Neste trabalho, os autores discutem as indicações, métodos e questões relacionadas à aplicação da neuroendoscopia no tratamento cirúrgico de alguns pacientes com cordoma de base de crânio. DADOS E MÉTODOS 1. Informações gerais: Entre junho de 2000 e junho de 2006, aplicamos a cirurgia neuroendoscópica no tratamento de 30 pacientes com cordoma de base de crânio, sendo 17 casos do sexo masculino e 13 casos do sexo feminino, com idades variando de 18 a 55 anos, sendo a média de idade de 30,5 anos. Zhang Yazhuo, Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Beijing, China 2. Manifestações clínicas: cefaleia em 26 casos, outras manifestações clínicas incluíam perda de visão e anomalia do campo visual em 7 casos, paralisia dos nervos cranianos (nervo abducente e nervo motor) em 5 casos, epistaxe em 2 casos, anomalia olfactiva (reduzida ou perdida) em 6 casos e assintomática em 1 caso. Localização do tumor: 19 casos localizavam-se nas vertentes média e superior e na área da sela, 6 casos tinham o corpo principal do tumor localizado na parte média e superior das vertentes, um lado do seio paranasal era proeminente, e 5 casos tinham um crescimento extenso do tumor, que invadiu as vertentes média e superior e o nariz. Nestes casos. O tumor comprimia o subcérebro em 6 casos, e os outros 4 casos foram internados por recidiva de um cordoma de base de crânio que havia sido submetido a craniotomia 1 ano antes. A classificação da literatura tem sido correcta: u J, este grupo de casos de crescimento a meio da nave, principalmente para o tipo de região de sela e tipo de declive, 5 casos de crescimento extenso, também para o declive do crescimento anterior do principal + apenas um caso de tumor da região de sela, declive para a fossa infratemporal, o crescimento da fossa craniana média. 4. métodos cirúrgicos: 29 casos foram tratados com abordagem endoscópica trans-yi em borboleta, 1 caso foi tratado com abordagem endoscópica trans-nasal em borboleta. j==seio mandibular até à fossa pterigopalatina, e alguns tumores na fossa craniana média foram ressecados por craniectomia sob microscópio emblemático. Foi efectuada a aplicação de rotina de um neuroendoscópio rígido de 30 polegadas com um tubo de bomba de lavagem automática. Dependendo da situação incapacitante, optou-se por uma ou ambas as narinas; no intra-operatório, decidiu-se pela remoção dos cornetos médios e inferiores, conforme necessário para a visualização. A mucosa nasal foi estreitada com compressas de algodão com paranefrina. A passagem cirúrgica foi suavemente dilatada, gorgulho a gorgulho. A abertura pteronasal (frequentemente fechada quando o tumor se projecta para a frente) é revelada na fossa pteronasal e a mucosa do septo nasal é incisada de forma curva 1-2 cm acima e levantada posteriormente para baixo. Nesta altura, parte do tumor foi revelado e deve ser revelado o mais completamente possível antes da ressecção gradual. Ao lidar com o tumor, deve ser efectuada a primeira ressecção intracapsular e, em seguida, o bordo do tumor deve ser separado o mais possível. O declive e o osso circundante devem ser suavemente esmagados com uma broca de trituração sob visão direta. Evitar cinzelar às cegas, arrancar ou partir as estruturas ósseas da base do crânio para evitar danificar os vasos sanguíneos e os nervos importantes da base do crânio. A eletrocoagulação bipolar e a hemostase por pressão são os principais meios de tratamento da hemorragia na cavidade do tumor. Após a ressecção do tumor, se a dura-máter não for rompida pela invasão do tumor, a dura-máter deve ser protegida por todos os meios. Se a dura-máter estiver faltando e o líquido cefalorraquidiano vazar, a dura-máter é selada camada por camada usando dura artificial, bio-gel, passeio eclipsado autólogo, tendão de carne flutuante e corcel. 5 . Acompanhamento: 18 dos 30 pacientes foram acompanhados dentro de 6 meses a 1 ano após a cirurgia, que incluiu manifestações clínicas gerais e dados de neuroimagem. 6, Instrumentação: sistema de neuroendoscopia, incluindo câmera, fonte de luz e corpo do espelho, para os produtos da empresa alemã Rudof, bomba de irrigação intraoperatória para o círculo dos Estados Unidos elerus Pu Ⅱ lp 6169, pólo duplo intraoperatório Alemanha E fora dos produtos da empresa e. Resultados Ressecção cirúrgica quase total da coxa aleijando 7 casos; ressecção subtotal de Yu i6 invertida; ressecção parcial de 7 casos. 24 casos de desempenho clínico para obter um certo grau de melhora, 6 casos sem alteração. Todos os casos recuperaram a vida normal em 7 lod após a cirurgia. l ajuda a equidna teve vazamento de líquido cefalorraquidiano após a cirurgia, o vazamento foi encerrado em 11d após a drenagem do líquido cefalorraquidiano da grande pescaria lombar, o vazamento nasal do líquido espinhal do peito ocorreu novamente em 20d após a alta do hospital, e o paciente foi curado após o reparo da dura-máter novamente. 1 paciente sofreu de sangramento da cavidade nasal em 7d após a cirurgia, e foi aliviado pela compressão local de tampões argilosos. Entre os 18 pacientes que foram acompanhados, 4 casos tiveram recorrência do tumor 10-18 meses após a cirurgia, todos do tipo crescimento extenso; 8 casos retomaram o trabalho normal; 6 casos foram recuperados em casa, 5 casos foram capazes de realizar parte do trabalho familiar e 1 caso de baixa acuidade visual pós-operatória foi recuperado no final da cirurgia (figs. 1 e 2). Discussão O tratamento cirúrgico do cordoma da base do crânio é um desafio. A maioria dos tumores ocorre na junção pterigo-occipital da base do crânio e é comumente encontrada na linha média da base do crânio, como a inclinação e a área da sela. Assim, este tipo de tumor, que se caracteriza pela localização profunda do tumor, pela invasão e destruição de estruturas importantes da base do crânio e pela compressão do tronco cerebral, constitui um grande desafio para o tratamento cirúrgico.6 J. O tratamento do cordoma da base do crânio, que existe há quase um século, tem evoluído de forma relativamente lenta. O aparecimento de técnicas neurocirúrgicas microscópicas, a melhoria de várias vias cirúrgicas e, especialmente, a integração de técnicas aplicadas multidisciplinares desempenharam um papel importante na promoção do tratamento cirúrgico do cordoma da base do crânio.2 No entanto, o trauma da cirurgia continua a ser difícil de evitar e a qualidade da sobrevivência pós-operatória de alguns doentes diminuiu significativamente e a taxa de recorrência pós-operatória continua a ser relativamente elevada. Por esta razão, alguns académicos nacionais e estrangeiros aplicaram técnicas neuroendoscópicas ao tratamento cirúrgico do cordoma da base do crânio, tendo obtido melhores resultados.”‘8I. A tentativa preliminar que fizemos aqui ganhou alguma experiência e forneceu ideias para o desenvolvimento futuro deste trabalho. A seleção correcta das indicações cirúrgicas é a chave para o sucesso da cirurgia transesfenoidal endoscópica do cordoma. As características de crescimento do cordoma na base do crânio são diversas, o que determina a diversidade de meios de tratamento cirúrgico. Para decidir adequadamente o acesso e o método cirúrgicos, muitos académicos classificaram o cordoma de acordo com as características imagiológicas e as manifestações clínicas do tumor, mas no nosso grupo, decidimos a cirurgia principalmente com base no local do tumor, na extensão e nas alterações da estrutura óssea mostradas pela RM e pela TC. A aplicação de técnicas neuroendoscópicas é considerada principalmente em dois casos: um é o facto de a parte principal do tumor poder ser melhor ressecada simplesmente por neuroendoscopia, principalmente utilizando a cavidade natural e tentando escolher o percurso com um trajeto curto e relativamente poucos obstáculos ósseos. No nosso grupo, 29 casos foram puramente transnasais, e a extensão do tumor revelado foi gradualmente expandida. Em outro caso, parte do tumor foi ressecada primeiro por microcirurgia e, em seguida, o tumor profundo na zona morta do campo microscópico foi ressecado por neuroendoscopia. Nesse grupo, houve um caso em que o tumor foi ressecado na base da fossa craniana média sob o microscópio, e a endoscopia foi combinada com a ressecção da fossa infratemporal, do seio pteroescleromandibular e do tumor na vertente anterior. Portanto, acreditamos que a gama atual de aplicações neuroendoscópicas para o cordoma da base do crânio pode incluir (1) abordagem transnasal em borboleta e expansão para a área circundante tendo esta como centro, o que é adequado para o tumor no seio crivoso pterigoide, nas vertentes média e superior, e o crescimento em direção ao lado anterior; (2) a abordagem faríngea transoral é adequada para o tumor localizado nas vertentes inferiores, o forame magno do osso occipital e as vértebras cervicais superiores no lado anterior; (3) a combinação da abordagem endoscópica com o microscópio, que é principalmente levada em consideração que o tumor cresce numa vasta gama, e é difícil remover completamente o tumor por uma única abordagem. (3) A combinação de endoscopia e microscopia é considerada principalmente porque o crescimento do tumor é tão extenso que é difícil remover completamente o tumor por um método. A seleção de tais indicações também é relativa e, com o avanço e a melhoria da tecnologia, o âmbito da ressecção endoscópica do cordoma na base do crânio pode ser mais extenso. Um objetivo importante da neuroendoscopia na cirurgia da base do crânio é minimizar o trauma cirúrgico e permitir uma visualização mais ampla da lesão.2,13 Uma das técnicas-chave na ressecção cirúrgica do cordoma da base do crânio é aumentar a visualização do tumor e reduzir a extensão do tumor excisado às cegas de forma não direta, de modo a evitar lesões de vasos neurovasculares importantes. No entanto, as características de crescimento deste tumor tornam extremamente difícil a visualização adequada do tumor. No nosso grupo, a exposição neuroendoscópica transnasal do tumor em borboleta foi aplicada como método principal, o que causou menos danos ao trajeto cirúrgico. A fim de evitar danos a estruturas importantes durante a cirurgia, “ao expandir gradualmente a exposição do tumor, os componentes ósseos profundos, como o osso em torno do forame piriforme, a parede medial do seio maxilar, o osso da base da sela do seio pterigoide e, especialmente, o osso da inclinação, foram cuidadosamente removidos, principalmente com uma broca de moagem de alta velocidade. Devido ao campo de visão relativamente amplo projetado pelo neuroendoscópio, a broca de moagem é operada dentro do campo de visão do endoscópio e a sua operação pode ser claramente orientada por um monitor. A maioria dos tumores invade o osso circundante e causa destruição óssea, que precisa de ser cuidadosamente identificada sob o endoscópio e cuidadosamente triturada até ao osso normal, mas não é necessário remover à força o osso que está ligado às estruturas importantes. Neste grupo, o osso patológico do tumor era mais evidente quando era removido apenas por via endoscópica, pelo que se deve ter um cuidado adicional para evitar que os fragmentos ósseos perfurem vasos sanguíneos importantes. A hemostase continua a basear-se na eletrocoagulação bipolar e na compressão, de preferência com pinças bipolares do tipo tesoura de cabo único. A prática deste grupo mostra que a irradiação de grande angular, a formação de ângulos, a irradiação localizada da lesão e a observação monitorizada da neuroendoscopia são adequadas para a operação de lesões luminais profundas e causam menos danos ao acesso cirúrgico. A operação cuidadosa é a chave para prevenir complicações cirúrgicas para obter um bom prognóstico u4 uma citação. O cordoma da base do crânio pode invadir extensivamente em torno da região da sela, inclinação, canal ótico, protuberância da artéria carótida interna e seio cavernoso, e muitas vezes é difícil encontrar a borda durante a cirurgia, portanto, a manipulação intraoperatória cuidadosa é necessária para evitar danos a essas estruturas, especialmente quando o osso foi extensivamente destruído, e o osso fragmentado deve ser cuidadosamente removido. Devido ao campo de visão mais alargado do endoscópio, o tumor e as estruturas circundantes vistos endoscopicamente podem não ser alcançados por instrumentos convencionais e devem ser adequadamente preparados. A lesão adequada deve ser tratada com instrumentos angulados (incluindo bipolares e de sucção) que possam ser aplicados em profundidade. Como a trituração endoscópica é muito conveniente, não defendemos o uso de violência, como cinzelamento, pique e retração rígida durante a manipulação da base profunda do crânio, o que é essencial para evitar lesões nessas estruturas. No intra-operatório, é comum que a dura-máter seja invadida pelo tumor e, após a ressecção do tumor, pode haver um defeito mais evidente, sendo muito importante reconstruir a dura-máter de forma estanque para evitar a fuga de líquido cefalorraquidiano. É habitualmente reparada com várias camadas de dura-máter artificial, gordura autóloga e massa muscular. Verificámos que é muito importante que a dura-máter artificial adira de forma plana e seja exatamente firme durante a bioadesão. É necessário melhorar ainda mais a técnica para alargar o âmbito e melhorar a qualidade do procedimento. Tem havido muitas aplicações de técnicas neuroendoscópicas na cirurgia profunda da base do crânio o7’8, 12, 13J. Um grande número de casos confirmou amplamente que este método é menos invasivo, com uma visualização relativamente boa e uma visão clara. Os resultados do presente grupo corroboram este ponto de vista. No entanto, é de salientar que a neuroendoscopia é uma tecnologia em desenvolvimento, havendo ainda muito espaço para desenvolvimento e crescimento, tanto em termos de instrumentação como da própria técnica. Em primeiro lugar, a flexibilidade da neuroendoscopia na manipulação profunda deve ser melhorada, e a endoscopia eletrónica pode desempenhar um bom papel em termos de clareza e flexibilidade. O tema da reconstrução do olfato após uma destruição extensa da base do crânio continua a ser um tema importante, e o método de reconstrução do pavilhão auricular continua a ser imperfeito e precisa de ser continuamente melhorado.