Resumo: Objetivo Explorar os métodos de diagnóstico precoce do pseudoaneurisma traumático da artéria carótida interna do seio pterigoide, para evitar diagnósticos errados e escolher o tratamento correto para reduzir a taxa de mortalidade. Métodos Analisámos retrospetivamente o diagnóstico e a história do tratamento de 6 doentes diagnosticados com pseudoaneurisma intracraniano traumático do seio pterigoide e combinámos a literatura relevante nacional e estrangeira para propor métodos de diagnóstico precoce e selecionar o melhor plano de tratamento. Resultados: Todos os 6 casos tinham uma história de traumatismo craniano e apresentavam diferentes graus de hemorragia nasal recorrente, 2 casos de cegueira monocular; 1 dos 6 casos efectuou a ligadura de um lado da artéria carótida comum, 3 casos efectuaram a oclusão do aneurisma e da artéria carótida interna com um balão destacável e 1 caso efectuou a embolização da artéria carótida interna com uma bobina de micro-mola, e os 5 casos foram todos curados; 1 caso morreu de hemorragia devido apenas a tamponamento nasal repetido. Conclusão: Essa doença pode ser fatal devido ao sangramento nasal incontrolável; o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem curá-la. Palavras-chave: seio pterigoide, artéria carótida interna, pseudo-aneurisma, traumático seio pterigoide, artéria carótida interna, pseudo-aneurisma, raro na clínica, todos os pacientes têm diferentes graus de sangramento nasal, se clinicamente tratado como um sangramento nasal geral e mal diagnosticado e mal tratado, o paciente pode ser a qualquer momento difícil de controlar a hemorragia e a morte. Os autores e outros trataram 6 casos de pseudoaneurisma traumático da artéria carótida interna no seio pterigoide de 1997 a maio de 2008, que são relatados a seguir. 1.1 Informações gerais 1.1 Informações gerais Entre os 6 casos, havia 4 homens e 2 mulheres, com idades entre 19 e 62 anos, com uma idade média de 33,8 anos, e a duração da doença variou de 7 a 60 dias, com uma média de 26,5 dias. 1.2 Informações clínicas Todos os 6 casos tinham uma história de traumatismo craniano, dos quais 2 casos tinham cegueira monocular. 3 casos tinham contusão cerebral do lobo frontal, 3 casos tinham pneumonite intracraniana; 4 casos tinham fratura da base do crânio e 2 casos não tinham qualquer fratura óbvia. 1 caso desenvolveu fratura da cavidade nasal 7 dias após o trauma e 1 caso desenvolveu fratura da cavidade nasal 7 dias após o trauma. O sangramento nasal ocorreu 7 dias após o trauma, a quantidade era de cerca de 1000 ml, e o sangramento parou após o tamponamento nasal, e então sangramento nasal semelhante ocorreu 2 vezes após 1 semana de intervalo; 3 casos tiveram sangramento nasal em 18-24d após o trauma, a quantidade era de cerca de 100ml a 800ml; 2 casos tiveram muco nasal sangrento de 28d a 60d após o trauma, seguido de sangramento nasal, que foi aumentando gradualmente. A endoscopia nasal revelou que havia sangue na abertura de um seio pterigoide num caso, e havia sangue na abertura de ambos os seios pterigóides num caso, e havia destruição óssea da parede anterior do seio pterigoide. 3 dos 6 casos sofreram choque hemorrágico várias vezes, que foi aliviado por transfusão de sangue, transfusão de fluidos e tamponamento nasal repetido, e num caso, devido à dificuldade em controlar a hemorragia, a artéria carótida comum unilateral foi ligada ao mesmo tempo que a transfusão de sangue. 1.3 Diagnóstico: 3 casos foram diagnosticados como pseudo-aneurisma do segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna por angiografia cerebral selectiva DSA, 2 casos no lado direito e 1 caso no lado esquerdo, que era semelhante a um saco com um diâmetro de 0,6-1,5 cm; A tomografia computadorizada mostrou sombra de massa de tecido mole no seio pterigoide com uma densidade relativamente uniforme, e o realce da TC mostrou que a sombra de massa de tecido mole no seio pterigoide foi reforçada em sincronia com as artérias, e em um desses casos os seios pterigóides esquerdo e direito foram penetrados, e a sombra de massa de tecido mole mostrou crescimento expansivo, e a parede anterior do seio pterigoide mostrou reabsorção óssea, com a sombra de massa de tecido mole mostrando crescimento de inchaço. Num caso, os seios pterigóides esquerdo e direito estavam ligados, e a massa de tecido mole apresentava crescimento expansivo e reabsorção óssea na parede anterior do seio pterigoide. Nos outros 3 casos, a RM mostrou lesões que ocupavam espaço no seio pterigoide de um lado, e a ARM mostrou uma imagem arredondada do segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna no lado da lesão do seio pterigoide, que estava ligada à artéria carótida interna. 1.4 Métodos de tratamento Tratamento cirúrgico 1 caso foi confirmado como um pseudo-aneurisma da artéria carótida interna no seio pterigoide direito por angiografia cerebral seletiva DSA no hospital local, e após repetido tamponamento nasal direito, ainda sangrou repetidamente, e foi transferido para o nosso hospital após o teste de compressão da artéria carótida direita (teste de Matas) foi realizado por 7d, e teve uma hemorragia nasal súbita no segundo dia de internação, e o tamponamento nasal foi eliminado pelo fluxo sanguíneo, e a artéria carótida comum direita ligada, e a artéria carótida interna direita ligada, e a artéria carótida comum direita ligada. A ligadura da artéria carótida comum direita foi realizada imediatamente porque a hemorragia era difícil de controlar, e a hemorragia parou após a operação, e o doente foi observado durante 5 dias sem complicações óbvias. Tratamento endovascular Em 3 casos, após a realização de angiografia cerebral total selectiva DSA para mostrar o local do pseudoaneurisma, a artéria carótida interna e o aneurisma no lado afetado foram ocluídos com um balão destacável, e o balão foi destacado após observação durante 30 minutos sem quaisquer anomalias antes do destacamento. Depois de o balão ter sido libertado, a artéria carótida interna contralateral e a artéria vertebral ipsilateral foram visualizadas para determinar a circulação colateral, e os três casos mostraram uma boa circulação colateral. Num caso, devido à intolerância do doente ao teste de oclusão da artéria carótida interna, a artéria carótida interna foi embolizada com uma bobina de micro-mola. O outro caso não foi submetido ao tratamento acima referido. 2. resultados A possibilidade de pseudoaneurisma no seio pterigoide foi considerada em todos os 6 casos após 3 ou mais episódios de rinorreia e, em 1 caso, o diagnóstico foi confirmado após 15 episódios de rinorreia recorrente de gravidade variável. 1 caso foi curado por ligadura da artéria carótida comum de um lado da artéria carótida após o teste de Matas 7 dias antes do tratamento; 3 casos foram curados após o teste de Matas 2-7 dias após a pressão do teste da carótida e a oclusão da artéria carótida interna afetada e do aneurisma através da utilização de um balão libertável intravascular. Um caso foi curado por embolização da artéria carótida interna com uma bobina de micro-mola. Todos os cinco pacientes acima foram acompanhados por mais de meio ano sem qualquer recorrência, e um paciente morreu devido a hemorragia repetida após tamponamento nasal repetido por várias razões. 3.Discussão Em 1996, Bouthillier et al. propuseram marcar toda a artéria carótida interna na direção do fluxo sanguíneo com os números (C1-C7), C1 segmento carotídeo, C2 segmento rochedo, C3 segmento rutura (buraco), C4 segmento seio cavernoso, C5 segmento leito, C6 segmento oftalmológico e C7 segmento tráfego. Atualmente, este método de segmentação é utilizado principalmente na prática clínica. Os pseudoaneurismas traumáticos da artéria carótida interna no seio pterigoide ocorrem principalmente no segmento do seio cavernoso (C4). Estudos experimentais em animais confirmaram que a formação de pseudoaneurisma traumático da artéria carótida se deve à rutura traumática de toda a camada da parede arterial, à formação de um hematoma em torno da artéria ligada aos vasos sanguíneos e à dissolução gradual do coágulo sanguíneo na cavidade do hematoma e ao impacto da artéria portadora de aneurisma e da conexão vascular. Atualmente, acredita-se que a formação de pseudo-aneurisma traumático da artéria carótida interna se deve a duas razões: (1) a parede lateral do seio pterigoide que cobre a artéria carótida interna é relativamente fina, não superior a 1mm, e os fragmentos de fratura podem danificar diretamente a artéria carótida interna que é imediatamente adjacente ao seio pterigoide após a lesão traumática; (2) a fratura do seio pterigoide pode ferir gravemente a parede medial anterior do seio cavernoso, o que pode fazer com que a artéria carótida interna comunique indiretamente com o seio pterigoide através do seio cavernoso e forme um pseudo-aneurisma. A cavidade do pseudo-aneurisma é uma camada de tecido conjuntivo fibroso formada gradualmente à volta da periferia da cavidade do hematoma, sem a estrutura da parede arterial, esta estrutura frágil, sob o impacto do fluxo sanguíneo intra-arterial, é muito fácil de romper e ocorre uma hemorragia nasal incontrolável. Os pseudo-aneurismas da artéria carótida interna no seio pterigoide são frequentemente diagnosticados devido a rinorreias recorrentes e são muitas vezes mal diagnosticados como rinorreias gerais. Os seis doentes deste grupo foram diagnosticados devido a hemorragias repetidas, episódios recorrentes e tendência para se agravarem gradualmente antes de se considerarem os exames relevantes. Alguns estudiosos acreditam que o traumatismo craniano, a fratura da base do crânio e a hemorragia nasal periódica são a principal base para o diagnóstico de aneurisma traumático da carótida interna. Alguns estudiosos acreditam que o sangramento nasal pós-traumático, a fratura da base do crânio e a cegueira monocular são os três principais sinais de pseudoaneurisma traumático da artéria carótida interna. Neste grupo, apenas 2 casos de cegueira monocular e 4 casos de fratura da base do crânio foram encontrados em 6 casos, o que não corroborou totalmente a opinião anterior. De acordo com Zhi Xinggang et al [5], rinorreia de início tardio, grave, recorrente e finalmente fatal são as características desta doença, e Crowell et al sugeriram que a rinorreia recorrente de pseudoaneurisma traumático da artéria carótida interna no seio pterigoide pode ocorrer a qualquer momento após o trauma, mas 88% da rinorreia ocorre cerca de 21 dias após o trauma, e a taxa de mortalidade é tão alta quanto 50%. Os autores concluíram que uma história de traumatismo craniano com rinorreias tardias, recorrentes e de piora progressiva deve ser considerada como uma possível causa da doença, e que a doença deve ser altamente suspeitada se for encontrado sangramento ou sangue na abertura do seio pterigoide. Após suspeitar desta doença, a TC, a TAC, a RMN, a ARM e outros exames devem ser efectuados imediatamente, e o exame DSA deve ser realizado tanto quanto possível, a fim de confirmar o diagnóstico. Atualmente, a angiografia cerebral total com DSA é considerada como o “padrão de ouro” para o diagnóstico de pseudoaneurisma traumático da artéria carótida interna. Se houver uma elevada suspeita clínica desta doença, mas a angiografia cerebral com ASD for negativa, o doente deve repetir a angiografia cerebral após 2 semanas para excluir a possibilidade de pseudoaneurisma tardio. O pseudoaneurisma traumático da artéria carótida interna tem uma possibilidade muito pequena de auto-cura e deve ser tratado o mais cedo possível após o diagnóstico. Os métodos de tratamento incluem: tamponamento nasal bilateral, ligadura das artérias carótida comum e carótida interna, tamponamento muscular no seio pterigoide, injeção de anéis de arame diretamente através do seio pterigoide e intervenção endovascular. A taxa de mortalidade da ligadura direta de um dos lados da artéria carótida comum ou de um dos lados da artéria carótida interna é de 50%, o que geralmente não é defendido, a não ser na ausência de outros métodos de tratamento eficazes ou em casos de primeiros socorros, em que se considera que deve ser utilizada. A intervenção endovascular é atualmente considerada o tratamento preferido. Antes do tratamento, é necessário realizar um treino de pressão no pescoço (ou seja, o teste de Matas) para promover o estabelecimento da circulação colateral e, de acordo com a situação da circulação colateral, a escolha correcta das medidas de tratamento, como o balão destacável, a bobina com micro-molas e o stent sobreposto, pode alcançar uma melhor eficácia e reduzir as complicações pós-operatórias e a mortalidade.