade, o que pode refletir o estado da medula espinal em tempo útil, compensar as deficiências do teste de excitação tradicional e determinar a lesão aguda da via de condução nervosa e a sua localização, de modo a corrigir as causas a tempo e tornar a cirurgia da medula espinal mais eficaz. A segurança da cirurgia da medula espinal pode ser grandemente melhorada através de uma correção atempada e, ao mesmo tempo, também torna possível a realização de cirurgias em áreas de alto risco ou mesmo proibidas no passado. Neste grupo de casos, as operações cirúrgicas propensas a lesões da medula espinal foram, por ordem: ressecção de tumor do corpo vertebral ou de lesões que ocupam o canal intravertebral, cirurgia ortopédica de escoliose com contraventamento lateral côncavo, angioplastia vertebral de “porta única” da coluna cervical posterior, oclusão laminar de estenose torácica e colocação de ganchos de laminectomia sob placas vertebrais torácicas. Na opinião do autor, o valor do CSEP é mais evidente na ressecção de tumores da medula espinal e na ortopedia escoliótica. Na escoliose ortopédica, especialmente no apoio lateral côncavo, a medula espinhal e os vasos sanguíneos são susceptíveis a alterações de alongamento, e o alongamento excessivo pode levar a isquémia local da medula espinhal, enquanto o PESS é muito sensível a alterações isquémicas da medula espinhal, mostrando imediatamente latência prolongada, amplitude reduzida ou mesmo desaparecimento da forma de onda [7]. Durante a ressecção do tumor, o PESS pode também ajudar a identificar o tecido neural em redor ou no interior do tumor, assegurando que o cirurgião realiza uma operação mais ampla e optimizada. Além disso, a documentação da monitorização é potencialmente de valor forense para os cirurgiões e o pessoal de anestesia, e as operações sem monitorização podem ser consideradas como não tendo normas de segurança. (3) Normas de monitorização do PESS Atualmente, a monitorização do PESS limita-se à observação de alterações na amplitude e latência das ondas. Um aumento de 10% na latência e/ou uma diminuição de 50% ou mais na amplitude da onda é indicativo de comprometimento da medula espinhal, e isto é geralmente aceite como o “padrão de ouro”. De facto, é difícil estabelecer um critério único devido à gravidade da doença, à localização da lesão e à intervenção cirúrgica. Neste estudo, a sensibilidade dos diferentes padrões de monitorização foi de 100%, enquanto a especificidade foi significativamente diferente, e o padrão II foi mais prático. Na opinião do autor, o padrão de monitorização é flexível dentro de um determinado intervalo e varia consoante as diferentes condições, locais e operações, sendo uma tarefa difícil encontrar alterações nas formas de onda e revelar as suas causas. Embora seja importante detetar atempadamente alterações importantes, o excesso de informação pode interferir com o funcionamento do operador; e a informação incorrecta pode ter consequências irreversíveis e graves, pelo que nenhuma informação é melhor do que a informação incorrecta. Quando a forma de onda CSEP se altera para atingir o “valor de alarme”, o monitor deve prestar atenção a todas as pequenas alterações; ao mesmo tempo, a familiaridade com cada passo importante da operação e o contacto com o cirurgião numa linguagem simples e intuitiva ajudarão a fazer o julgamento correto. Além disso, devem também estar atentos a uma possibilidade rara, em que o feixe motor é danificado enquanto o feixe sensorial está intacto, e o doente pode ter uma lesão grave do nervo motor sem alterações do PESS após a cirurgia [8]; ao mesmo tempo, devem prestar atenção ao estabelecimento da onda de referência antes da cirurgia e após a anestesia, e comparar as alterações dos potenciais com a onda de referência e correlacionar as alterações com as manifestações clínicas do doente, o que pode permitir descobrir com precisão informações valiosas. (4) Relação entre o PESS e outros potenciais evocados Para além do PESS, as técnicas de monitorização desenvolvidas nos últimos anos incluem os potenciais evocados somatossensoriais subcorticais (sub-PESS), os potenciais evocados somatossensoriais espinais (PESS) e os potenciais evocados motores (PEM). De acordo com a literatura [9], o registo multiponto de potenciais evocados somatossensoriais ou a aplicação combinada de múltiplas modalidades de monitorização de PESS e PEM tem boas propriedades anti-interferência e não só fornece uma melhor resposta à integridade funcional da medula espinal, como também tem sido utilizado para responder à profundidade da anestesia, ao estado circulatório, etc. O PESS regista a atividade electrofisiológica gerada por estímulos periféricos transmitidos ao córtex cerebral através de sinapses de nível 3-4 e tem propriedades anti-interferência relativamente fracas O PESS é suscetível aos anestésicos, à temperatura corporal, à pressão sanguínea, à pressão parcial de dióxido de carbono, bem como a berbequins eléctricos, facas eléctricas, etc. No entanto, com o desenvolvimento do equipamento de hardware, a sensibilidade e a anti-interferência da monitorização do PESS foram significativamente melhoradas e, atualmente, desde que um fio de terra esteja ligado durante a operação, o impacto de outros factores no PESS é relativamente pequeno, exceto no que se refere à necessidade de interromper a monitorização quando se utilizam facas eléctricas. Além disso, o exame CSEP não necessita de expor a dura-máter nem de estimular o córtex cerebral, pelo que é mais conveniente e seguro para ser utilizado no exame pré-operatório e na avaliação pós-operatória, o que demonstra o seu encanto único no diagnóstico e tratamento das doenças da medula espinal.