Com o desenvolvimento das técnicas de imagiologia médica, a deteção de aneurismas intracranianos não rotos está a aumentar. Devido ao risco potencial de hemorragia subaracnóidea causada por aneurismas não rotos e às elevadas taxas de mortalidade e incapacidade na sequência de hemorragia subaracnóidea, bem como às taxas de mortalidade e incapacidade associadas aos tratamentos de intervenção atualmente utilizados, incluindo o tratamento cirúrgico e endovascular, o tratamento ou não tratamento de aneurismas não rotos é uma preocupação crescente. Este artigo analisa os riscos de hemorragia dos aneurismas não rotos e os riscos do tratamento, na esperança de sugerir melhores estratégias para a gestão dos aneurismas não rotos. 1) O risco de hemorragia de um aneurisma não roto. A taxa de hemorragia subaracnóidea de aneurismas não rotos varia muito, mas Juvela concluiu que a incidência cumulativa de hemorragia subaracnóidea de aneurismas não rotos era de 10,5% aos 10 anos, 23% aos 20 anos e 30,3% aos 30 anos, com um seguimento médio de 19,7 anos (0,8-38,9 anos). A taxa de mortalidade após hemorragia de aneurisma roto foi de aproximadamente 1,2% de todos os acompanhamentos, e Rinkel et al. sugeriram uma taxa anual de 1,9% para hemorragia subaracnóidea de aneurisma não roto. Há uma série de factores que influenciam a hemorragia de aneurismas não rotos. Atualmente, os factores mais definitivos são o tamanho do aneurisma, a localização, a idade do doente, a pressão arterial e a história de tabagismo. (1) Tamanho do aneurisma: Está bem estabelecido que o tamanho do aneurisma é um dos factores mais importantes na ocorrência de hemorragia subaracnóidea a partir de um aneurisma não roto, e que a taxa anual de rutura foi de 1,1% para aneurismas não rotos ≤7 mm de diâmetro, 2,3% para aneurismas entre 7 e 10 mm e 2,8% para aneurismas >10 mm. A taxa anual de rutura para aneurismas maiores que 10 mm é de 2,8%. (2) Localização do aneurisma: Os aneurismas da circulação posterior têm maior probabilidade de rutura e hemorragia do que os aneurismas de outras localizações. 50%, o que diferiu significativamente da circulação anterior. (3) Idade do paciente: Quanto mais velho o paciente, maior a probabilidade de rutura e sangramento de um aneurisma não rompido; Wiebers concluiu que o risco de rutura e sangramento era duas vezes maior em pacientes com mais de 59 anos de idade do que em pacientes mais jovens. (4), factores de pressão arterial: os doentes hipertensos têm uma hemodinâmica elevada, o que pode influenciar não só a formação de aneurismas, mas também a hemorragia de rutura de aneurismas. juvela estudou 142 doentes com aneurismas não rotos, dos quais 8 em 30 doentes hipertensos (27%) tiveram hemorragia e 24 em 111 doentes não hipertensos (22%) tiveram hemorragia, o que não foi estatisticamente significativo. No entanto, em pacientes com hemorragia subaracnóidea fatal, a pressão arterial média foi de 148 ± 11/92 ± 8 mmHg em comparação com 135 ± 15/83 ± 11 mmHg em hemorragia subaracnóidea não fatal, enquanto houve significância estatística, indicando a importância da hipertensão em pacientes com hemorragia subaracnóidea fatal. (5), Factores de tabagismo: Estudos demonstraram que o tabagismo pode influenciar a formação de aneurismas, o crescimento de aneurismas e também a rutura de aneurismas. Vários estudos demonstraram que, na América do Norte e na Europa, os fumadores têm maior probabilidade de sofrer uma hemorragia subaracnóidea aneurismática do que os não fumadores, sendo os primeiros duas vezes mais propensos do que os segundos. Em geral, os fumadores têm uma pressão arterial mais baixa do que os não fumadores, mas o tabaco pode causar um aumento transitório da pressão arterial e pode provocar alterações patológicas nas paredes dos vasos sanguíneos, o que também pode levar ao desenvolvimento de vasoespasmo. (6) Outros factores: Os doentes do sexo feminino têm maior probabilidade de ter aneurismas que se rompem e sangram do que os doentes do sexo masculino. Os aneurismas lobulados têm maior probabilidade de rutura do que os aneurismas regulares. Os aneurismas sintomáticos têm maior probabilidade de rutura do que os aneurismas assintomáticos. Os aneurismas múltiplos têm maior probabilidade de se romperem do que os aneurismas únicos e, se um aneurisma já se rompeu anteriormente, a probabilidade de rutura de outros aneurismas não rompidos aumenta muito. É mais provável que os aneurismas se rompam durante a gravidez e o parto. 2) Riscos do tratamento de aneurismas não rotos. (1) Riscos da craniotomia. A craniotomia é o método mais clássico de tratamento dos aneurismas intracranianos. A abordagem mais ideal é o clampeamento do colo do aneurisma, outros como o isolamento, o reforço da parede do aneurisma, o isolamento + bypass, etc. Todos os tratamentos estão associados a uma determinada taxa de mortalidade e de incapacidade. As taxas globais de mortalidade e incapacidade para a craniotomia são de 0-5% e 2-17%, de acordo com um grande número de relatórios estatísticos. 2460 doentes foram analisados pelos Raaymakers e as taxas de mortalidade e incapacidade foram de 2,6% e 10,9%, respetivamente. A análise de Christopher de 604 aneurismas não rotos em 481 pacientes mostrou que 98% dos pacientes jovens com aneurismas de 5mm-10mm de diâmetro localizados na circulação anterior tiveram um bom resultado quando tratados cirurgicamente, no entanto Para os aneurismas da circulação posterior, com um diâmetro de cerca de 10 mm, 97% dos doentes tinham um bom prognóstico se tivessem cerca de 45 anos de idade, enquanto apenas 86% dos doentes tinham um bom prognóstico se tivessem cerca de 65 anos de idade. As diferenças nos resultados estatísticos estão relacionadas com as diferenças regionais, o número de casos estatísticos e a seleção artificial de dados, mas também com a abordagem cirúrgica e a técnica cirúrgica. Nos últimos anos, tem-se registado uma tendência geral para a diminuição das taxas de mortalidade operatória e de incapacidade comunicadas. Existem muitos factores que influenciam o resultado da cirurgia para aneurismas não rotos, sendo as quatro influências mais comuns a idade do doente, o tamanho do aneurisma, a localização do aneurisma e a qualidade geral da unidade médica e do pessoal de saúde. Khanna classifica os doentes de acordo com a sua idade, tamanho e localização do aneurisma, com grupos etários classificados em menos de 40 anos, 40-60 anos e mais de 60 anos. 25 mm, e o local do aneurisma é classificado como aneurisma da circulação anterior simples, aneurisma da circulação anterior complexo, aneurisma da circulação posterior simples e aneurisma da circulação posterior complexo. Christopher utilizou a análise de regressão múltipla para mostrar a relação entre o resultado da cirurgia de aneurisma não roto e a idade do doente, o tamanho do aneurisma e o local do aneurisma, revelando a correlação entre o resultado da cirurgia de aneurisma não roto e estes três factores. A qualidade geral da unidade médica, do pessoal médico e de enfermagem é também um dos factores importantes que afectam o resultado da cirurgia. (2) O risco do tratamento endovascular. Nos últimos anos, o tratamento endovascular de aneurismas não rotos desenvolveu-se consideravelmente, especialmente a aplicação de bobinas de mola destacáveis electrolíticas, que se tornou um dos meios importantes de tratamento de aneurismas não rotos. No caso dos aneurismas não rotos, o objetivo do tratamento endovascular é o de ocluir o lúmen aneurismático ou a artéria portadora do aneurisma, evitando assim a ocorrência de hemorragia subaracnoideia. Dos 4060 doentes com aneurismas intracranianos não rotos seguidos por Wieber et al., 1692 não foram tratados, 1917 foram tratados cirurgicamente e 451 foram tratados endovascularmente, tendo constatado que a taxa de incapacidade após hemorragia de rutura de aneurismas não tratados era ligeiramente superior à do tratamento cirúrgico e endovascular. Sugeriu também que os principais factores que afectam a eficácia do tratamento endovascular são o tamanho e a localização do aneurisma e a idade do doente.1 Num estudo de 1383 doentes com aneurismas não rotos tratados por via endovascular, Brilstra1 concluiu que as complicações permanentes do tratamento endovascular eram de 3,7%.2 Numa revisão de 421 tratamentos endovasculares para aneurismas não rotos, Barker concluiu que a taxa de mortalidade do tratamento endovascular era de A taxa de mortalidade foi de cerca de 1,7% e a taxa de incapacidade foi de cerca de 7%, o que foi inferior à dos doentes tratados com cirurgia aberta, mas não estatisticamente significativo. À medida que as técnicas endovasculares se tornam mais sofisticadas, as taxas de mortalidade e de incapacidade para o tratamento endovascular de aneurismas não rotos estão a diminuir gradualmente. A minha investigação mostra que, para os doentes idosos, a intervenção endovascular tem vantagens significativas em relação à cirurgia aberta. 3) Estratégias de tratamento. (1) Receber ou não receber tratamento. Não existe um padrão uniforme para o tratamento de aneurismas não rotos. A Juvela considera que os doentes com aneurismas não rotos com menos de 10 mm de diâmetro devem ser considerados para tratamento se tiverem menos de 60 anos de idade, desde que não existam contra-indicações. Os doentes com aneurismas não rotos com menos de 10 mm de diâmetro devem ser considerados para tratamento se não tiverem contra-indicações. Os doentes devem ser tratados se forem fumadores, mesmo que tenham mais de 60 anos, uma vez que o tabaco acelera o crescimento dos aneurismas e desencadeia hemorragias a partir de aneurismas rompidos. Panigrahi considera que o tratamento deve ser fortemente recomendado se o aneurisma estiver a crescer a uma taxa superior a 0,95 mm por ano. (2) Seletividade do tratamento. As taxas de mortalidade e incapacidade do tratamento endovascular de aneurismas não rotos são mais baixas do que as dos doentes tratados cirurgicamente, e a grande maioria dos académicos aceita esta noção. De acordo com Barker, as taxas de mortalidade e incapacidade permanente para o tratamento cirúrgico não são estatisticamente significativas quando comparadas com o tratamento endovascular, no entanto, quando se considera a taxa de incapacidade imediata do tratamento, o tratamento cirúrgico é significativamente superior ao tratamento endovascular. O objetivo do tratamento endovascular dos aneurismas não rotos é evitar a rutura do aneurisma e a hemorragia, o que é evitado através da oclusão completa do aneurisma ou da artéria portadora do aneurisma e da alteração da história natural do aneurisma não roto. No entanto, as molas electrolíticas destacáveis só estão a ser utilizadas desde 1991, pelo que a sua eficácia a longo prazo na prevenção da ressangramento de aneurismas não rotos tem de ser concluída com um acompanhamento a longo prazo. A escolha do tratamento tem em conta a idade do doente, outras doenças coexistentes, a localização do aneurisma, os requisitos do doente e os factores técnicos do grupo de tratamento. Os factores mais importantes são a idade do doente e as outras condições coexistentes. Se o doente tiver mais de 65 anos, o tratamento endovascular é significativamente mais eficaz do que o tratamento cirúrgico, e esta superioridade é ainda mais acentuada quando se consideram outras condições coexistentes. Para além destes factores, a escolha do tratamento para aneurismas não rotos deve também basear-se na competência do prestador e da equipa médica, tendo Hoh sugerido que o tratamento interventivo por grupos e unidades médicas altamente qualificados está associado a taxas de mortalidade e incapacidade permanente significativamente mais baixas, bem como a custos hospitalares e tempo de internamento significativamente mais baixos. Os programas de tratamento interventivo também devem ser integrados com as características de tratamento do grupo médico. Os grupos médicos especializados no tratamento cirúrgico preferirão o tratamento cirúrgico, enquanto os grupos médicos com predominância de técnicas de tratamento endovascular estarão mais interessados no tratamento endovascular. O tratamento cirúrgico aberto e o tratamento endovascular não são medidas terapêuticas separadas, devem ser complementares. 4. considerações finais. Existem muitos factores que influenciam a hemorragia e o tratamento de aneurismas não rotos e não existe um padrão uniforme para o tratamento de aneurismas não rotos, o que tem de ser ponderado em função da “relação risco-benefício”. O tratamento ou não dos aneurismas não rotos requer uma análise mais aprofundada dos dados, especialmente porque há falta de dados sobre aneurismas não rotos na China. Nos últimos anos, o tratamento endovascular tem sido associado a uma oclusão incompleta do lúmen do aneurisma, e a necessidade de compreender a ressangramento após o tratamento endovascular levou à necessidade de uma maior acumulação de dados e de períodos de seguimento mais longos.