Tem-se registado um aumento acentuado da incidência da tuberculose a nível mundial e um aumento acentuado da incidência da tuberculose da coluna vertebral, que é uma tuberculose secundária comum. O tratamento da tuberculose centra-se na terapia medicamentosa, tal como a cura da tuberculose da coluna vertebral. Sem a terapia medicamentosa anti-tuberculose, a eficácia da cirurgia não pode ser garantida. (i) Medicamentos anti-tuberculose A concentração de medicamentos no sangue e nas células só pode desempenhar um papel bactericida quando atinge mais de 10 vezes a concentração inibitória mínima (CIM) no tubo de ensaio com a dose convencional, ou só pode desempenhar um papel bacteriostático. A isoniazida e a rifampicina são capazes de satisfazer este requisito tanto no interior como no exterior da célula e são conhecidas como bactericidas totais, a estreptomicina e a pirazinamida são também bactericidas, mas só podem ser consideradas como metade dos bactericidas, porque a estreptomicina pode desempenhar um papel máximo no ambiente alcalino e não é eficaz contra as bactérias intracelulares, e a pirazinamida pode penetrar nas células de fagocitose e pode desempenhar um papel máximo no ambiente ácido. O etambutol, o ácido p-aminosalicílico e a aminotioureia são agentes bacteriostáticos. Os mecanismos bacteriostáticos e os principais efeitos adversos dos fármacos antituberculose habitualmente utilizados são apresentados no quadro 1, e as dosagens dos principais fármacos antituberculose são apresentadas no quadro 2 [1]. Quadro 1 Mecanismo bacteriostático e principais efeitos adversos dos medicamentos antituberculose habitualmente utilizados Fármaco Abreviatura Mecanismo de ação bacteriostático Principais efeitos adversos Isoniazida Rifampicina Estreptomicina Pirazinamida Etambutol Ácido para-aminossalicílico Amoníaco tioureia Canamicina Criminomicina Hidrazida do ácido protio-isonicotínico H, INH R, RFP S, SM Z, PZA E, EMB P, PAS T, Tb1 K, KM Cp, CPM 1321Th ADN Perda de audição, vertigens, insuficiência renal Perda de audição, vertigens, insuficiência renal Dificuldade gastrointestinal, insuficiência hepática Quadro 2 Dosagem dos principais medicamentos antituberculose Nome do medicamento Dose diária para adultos (g) Dose diária para crianças (mg/kg) Dose diária intermitente (g) Isoniazida 0,3-0,4 (5-8mg/kg) 10-15 0,6-0,8 Rifampicina 0,45-0,60 (8-10mg/kg) 10-20 0,45-0,60 (8-10mg/kg) 10-20 0,6-0,9 Rifapentina 0,45biw0,6qw Pirazinamida 1,5-2,0 (20-30mg/kg) 20-30 2,5 Etambutol 0,75-1,0 (15mg/kg) 1,5 Estreptomicina 0,75-1,0 (15-20mg/kg) 15-30 0,75-1,0 Isotio-Nicotinamida 0,5-0,75-0,0 (5-8mg/kg) 15-30 0,75-1,0 Isotio-Nicotinamida 0,5-0,75-0,0 (5-8mg/kg) Nicotinamida 0,5-0,75 10-15 0,5-1,0 Crimitromicina 0,75-1,0 0,75-1,0 Canamicina 0,75-1,0 0,75-1,0 (II) Formulação e seleção do regime de quimioterapia[1-5] De acordo com o estado e o início da doença dos doentes com tuberculose, é feita uma análise exaustiva para determinar o tratamento inicial, o retratamento, a recidiva e os casos resistentes aos medicamentos, e é dado o regime de tratamento da tuberculose correspondente. Além disso, deve ser respeitado o princípio de “utilização precoce, combinada, em quantidade adequada, regular e completa de medicamentos sensíveis” e devem estar disponíveis simultaneamente pelo menos 2-3 tipos de medicamentos bactericidas (H/R/S/Z), devendo a duração do tratamento ser aumentada ou diminuída de acordo com o estado do doente; para os doentes que sofrem de outras doenças (tais como insuficiência hepática e renal, diabetes mellitus, função hematopoiética deficiente ou doenças imunitárias), é prudente utilizar ou escolher medicamentos antituberculose de baixa toxicidade e baixa dosagem, que são menos tóxicos e mais eficazes. No caso de outras doenças (lesões hepáticas e renais, diabetes, doenças hematopoiéticas ou imunitárias, etc.), é prudente utilizar cautelosamente ou utilizar medicamentos anti-tuberculose de baixa toxicidade e aumentar a duração do tratamento medicamentoso. 1. regimes habitualmente utilizados O melhor regime de quimioterapia deve satisfazer as seguintes condições: (1) a melhor combinação de fármacos: deve consistir numa combinação de fármacos bactericidas, fármacos esterilizantes e fármacos para evitar o desenvolvimento de resistência aos fármacos; (2) deve estar de acordo com os tipos de fármacos prescritos, a dosagem, o número de doses e a duração suficiente do tratamento; (3) deve ter uma elevada eficácia terapêutica e baixa toxicidade, e é fácil de ser aceite pelos doentes e de ser amplamente implementado. (1) Quimioterapia de longa duração (quimioterapia padrão) INH+PAS, com a adição de SM nos primeiros 3 meses, o curso completo do tratamento é de 1,5 anos. Na década de 1950, o British Medical Research Council (BMRC) resumiu a eficácia da quimioterapia padrão para a tuberculose espinhal em vários artigos, com uma taxa de cura de 89%, uma taxa de recaída de 3% e uma taxa de mortalidade de 1,4%. A eficácia deste programa de quimioterapia é confirmada por académicos nacionais e estrangeiros. (2) Programa de quimioterapia de curta duração Princípio: A quimioterapia deve utilizar medicamentos altamente eficazes, sensíveis, pouco tóxicos e económicos. Devem ser incluídos no programa pelo menos 2-3 medicamentos bactericidas, sendo a isoniazida e a rifampicina os medicamentos mais básicos, indispensáveis, e a pirazinamida e outros medicamentos devem ser utilizados em combinação para evitar a recorrência através da esterilização das bactérias A, B e C, o que constitui o programa normal de quimioterapia de curta duração, devendo todos os medicamentos ser tomados uma vez de manhã, antes das refeições. Nos últimos anos, existem mais regimes de quimioterapia de curta duração para a tuberculose espinal, como se pode ver no Quadro 3. Quadro 3 Regimes de quimioterapia de curta duração habitualmente utilizados para a tuberculose espinal Regimes de quimioterapia Cirurgia Observações (meses) Taxa de recidiva Autor 6RH (SMqd nos primeiros dois meses) 6EH (SMqd nos primeiros dois meses) 6RH 6RH 9RH 6RH+S/2/semana 9RH+S/2/semana 4SHRE/5HRE 4SHRE/5H3R3E3 Existem três tipos principais de fármacos: TNF, RFP e PZA. A combinação dos três fármacos pode produzir os seus efeitos respectivos e sinérgicos. Por exemplo, a INH tem o efeito bactericida mais forte na flora metabolicamente ativa, a RFP é mais eficaz na flora de metabolismo intermitente; a PZA desempenha um papel especial na flora intracelular em ambiente ácido. E a INH e a RFP são a melhor combinação para prevenir a resistência aos medicamentos, o que pode encurtar muito o curso do tratamento. (3) Regime de quimioterapia de curso ultra-curto O regime de quimioterapia é 2SHRZ/2.5H2R2Z2, recomendado pelo National Collaborative Group of Short Course Chemotherapy for Tuberculosis. O período intensivo é de 2 meses, seguido de um período de consolidação de 4,5 meses. Na quimioterapia da tuberculose, qualquer regime de quimioterapia inferior a seis meses é um regime de quimioterapia de curso ultra-curto, que tem sido reconhecido internacionalmente como mais eficaz na quimioterapia da tuberculose. De acordo com a base teórica da quimioterapia de ultra-curta duração e a investigação clínica, deduz-se que a quimioterapia de ultra-curta duração não só é viável na tuberculose espinal, como também deve ter um melhor efeito curativo do que a tuberculose pulmonar. (1) O tratamento da tuberculose espinal é mais cirúrgico do que o da tuberculose pulmonar, uma vez que a cirurgia remove os focos de tuberculose e os fármacos têm maior probabilidade de controlar as lesões. (2) A tuberculose espinhal é um tipo de tuberculose extrapulmonar, e estudos prospectivos controlados mostraram que os resultados da quimioterapia de curta duração para quase toda a tuberculose extrapulmonar são semelhantes aos da tuberculose pulmonar. (3) Um curso curto de quimioterapia de 6 meses produziu bons resultados no tratamento da tuberculose espinhal. (4) 4,5-5,5 meses de quimioterapia de curso ultra-curto são viáveis na tuberculose pulmonar, pelo que devem ser viáveis na tuberculose espinal. Os académicos nacionais realizaram estudos relevantes sobre este assunto, e os resultados mostram que o seu efeito terapêutico não é diferente do tratamento padrão e da quimioterapia de curta duração, mas ainda precisa de grandes amostras para observação de acompanhamento a longo prazo. Por exemplo: 4 e 5 antes do código do medicamento no regime 4SHRE/5H3R3E3 significam que a duração do medicamento é de 4 meses e 5 meses; o código H3 indica que a isoniazida é administrada intermitentemente 3 vezes por semana, e o resto é semelhante; antes da linha diagonal no regime é a fase de intensificação, e depois da linha diagonal é a fase de consolidação, e a duração total deste regime é de 9 meses; e T significa rifapentina. 2) Seleção do regime de quimioterapia (1) Tratamento da tuberculose espinal primária A tuberculose espinal primária refere-se a: (1) doentes que ainda não iniciaram o tratamento anti-tuberculose; (2) doentes que não concluíram o ciclo completo do regime de quimioterapia padrão; (3) doentes que estão em quimioterapia irregular há menos de 3 meses. Para o tratamento da tuberculose espinal primária, a OMS recomenda a utilização do programa de quimioterapia padrão; os doentes com sintomas ligeiros podem ser eliminados no período intensivo de estreptomicina, pois o efeito lento pode aumentar o período de consolidação. Nos últimos anos, o programa de quimioterapia de curta duração é utilizado no tratamento do tratamento primário da tuberculose espinal e o programa de tratamento é ajustado de acordo com o efeito terapêutico, ou seja, programa de quimioterapia de curta duração não fixo, e o período de consolidação é alargado adequadamente de acordo com a condição após o período de intensificação, por exemplo, o programa de 4SHRE/5HRE é alterado para 4SHRE/XHRE, e X indica o mês de extensão. (2) Tratamento da tuberculose espinal recidivanteA tuberculose espinal recidivante refere-se a (1) doentes que falharam o tratamento conservador; (2) doentes com recidiva da lesão localizada após cirurgia; e (3) doentes que foram tratados com quimioterapia irregular durante mais de 3 meses. O regime de tratamento: período intensivo de 5-6 meses/período de consolidação de 7-12 meses, o regime de quimioterapia é baseado em H/R(T)/E/Z(TH)/S(KM)/O, e é ajustado várias vezes de acordo com os resultados do efeito do tratamento e os resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos. (3) Tratamento da tuberculose espinal resistente aos fármacos[6,7] O regime de quimioterapia para a tuberculose espinal resistente aos fármacos e multirresistente preconiza a utilização de fármacos com base nos resultados da sensibilidade aos fármacos, podendo o curso do tratamento ser prolongado até 24 meses, e a OMS recomenda que os fármacos antituberculose de primeira e segunda linha possam ser utilizados em combinação. Os medicamentos de primeira linha ainda podem ser selecionados de acordo com a sensibilidade ao medicamento; ① SM na fase intensiva pode ser usado por 3-5 meses, os idosos e devido ao inconveniente de injeções comumente usadas EMB alternativa, mas devido à redução no uso de casos resistentes a SM são agora menos do que INH / RFP. ② A PZA é utilizada sobretudo na fase intensiva da quimioterapia padrão de curta duração, pelo que a frequência de possíveis resistências a este fármaco é baixa, sendo frequentemente utilizada atualmente. (iii) EMB: o efeito antimicrobiano é semelhante ao da SM e é também a primeira escolha dos fármacos habitualmente utilizados. Os fármacos antituberculose de segunda linha são maioritariamente os principais fármacos no tratamento da tuberculose espinal resistente aos fármacos. O para-aminossalicilato de sódio é bacteriostático e é utilizado para prevenir a resistência a outros fármacos. As estirpes resistentes à INH são parcialmente sensíveis ao p-aminosalicilato de isoniazida. O regime para o qual não se obtiveram resultados de sensibilidade aos medicamentos: 3TH,S(KM/AM)ZO/18THO; H/R-resistente: 3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE; H,R,S,E-resistente: 3-6THOZKM(AK)/18THOCS. Consideramos que, embora os peritos nacionais e estrangeiros tenham tentado adotar o “Curso Breve Consideramos que, embora os peritos nacionais e estrangeiros tenham tentado adotar a quimioterapia de “curso curto” ou mesmo de “curso ultra-curto” para substituir o programa tradicional de tratamento anti-tuberculose padrão, obtiveram algum êxito. No entanto, com o aumento do número de estirpes de tuberculose resistentes aos medicamentos, os programas de tratamento de curta duração e de ultra-curta duração foram postos em causa e, na situação atual, em que a monitorização dos casos de resistência aos medicamentos ainda não está generalizada, em particular, a utilização de um único medicamento e a combinação não regulamentada de medicamentos, cursos insuficientes de medicamentos ou utilização localizada de medicamentos, etc., não só afectam o efeito do tratamento, como também podem ser uma das causas do aparecimento de estirpes resistentes aos medicamentos. Deve-se prestar mais atenção à aplicação do programa de quimioterapia padrão e ajustar o tipo, a dose, a via e o método de administração dos medicamentos anti-tuberculose de acordo com o efeito terapêutico, os efeitos secundários tóxicos dos medicamentos anti-tuberculose e os resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos. (C) Problemas observados no tratamento quimioterápico 1. Os efeitos secundários tóxicos dos medicamentos anti-tuberculose e o tratamento[8] podem ser divididos em reação alérgica e reação de toxicidade dos medicamentos. (1) A frequência das reacções anafilácticas é responsável pelo primeiro dos efeitos secundários (cerca de 60%) e a maioria dos efeitos secundários graves é causada pela rifamicina, que ocorre principalmente dentro de 1-2 meses após a toma do medicamento. Alergia a múltiplos medicamentos, independentemente da gravidade da reação, para parar rapidamente o medicamento, dessensibilização precoce como princípio, após determinar o alergénio, para usar menos de 1/10 da quantidade habitual de dessensibilização, e o desenvolvimento de medidas de tratamento de emergência, alergia grave não deve ser repetida verificação. O choque anafilático é reanimado de acordo com o choque. Quase todos os fármacos anti-tuberculose podem causar erupções cutâneas, geralmente causadas por INH, SM, PAS, etc. Erupções cutâneas do tipo escarlatina, eczema e púrpura, e casos graves podem causar dermatite esfoliativa. Deve ser tratada sintomaticamente com medicamentos anti-alérgicos e anti-coceira. (2) SM, KM, CP têm uma certa toxicidade para a audição e o vestíbulo, e não devem ser utilizados em doentes idosos com insuficiência renal e auditiva; Tb1 causa leucopenia e anemia hemolítica, PZA pode causar dores nas articulações, EMB pode causar deficiência visual, OFLX afecta os ossos e não deve ser utilizado em crianças em desenvolvimento; a lesão hepática farmacológica é a reação adversa grave mais comum no decurso do tratamento anti-tuberculose, especialmente no caso de medicamentos contendo rifampicina, isoniazida, isoniazida e outros medicamentos. A lesão hepática induzida por medicamentos é a reação adversa grave mais comum durante o tratamento anti-tuberculose, especialmente nos programas que contêm rifampicina, isoniazida e pirazinamida. A fim de reduzir os danos dos medicamentos anti-tuberculose na função hepática e garantir o sucesso do programa de quimioterapia, acreditamos que: ① antes do início da quimioterapia, devemos pedir uma história médica cuidadosa, e os pacientes com vírus da hepatite B, alcoolismo e esquistossomose são propensos a causar danos à função hepática. Antes da quimioterapia, é melhor incluir a função hepática e o HBVM no exame de rotina antes da quimioterapia da tuberculose. ② quimioterapia ALT aumentou, mas não mais de 200U deve ser continuado sob observação atenta, como ALT aumentou ou diminuiu ao mesmo tempo AST aumentou mais de três vezes o valor normal deve ser considerado para parar, ALT e AST ao mesmo tempo mais de 150U e nenhum sintoma clínico deve ser encerrado tratamento anti-tuberculose dos pacientes. ③ Pacientes com elevação única de AST de 100U ou mais em quimioterapia devem ter sua função hepática verificada novamente em um intervalo de cerca de 7d, a fim de considerar o próximo passo do tratamento. ④ A função hepática deve ser verificada quando surgem sintomas gastrointestinais durante a quimioterapia, e o tratamento anti-tuberculose deve ser suspenso nos doentes com ALT elevada acompanhada de sintomas gastrointestinais ou iterícia. ⑤ Os pacientes positivos para HBVM devem verificar a função hepática regularmente, e aqueles com triplo positivo maior ou menor sem outras doenças podem ser incluídos no escopo da quimioterapia. 2 Preste atenção ao limite de tempo da quimioterapia pré-operatória e pós-operatória [9] Quanta quimioterapia anti-tuberculose pré-operatória é apropriada para pacientes que precisam de tratamento cirúrgico, acreditamos que ela deve ser classificada e tratada de forma diferente. (1) Pacientes com boa condição sistémica, apenas pacientes com tuberculose espinhal simples, nenhuma ou apenas toxicidade leve da tuberculose, bom estado nutricional, boa função de órgãos importantes, 2-3 semanas de tratamento com drogas anti-tuberculose podem ser operados. (2) Pacientes com mau estado geral, pacientes com tuberculose em outras partes do corpo, toxicidade óbvia da tuberculose, mau estado nutricional, disfunção de órgãos importantes, o tempo de medicação pré-operatória é maior, cerca de 4-6 semanas. (3) Para doentes com toxicidade grave da tuberculose sistémica ou combinada com tuberculose cornual, o tempo de medicação pré-operatória deve ser superior a 6 semanas. Além disso, o tempo de medicação pré-operatória depende do efeito do tratamento, após a terapia de suporte sistémica e o tratamento com fármacos anti-tuberculose, a condição sistémica do doente melhora. A preparação pré-operatória deve basear-se no princípio de que o doente pode tolerar a cirurgia. Os doentes com paraplegia combinada devem ser operados com urgência para aliviar a compressão nervosa e restaurar a função se a paraplegia se agravar durante o tratamento anti-tuberculose. A H e R perioperatória deve ser administrada por via intravenosa para melhorar a adesão do doente e reduzir os efeitos secundários gastrointestinais. O tratamento medicamentoso anti-tuberculose pós-operatório implica a seleção do regime geral de quimioterapia. Independentemente do regime de quimioterapia selecionado, este deve ser aplicado de acordo com os princípios e métodos da quimioterapia. Antes de interromper a quimioterapia pós-operatória, é necessário conseguir o seguinte: o estado sistémico regressa ao normal, os abcessos, as fossas sinusais, os ossos mortos e as cavidades desaparecem, a interface do enxerto ósseo está bem definida, não há reabsorção dos enxertos ósseos nem sinais de cicatrização, a fixação interna é segura e a VHS e a PCR regressam ao normal. 3) Nos últimos anos, alguns académicos chineses propuseram a colocação de um tubo de punção percutânea guiada por TC e a remoção local minimamente invasiva de lesões e a colocação de tubos de drenagem para a lavagem com fármacos anti-tuberculose e a quimioterapia local com fármacos anti-tuberculose [10]. Acreditamos que pode ser utilizado em doentes com tuberculose espinal senil, tuberculose multi-vertebral, tuberculose vertebral combinada com abcessos paravertebrais e abcessos de efusão. Na aplicação, deve-se prestar atenção a (1) operação asséptica rigorosa, observando o método técnico de colocação e drenagem de abscessos para evitar a ocorrência de infeção bacteriana geral e formação de trato sinusal. (2) A operação cuidadosa sob orientação de TC deve ser paga para evitar danos aos vasos sanguíneos, nervos e órgãos circundantes importantes. (3) Prestar atenção à acumulação de dosagem de medicamentos anti-tuberculose locais e medicamentos sistémicos para reduzir a ocorrência de efeitos secundários tóxicos dos medicamentos anti-tuberculose. (4) O tratamento minimamente invasivo e a colocação local de tubos para lavagem e injeção de medicamentos não devem substituir os medicamentos anti-tuberculose sistémicos e o tratamento cirúrgico aberto. Os doentes com tuberculose espinal cuja destruição óssea afecta gravemente a estabilidade da coluna vertebral, a deformidade óbvia da sinostose posterior e a compressão nervosa continuam a necessitar de cirurgia aberta. 4. prestar atenção à aplicação da estratégia DOTS em doentes com tuberculose espinal e melhorar a adesão dos doentes com tuberculose espinal à toma de medicamentos. A gestão da quimioterapia dos doentes é um dos principais factores de sucesso ou insucesso do tratamento. Só se os doentes aderirem à toma regular de medicamentos e concluírem o tratamento prescrito é que poderemos atingir o objetivo de curar a doença, eliminar a fonte de infeção e interromper a epidemia, bem como proteger a população saudável. A estratégia de tratamento diretamente observado, de curta duração (DOTS) é atualmente recomendada pela OMS para o controlo global da tuberculose. O DOTS exige que os doentes tomem sempre a medicação e é normalmente realizado por profissionais de saúde durante a hospitalização ou por membros da família do doente que podem realmente assumir a responsabilidade durante o tratamento domiciliário. a realizar. Os profissionais de saúde devem concentrar-se no reforço da educação para a saúde dos doentes e das suas famílias, para que possam reconhecer a importância da toma regular e completa da medicação e melhorar a adesão à medicação dos doentes com tuberculose espinal. Em conclusão, o tratamento medicamentoso anti-tuberculose para a tuberculose espinal desempenha um papel decisivo na cura dos doentes com tuberculose espinal, sendo importante formular planos de quimioterapia personalizados de acordo com as condições específicas de cada doente, aderir ao princípio original de “utilização precoce, combinada, em quantidade adequada, regular e completa de medicamentos sensíveis”, e combinar o apoio nutricional, reforçar a imunidade e os tratamentos cirúrgicos, de modo a melhorar a taxa de cura da tuberculose espinal. A taxa de cura da tuberculose da coluna vertebral é melhorada através da combinação de apoio nutricional, reforço da imunidade e cirurgia.