1, perturbações da memória As perturbações da memória da doença de Alzheimer caracterizam-se por uma diminuição da capacidade de recordar novos conhecimentos e por uma dificuldade em recordar conhecimentos distantes. A deficiência de memória é o primeiro sintoma da doença de Alzheimer. Existe amnésia – o defeito de recordação de novos conhecimentos, que está relacionado com a função do córtex cerebral; e amnésia – o defeito de memória distante (a capacidade de recordar informações que foram lembradas no passado), que está relacionado com a disfunção do subcórtex. Ou seja, em primeiro lugar, a memória de perto é prejudicada, depois a memória de longe é também prejudicada e, por fim, tanto a memória de perto como a de longe são prejudicadas, de modo que a vida quotidiana é afetada. O doente também pode ter um fenómeno fictício, que está relacionado com a sua capacidade de aprendizagem e memória prejudicada, e com a incapacidade do doente para controlar as suas próprias respostas ou corrigir os seus próprios erros. 2, distúrbio de habilidade visuoespacial Na fase inicial da demência, há comprometimento da habilidade visuoespacial. O doente não consegue avaliar com exatidão a posição de um objeto; ao pegar num objeto, o doente pode não o alcançar e agarrá-lo, ou pode chegar demasiado longe e derrubar o objeto. Incapacidade de avaliar corretamente onde colocar os objectos, por exemplo, incapacidade de colocar uma panela ou uma chaleira com precisão no olho do fogão, fazendo com que a panela ou a chaleira caia no chão devido a uma colocação incorrecta. A perda no ambiente familiar também pode ser observada nas fases iniciais. Na fase intermédia, a desorientação ocorre mesmo na própria casa, quando a pessoa não consegue encontrar o seu próprio quarto e não sabe que cama é a sua. Em testes de desenho simples, o doente é incapaz de copiar desenhos tridimensionais com exatidão, e mesmo desenhos planos simples são difíceis de desenhar após a fase intermédia. Na vida quotidiana, há dificuldades óbvias em vestir-se, pegar na roupa e não ser capaz de avaliar a parte de cima e a parte de baixo e a esquerda e a direita, como usar o colarinho de coração de galinha ao contrário, usar as calças ao contrário, ou mesmo tomar a perna das calças como a manga da blusa. Perturbação da linguagem A perturbação da linguagem é um indicador sensível de disfunção cerebral superior. No discurso espontâneo, a dificuldade óbvia em encontrar palavras é a primeira manifestação de perturbação da linguagem. Devido à falta de palavras substantivas na linguagem falada, torna-se incapaz de exprimir o significado das palavras vazias; ou na dificuldade de encontrar palavras, com demasiadas explicações para exprimir as palavras que não podem ser ditas para se tornarem redundantes. Embora exista dificuldade em encontrar palavras na fase inicial, a nomeação de objectos pode ser normal, e a nomeação prejudicada é um indicador sensível da fase inicial da doença de Alzheimer. Com o desenvolvimento da doença, o discurso espontâneo torna-se cada vez mais vazio e a capacidade de nomeação torna-se cada vez mais evidente. Em primeiro lugar, a capacidade de nomear substantivos utilizados com menos frequência é prejudicada, seguida da incapacidade de nomear objectos e familiares de uso corrente, que é acompanhada de erros de pronúncia. A pronúncia, a entoação e a estrutura gramatical do discurso são relativamente preservadas nos doentes de Alzheimer até uma fase tardia da vida, enquanto os aspectos semânticos são progressivamente afectados. À medida que a demência progride, o conteúdo pragmático da linguagem diminui e é acrescentado vocabulário estranho inadequado e os temas são alterados. Os familiares referem-se frequentemente a esta situação como “divagação”, de modo que, apesar da tagarelice, o ouvinte não consegue compreender o pensamento coerente da pessoa que fala, ou mesmo exprimir qualquer informação, o que é uma caraterística do discurso espontâneo dos doentes com demência. Simultaneamente, a compreensão auditiva é gravemente afetada, as respostas são muitas vezes irrelevantes, a capacidade de conversar diminui ao ponto de não ser capaz de conversar, ocorre a mímica do discurso e do repertório de palavras e, finalmente, o doente só consegue produzir sons ininteligíveis, acabando por ficar mudo. Durante a maior parte da doença, as partes mecânicas que produzem a fala permanecem normais e a articulação não é afetada, tal como os outros movimentos primários. A gaguez e/ou os grunhidos arrastados ocorrem apenas nas fases mais avançadas da doença. A disgrafia ocorre frequentemente nas fases iniciais da doença de Alzheimer. A disgrafia pode ser o primeiro sintoma que atrai a atenção dos familiares (por exemplo, a escrita de cartas) devido à falta de significado do que é escrito. Há estudos que associam os erros de escrita ou a disgrafia a perturbações da memória à distância. À medida que a doença progride, ocorre um grande número de erros ortográficos (traços que parecem caracteres chineses, mas com traços incorrectos, ou mesmo caracteres novos que não existem). Nas fases intermédias e tardias da doença, os doentes chegam mesmo a não reconhecer o seu próprio nome e não conseguem escrever o seu próprio nome. 5) Perda de uso e de reconhecimento É difícil examinar a perda de uso e de reconhecimento nos doentes com doença de Alzheimer, e é difícil distinguir a sua perda de uso e de reconhecimento da incompetência devida à afasia, às perturbações das capacidades visuoespaciais e à amnésia. Cerca de 1/3 dos doentes têm agnosia visual. As pessoas com incapacidade de perceção facial não reconhecem os rostos dos seus entes queridos e amigos familiares. A incapacidade de auto-reconhecimento pode produzir o sinal do espelho, em que o doente se senta em frente a um espelho e fala com a sua própria imagem no espelho, ou até pergunta à sua própria imagem: “Quem és tu? Os doentes de Alzheimer podem apresentar dois tipos de disfunções: a disfunção ideomotora é a incapacidade de realizar corretamente gestos contínuos e complexos, como encher um cachimbo, riscar um fósforo ou acender um cigarro. A desativação ideomotora é a incapacidade de realizar acções espontâneas sob comando, por exemplo, o doente usa uma escova de dentes para escovar os dentes de manhã cedo, mas é incapaz de realizar a ação de escovagem sob comando. As disfunções são comuns na fase intermédia, depois de os défices de memória e de linguagem se tornarem aparentes e antes de a incapacidade motora se tornar evidente. Os doentes mostram que perderam as capacidades que dominavam, por exemplo, costumavam ser capazes de andar de bicicleta ou nadar, mas depois da doença, não conseguem, e em casos graves, não conseguem utilizar quaisquer ferramentas, e até não conseguem segurar os pauzinhos ou utilizar uma colher para comer. 6, discalculia discalculia muitas vezes aparece na fase intermediária da demência, mas pode se manifestar na fase inicial, como compras não pode calcular a conta ou calcular a conta erroneamente. A perturbação do cálculo pode dever-se a uma deficiência visuoespacial (incapacidade de efetuar equações corretamente); ou a uma afasia, incapacidade de compreender os requisitos das tarefas aritméticas; ou pode ser uma incapacidade primária de efetuar cálculos. Em casos graves, mesmo a adição e a subtração simples não podem ser calculadas, e mesmo sem conhecer os números e os símbolos aritméticos, o inspetor não consegue responder ao esticar de alguns dedos. 7, mau discernimento, distração Os doentes de Alzheimer podem apresentar mau discernimento, generalização, distração, perda de reconhecimento e falta de concentração nas fases iniciais da demência. Na fase inicial da demência, apesar de ser evidente a diminuição da memória, a linguagem vazia, a generalização e a capacidade de cálculo estão diminuídas, mas os doentes continuam a trabalhar, o que não é raro. Isto deve-se ao facto de o trabalho ser muito hábil e ser simplesmente repetido diariamente, mas a incapacidade de trabalhar só é reconhecida quando surge uma nova situação ou é feito um novo pedido ao doente, ou o doente tem perda de memória e continua a trabalhar apesar dos erros no seu trabalho porque é compreendido pelos colegas que o rodeiam. Com a perda de memória, os doentes com demência vascular também sofrem gradualmente de falta de concentração e de vários graus de perda de cálculo, de orientação e de compreensão. A diferença em relação à doença de Alzheimer é que os doentes com doença de Alzheimer podem ter uma perda total de inteligência até à perda completa, enquanto os doentes com demência vascular têm uma perda “irregular” de inteligência, tendo algumas pessoas observado que o mais comum é a redução da orientação temporal, do cálculo, da quase-memória, da escrita espontânea e da transcrição, e que o declínio da inteligência não é abrangente. As lesões cerebrais devidas a lesões vasculares, por outro lado, podem apresentar uma variedade de sintomas neuropsiquiátricos associados, dependendo da sua localização: em geral, as lesões localizadas no córtex do hemisfério cerebral esquerdo podem apresentar afasia, disartria, dislexia, disgrafia, discalculia, etc.; as lesões corticais localizadas no hemisfério cerebral direito podem apresentar disfunções visuoespaciais; as lesões localizadas nos núcleos subcorticais e nas suas vias de condução podem apresentar perturbações motoras, sensoriais e extrapiramidais correspondentes, podendo também estar associadas a uma diminuição da capacidade de escrita do cérebro. Distúrbios extrapiramidais, também podem aparecer forte sorriso, fortes sintomas de choro, às vezes também podem aparecer alucinações, auto-fala, rigidez, mudez, indiferença e outros sintomas mentais. 8.Distúrbios mentais funcionais psiquiátricos Nas fases iniciais da doença de Alzheimer, a personalidade e os comportamentos sociais podem estar notavelmente intactos, apesar de um declínio intelectual insidioso. Como estes comportamentos estão preservados, o doente ainda é capaz de socializar eficazmente, permitindo muitas vezes que os outros subestimem ou desculpem a incompetência do doente. A apatia emocional aparece muitas vezes precocemente e o doente apresenta frequentemente uma espécie de estupidez facial. De facto, os sintomas psiquiátricos psico-funcionais também podem ser observados precocemente, com os doentes a apresentarem mania, delírios alucinatórios, depressão, alterações de personalidade e delírio. No passado, prestou-se mais atenção à disfunção cognitiva nos doentes com doença de Alzheimer e os sintomas psicóticos foram ignorados; de facto, as perturbações psicóticas podem ser mais proeminentes. A presença ou ausência de sintomas psicóticos e os sintomas psicóticos presentes podem refletir diferentes subtipos de demência e podem refletir indiretamente diferenças genéticas na demência. Estas condições sugerem que os idosos com perturbações psiquiátricas predominantemente funcionais e com uma curta duração da doença devem ser considerados para a possibilidade de demência senil, para evitar enviar erradamente para hospitais psiquiátricos doentes com demência senil com depressão, mania e perturbações comportamentais (agressividade, descontrolo) para tratamento. 9, as perturbações do movimento em doentes com doença de Alzheimer apresentam frequentemente movimentos normais na fase inicial, até que a meio da doença se manifesta uma atividade excessiva de inquietação. Por exemplo, andar para trás e para a frente dentro de casa sem rumo, ou levantar-se a meio da noite, tocar em todo o lado, abrir e fechar portas e mexer em coisas. Com a perda das actividades instintivas, a incontinência (a urina não é fácil de controlar pode aparecer mais cedo), a vida não pode cuidar de si própria. Embora os doentes com doença de Alzheimer só desenvolvam perturbações do movimento numa fase tardia da vida, o aumento do tónus muscular não é invulgar e, mesmo em doentes com demência ligeira e moderada, a maioria deles pode apresentar sinais extrapiramidais: por exemplo, o aparecimento de tónus muscular envolvendo os membros superiores e inferiores e o pescoço, diminuição dos movimentos, tremores e uma postura anormalmente fletida. Quando o atraso mental do doente não é proeminente ou negligenciado e os sinais extrapiramidais estão presentes, é fácil ser confundido com a doença de Parkinson no diagnóstico. Na fase tardia da doença, os sintomas e sinais do sistema piramidal e do sistema extrapiramidal aparecem gradualmente, ou os sinais extrapiramidais existentes são agravados e, finalmente, surge a quadriplegia tónica ou em flexão. Verifica-se um declínio generalizado da inteligência, com ausência de resposta consciente a estímulos externos e mudez imóvel. Com base nos sinais de doença acima referidos, o diagnóstico clínico também requer um exame físico, especialmente um exame das funções neurológicas superiores, frequentemente combinado com escalas de demência. As escalas habitualmente utilizadas incluem o Sistema de Medição do Estado Mental (MMSE) e a Escala Simples de Hasegawa (HDS) para determinar o grau de atraso mental, e a Escala de Isquémia de Hachinski para identificar o tipo de demência. Além disso, são utilizados os testes laboratoriais necessários, como o eletroencefalograma (EEG), a TAC e a RMN cranianas, a medição do fluxo sanguíneo cerebral (r-CBTSPECT) e os testes bioquímicos sanguíneos, para reforçar o diagnóstico clínico e o diagnóstico diferencial. O objetivo é tratar a demência o mais precocemente possível, de forma correcta e agressiva, especialmente nos casos de demência curável.