A American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) publicou as Guidelines for the Management of Patients with Unruptured Intracranial Aneurysms (doravante designadas por Guidelines) na revista Stroke a 18 de junho. O grupo que redigiu as directrizes reviu sistematicamente a literatura de janeiro de 1977 a junho de 2014 e fez uma série de recomendações sobre a história natural, epidemiologia, factores de risco, rastreio e diagnóstico, imagiologia e regressão para o tratamento cirúrgico e endovascular de doentes com aneurismas intracranianos não rotos (AIOs) no contexto de um cenário baseado na evidência. Os pormenores são os seguintes: I. Factores de risco para a progressão, crescimento e rutura do aneurisma 1. O tabagismo pode aumentar o risco de formação de AIIs; por conseguinte, os doentes com AIIs devem ser sensibilizados para a importância da cessação do tabagismo. (Recomendação de classe I, nível de evidência B) 2. A hipertensão pode desempenhar um papel no crescimento e rutura de aneurismas intracranianos (AI); por isso, os doentes com AIU devem ter a sua pressão arterial monitorizada e ser tratados para a hipertensão. (Recomendação de classe I, nível de evidência B) 3. o crescimento do aneurisma pode aumentar o risco de rutura; por conseguinte, os doentes com AIU que estão a receber tratamento conservador devem ser regularmente submetidos a exames de imagem e acompanhados. (Recomendação de classe I, nível de evidência B) II.APRESENTAÇÕES CLÍNICAS 1. Os doentes com hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSAA) que tenham AIU coexistente devem ser cuidadosamente avaliados. (Recomendação de classe I, nível de evidência B) 2. O tratamento precoce está geralmente indicado em doentes que apresentam AIU que causa paralisia do nervo cerebral. (A eficácia do tratamento de rotina da AIU para prevenir a doença cerebrovascular isquémica é incerta (recomendação de Classe IIb, evidência de Nível C) III. Exames de diagnóstico/imagem 1. Se estiver a ser considerado o tratamento cirúrgico ou endovascular do doente, a angiografia de subtração digital (ASD) é útil na identificação e avaliação de aneurismas cerebrais, em comparação com exames de imagem não invasivos. (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência B) 2. A ASD é razoável e mais sensível no seguimento de doentes com aneurismas tratados. (Recomendação classe IIa, nível de evidência C) 3. A angiografia por TC e a angiografia por ressonância magnética são úteis na deteção e no seguimento de AIUs. (Recomendação classe I, nível de evidência B) 4. A angiografia por ressonância magnética pode ser utilizada como um exame alternativo para o seguimento de doentes com aneurismas tratados e a ASD pode ser realizada quando for tomada a decisão de prosseguir com o tratamento, se necessário. (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência C) 5, Para os doentes com aneurismas enrolados e tortuosos (especialmente aqueles com pescoços largos ou diâmetros de cúpula ou preenchimentos residuais), deve ser efectuada uma avaliação de seguimento (Recomendação Classe I, Nível de evidência B); o tempo e a duração do seguimento são incertos, pelo que este aspeto necessita de ser mais explorado. 6, A importância da imagiologia supervisionada após o tratamento endovascular da AIU que não apresenta características de alto risco de recorrência não é clara, mas é provável que a imagiologia supervisionada se justifique. (Recomendação classe IIa, nível de evidência C) IV. Rastreio 1. Os doentes com ≥2 familiares com AI ou SAH devem ser rastreados para aneurisma por angio-TC ou ARM. Os factores de risco particularmente elevados que predizem o desenvolvimento de aneurismas nessas famílias incluem uma história de hipertensão, tabagismo e ser do sexo feminino. (Os doentes com antecedentes de doença renal policística autossómica dominante, especialmente com antecedentes familiares de AI, devem ser rastreados para angio-TC ou ARM (recomendação de Classe I, nível de evidência B); é razoável realizar angio-TC ou ARM em doentes com constrição aórtica combinada e em doentes com nanismo primitivo (recomendação de Classe IIa, nível de evidência B). V. HISTÓRIA MÉDICA 1. aHistória de ASAH é um fator de risco independente que contribui para um risco elevado de hemorragia à distância secundária a pequenos aneurismas heterogéneos não rotos. (Recomendação de classe IIb, nível de evidência B) 2. Se um doente for observado com um aneurisma aumentado durante o seguimento, este deve ser tratado desde que não exista nenhuma doença coexistente que contra-indique o tratamento. (Se existir uma história familiar de rutura de aneurisma intracraniano num doente com AIU, deve ser oferecido tratamento a esses doentes, mesmo que a lesão do doente seja mais pequena do que uma rutura espontânea de aneurisma intracraniano. (Recomendação de Classe IIa, Nível de evidência B) VI. Intervenção cirúrgica 1. Ao considerar a escolha da clampagem cirúrgica como modalidade de tratamento, deve prestar-se atenção a uma variedade de factores, incluindo a idade do doente, o tamanho e a localização do aneurisma. (Recomendação de classe I, nível de evidência B) 2. Considerando que o encerramento do aneurisma e o encerramento incompleto têm riscos diferentes de hemorragia e de aumento da lesão, recomenda-se a realização de estudos imagiológicos após a intervenção cirúrgica para determinar o encerramento do aneurisma. (Considerando o risco de recorrência do aneurisma no pós-operatório e de aneurisma neoplásico, recomenda-se o acompanhamento a longo prazo após a intervenção cirúrgica, o que é especialmente importante para os doentes com aneurismas incompletamente fechados no primeiro tratamento. (A intervenção cirúrgica para AIU é recomendada em centros médicos com um elevado volume de procedimentos (>20 casos por ano). (Dispositivos ou técnicas intra-operatórias especializadas podem ser considerados para evitar danos vasculares ou aneurismas residuais durante os procedimentos de AIU. (Recomendação de Classe IIb, Nível de evidência C) VII. Pontos-chave das directrizes de tratamento endovascular 1. O desvio de fluxo endoluminal representa uma classe emergente de tratamentos que pode ser considerada para implementação em doentes específicos (Recomendação de Classe IIb, Nível de evidência B). As técnicas mais recentes para o tratamento de aneurismas cerebrais não rotos, incluindo a embolização de fluidos, também podem ser consideradas em doentes seleccionados (recomendação Classe IIb, nível de evidência B). No entanto, o prognóstico a longo prazo destas novas técnicas é desconhecido; por conseguinte, até que os ensaios confirmem a maior segurança e eficácia destas novas técnicas, recomenda-se que o tratamento seja escolhido em estrita conformidade com as instruções da FDA (recomendação de Classe IIa, nível de evidência C). 2) A terapia com bobinas revestidas não é superior à terapia com bobinas nuas. (Recomendação de classe III, nível de evidência A) 3. O tratamento endovascular UIA é recomendado em centros médicos com um elevado volume de procedimentos. (Recomendação de classe I, nível de evidência B) 4. os riscos dos procedimentos de exposição à radiação devem ser claramente comunicados durante o processo de consentimento informado para a terapia endovascular. (Recomendação de classe I, nível de evidência C) VIII. Eficácia do clampeamento cirúrgico versus embolização com bobina 1. O clampeamento cirúrgico é uma modalidade de tratamento eficaz para os doentes com AIU que estão a ser considerados para tratamento. (Recomendação de classe I, nível de evidência B) 2. A embolização com bobina é uma modalidade de tratamento eficaz para doentes seleccionados com AIU que estão a ser considerados para tratamento. (Se os doentes com aneurismas cerebrais não rotos forem pré-tratados, devem ser cuidadosamente informados dos riscos e benefícios da cirurgia endovascular e da microcirurgia como alternativas. (Recomendação de classe I, evidência de nível B) 4. A embolização com cirurgia está associada a uma menor mortalidade e morbilidade do que o clampeamento cirúrgico em grupos específicos de doentes, mas as taxas globais de recorrência são mais elevadas. (Recomendação de classe IIb, nível de evidência B) IX. Seguimento de doentes com aneurismas 1. Para os doentes com AIU que recebem tratamento não invasivo (sem intervenção cirúrgica ou endovascular), recomenda-se o seguimento por imagens de ARM ou angio-TC. A duração e o intervalo ideais do seguimento não são conhecidos. (Recomendação de classe I, nível de evidência B) 2. Para os doentes com AIU que recebem tratamento não invasivo (que não recebem intervenções cirúrgicas e endovasculares), a primeira consulta de seguimento pode ser considerada 6 a 12 meses após o primeiro episódio de doença, e as consultas de seguimento subsequentes podem ser anuais ou de dois em dois anos. (Recomendação de classe IIa, nível de evidência C) 3. Para os doentes com AIU que recebem tratamento não invasivo e não têm contra-indicações para a RM, recomenda-se que a ARM por tempo de voo (TOF) seja utilizada de preferência à angio-TC para o seguimento a longo prazo (Recomendação de classe IIb, nível de evidência C) Resumo dos principais pontos da diretriz 1. Uma variedade de factores deve ser considerada na determinação do plano de tratamento ideal para um aneurisma intracraniano não roto (AIU), incluindo o tamanho, a localização e outras características morfológicas da lesão aneurismática. Tamanho, localização e outras características morfológicas; alterações da lesão documentadas por imagiologia seriada; idade do doente; antecedentes de hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSAA); antecedentes familiares de aneurismas cerebrais; presença de aneurismas múltiplos; e presença de alterações patológicas concomitantes, como malformações vasculares arteriovenosas, lesões cerebrais ou hereditárias que possam levar a um risco acrescido de hemorragia. (Se os doentes com aneurismas cerebrais não rotos forem pré-tratados, devem ser cuidadosamente informados sobre os riscos e benefícios da cirurgia endovascular e da microcirurgia como alternativas, de modo a prevenir e combater a AIU e evitar a hemorragia. (Recomendação de classe I, nível de evidência B) 3. o efeito do tratamento de UIA é fraco em centros médicos com um baixo volume de procedimentos. (Estudos retrospectivos e prospectivos de vários países e colaborações internacionais confirmaram que a ligadura microcirúrgica com clipe pode controlar a regeneração do aneurisma por um período de tempo mais longo, mas a embolização com bobina é superior à ligadura microcirúrgica com clipe em termos de prevalência e mortalidade cirúrgica, permanência hospitalar e custo do tratamento. lesões apicais basais ou na população de doentes idosos de alto risco. (Recomendação de classe IIb, evidência de nível B) 5. Os factores associados ao risco de tratamento de IU incluem a idade avançada, a doença coexistente e o tamanho e localização do aneurisma. Por conseguinte, em doentes idosos ou assintomáticos com AIU com suspeita de doença coexistente e com baixo risco de hemorragia (o tamanho da lesão, a localização, as características morfológicas, a história familiar e outros factores podem influenciar o risco de hemorragia), a observação da progressão da doença é uma opção razoável. (Recomendação classe IIa, nível de evidência B).