A hérnia incisional é uma complicação comum após a cirurgia abdominal. O seu desenvolvimento está frequentemente associado a infecção incisional, negligência cirúrgica, aumento da pressão intra-abdominal e outros factores sistémicos tais como a desnutrição, icterícia, obesidade e o uso de hormonas esteróides.
I. Classificação da hérnia incisional em cirurgia abdominal
A classificação da hérnia incisional cirúrgica abdominal deve incluir duas partes: o tamanho do defeito do anel da hérnia e o local do defeito do anel da hérnia.
De acordo com o tamanho do defeito do anel da hérnia, é classificado como
(1) pequena hérnia incisional: distância máxima do anel da hérnia < 3 cm
(2) Hérnia incisional média: distância máxima do anel da hérnia 3-5 cm
(3) Grande hérnia incisional: a distância máxima do anel da hérnia é de 5 a 10 cm
(4) Hérnia incisional gigante: distância máxima do anel de hérnia ≥ 10 cm
De acordo com a localização do defeito no anel da hérnia, esta é classificada como
(1) hérnia incisional de linha média
(2) hérnia incisional da parede abdominal lateral (incluindo hérnia incisional subcostal, hérnia incisional inguinal e hérnia incisional ilíaca intercostal).
Tratamento das hérnias incisionais cirúrgicas abdominais
As hérnias incisionais abdominais não cicatrizam espontaneamente e todas requerem cirurgia. Para pacientes com mau estado geral, insuficiência cardiopulmonar ou outras comorbidades médicas, a preparação pré-operatória activa deve ser realizada antes de escolher o momento da cirurgia.
1. o momento da cirurgia.
Para hérnias incisionais primárias e recorrentes sem histórico de infecção incisional, recomenda-se a cirurgia de reparação 3-6 meses após a incisão ter cicatrizado; para hérnias incisionais primárias e recorrentes com histórico de infecção incisional, recomenda-se a cirurgia de reparação 1 ano após a infecção ter sido controlada e a incisão ter cicatrizado; para hérnias recorrentes com infecção já submetida a cirurgia de reparação utilizando materiais de reparação, a reparação deve ser realizada 1 ano após a incisão ter cicatrizado, e recomenda-se que o tecido subcutâneo da incisão infectada original seja retirado para cultura bacteriana antes da reoperação. As culturas bacterianas devem ser retiradas do tecido subcutâneo da incisão original infectada antes da reoperação. Se negativa, a hérnia pode ser reparada com material novo; se positiva, a hérnia deve ser tratada com antibióticos e reoperada após a cultura bacteriana ser negativa. A hérnia de uma incisão cirúrgica abdominal com uma ferida contaminada é reparada com suturas directas. Se o defeito for grande, pode ser reparado com um enxerto de tecido autólogo ou com um material artificial absorvível. Se a ferida não estiver muito contaminada, pode ser reparada com rede de polipropileno com preparação pré-operatória adequada. Em princípio, materiais não absorvíveis não devem ser utilizados simultaneamente para reparar hérnias incisionais abdominais durante cirurgias de emergência.
2. escolha do método cirúrgico.
pequena hérnia incisional: suturas contínuas com fio Prolene 1-0 são recomendadas para fechar o defeito do anel da hérnia, sendo o comprimento da sutura utilizada para o comprimento da incisão de preferência 4:1.
hérnias incisionais médias: podem ser usadas suturas directas, mas a reparação com um material de reparação é necessária quando há tensão na junção do tecido concomitante
Hérnias incisionais grandes e gigantes: melhor reparadas com material de reparação.
Gestão perioperatória
1. preparação pré-operatória.
Gerir activamente doenças sistémicas acompanhando pacientes com hérnia incisional de cirurgia abdominal. Testar de perto a função respiratória, incluindo a radiografia de tórax de rotina e a determinação da função pulmonar e a análise dos gases sanguíneos. Para pacientes com insuficiência respiratória, deve ser realizada uma preparação pré-operatória adequada: em casos de infecção pulmonar, deve ser administrado tratamento antibiótico pré-operatório e a cirurgia deve ser realizada uma semana após o controlo da infecção. Calcificação torácica e diafragmática por respiração profunda. Os fumadores devem deixar de fumar 2 semanas antes da cirurgia. Para grandes hérnias incisionais, para prevenir insuficiência respiratória e síndrome do hiato ventricular após o retorno do conteúdo da hérnia à cavidade abdominal, deve ser realizado um treino pré-operatório de dilatação abdominal e de complacência muscular abdominal. O conteúdo da hérnia pode ser devolvido à cavidade abdominal 2-3 semanas antes da cirurgia e o abdómen deve ser ligado com uma banda de colo. Durante o período inicial da ligadura, a função respiratória do paciente deve ser vigiada de perto para evitar uma insuficiência respiratória súbita. Uma análise dos gases sanguíneos deve ser realizada de dois em dois dias durante a primeira semana e uma medição da função pulmonar de três em três dias. Estes testes podem ser prolongados nas segundas 2 semanas, dependendo do estado do paciente. Após 2 a 3 semanas de preparação, os resultados da função pulmonar e da análise dos gases sanguíneos do paciente satisfazem os critérios acima mencionados antes da cirurgia.
2. utilização de antibióticos profiláticos pré-operatórios.
A aplicação profiláctica de antibióticos pode reduzir significativamente a taxa de infecção de hérnia incisional abdominal, especialmente em doentes idosos, diabéticos, imunocomprometidos, com hérnias incisionais enormes ou repetidamente recorrentes, são reparadas com grandes biomateriais e cujas incisões são susceptíveis de sofrer de contaminação bacteriana gastrointestinal.
3. gestão pós-operacional.
(1) Os antibióticos pós-operatórios devem ser administrados durante 2 a 3 d, ou conforme apropriado ao estado do paciente.
(2) Garantir que a drenagem fechada seja desobstruída e estéril. A drenagem deve ser removida dentro de 3 a 5 dias após a cirurgia, dependendo da quantidade de drenagem (menos de 10 ml/ d). Se a ferida cirúrgica for grande e houver muita drenagem, o tempo de extracção pode ser prolongado de forma apropriada. Após a drenagem ser removida, deve ainda prestar-se atenção à presença de fluido local e acumulação de sangue, e a aspiração deve ser feita em qualquer altura em que seja encontrado fluido ou acumulação de sangue.
(3) Preste atenção às alterações da temperatura corporal e verifique a ferida frequentemente após a cirurgia. Se a temperatura corporal continuar a subir e a ferida estiver vermelha e inchada após a cirurgia, esteja alerta para a ocorrência de infecção na ferida e dê tratamento antibiótico e preste atenção ao tratamento local.
(4) Os pacientes podem mover-se na cama no período pós-operatório precoce, e podem andar no chão após 2-3 dias. A banda de colo deve ser aplicada com pressão durante 2 semanas após a cirurgia e continuar durante 3 a 6 meses. Actividades extenuantes e trabalhos pesados são proibidos durante 3 a 6 meses após a cirurgia.