Com o desenvolvimento dos fundamentos médicos, das disciplinas relacionadas e da tecnologia industrial, muitos dos conceitos básicos, critérios de diagnóstico, conceitos de tratamento e abordagens terapêuticas no domínio da cirurgia da coluna vertebral continuaram a melhorar. Em particular, nos últimos 20 anos, registaram-se avanços encorajadores no diagnóstico e no tratamento da cirurgia da coluna vertebral, como a TC e a RM 3D, que tratam o corpo humano como se fosse transparente, e a utilização clínica de fluoroscópios de arco em C, navegadores, endoscópios, vários instrumentos cirúrgicos da coluna vertebral e implantes, que conduziram a resultados clínicos satisfatórios no tratamento cirúrgico de condições difíceis, como a coluna cervical superior, a escoliose e os tumores da coluna vertebral. Por conseguinte, com a utilização generalizada de numerosos dispositivos, equipamentos e técnicas cirúrgicas da coluna vertebral, o desenvolvimento de novas técnicas para o tratamento cirúrgico da coluna vertebral tornou-se uma preocupação comum da comunidade ortopédica. Neste artigo, fazemos uma breve revisão dos progressos e das tendências de desenvolvimento da cirurgia da coluna vertebral nos últimos anos, na esperança de nos podermos encorajar mutuamente e aos nossos colegas de cirurgia da coluna vertebral a promover o desenvolvimento da cirurgia da coluna vertebral na China. I. Tratamento cirúrgico da subluxação atlanto-axial A subluxação atlanto-axial (luxação atlanto-axial) refere-se à perda do alinhamento normal das superfícies articulares atlanto-axiais e pivotais devido a traumatismo, malformação congénita, degeneração, tumor, infeção e inflamação ou cirurgia, resultando em disfunção articular e/ou neurológica. Devido à anatomia complexa da coluna atlanto-axial, que está rodeada por muitos nervos e vasos sanguíneos importantes, o tratamento cirúrgico desta área é difícil e arriscado, tornando-a uma “zona de perigo” cirúrgico. Além disso, a coluna atlanto-axial é o segmento mais móvel da coluna cervical, sendo responsável por mais de 50% da amplitude de movimento rotacional de toda a coluna cervical (120°-160°). Por conseguinte, os princípios da subluxação atlanto-axial são de grande importância para a segurança e a eficácia do seu tratamento. Na última década, a investigação básica e clínica sobre a subluxação atlanto-axial na China progrediu rapidamente, por exemplo: remoção transoral anterior da lesão atlanto-axial, descompressão do canal e fixação interna com parafusos e placas; libertação transoral anterior ou endoscópica da contratura atlanto-axial anterior e técnica de reposicionamento e fixação do parafuso atlanto-axial posterior; fixação e fusão do parafuso em bloco lateral da articulação atlanto-axial transaxial anterior; fixação e fusão do parafuso em bloco lateral da articulação atlanto-axial transaxial posterior ( técnica de Magerl); clipes de placa atlanto-axial (clipes Appofix), fixação e fusão com cabo de titânio; e vários sistemas de fixação interna posterior com placa e haste foram realizados em muitos hospitais na China. Entre estas, a técnica de reposicionamento e fixação do parafuso pedicular atlanto-axial, que foi relatada pela primeira vez em 2002 no Hospital da Amizade Sino-Japonesa, é particularmente notável pela sua eficácia clínica no tratamento de luxações graves de C1-C2 com libertação oral ou endoscópica de tecido contraído na coluna atlanto-axial anterior. É sabido que, nos casos de luxação grave de C1-C2, há uma contratura progressiva dos ligamentos cervicalis longus e capsulares anteriores à articulação, formação de cicatrizes, deformação da articulação da massa lateral ou má união da fratura do odontoide, resultando num deslocamento anterior de C1 e do crânio e num deslocamento para a frente do centro de gravidade do crânio, resultando numa retroflexão da coluna cervical superior e numa convexidade anterior da coluna cervical inferior, a chamada deformidade em pescoço de ganso. Simultaneamente, o deslocamento anterior da coluna atlanto-axial e a extremidade superior do corpo dentado ou pivô são deslocados posterior e superiormente um em relação ao outro, resultando numa compressão severa da medula oblonga ventralmente e numa compressão posterior severa da medula oblonga pelo arco posterior de C1 e pelo bordo posterior do forame occipital maior, um tipo de luxação que não pode ser reposicionada por tração craniana. A visão tradicional é que esse tipo de luxação não deve ser reposicionado cirurgicamente, pois isso agravaria a lesão medular e prejudicaria o suprimento sanguíneo para a artéria vertebral. Por esta razão, é frequentemente utilizada a ressecção transoral do processo odontoide para descompressão anterior, descompressão posterior adicional e fixação e fusão occipitocervical in situ. Este método tradicional não corrige a deslocação de C1-2 e não melhora satisfatoriamente a função da medula espinal. Além disso, a descompressão transoral é difícil de operar, com uma elevada incidência de complicações graves, como a fuga de líquido cefalorraquidiano, a infeção subaracnóidea e a lesão da medula espinal, e uma elevada taxa de mortalidade operatória. Para além disso, a necessidade de fixar o segmento occipital cervical fundido 4-5 restringe severamente o movimento da cabeça e do pescoço. Vantagens do novo procedimento: 1. Reposicionamento intraoperatório e fixação firme: a técnica de fixação interna da placa do parafuso pedicular atlantoaxial pode efetivamente reposicionar o deslocamento de C1-2 durante a cirurgia, até o ponto de reposicionamento anatômico e liberação da compressão da medula espinhal. 2 . Segurança: apenas a liberação de tecidos moles na frente da coluna atlantoaxial é feita, sem ressecção do processo odontoide, o que simplifica muito a complexidade da operação e encurta o tempo de operação, permitindo que a lesão medular e a infeção cefalorraquidiana, paraplegia ou mortalidade sejam reduzidas ao nível da cirurgia espinhal convencional. 3) Fixação de segmentos curtos: a fixação apenas da coluna atlanto-axial preserva mais a mobilidade da coluna cervical. Nos últimos anos, muitos autores nacionais e estrangeiros, tais como Curier, Goel, Harms, Tan Mingsheng, Wang Chao, Yin Qingshui, Hao Dingjun, School Baiping e muitas escolas de medicina na China, utilizaram o método acima referido para tratar mais de 500 casos de subluxação irredutível C1-C2. Os resultados mostram que este método é seguro e pode alcançar um reposicionamento satisfatório, libertar a compressão da medula espinal, corrigir a cifose C1-C2, estabelecer uma fusão óssea estável e reduzir significativamente a incidência de subluxação C1-C2. estável e reduzir significativamente as complicações cirúrgicas. O método de tratamento de reposicionamento de libertação transoral com fixação interna forte é uma exploração arrojada que obteve melhores resultados e merece um estudo mais aprofundado. Muitos académicos defendem a cirurgia precoce das fracturas toracolombares por explosão para restaurar o diâmetro do canal, libertar a compressão da medula espinal e reconstruir a estabilidade da coluna vertebral. No entanto, o grau de protrusão dos fragmentos ósseos para o canal vertebral na imagiologia não corresponde à gravidade dos sintomas de danos neurológicos e alguns estudos não encontraram diferenças significativas entre o tratamento não operatório e o tratamento operatório das fracturas em explosão sem lesão da medula espinal. A escolha da abordagem cirúrgica para a luxação de fracturas da coluna vertebral é também algo controversa e baseia-se geralmente na origem da compressão da medula espinal e no tempo decorrido desde a lesão: a compressão tem origem numa massa óssea maior anterior ao canal espinal e opta-se pela descompressão anterior. Para fracturas recentes, ocorridas no espaço de 2-3 semanas, a maioria pode ser suportada por um sistema de fixação interna da raiz do arco posterior para reposicionar indiretamente as vértebras comprimidas e conseguir a descompressão do canal espinal. Nos últimos anos, não se registaram grandes alterações na filosofia da fixação interna, limitando-se a modificações do sistema de fixação interna, principalmente para reduzir a incisão da fixação interna e facilitar a manipulação cirúrgica. Existem muitos tipos diferentes de fixação interna para a reconstrução da estabilidade da coluna vertebral, e cada um tem as suas próprias vantagens e desvantagens para a cirurgia de fratura e luxação da coluna vertebral, devendo ser utilizado com precaução. Não existe um tratamento eficaz para a lesão da medula espinal (LM). O reposicionamento precoce das fracturas deslocadas e a libertação cirúrgica da compressão da medula espinal são as principais medidas para maximizar a preservação e o restabelecimento da função residual da medula espinal, mas o momento da cirurgia é ainda muito controverso. A investigação atual sobre o tratamento da lesão da medula espinal centra-se tanto na proteção como na reparação. A proteção da medula espinal envolve a aplicação de vários medicamentos para inibir e reduzir os danos secundários nas fases iniciais da lesão. Um estudo nacional dos EUA sobre lesões agudas da espinal medula apresentou os resultados de um ensaio clínico com mega-doses de metilprednisolona para lesões agudas da espinal medula. Os doentes que receberam uma infusão intravenosa de metilprednisolona nas 8 horas seguintes à lesão apresentaram melhorias significativamente mais acentuadas na função motora e na sensação de picada de agulha e tátil às 6 semanas e 6 meses após a lesão do que o grupo de controlo. Curiosamente, a infusão de metilprednisolona após 8 horas da lesão pareceu ter pouca importância. Embora as doses elevadas de metilprednisolona possam reduzir as lesões secundárias da medula espinal, existe também um risco potencial acrescido de infeção da ferida e de hemorragia gastrointestinal como efeito secundário da aplicação de doses elevadas de esteróides durante 24 horas. Estão a ser investigados fármacos para promover a recuperação de traumatismos agudos da medula espinal e alguns centros de lesão da medula espinal estão a estudar os efeitos da utilização do gangliosídeo GM-1, da naloxona (um antagonista dos opiáceos) e do gangliosídeo monossialilado (Sygen) para estimular a regeneração nervosa. Pensa-se que estes fármacos são benéficos no tratamento da lesão aguda da medula espinal, mas os resultados dos protocolos de ensaio variam muito e a transposição dos resultados dos ensaios em animais para a prática clínica pode ser difícil. A investigação experimental sobre a reparação de lesões da espinal medula tem-se centrado tanto no enxerto de nervos como na terapia genética e, embora tenham sido comunicados vários estudos experimentais, estes ainda estão longe da aplicação clínica. Estudos biomecânicos mostraram que, quando o espaço intervertebral está degenerado e estreitado, a pressão sobre as pequenas articulações aumenta significativamente, resultando em tensões anormais e movimentos anormais, seguidos de osteófitos nas pequenas articulações e hipertrofia compensatória dos ligamentos, que são a base patológica importante para os sintomas clínicos. Atualmente, o tratamento da doença degenerativa da coluna vertebral centra-se no alívio sintomático através da descompressão da medula espinal e das raízes nervosas, mas a cirurgia pode afetar a estabilidade da coluna vertebral. A fusão espinal é o método tradicional de reconstrução da dor lombar crónica devida à instabilidade lombar degenerativa e é semelhante a uma artrofusão da anca ou do joelho. Já não é utilizada como tratamento de rotina porque a fusão resulta na perda de função da articulação correspondente. No caso da fusão vertebral, contudo, apenas uma parte do segmento é fundida e a sua função global é menos afetada e a taxa de sucesso do procedimento é mais elevada. Nos últimos anos, com o desenvolvimento das técnicas de fusão, as taxas de fusão aproximaram-se dos 100%, mas este valor não reflecte os resultados clínicos. A literatura recente tem questionado a eficácia da fusão vertebral no tratamento da dor lombar. Para além disso, o agravamento da degenerescência dos segmentos adjacentes após a fusão é uma complicação significativa. No entanto, a fusão da coluna vertebral continua a ser o principal tratamento para a instabilidade degenerativa atualmente. O tratamento da doença degenerativa da coluna vertebral centra-se no restabelecimento da função nervosa e espinal. A degeneração dos discos intervertebrais leva ao estreitamento dos espaços intervertebrais, a forames mais pequenos e ao aumento da carga nas pequenas articulações, o que resulta em alterações na função biomecânica da coluna vertebral. A fim de manter a altura do espaço intervertebral, manter a estabilidade da coluna vertebral e maximizar o restabelecimento da função da coluna vertebral, vários procedimentos de não fusão da coluna lombar, como discos artificiais, núcleos artificiais e técnicas de reconstrução da estabilidade da coluna vertebral, como os sistemas de fixação elástica posterior da coluna vertebral X-STOP, Graf e Dynesys, têm sido utilizados na Europa e em alguns países asiáticos desde 1990 para tratar jovens, atletas e doentes com lesões multi-segmentares. É evidente que a cirurgia de fusão não é adequada para estes doentes e que a cirurgia sem fusão seria a opção ideal. Até à data, registaram-se dezenas de milhares de casos de sucesso, com mais de dez anos de ensaios clínicos e acompanhamento, com bons resultados a curto prazo, mas a taxa de sucesso global é ainda inferior à da fusão da anca e do joelho, sendo necessários mais estudos clínicos. O tratamento da espondilose cervical espinal de segmento único é menos controverso, enquanto a utilização da abordagem anterior ou posterior para a espondilose cervical multissegmentar continua a ser mais controversa. A utilização de fixação interna no tratamento da espondilose cervical também é controversa e não existe consenso quanto ao momento da intervenção cirúrgica. Existem muitos tipos diferentes de deformidade da coluna vertebral, mas uma deformidade representativa é a escoliose idiopática, que é uma deformidade que engloba uma vasta gama de patologias de deformidade da coluna vertebral. A correção da escoliose com deformidades tridimensionais continua a suscitar muitos problemas. A investigação aprofundada sobre a biomecânica da coluna vertebral forneceu uma base teórica sólida para a conceção de endopróteses vertebrais, com base no princípio de que a coluna vertebral é uma estrutura anatómica com seis graus de liberdade de movimento num espaço tridimensional multissegmentar, constituído pela “articulação” do disco intervertebral e por pequenas articulações de cada lado da coluna posterior. Portanto, é a endoprótese ajustável no espaço tridimensional segmentar que se adapta às características anatómicas e fisiológicas da coluna vertebral. A aplicação clínica dos dispositivos representados pelo sistema de endoprótese segmentar de Cotrel-Dubousset (CD) permitiu a correção tridimensional da deformidade da escoliose e melhorou ainda mais o tratamento da escoliose. Atualmente, os sistemas ortopédicos 3D nacionais e internacionais, como o Isola, o MossMiami, o H, o CDH e uma variedade de sistemas ortopédicos 3D modificados internamente, surgiram e têm sido amplamente utilizados no domínio da escoliose. No entanto, ainda há muitas questões que precisam de ser abordadas para se conseguir uma verdadeira ortótese 3D, a manutenção da fixação e a eventual fusão óssea da escoliose. A deformidade da escoliose é uma deformidade muito complexa e dinâmica que continua a desenvolver-se à medida que o corpo se desenvolve. Por conseguinte, o tratamento da escoliose, bem como o momento da cirurgia, a escolha do segmento de fusão e a prevenção de complicações, continua a ser controverso. A fim de normalizar e sistematizar o tratamento da escoliose, o estadiamento estrangeiro da escoliose idiopática foi seguido no passado. O método de tipificação mais comum e aceite no país e no estrangeiro é a tipificação King, mas este sistema de tipificação não é abrangente e existem muitos problemas na aplicação clínica, como a perda de compensação. A tipologia PUMC foi desenvolvida na esperança de fornecer um padrão clínico para o tratamento cirúrgico da escoliose idiopática que seja consistente com a abordagem ortopédica tridimensional na China. À medida que as técnicas de cirurgia ortopédica da coluna vertebral continuam a melhorar e o número de cirurgias aumenta, o mesmo acontece com os resultados clínicos dos problemas causados pela cirurgia. Consequentemente, existe um interesse renovado na história natural e no tratamento não cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente na comunidade ortopédica. Tem havido um aumento no número de estudos clínicos que relatam o uso de aparelhos ortopédicos como um tratamento eficaz para a escoliose idiopática do adolescente, com indicações para escoliose suave de 20°-30° na fase de crescimento e com dados que demonstram um aumento da escoliose de 5° ou mais em crianças com esta condição. O tratamento de crianças com escoliose de 30°-40° na fase de crescimento deve ser iniciado aquando do diagnóstico inicial. Embora a escoliose de 40°-50° na fase de crescimento seja normalmente passível de tratamento cirúrgico, algumas escolioses também devem ser consideradas para o uso de aparelhos, por exemplo, uma escoliose de arco duplo com um perfil aceitável de 40°-50°. O aparelho não deve ser utilizado em doentes com escoliose superior a 50°. Espera-se que os clínicos tratem corretamente os aparelhos. V. Técnicas minimamente invasivas Desde a aplicação de técnicas minimamente invasivas em ortopedia, a tecnologia informática avançada e as técnicas de visualização têm sido amplamente utilizadas no domínio da cirurgia da coluna vertebral. Através de imagens médicas, como a radiografia digital, a TAC reconstruída em 3D e a ressonância magnética, as estruturas na área cirúrgica podem ser orientadas e posicionadas em três dimensões, por exemplo, o sistema ortopédico de navegação direcional em 3D orienta e avalia a operação cirúrgica do médico, o que não só melhora a precisão da colocação do dispositivo de fixação interna, como também reduz o trauma da exposição da incisão cirúrgica e melhora a segurança da cirurgia. No entanto, o seu funcionamento é complicado, dispendioso e ainda não está generalizado. Com o desenvolvimento da tecnologia ótica e eletromecânica, a cirurgia endoscópica minimamente invasiva tornou-se um ator importante em vários procedimentos cirúrgicos no final do século, substituindo, em alguns casos, a cirurgia incisional tradicional. Por exemplo, na década de 1980, foram introduzidas a aspiração percutânea do disco por punção, a PLDD e a descompressão do disco por ablação por radiofrequência; em meados da década de 1990, foi introduzida a endoscopia da coluna vertebral e, com a utilização de instrumentos cirúrgicos como pinças finas de 2,7 mm de diâmetro para o núcleo pulposo e facas de barbear, a cirurgia cega de descompressão do disco foi transformada em cirurgia sob visão direta; a cirurgia MED foi introduzida na China em 1999 e foi rapidamente promovida até ao início de 2003. A cirurgia MED é uma técnica minimamente invasiva, eficaz e fácil de dominar, que tem sido referida na literatura nacional e estrangeira como tendo uma taxa excelente de mais de 90% no prazo de um ano após a cirurgia, mas existem ainda alguns problemas com esta técnica que devem ser levados a sério. Com o envelhecimento da população, as fracturas osteoporóticas da coluna vertebral representam uma séria ameaça para a saúde pública. Em doentes com dor intratável não radicular devida a fracturas por compressão da coluna vertebral, a vertebroplastia percutânea recente, a cifoplastia e a (SKY) podem reduzir significativamente os sintomas de dor, restabelecer a estabilidade da coluna vertebral, restaurar parcialmente a altura das vértebras, melhorar a qualidade de vida do doente e reduzir as suas complicações a longo prazo associadas ao facto de estar acamado. complicações a longo prazo associadas ao facto de o doente estar acamado ou a uma cirurgia aberta. O tratamento minimamente invasivo ou não invasivo é um ideal a perseguir pelos cirurgiões, mas deve ser levado a sério com uma abordagem científica. As indicações para as várias técnicas minimamente inovadoras devem ser totalmente compreendidas e as vantagens da cirurgia aberta tradicional não devem ser perseguidas cegamente com pequenas incisões e descartadas apressadamente. As técnicas minimamente invasivas devem obedecer aos princípios de trauma mínimo, eficácia e recuperação rápida, e é nesta direção que a cirurgia da coluna vertebral se está a desenvolver. No entanto, o campo da cirurgia da coluna vertebral está longe de se limitar a isto, e espera-se que os conhecimentos acima referidos estimulem uma reflexão mais profunda por parte da maioria dos cirurgiões da coluna vertebral.