O tratamento do cancro do fígado continua a ser um desafio mundial, e a American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) divulgou novas directrizes para o tratamento do carcinoma hepatocelular em 2018.
Que novas ideias apresenta a directriz no diagnóstico e tratamento do carcinoma hepatocelular? Quais são as diferenças entre as Guidelines for the Management of Primary Liver Cancer (Edição 2017) e a versão chinesa?
Vigilância em pessoas em risco de carcinoma hepatocelular
O estudo concluiu que os pacientes que foram monitorizados para carcinoma hepatocelular tinham mais probabilidades de serem detectados nas fases iniciais da doença, tinham melhores taxas de sobrevivência a 3 anos e, em última análise, melhores resultados do que aqueles que não foram monitorizados no seguimento.
As pacientes com cirrose estão em alto risco de carcinoma hepatocelular e as directrizes da AASLD recomendam que os pacientes com cirrose sejam monitorizados para carcinoma hepatocelular. No entanto, a monitorização não é necessária para pacientes com cirrose na função hepática Child-Pugh grau C, devido à sua baixa expectativa de sobrevivência, se não forem candidatos a transplante.
As actuais directrizes AASLD recomendam que os doentes com cirrose devem ser monitorizados por ultra-sons a cada 6 meses e que o processo de diagnóstico de carcinoma hepatocelular deve ser iniciado se o nódulo tiver pelo menos 1 cm de diâmetro no ultra-som ou se o AFP for superior a 20 ng/ml no ultra-som combinado com a metemoglobina.
Diagnóstico do carcinoma hepatocelular
Em termos de diagnóstico, as directrizes da AASLD dão recomendações separadas para pacientes com e sem cirrose.
Patientes com cirrose
Carcinoma hepatocelular difere de outras doenças malignas na medida em que pode ser diagnosticado apenas com base em imagens, sem necessidade de uma biopsia.
- A tomografia computorizada ou RM melhorada é recomendada para a imagiologia, e o diagnóstico é baseado em diferentes características temporais vasculares, com ênfase na melhoria acentuada na fase arterial tardia e no desvanecimento no portal ou na fase atrasada.
- Uma biopsia hepática deve ser considerada se o carcinoma hepatocelular ou outra malignidade for considerado provável, mas faltam as imagens típicas.
As doentes com cirrose que apresentem nódulos hepáticos de natureza a determinar podem ter uma variedade de opções de exame, incluindo biopsia de tecidos, imagens de seguimento, e outros agentes de contraste.
- Biópsia do tecido tem vantagens importantes, mas também comporta o risco de falsos negativos, hemorragia e implante de tumores. Por conseguinte, as directrizes AASLD não recomendam a biopsia de rotina de tecidos para nódulos hepáticos de natureza indeterminada.
- Para pacientes com nódulos hepáticos de natureza indeterminada, recomenda-se o acompanhamento por imagem para a maioria dos nódulos até 2 cm de diâmetro, e a biópsia do tecido só deve ser realizada em pacientes com nódulos de 1 a 2 cm de diâmetro com realce arterial.
Patientes sem cirrose
Carcinoma hepatocelular sem fundo de cirrose é menos provável que mostre as características de imagem típicas do carcinoma hepatocelular e ainda requer uma biopsia hepática.
Se o diagnóstico de carcinoma hepatocelular não for confirmado pela histologia patológica convencional, os marcadores histológicos fosfatidilinositoligosacarídeo 3, proteína de choque térmico 70 e glutamina sintetase podem ser avaliados para diferenciar a hiperplasia atípica grave do carcinoma hepatocelular.
Fase do carcinoma hepatocelular
Carcinoma hepatocelular difere da maioria dos tumores sólidos na presença tanto de tumores como de cirrose, duas condições de risco de vida para o doente.
As directrizes AASLD continuam a recomendar BCLC encenação como base para decisões de gestão clínica no carcinoma hepatocelular.
Tratamento curativo do carcinoma hepatocelular
A escolha da opção de tratamento adequado depende não só da fase do tumor, mas também da função de reserva do fígado e do grau de hipertensão portal. Para além da ressecção cirúrgica, estão também disponíveis opções de tratamento como a ablação por radiofrequência (RFA), microondas e crioablação.
Tratamento cirúrgico
Hepatectomia tem um maior benefício global de sobrevivência do que a ablação por radiofrequência, e as taxas de sobrevivência sem eventos de 2 anos e de progressão local são ambas mais favoráveis à ressecção cirúrgica. Com base nas actuais provas, as directrizes da AASLD consideram a ressecção cirúrgica superior à ablação por radiofrequência.
Hepatectomia é indicada para:
- Carcinoma hepatocelular limitado na ausência de cirrose;
- Não há evidência de doença extra-hepática ou invasão de grandes vasos;
- Carcinoma hepatocelular respiratório respiratório com cirrose, função hepática normal e sem hipertensão portal clinicamente significativa.
Tratamento local
O tratamento local pode ser curativo quando aplicado a tumores em fase inicial. A ablação térmica é superior à injecção de etanol anidro para tratamento ablativo, e é mais eficaz para o carcinoma hepatocelular com um diâmetro máximo de tumor inferior a 3 cm. A ablação por micro-ondas pode ter uma taxa de resposta tumoral mais elevada do que a ablação por radiofrequência.
O risco de recorrência de carcinoma hepatocelular após a ablação é elevado e recomenda-se uma TAC ou RM melhorada a cada 3 a 6 meses para monitorizar a recorrência.
A radioterapia corporal estereotáxica é uma alternativa à ablação térmica, mas precisa de ser validada em estudos controlados aleatórios.
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Tranplante de fígado
O transplante do fígado é indicado para carcinoma hepatocelular em fase inicial com hipertensão portal clinicamente significativa e/ou cirrose descompensada, e é também limitado pela extrema escassez de doadores de fígado.
A monitorização da recorrência do carcinoma hepatocelular após transplante hepático deve incluir a TC do tórax e abdominal para uma avaliação mais completa dos tecidos moles. No entanto, o timing, intervalo e resultado óptimo da vigilância permanece incerto.
Para pacientes que aguardam transplante hepático, a disponibilidade de tratamento durante o período de espera está intimamente relacionada com a fase do tumor:
- Patientes com carcinoma hepatocelular estágio T1 combinado com cirrose: a observação apenas enquanto se aguarda o transplante hepático é aceitável, mas os pacientes com metahemoglobina não inferior a 500 ng/ml ou crescimento rápido do tumor terão de receber tratamento local.
- Patientes com carcinoma hepatocelular de fase T2 combinado com cirrose: podem receber tratamento transitório para retardar a progressão da doença e evitar esperar que um transplante de fígado se torne indisponível devido à progressão. As opções de tratamento incluem várias modalidades locais tais como quimioembolização da artéria hepática, radioterapia Yttrium 90 (Y-90), terapia ablativa ou uma combinação de diferentes tipos de terapia local.
- Patientes com carcinoma hepatocelular de fase T3 combinado com cirrose além dos critérios de Milão: a terapia de redução de fase pode permitir que sejam oferecidos transplantes de fígado a pacientes com sucesso de redução de fase.
Tratamento adjuvante do carcinoma hepatocelular
O risco de recidiva após ressecção cirúrgica ou ablação está relacionado com as características do tumor, tais como tamanho, grau de diferenciação e a presença ou ausência de invasão linfovascular. Os doentes com cirrose combinada com carcinoma hepatocelular que tenham sido ressecados ou ablacionados com sucesso devem também receber terapia adjuvante?
Estudos demonstraram que a terapia adjuvante não melhora a sobrevivência em doentes com carcinoma hepatocelular avançado. As directrizes actuais não recomendam a terapia adjuvante de rotina.
Tratamento sistémico do carcinoma hepatocelular
Até agora, o prognóstico para o carcinoma hepatocelular avançado permanece pobre, independentemente da estratégia de tratamento utilizada. O seu prognóstico e escolha de tratamento depende geralmente da infiltração vascular, metástases tumorais, do grau de cirrose subjacente e do estado geral do paciente.
Para pacientes com tumores metastáticos, especialmente aqueles com metástases extra-hepáticas estabelecidas, a infiltração concomitante de grandes vasos leva geralmente a uma rápida progressão do tumor e sintomas relacionados com a doença, e não há provas que apoiem o tratamento local como primeira escolha para este grupo de pacientes, e os estudos sobre se o tratamento local em combinação com sorafenibe é superior ao sorafenibe sozinho estão em curso na fase III dos ensaios clínicos.
Sorafenib é o padrão de tratamento para doentes com carcinoma hepatocelular avançado, e os doentes com carcinoma hepatocelular de fase B e C no estadiamento BCLC que experimentam progressão tumoral após TACE devem ser considerados para o sorafenib ou lenvatinib como uma opção de tratamento de primeira linha.
Se a imagem sugerir progressão do tumor após tratamento com sorafenibe em doentes com carcinoma hepatocelular, então o regorafenibe e o nabumabe devem ser considerados como opções de tratamento de segunda linha.
Quando a progressão tumoral ocorre em doentes com carcinoma hepatocelular tratados com lenvatinibe, não existem dados que apoiem claramente uma mudança para regorafenibe ou nabumabe, mas a aplicação sequencial de inibidores de tirosina quinase com mecanismos de acção semelhantes pode ser considerada.
Cuidados paliativos para o carcinoma hepatocelular
Para pacientes com carcinoma hepatocelular de estádio intermédio com BCLC encenado como estádio B e não adequado para tratamento curativo, o tratamento local deve ser considerado, e a TACE e a embolização da artéria hepática são amplamente utilizadas.
Nos últimos anos, a radioterapia externa e transcatheter arterial a embolização por radioterapia (TARE) também tem sido utilizada no tratamento do carcinoma hepatocelular.
Terapia sistémica deve ser considerada para pacientes com BCLC fase B que não são candidatos a TACE/TARE ou que experimentam progressão tumoral após tratamento com TACE/TARE.
Para pacientes com BCLC de fase C, o sorafenib é o tratamento de primeira linha para pacientes com carcinoma hepatocelular avançado. Não há provas de que TARE é superior ao sorafenibe para tratar pacientes com carcinoma hepatocelular avançado.
As doentes com carcinoma hepatocelular em fase terminal têm um mau prognóstico, pelo que os doentes com doença em fase terminal recebem apenas tratamento sintomático sem terapia antitumoral, e o tratamento para aliviar os sintomas tem um impacto positivo no estado funcional, estado de humor e qualidade de vida. Estes doentes devem receber cuidados paliativos de apoio.
Sumário
As directrizes AASLD estão mais centradas na exploração de opções de tratamento baseadas em diferentes fases clínicas do que as directrizes chinesas para a gestão do carcinoma hepatocelular, enquanto que as directrizes chinesas estão mais centradas no fornecimento de uma directriz normalizada que se concentra nas indicações e contra-indicações para diferentes tratamentos. Cada um tem os seus próprios pontos fortes e deve complementar o outro.
As directrizes AASLD e as directrizes chinesas para a gestão do cancro do fígado sublinham que a cirurgia é o tratamento preferido para o cancro do fígado, incluindo a hepatectomia e o transplante de fígado. Além disso, a ablação local, a quimioembolização arterial transcatérmica, a radioterapia e a terapia sistémica também podem ser benéficas para pacientes com carcinoma hepatocelular.
As directrizes AASLD declaram que a terapia adjuvante não é necessária após tratamento curativo em comparação com as directrizes nacionais, o que pode reduzir a necessidade de tratamento excessivo após tratamento curativo e os efeitos adversos e a carga financeira resultante para os doentes com cancro.