A função executiva (FE) é uma competência cognitiva que permite aos indivíduos planear, iniciar, sequenciar e monitorizar comportamentos dirigidos a objectivos de uma forma flexível e optimizada para atingir um objetivo específico. As perturbações da FE estão generalizadas numa série de perturbações neuropsiquiátricas, incluindo a doença de Alzheimer. Embora a Associação Americana de Psiquiatria tenha identificado o comprometimento das FE como uma das bases clínicas para apoiar o diagnóstico de demência em 1994, a investigação das FE não tem recebido a atenção que merece na prática clínica, o que, juntamente com o facto de as medidas tradicionais de demência serem insensíveis às FE, levou a uma subestimação significativa ou mesmo a uma negligência do estado de comprometimento das FE em doentes com demência. Cada vez mais provas sugerem que o comprometimento da FE em doentes com demência é generalizado; a FE está intimamente relacionada com o declínio da capacidade e do funcionamento da vida quotidiana, e a FE prevê a transição do comprometimento cognitivo ligeiro (CCL) para a demência e determina de forma independente o nível de cuidados exigidos pelos doentes com demência. Por conseguinte, é de grande importância prestar atenção ao estudo da FE na demência senil. I. Introdução à FE 1. FE e antecedentes históricos: sendo uma competência cognitiva importante, o estatuto e o papel da FE no domínio da cognição têm sido gradualmente reconhecidos. lu blood em 1969, pela primeira vez, sobre a lesão do lobo frontal na avaliação clínica da FE dos veteranos da segunda guerra mundial, e descreveu a lesão do sistema do lobo frontal causada pelo comportamento de “procedimentos, gestão, ajustamentos “, sugerindo que os lobos frontais são importantes para a FE. Mais tarde, A1exander et al. demonstraram que os lobos frontais estão ligados à alça gânglio-talamocortical basal e que a lesão desta alça produz o “comportamento do lobo frontal”. Pensa-se agora que as FE requerem a coordenação e a interação de várias regiões cerebrais. Embora as FE sejam principalmente uma função do lobo frontal do cérebro, a lesão de outras regiões cerebrais pode resultar em défices de FE devido às extensas ligações entre o lobo frontal e outras regiões cerebrais. As FE consistem nas seguintes competências cognitivas: (1) Atenção e inibição: Atenção à informação e processamento relevantes para a tarefa e inibição de informação irrelevante. (2) Gestão de tarefas: refere-se à alternância da atenção entre tarefas durante o processamento de tarefas complexas. (3) Memória de trabalho: refere-se à capacidade de armazenar e reter informações durante curtos períodos de tempo. (4) Função de monitorização: refere-se à atualização e verificação do conteúdo da memória de trabalho para determinar o passo seguinte na sequência de processamento. (5) Planificação: refere-se ao planeamento de sequências de processamento para comportamentos-alvo. 2. Base anatómica das FE: As estruturas cerebrais relacionadas com as FE incluem o córtex pré-frontal dorsolateral, a superfície orbital frontal, o giro cingulado anterior, os gânglios basais e o cerebelo. Existem três alças especificamente relacionadas com as FE. Embora cada alça passe por estruturas diferentes, as vias gerais são semelhantes, ou seja, as fibras glutamatérgicas excitatórias projectam-se do córtex frontal para o neostriatum e, em seguida, as fibras inibitórias do ácido v-monoamino butírico (GABA) -érgicas são enviadas daqui para o pálido ou para a substância negra, que por sua vez se projectam para uma área específica do tálamo; finalmente, o tálamo envia fibras glutamatérgicas excitatórias para regressar à área cortical frontal, completando toda a alça fechada. O tálamo envia fibras glutamatérgicas excitatórias para a área cortical frontal, completando todo o circuito fechado. As três alças são: (1) alça pré-frontal dorsolateral: uma lesão nesta alça pode afetar uma variedade de funções cognitivas superiores, como a seleção de objectivos, o planeamento, a sequenciação, a mudança de tarefas, a memória de trabalho verbal e espacial, a auto-monitorização, etc. Esta alça é excitável durante o Wisconsin Card Sorting Test (WCST). (2) Alça orbitofacial frontal lateral: esta alça pode estar envolvida na avaliação de situações, nas escolhas comportamentais e nas respostas emocionais. As lesões podem provocar alterações da personalidade, desinibição comportamental e perturbações afectivas. Os testes de resposta/não resposta (go/no-go) podem estimular esta ansa. (3) Alça do cingulado anterior: Esta alça desempenha um papel importante na monitorização do comportamento e na correção de erros. Quando está afetada, manifesta-se por apatia, perda de vontade, mudez, etc. O teste do estropo estimula esta ansa. Por conseguinte, as FE dependem estruturalmente da integridade de todo o lobo frontal, da rede arqueada dos gânglios basais e da rede talamocortical, ou seja, do sistema do lobo frontal; funcionalmente, qualquer lesão que afecte o processo de processamento da informação do sistema do lobo frontal, independentemente da sua localização ou ligação, pode levar a uma lesão das FE. 3. Métodos habitualmente utilizados para medir as FE: As FE incluem várias competências cognitivas, como o planeamento, a atenção/inibição, a memória de trabalho, etc., pelo que é difícil avaliar exaustivamente todos os aspectos das FE com um único método de exame. O wcsT é considerado um possível padrão-ouro para o rastreio da FE, mas a sua complexidade e o facto de consumir muito tempo reduziram o seu valor clínico. Royall et al. recomendaram dois métodos de rastreio à cabeceira, a intenção executiva e a tarefa executiva de desenho do relógio, para medir o comprometimento da FE. Royall et al. recomendaram dois métodos de rastreio à cabeceira do doente, o Executive Intenriew e o Executive Clock Drawing Task (tarefa de desenho do relógio executivo), para medir o comprometimento das FE, que foram considerados de boa fiabilidade e validade, fáceis de administrar e adequados para o rastreio clínico ou epidemiológico das FE. O ExIT5 é composto por 25 itens com uma pontuação de 50, sendo que quanto maior a pontuação, melhor a FE, e o tempo estimado para completar o teste é de 10 min. O ExIT5 tem uma elevada correlação com o teste tradicional de FE (r=0,90), sendo considerado um instrumento válido e fiável para avaliar a FE à cabeceira do doente, porque pode detetar deficiências cognitivas numa fase muito mais precoce do que o Exame do Estado Mental Minuto (MEEM). Recentemente, alguns académicos desenvolveram testes de tempo de reação em computadores, como o teste da rede de atenção (ANT) desenvolvido por Fan et al, que também é utilizado para medir as FE. Perturbações das FE e demência comum na velhice 1. Doença de Alzheimer (DA): A DA, como a doença neurodegenerativa mais comum na velhice, apresenta uma variedade de perturbações das funções cognitivas superiores, como perturbações cognitivas, perturbações cognitivas, perturbações cognitivas, perturbações cognitivas, perturbações cognitivas e perturbações cognitivas. A doença de Alzheimer, que é a doença neurodegenerativa mais frequente nos idosos, apresenta uma variedade de perturbações cognitivas de alto nível, como a memória, a linguagem, a orientação, a função visuoespacial, etc. A perturbação da memória é considerada o principal sintoma da doença de Alzheimer e é bem conhecida de todos. Uma vez que as escalas cognitivas clínicas habitualmente utilizadas não reflectem bem as FE ou ignoram-nas completamente, as deficiências das FE nos doentes com DA têm sido muito subestimadas. Estudos demonstraram que os doentes com doença de Alzheimer apresentam uma perturbação significativa das FE, que se destaca na capacidade de resolução de problemas, no processamento colaborativo da informação e na formação de conceitos, etc. Acredita-se também que as perturbações da memória e das FE são as mais significativas e características de todas as alterações cognitivas nas fases iniciais da doença de Alzheimer e que o exame das FE, a recordação tardia e a capacidade de aprender novos conhecimentos podem ser úteis no diagnóstico precoce da doença de Alzheimer. Collette et al. mediram as FE de 20 doentes com DA e de idosos saudáveis, e os doentes com DA realizaram todas as tarefas executivas pior do que os idosos saudáveis, e a análise dos factores causais mostrou que estava principalmente relacionada com duas regiões das FE, ou seja, a inibição e a capacidade de coordenar o armazenamento e o processamento da informação. Alguns investigadores acreditam que o comprometimento das FE e o comprometimento da memória podem ser manifestações precoces da emoção da DA, e que a presença de comprometimento das FE no início do curso da doença pode ajudar no diagnóstico da DA.1 J. No entanto, também se acredita que o comprometimento das FE está presente no início do curso da DA, mas não é significativo, e que os testes de FE comumente usados Nome do teste Conteúdo do teste Nome do teste Conteúdo do teste Ferramentas de teste tradicionais Ferramentas de triagem à beira do leito Testes de classificação de cartões de feltro (ccsT) cG, P,1 Escalas de Descontrolo Comportamental (BDs) I Teste de Classificação (CT) cG, wM(v) CIDx wM(s), CG Teste de Formação de Conceitos cG, wM(v) Teste de Controlo da Ligação Oral CG, wM(v) Teste do Labirinto de Porteus (PM) P, wM(s) Teste de Fluência Conceptual CG, wM(s) Teste de Raciocínio de Raven (RMT) Teste de Raciocínio de Raven (R’PM) uM(s), CG Exrl25 I, CG, uM(v&s) Teste Stmop de Interferência de Palavras Coloridas I, uM(v) Teste de Conectar os Pontos, Parte B I, uM(s) Teste de Colagem de Brinquedos CG, uM(s) Escala de Avaliação do Funcionamento Frontal (FAB) I, cG, uM (v) Teste da Torre de Hanói wM(s), P, I 90/no-90 I, wM(v) Teste da Torre de Kndon wM(s), P, IWCST CG, P, I Nota: cG: Formação de conceitos; I: Inibição; wM(s): Memória de trabalho espacial; wM(v): Memória de trabalho verbal; P: Planeado para pontuações MMsE de 24 ou menos para serem evidentes O material da autópsia revelou que as alterações patológicas no início da DA eram visíveis postmortem em adultos mais velhos com perturbações da FE e memória e outras cognições normais, ao passo que não se observavam tais alterações patológicas nos adultos com FE normal; a confirmação patológica postmortem da DA em doentes com FE estava correlacionada com os resultados dos testes de memória pré-natais e com a FE frontal global. Um estudo realizado por DeKosky e Sche concluiu que a correlação mais forte entre concentrações sinápticas patologicamente significativas no lobo frontal médio e a gravidade da demência em doentes com DA estava associada tanto a défices precoces de FE como a um declínio do fluxo sanguíneo cerebral confirmado por testes de tomografia computorizada de emissão de fotão único (sPEcT). 2) Demência vascular (DV): Os doentes com DV apresentam défices significativos das FE devido ao facto de a DV ter normalmente lesões extensas que predispõem a danos em estruturas como o núcleo caudado, o pálido e o tálamo, bem como em fibras conjuntivas frontais e subcorticais, o que perturba a integridade da ansa das FE. A relativa preservação da memória em doentes com DV em comparação com um declínio significativo do FE levou um grupo a sugerir que o comprometimento do FE deveria ser necessário para o diagnóstico de DV e, de facto, existe em graus variáveis mesmo em doentes com AVC que não atingiram o nível de demência.Pohjasva et al. realizaram um teste neuropsicológico abrangente e avaliaram a sua linha de base em 486 doentes com AVC isquémico com idades entre 55-85 anos 3-4 meses após o AVC. Pohjasva et al. realizaram um teste neuropsicológico abrangente e avaliaram as capacidades básicas e complexas de vida (bADk e CADIJs) em 486 doentes com idades compreendidas entre os 55 e os 85 anos, 3-4 meses após o AVC, e os resultados mostraram que 40,6% deles apresentavam défices de FE, e que a maioria era idosa, com um baixo nível de escolaridade, capacidade reduzida para realizar actividades da vida diária e pontuações baixas no MMsE, e que a maioria tinha um local de AVC na circulação anterior. Os exames imagiológicos confirmaram a correlação entre as alterações da substância branca na RM e o défice de FE nos doentes com DV. De um modo geral, os défices das FE foram mais pronunciados nos doentes com DV do que nos doentes com DA e diferiram no tipo de deficiências; os doentes com DV apresentavam predominantemente défices inibitórios e uma capacidade reduzida de processar informações complexas, com um elevado número de erros persistentes na realização de tarefas de ordenação de cartões, enquanto os testes de recordação livre e de recordação com ajuda eram mais fortes do que os dos doentes com DA; e as deficiências relacionadas com os desvios de atenção e a memória de trabalho eram significativas nos doentes com DA, com uma capacidade relativamente preservada de formar estratégias. Em termos de comprometimento da memória, Yuspeh et al. descobriram que o grupo VD tinha melhor memória de recordação e memória situacional do que o grupo AD, enquanto a capacidade de reproduzir o conteúdo da memória à vontade não era tão boa quanto a do grupo AD. 3.Demência frontotemporal (demência fmntotemporal,): outro tipo de demência cortical, caracterizada clinicamente por comportamento social, alterações de personalidade e perturbações do FE. As perturbações das FE podem ser detectadas em doentes com perceção, linguagem e memória normais, especialmente quando tomam decisões e mudam de tarefas. Em comparação com os doentes com demência cortical na doença de Alzheimer, o comprometimento das FE é semelhante em ambos os casos, com a diferença de que os doentes com DFT apresentam erros mais persistentes e sinais de libertação do lobo frontal, enquanto o comprometimento da memória é mais proeminente e comum na doença de Alzheimer. 4, demência da doença de Parkinson: a incidência de demência em doentes com doença de Parkinson (DP) é de cerca de 12% a 30%. Os doentes com DP têm deficiência de FE antes de desenvolverem demência, que se manifesta na perturbação de sequenciação, na perturbação da execução de operações planeadas, na perturbação da capacidade de alternar entre estereótipos, etc. A deficiência de FE é o principal mecanismo neurocognitivo da perda de capacidade em doentes com DP e tem um valor preditivo para o risco de conversão em demência. O comprometimento das FE é o principal mecanismo neurocognitivo de perda de capacidade em pacientes com DP e tem valor preditivo para o risco de transformação em demência. Pensa-se que existe uma estreita ligação anatómica entre os lobos frontais e o striatum, e que a depleção de dopamina no striatum leva à depleção de dopamina nos lobos pré-frontais.5. Paralisia supranuclear progressiva (PSP): As deficiências das FE são comuns na PSP, e a PsP tem declínios mais pronunciados na atenção, na mudança de tarefas e nas capacidades de categorização em comparação com a DP. O declínio é mais acentuado. Isto pode estar relacionado com o bloqueio do nervo aferente e com a disfunção do sistema de ativação ascendente do mesencéfalo, que se sabe ocorrer no lobo frontal. O significado do comprometimento das FE no estudo da doença de Alzheimer 1. As FE estão relacionadas com a capacidade de vida diária: uma vez que cozinhar, limpar e tomar a medicação a tempo e corretamente na vida diária são comportamentos orientados para objectivos, estes comportamentos são naturalmente prejudicados quando as FE estão comprometidas.Auen cogIlitive level assessment (AcLA), que é uma avaliação do nível cognitivo concebida por Allen para avaliar a capacidade de vida diária, é utilizada para avaliar a capacidade de vida diária. A avaliação do nível cognitivo (AcLA) baseia-se numa série de tarefas executivas cujas pontuações estão significativamente correlacionadas com o desempenho do indivíduo nas capacidades da vida diária (cozinhar r = 0, 83; ir à casa de banho r = 0, 75; vestir-se r = 0, 74, etc.)¨o. Veuig meal et al. associaram a maioria das medidas da AcLA a vários aspectos das FE, como a memória de trabalho, a inibição de respostas, etc. As FE também foram associadas a uma série de outras Dymek et al. verificaram que o ExI era independente do Comprehensive Cognitive Rating e que o EXIT25 representava 56% da variância total numa análise dos factores em que o doente compreende e aceita o tratamento e 45% numa análise dos factores em que é tomada uma decisão racional.Boyle et al. examinaram as FE e a capacidade de realizar tarefas da vida diária em 29 doentes com DV e uma análise de regressão multivariada A análise de regressão multivariada confirmou a correlação entre os dois factores. 2, o comprometimento da FE pode prever a transformação do grupo de pré-demência em demência: McI refere-se aos idosos que têm memória ligeira ou comprometimento cognitivo, mas que ainda não atingiram o grau de demência. McI tem frequentemente comprometimento da FE, e o seu risco de desenvolver AD é cerca de 10 vezes superior ao de pessoas saudáveis. A deteção precoce de indivíduos com tendência para desenvolver DA e os necessários tratamentos preventivos e de intervenção podem retardar a progressão da doença e melhorar o prognóstico. a1bert et al. num estudo com 123 idosos com MCI que foram seguidos durante 3 anos com 20 testes neuropsicológicos, 23 evoluíram para uma elevada probabilidade de desenvolver DA, com as suas pontuações em 4 testes de base de memória e FE significativamente piores do que os outros indivíduos. chen et al. num estudo com 551 idosos residentes na comunidade que apresentavam uma vasta gama de testes neuropsicológicos com deficiências de FE e que não apresentavam um risco elevado de desenvolver demência. Num estudo com 551 idosos que viviam na comunidade e que foram acompanhados durante 1 e 5 anos, verificaram que aqueles que evoluíram para a doença de Alzheimer apresentavam um declínio mais significativo da FE e da memória, e que a FE e a evocação tardia diferenciavam bem os que evoluíram para a doença de Alzheimer dos que permaneceram sem demência ao fim de 1 e 5 anos. hjasvaara et al. m o Num estudo com doentes com AVC isquémico, verificou-se que a FE era útil na deteção precoce de doentes com predisposição para a demência e na previsão da incapacidade em doentes com AVC. A FE é útil para prever a incapacidade em doentes com AVC. 3. a FE determina o nível de cuidados exigidos pelos doentes com demência: atualmente, não existe um tratamento específico para a demência com doenças degenerativas, como a doença de Alzheimer, e o tratamento de outras demências relacionadas com a idade não é satisfatório. O reforço dos cuidados de enfermagem e dos cuidados prestados aos doentes com demência pode, em certa medida, melhorar o prognóstico e a qualidade da sobrevivência. Royall et ¨ apelaram ao exame da correlação entre ExIT25, MMsE, estado de saúde física e problemas comportamentais com o nível de necessidade de cuidados, e a análise de regressão múltipla mostrou que as medidas ExI e 125, que reflectem a FE, estavam em primeiro lugar e independentemente correlacionadas com o nível de prestação de cuidados. A utilização do exame da FE ajuda a selecionar os indivíduos que mais necessitam de cuidados reforçados, o que favorece a utilização racional dos recursos médicos e reduz os encargos sociais para as famílias. Em conclusão, as FE, enquanto competência cognitiva importante, tornaram-se um tema de ponta na neurociência cognitiva nos últimos anos. Uma vez que os doentes com demência na velhice apresentam geralmente diferentes graus de comprometimento dos FE, é de grande importância realizar o exame dos FE em doentes com demência para compreender o estado de comprometimento dos FE para o diagnóstico, a avaliação da capacidade de vida e o prognóstico dos doentes com demência.