O prognóstico da hemorragia subaracnoideia (HSA) causada por aneurismas é muito mau, com uma taxa de letalidade a 30 dias que pode atingir os 45%, mesmo após um tratamento rigoroso e meticuloso, e danos cerebrais irreversíveis em cerca de metade dos doentes que sobrevivem. Com base numa incidência anual de HSA de aproximadamente 10/100.000 pessoas, cerca de 140.000 pessoas na China correm o risco de sofrer de HSA todos os anos. Por estas razões, os neurologistas na segunda metade do século passado assumiram cegamente que todos os aneurismas intracranianos deveriam ser objeto de uma intervenção agressiva antes da hemorragia. No entanto, com uma prevalência média de aneurismas na população de 2-9%, a grande maioria dos aneurismas não é hemorrágica, quando comparada com a baixa prevalência de HSA, pelo que, sem provas definitivas, não nos podemos apressar a dizer que se justifica uma intervenção cirúrgica ou interventiva assim que um aneurisma intracraniano é detectado. O maior estudo internacional multicêntrico está atualmente a ser realizado pelo ISUIA (International Study of Unruptured |ntracranialAneurysms Investigators). Os resultados do estudo retrospetivo de fase I mostraram que, em doentes com aneurismas assintomáticos sem história de hemorragia subaracnóidea, a taxa anual de rutura de aneurismas com um diâmetro inferior a 10 mm foi de 0,05%, enquanto as taxas para diâmetros de 10 a 25 mm e superiores a 25 mm foram de 1% e mais de 6%, respetivamente.Os resultados do estudo prospetivo de fase II, que foi realizado com 4.060 indivíduos de mais de 60 centros de tratamento nos Estados Unidos, Canadá e Europa, foram observados durante mais de 7 anos. O estudo foi efectuado em mais de 60 centros de tratamento nos Estados Unidos, no Canadá e na Europa, com 4060 pacientes observados durante mais de 7 anos. 1692 pacientes pertenciam ao grupo sem tratamento, 1917 pacientes ao grupo da microcirurgia e 451 pacientes ao grupo da intervenção. Os pacientes de cada grupo foram subdivididos em dois grupos, ou seja, o grupo de pacientes sem história de HAS aneurismática e o grupo de pacientes com história de HAS aneurismática. Os resultados mostraram que as taxas cumulativas de rutura em 5 anos no primeiro grupo de pacientes (sem história de HAS aneurismática) foram 0% (3-7 mm de diâmetro), 2,6% (7-12 mm), 14,5% (13-24 mm) e 40% (mais de 25 mm) para aneurismas da circulação anterior por tamanho, e 2,5%, 14,5%, 18,4% e 50%; para aneurismas de 7 a 12 mm, a taxa anual de rutura foi de 0,5% para aneurismas da circulação anterior e 2,9% para a circulação posterior. Pouco depois da publicação do ISUIA, várias equipas neurocirúrgicas começaram a criticá-lo, argumentando que o grupo retrospetivo do estudo era tendencioso, porque os doentes desse grupo tinham aneurismas em locais que não eram propensos à rutura. Além disso, a população do estudo era constituída por pessoas que já tinham decidido não intervir, e pensava-se que estes aneurismas eram mais estáveis do que os seleccionados aleatoriamente na população em geral. De acordo com Weir et al, é irresponsável basear o tratamento apenas no diâmetro máximo do aneurisma. Um estudo retrospetivo de 4619 pacientes com aneurismas não rotos realizado por Britz et al. constatou que as taxas de sobrevivência eram mais altas em pacientes com clampeamento cirúrgico do que naqueles que não foram operados, apoiando a intervenção precoce para aneurismas não rotos.Wiebers et al. realizaram um estudo de 1692 casos de aneurismas não operados, Wiebers et al. estudaram a morbilidade e a mortalidade a 5 anos de 1692 doentes com aneurismas não rotos tratados não cirurgicamente, 1917 clipados cirurgicamente e 451 tratados endovascularmente: a morbilidade e a mortalidade naturais dos aneurismas não rotos eram iguais ou superiores às associadas aos danos provocados pela clipagem cirúrgica ou endovascular, Krisht et al. concluíram que a taxa cumulativa de morbilidade, mortalidade e incapacidade grave a 10 anos dos doentes com aneurismas não rotos não era inferior a 7,5% e que as taxas de morbilidade e mortalidade dos doentes clipados cirurgicamente eram superiores às dos doentes com aneurismas não rotos. Krisht et al. concluíram que as taxas de mortalidade cumulativa a 10 anos e de incapacidade grave para os doentes com aneurismas não rotos não eram inferiores a 7,5%, enquanto as taxas para o encerramento cirúrgico eram de 0,8% e 3,4%, sugerindo que o encerramento cirúrgico pode ser preferível a nenhum tratamento se a esperança de vida do doente não for inferior a 10 anos. Em relação aos doentes com aneurismas não rotos, o tratamento cirúrgico pode beneficiar os doentes com aneurismas não rotos, prolongando a esperança de vida. Em conjunto, as actuais directrizes de tratamento da American Heart Association para o tratamento de aneurismas não rotos são as seguintes: (1) os pequenos aneurismas do seio intracavernoso detectados incidentalmente não requerem tratamento; os grandes aneurismas do seio intracavernoso sintomáticos devem ser tratados se a idade o permitir e se os sintomas forem graves ou progressivos. (ii) Todos os aneurismas intracranianos sintomáticos devem ser considerados para tratamento; se forem situações de emergência, devem ser tratados com urgência; no caso de aneurismas sintomáticos grandes e gigantes, o risco cirúrgico é elevado e o tratamento deve ser centralizado e individualizado. Os aneurismas com antecedentes de HSA devem ser tratados independentemente do seu tamanho, especialmente se estiverem localizados na parte superior da artéria basilar; a idade do doente, o seu estado de saúde e o risco de tratamento podem influenciar o tratamento do aneurisma, devendo ser monitorizados de perto quando tratados de forma conservadora. Os aneurismas assintomáticos (<10 mm) sem história de HSA devem ser observados, a menos que o paciente seja jovem, tenha um aneurisma filho ou tenha outras características hemodinâmicas únicas, etc., que justifiquem a consideração do tratamento; aqueles com história familiar de HSA também devem ser considerados para tratamento. Os aneurismas com mais de 10 mm devem ser tratados, tendo em conta a idade, o estado de saúde e o risco de rutura do aneurisma. Para pacientes sem aneurismas episódicos de HSA (<6 mm de diâmetro) com baixo risco de sangramento, o tratamento não é recomendado, mas sim a observação atenta. Atualmente, devido ao desenvolvimento crescente de materiais e técnicas de intervenção, o risco de tratamento dos aneurismas é cada vez menor, pelo que o Departamento de Neurointervenção do Hospital Tiantan alargou as indicações para o tratamento interventivo dos aneurismas.