Objetivo Resumir os efeitos da estratégia de tratamento, do acesso cirúrgico e da gestão da situação intra-operatória no resultado do tratamento microcirúrgico de aneurismas intracranianos. Métodos De julho de 1996 a junho de 2004, 47 doentes com aneurismas intracranianos foram tratados com microcirurgia utilizando diferentes acessos cirúrgicos e tratamentos de aneurismas. Resultados Houve 38 casos com boa recuperação pós-operatória, 3 casos de óbito, 2 casos de hemiplegia, 1 caso de cegueira monocular, 1 caso de paralisia do nervo motor, 1 caso de re-rutura do aneurisma e 1 caso de envolvimento do aneurisma sem melhora sintomática. Conclusão A adoção de uma estratégia de tratamento cirúrgico e de um acesso cirúrgico razoáveis, o tratamento correto de várias situações durante a operação e um exame meticuloso após a clipagem do aneurisma são as garantias básicas para assegurar que o tratamento microcirúrgico do aneurisma atinge um bom efeito terapêutico. Até à data, a microcirurgia continua a ser o tratamento mais fiável para a clipagem de aneurismas intracranianos. De março de 1996 a junho de 2004, foram admitidos no nosso departamento 52 casos de aneurismas intracranianos, dos quais 47 foram submetidos a microcirurgia por craniotomia, incluindo 43 casos de clampagem do aneurisma, 2 casos de envolvimento do aneurisma e 2 casos de clampagem arterial do aneurisma, e 90% dos casos foram submetidos a craniotomia. Os doentes recuperaram bem após a cirurgia em 38 casos, faleceram em 3 casos, hemiplegia em 2 casos, cegueira monocular em 1 caso, paralisia do nervo motor em 1 caso, re-rutura do aneurisma em 1 caso e envolvimento do aneurisma sem melhoria dos sintomas após a cirurgia em 1 caso. 1, Objectos e Métodos 1.1, Informações gerais Este grupo era constituído por 47 casos, 29 do sexo masculino e 18 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 21 e os 65 anos, com uma média de idades de 53,3 anos. 1.2, Sintomas e sinais 46 doentes iniciaram com hemorragia subaracnoideia, 2 dos quais eram a segunda hemorragia. 1 doente foi consultado por cefaleias e tonturas desde há 3 meses, tendo sido encontrada sombra de alta densidade na região da sela na TAC craniana. Registou-se um caso de coma persistente após o início da doença e 14 casos de perturbação transitória da consciência. Todos os doentes com hemorragia subaracnoideia apresentavam cefaleias, dores cervicais e anquilose cervical de graus variáveis e 22 doentes apresentavam paralisia de um lado do nervo motoneural. De acordo com a classificação de Hunt-Hess, registaram-se 44 casos de grau I-II e 1 caso de grau IV. 1.3 Exame imagiológico: Todos os 46 doentes com hemorragia subaracnóidea foram examinados por TC craniana no prazo de 24 horas após o início da doença, tendo-se verificado que todos eles apresentavam diferentes graus de acumulação de sangue nas poças cerebrais, entre os quais 8 casos estavam combinados com acumulação de sangue intracerebral e 6 casos estavam combinados com pequenos hematomas intracerebrais; 1 caso sem história de hemorragia subaracnóidea, que tinha consultado o médico durante 3 meses devido a dores de cabeça e tonturas, apresentava sombras calcificadas punctiformes de alta densidade na área da sela por TC craniana. Todos os doentes foram submetidos a canulação da artéria femoral, subtração digital e angiografia cerebral completa. Registaram-se 23 casos de aneurisma unilateral da artéria carótida interna-artéria comunicante posterior, 1 caso de aneurisma bilateral da artéria carótida interna-artéria comunicante posterior, 6 casos de aneurisma terminal da artéria carótida interna, 1 caso de aneurisma da artéria oftálmica, 5 casos de aneurisma da artéria comunicante anterior, 4 casos de aneurisma da artéria cerebral anterior (1 caso de aneurisma do segmento A1, 3 casos de aneurisma da artéria pericárdica), 4 casos de aneurisma da bifurcação da artéria cerebral média e 2 casos de aneurisma do segmento P2 da artéria cerebral posterior. 1.4 Momento da angiografia e tratamento cirúrgico 31 casos foram admitidos no hospital nas 24 horas seguintes ao início da doença, dos quais 1 caso foi angiografado e operado nas 24 horas seguintes e 3 casos foram angiografados e operados nas 72 horas seguintes. Vinte e sete doentes foram admitidos no hospital no prazo de uma semana após o início da doença. Os restantes doentes foram submetidos a imagiologia e cirurgia no prazo de 7-14 dias após o início da doença. 1.5 Acesso cirúrgico Todos os aneurismas da artéria comunicante posterior, aneurismas da artéria carótida interna terminal, aneurismas da artéria cerebral média, aneurismas da artéria oftálmica e um aneurisma da artéria comunicante anterior foram operados pela abordagem wing-point; oito aneurismas da artéria comunicante anterior e aneurismas da artéria cerebral anterior foram tratados por uma craniotomia frontal e abordagem da fissura mediastinal; e dois aneurismas da artéria cerebral posterior do segmento P2 foram tratados pela abordagem fundus temporaris. 1.6 Tratamento de aneurismas 37 casos de aneurismas foram clampeados com sucesso, 8 casos de aneurismas romperam durante a exposição e separação, dos quais 6 casos de aneurismas foram finalmente clampeados, 1 caso de envolvimento do aneurisma e 1 caso de clampeamento da artéria portadora do aneurisma; 1 caso de aneurisma que não pôde ser clampeado com segurança, apenas 1 caso de envolvimento do aneurisma foi realizado, e 1 caso de clampeamento da artéria portadora do aneurisma foi realizado sozinho. 2. resultados Entre os 47 casos de cirurgia de aneurisma em todo o grupo, houve 38 casos com boa recuperação pós-operatória, 3 casos de morte, 2 casos de hemiplegia, 1 caso de cegueira monocular, 1 caso de paralisia do nervo motor, 1 caso de re-rutura do aneurisma e 1 caso de não melhora dos sintomas após a cirurgia de parcelamento do aneurisma. O aneurisma foi clampeado com sucesso em 37 casos, e 35 casos tiveram uma boa recuperação pós-operatória. 1 caso de aneurisma terminal gigante da artéria carótida interna foi clampeado com segurança durante a operação, mas devido ao medo de força insuficiente do clampeamento do aneurisma, o aneurisma foi envolvido com cerclagem muscular e CE, e o paciente teve uma diminuição gradual da visão ipsilateral por mais de dois meses após a operação, e eventualmente ficou cego em um olho. Três meses após a operação, a angiografia foi repetida, o aneurisma desapareceu, o sistema da artéria carótida interna estava liso e a artéria oftálmica ipsilateral era visível; 1 caso de Hunt-Hess grau Ⅳ, aneurisma da artéria cerebral anterior, segmento A1, foi clipado com sucesso pela cirurgia de emergência, mas houve óbvio inchaço cerebral durante a operação e a pressão intracraniana foi aumentada, e embora tenha sido descomprimido por retalho de desbridamento e tratamento pós-operatório, espasmos arteriais graves e infartos cerebrais ainda foram vistos, resultando em hemiplegia; 1 caso de artéria aracnoide na mesma área foi visto novamente no nono dia após a operação, e o paciente estava cego em um olho. O mesmo local de hemorragia subaracnóidea ocorreu novamente, e a presença de clampeamento incompleto do aneurisma foi considerada, mas a família se recusou a operar novamente e recebeu alta automática do hospital. Houve 6 casos de rutura do aneurisma durante a exposição ou separação do aneurisma, mas o aneurisma foi finalmente clampado, dos quais 2 casos sofreram isquémia cerebral e edema e inchaço cerebral, e o outro sofreu paragem respiratória e cardíaca. Todos os 3 casos morreram no prazo de 10 dias após a cirurgia devido a falência do tronco cerebral, e os restantes 3 casos recuperaram bem após o tratamento pós-operatório. Um dos casos de envolvimento e reforço da parede do aneurisma devido à rutura intra-operatória do aneurisma era um doente com aneurisma da artéria cerebral posterior, que sofreu paralisia do nervo motor ipsilateral após a operação. Outro caso de aneurisma da artéria cerebral média foi forçado a ser submetido a clampagem do tronco da artéria cerebral média devido à dissecção completa do aneurisma devido à substituição das pinças do aneurisma, deixando paralisia incompleta do lado contralateral do membro após a operação. Num caso, a parede do aneurisma da artéria comunicante anterior estava completamente calcificada, e a fixação do colo do aneurisma levou a um óbvio encurtamento, estenose e deformação da artéria comunicante anterior, forçando a mudança para o músculo mais o envolvimento do gel cerebral da orelha da CE, e ainda havia dor de cabeça após a operação. num caso, o aneurisma pericallosal só foi realizado pelo clampeamento da artéria portadora do aneurisma (um caso de estágio inicial). 3, Discussão 3.1, determinação pré-operatória do número de aneurismas, localização, morfologia e apontamento Os doentes com aneurisma combinado com hemorragia subaracnoideia devem estar atentos à possibilidade de aneurismas intracranianos múltiplos, que, segundo a literatura, podem atingir 33% [1, 2, 14]. Portanto, a angiografia cerebral pré-operatória deve incluir pelo menos as artérias carótidas internas bilaterais e um lado do sistema da artéria vertebral, e é melhor completar o padrão “angiografia de quatro artérias (artérias carótidas bilaterais, artérias vertebrais bilaterais)”, de modo a evitar a omissão de aneurismas, especialmente a presença de aneurismas não sangrantes. No nosso caso, num doente com hemorragia subaracnoideia, foi detectado um aneurisma da artéria carótida interna direita e da artéria comunicante posterior na primeira imagiologia, que não foi efectuada devido à dificuldade de canulação da artéria carótida interna esquerda. Um ano após o clampeamento do aneurisma no nosso hospital, ocorreu uma hemorragia subaracnóidea predominante do lado esquerdo e a presença de um aneurisma da artéria carótida interna esquerda-artéria comunicante posterior foi confirmada por reimagem, com rutura precoce do aneurisma durante a operação, resultando em morte clínica, o que deve ser tomado como um alerta. A localização e a morfologia do aneurisma determinam diretamente a escolha do tratamento [3, 4, 5], e este grupo de três casos de aneurisma gigante da artéria carótida interna do seio cavernoso admitidos ao mesmo tempo, dois casos de intervenção endovascular, oclusão por balão das artérias portadoras do aneurisma, um caso de clampagem lenta com clipe Silver-Stone do mesmo lado da artéria carótida interna, tiveram um bom efeito; um caso de aneurisma serpentino gigante da artéria carótida interna bilateral, um caso de aneurisma da artéria basilar Os aneurismas gigantes são tratados apenas de forma conservadora devido à limitação das condições. Para um aneurisma que se decida operar, a escolha do acesso cirúrgico e dos clips de aneurisma deve ser decidida de acordo com o seu tamanho, morfologia e relação com a artéria portadora do aneurisma. No caso de aneurismas agudamente angulares e com uma pequena carúncula ao contraste, prevê-se que a parede do aneurisma seja fraca no local e propensa a rutura intra-operatória, pelo que devem ser efectuados preparativos pré-operatórios adequados. A determinação pré-operatória do ponto do aneurisma deve seguir o método de Yasargil [2], no qual o ponto do aneurisma é alterado por uma rotação de 90 graus no plano sagital mediano em relação ao angiograma lateral padrão, quando o paciente está em posição supina no intra-operatório. O conhecimento e o domínio deste princípio podem ser de grande ajuda para determinar rapidamente o local específico do aneurisma e a relação anatómica da relação no intra-operatório. 3.2 Escolha da abordagem cirúrgica Neste grupo de casos, todos os aneurismas da artéria carótida interna – artéria comunicante posterior, aneurismas terminais da artéria carótida interna, aneurismas da artéria cerebral média, aneurismas da artéria oftálmica e um aneurisma da artéria comunicante anterior foram tratados pela abordagem wing-point. A extensão da incisão cutânea e do retalho ósseo pode ser adequadamente alargada à região frontal ou temporal, de acordo com o local do aneurisma e a sua orientação, bem como com o local do hematoma intracraniano, e pode ser obtido um requisito de exposição satisfatório [6, 7]. Para os aneurismas de trânsito anterior, o ponto do aneurisma influencia mais a escolha do acesso cirúrgico [8, 9, 10, 11]. Se o aneurisma estiver direcionado anterior ou inferiormente (nervo ótico, quiasma ótico), o corpo do aneurisma geralmente não tem aderência grave à superfície do lobo frontal, mas está intimamente relacionado com o nervo ótico, quiasma ótico e quiasma ótico; o segmento A1 das artérias cerebrais anteriores bilaterais pode ser bem exposto a partir da direção anterolateral e, ao mesmo tempo, o ramo perfurante da artéria comunicante anterior está localizado contralateralmente ao aneurisma, caso em que as abordagens da ponta da asa e da fissura mediolateral são ambas capazes de obter uma revelação satisfatória e segura. Se o aneurisma estiver a apontar para cima (localizado na fissura longitudinal, entre os segmentos A2 das artérias cerebrais anteriores de ambos os lados) ou para trás (apontando para a fossa do pedúnculo intercerebral), se o aneurisma estiver aderente à base do lobo frontal ou mesmo enterrado no giro reto do lobo frontal ou na fissura longitudinal, e se as artérias cerebrais anteriores contralaterais estiverem obscurecidas lateralmente pelos segmentos A1 das artérias cerebrais anteriores, então a abordagem transforaminal é frequentemente utilizada para evitar a rutura do aneurisma a meio do procedimento, através da elevação dos lobos frontais. A rutura precoce do aneurisma pode ser evitada através da elevação do lobo frontal, enquanto a artéria comunicante anterior e os dois lados das artérias cerebrais anteriores A1 e A2 podem ser expostos de forma satisfatória quando o colo do aneurisma é revelado, o que é conveniente para controlar o aneurisma no isolamento posterior; no processo de exposição do colo do aneurisma, podemos utilizar o dissector microscópico para isolar a adesão abaixo da parte posterior do aneurisma e afastar os vasos penetrantes, de modo a tornar o aneurisma seguro para ser fechado. Um segmento A2 da artéria comunicante anterior e aneurismas pericálicos são rotineiramente operados por abordagem transmural. Os aneurismas do segmento P2 da artéria cerebral posterior são operados pela abordagem infratemporal, que é mais adequada para a visualização intraoperatória. No entanto, para o aneurisma do segmento P2 esquerdo, a localização e o alinhamento da veia de Labbe devem ser totalmente avaliados por imagens pré-operatórias, de modo a evitar a ocorrência de afasia pós-operatória devido à dissecção forçada. Se a veia de Labbe esquerda não puder ser preservada na avaliação pré-operatória, ou se o aneurisma for enorme e apontar para o lado temporal, é mais razoável escolher a abordagem do ponto de asa ou a abordagem zigomática orbital frontotemporal, que pode evitar a lesão da veia de Labbe e expor antecipadamente a extremidade proximal da artéria portadora do aneurisma, o que é conveniente para o controlo intra-operatório [12, 13]. 3.3 Tratamento da rutura intra-operatória do aneurisma A rutura intra-operatória do aneurisma está relacionada com o momento da cirurgia, as características do próprio aneurisma, a técnica de isolamento e a experiência do operador, e pode ser dividida em rutura precoce e rutura do aneurisma no momento da dissecção do aneurisma. Nesse grupo, houve 8 casos de rutura intra-operatória do aneurisma, 2 casos de rutura precoce do aneurisma, ou seja, rutura do aneurisma antes e depois da incisão da dura-máter; 5 casos de rutura durante a dissecção do colo do aneurisma e 1 caso de rutura durante o ajuste do clipe do aneurisma. No caso de rutura intra-operatória de aneurisma, a calma e o comando correto do operador e a cooperação eficaz de toda a equipa cirúrgica são cruciais. Neste grupo, três casos de rutura de aneurisma intra-operatório não conseguiram expor o aneurisma de forma atempada e rápida, resultando em perda excessiva de sangue e inchaço cerebral grave. Embora o aneurisma tenha sido finalmente clampado e a descompressão interna e externa e os tratamentos pós-operatórios tenham sido realizados, os pacientes estavam todos em coma profundo após a operação e morreram imediatamente após a operação. Noutro caso, o colo do aneurisma foi rasgado aquando da substituição do clipe do aneurisma, o que acabou por levar à dissecção do aneurisma da bifurcação da artéria cerebral média e não conseguiu anastomosar a extremidade cortada da artéria, resultando em paralisia do membro contralateral devido ao enfarte da artéria cerebral média no período pós-operatório. O paciente não apresentou complicações pós-operatórias graves. Ao mesmo tempo, deve salientar-se que 2-3 clips de bloqueio temporário adequados são tão importantes e essenciais para qualquer cirurgia de aneurisma como clips de bloqueio permanente adequados. 3.4 Tratamento de aneurismas gigantes A cirurgia de aneurismas gigantes é mais complicada. Neste grupo, houve apenas um caso de aneurisma gigante do segmento terminal da artéria carótida interna, em que ainda se verificou hemorragia arterial após a punção do saco aneurismático, depois de o aneurisma ter sido clampado devido à força insuficiente da pinça de aneurisma, e o saco aneurismático foi forçado a ser envolvido, mas houve uma diminuição gradual da visão no olho ipsilateral nos primeiros dois meses após a operação e, eventualmente, cegueira. Três meses após a cirurgia, o aneurisma desapareceu, o sistema da artéria carótida interna estava patente e a artéria oftálmica ipsilateral era visível. Considerou-se que a cegueira estava relacionada com a compressão do nervo ótico ipsilateral pelo enorme aneurisma e o invólucro extremamente grande da parede externa. Se o aneurisma puder ser clampeado ou ligado e excisado intra-operatoriamente, as complicações acima podem ser evitadas [14, 15]. 3.5 Exame após o clampeamento do aneurisma A conclusão do clampeamento do colo do aneurisma não significa que a operação cirúrgica do aneurisma tenha sido concluída com sucesso, e as seguintes operações devem ser cuidadosamente concluídas: ① Exponha o aneurisma e as estruturas peri-aneurismáticas o mais completamente possível ao microscópio e observe se o colo do aneurisma está completamente preso em todas as direções, e se a parede da artéria portadora do aneurisma e seus ramos ou os nervos cranianos foram pinçados juntos, e se há algum resíduo de aneurisma entre a artéria portadora do aneurisma e o grampo do aneurisma. Se a artéria portadora do aneurisma e os seus ramos adjacentes estão torcidos ou ocluídos devido à colocação de clips de aneurisma, e se os clips de aneurisma devem ser ajustados ou substituídos imediatamente, ou mesmo se o método de tratamento do aneurisma deve ser alterado no caso das situações acima referidas. Nos últimos anos, tornou-se mais conveniente utilizar a endoscopia cerebral para efetuar estas operações [16]. Neste grupo, um caso de cirurgia de clampeamento de aneurisma de artéria comunicante anterior no 9º dia após o reaparecimento de hemorragia subaracnóidea na mesma área, considerando a existência de clampeamento de aneurisma incompleto, re-rutura de aneurisma residual, porque a família do paciente se recusou a reoperar e não pôde ser confirmada; outro caso de parede de aneurisma de artéria comunicante anterior completamente calcificada, clampeando o pescoço do aneurisma que levou à artéria comunicante anterior obviamente encurtada, estenose e deformação, e forçado a mudar para o uso de músculo mais gel cerebral de orelha EC envolto em aneurisma; ② agulha fina Punção com agulha fina e aspiração de sangue dentro do aneurisma para observar o preenchimento do aneurisma, como o reabastecimento, significa que o colo do aneurisma está incompletamente pinçado ou o aneurisma tem outro tráfego vascular, o primeiro deve ser substituído, aumentado ou reforçado grampos, e este último deve ser baseado na natureza da artéria na parede do aneurisma, a artéria vago pode ser dissecada, e o ramo perfurante normal é considerado um tratamento de modelagem de aneurisma ou anastomose de enxerto arterial, mas o último passo é mais difícil de operar [17]; ③. Se há oclusão ou espasmo da artéria portadora de aneurisma pode ser determinado preliminarmente de acordo com as mudanças no calibre arterial, mas uma avaliação mais precisa depende da deteção multiespectral de ultrassom; ④ Remova ainda mais a piscina cerebral, o espaço subaracnóideo e o acúmulo de sangue intracerebral na vizinhança do aneurisma e lave com solução salina alcalina de papoula, para evitar espasmo arterial pós-operatório e hidrocefalia, e coloque um tubo de drenagem intracerebral, se necessário; ⑤ Remova a placa de compressão cerebral e reposicione os tecidos cerebrais que são separados durante a operação e reconfirme o clampeamento do aneurisma e o enxerto de aneurisma. (v) Remover a placa de pressão cerebral, reposicionar o tecido cerebral e reconfirmar que o clipe do aneurisma não está deslocado ou torcido após o reposicionamento do tecido cerebral e que a artéria portadora do aneurisma não está deformada ou estreitada. A realização paciente das operações acima referidas pode maximizar o sucesso da operação e minimizar as complicações pós-operatórias. Uma estratégia terapêutica e uma abordagem cirúrgica razoáveis, o tratamento correto de várias situações durante a operação e um exame cuidadoso após o clampeamento do aneurisma são a garantia básica de uma boa eficácia do tratamento microcirúrgico dos aneurismas.