1. perda de memória
A perda de memória na doença de Alzheimer caracteriza-se por uma capacidade reduzida de recordar novos conhecimentos e dificuldade em recordar conhecimentos distantes. A perda de memória aparece cedo e é quase sempre a primeira perda intelectual identificada pela família ou colegas do paciente, particularmente a perda de memória – amnésia – e é mesmo considerado duvidoso diagnosticar Alzheimer se a perda de memória não for um dos primeiros sintomas a aparecer.
Estudos neuropsicológicos de défices de memória mostraram que estes pacientes têm dificuldade em introduzir informação auditiva, que a informação desaparece rapidamente da memória de curto prazo, e que o armazenamento de informação e a memória distante são prejudicados, sugerindo que não é útil para o paciente.
A perda de memória é o sintoma inicial da doença de Alzheimer, tanto o esquecimento – um défice na memória de novos conhecimentos, relacionados com a função cortical; como a amnésia – um défice na memória distante (a capacidade de recordar informação que foi recordada no passado), relacionada com disfunções subcorticais.
Isto significa que primeiro a memória próxima é prejudicada, seguida pela memória distante, e eventualmente tanto a memória próxima como a distante são prejudicadas, tornando a vida quotidiana difícil. O paciente pode também sofrer de ficção, o que está associado a uma memória de aprendizagem deficiente e à incapacidade do paciente de monitorizar as suas próprias respostas ou de corrigir os seus erros.
O desempenho diário do paciente caracteriza-se por “perder tudo”, “esquecer tudo” e fazer as mesmas perguntas uma e outra vez. Por exemplo, durante um exame clínico, o doente nunca se pode lembrar do apelido do médico e até nega ter-lhe dito.
No entanto, a deficiência quase memorial do paciente é também frequentemente negligenciada como o esquecimento habitual de pessoas idosas saudáveis, especialmente quando o esquecimento precoce já é evidente, enquanto a memória distante é relativamente preservada, de modo que os parentes muitas vezes acreditam que a memória do paciente não é pobre ou mesmo boa. A razão para isto é que o paciente pode recordar coisas de há mais de uma década ou mesmo décadas atrás, embora não se possa negar que “os acontecimentos actuais são esquecidos em retrospectiva”. Esta é uma situação que merece a atenção dos familiares.
Do mesmo modo, a perda de memória é um sintoma central da demência cerebrovascular precoce, com défices de memória próximos a aparecerem mais cedo e défices de memória distantes a aparecerem mais tarde.
2. deficiência das capacidades visuais-espaciais
As capacidades visuais-espaciais são prejudicadas nas fases iniciais da doença de Alzheimer. Incapacidade de determinar com precisão a localização dos objectos; alcançar um objecto ou chegar demasiado longe para o agarrar e derrubá-lo. Incapacidade de julgar a posição correcta dos objectos ao colocá-los, por exemplo, não ser capaz de colocar uma panela ou chaleira com precisão no olho do fogão, fazendo com que a panela ou chaleira caia no chão por ter sido colocada do lado errado.
Perder-se em ambientes familiares também pode ser visto nas fases iniciais. Na fase intermédia, a desorientação pode ocorrer mesmo na própria casa, onde não se consegue encontrar o próprio quarto e não se sabe qual é a própria cama. Em testes de desenho simples, o paciente é incapaz de copiar com precisão desenhos tridimensionais, e a partir da fase intermédia, mesmo desenhos planos simples são difíceis de produzir. Existem dificuldades óbvias em vestir-se na vida diária, apanhar roupa e não poder julgar a parte superior e inferior, esquerda e direita, tais como usar uma gola de berço para trás, usar calças ao contrário, ou mesmo usar pernas de calças como mangas de uma blusa.
3. perturbações da fala e da língua
As perturbações da linguagem são um indicador sensível de perturbações da função cerebral superior. Na fala espontânea, a dificuldade óbvia em encontrar palavras é a primeira perturbação da linguagem a manifestar-se. A falta de palavras substantivas na língua falada torna-as palavras vazias que não transmitem significado; ou, no caso de dificuldades na procura de palavras, é usada demasiada explicação para expressar palavras que não podem ser ditas e se tornam redundantes. Nas fases iniciais, embora existam dificuldades na descoberta de palavras, a nomeação de objectos pode ser normal e a listagem de objectos com deficiências é um indicador sensível da demência precoce.
À medida que a doença progride, a fala espontânea torna-se cada vez mais oca e a incapacidade de nomear torna-se mais aparente. A primeira deficiência está em nomear substantivos pouco utilizados, seguida de uma incapacidade de nomear objectos comuns e parentes, que é acompanhada de uma pronúncia errada.
A articulação, entonação e estrutura gramatical da fala são relativamente preservadas até tarde no decurso da doença de Alzheimer, enquanto os aspectos semânticos são progressivamente prejudicados. À medida que a demência avança, o conteúdo pragmático da língua diminui gradualmente, e as palavras irrelevantes e os temas em mudança são acrescentados de forma inadequada. Isto é frequentemente referido por membros da família como “falando incoerentemente”, de modo que o ouvinte não consegue compreender o pensamento coerente na conversa, ou mesmo expressar qualquer informação, apesar da conversa incessante que caracteriza o discurso espontâneo nos doentes de Alzheimer.
Ao mesmo tempo, existe uma grave deficiência na compreensão oral, muitas vezes com respostas não responsivas, um declínio na capacidade de conversação ao ponto de incapacidade de conversar, o que leva à linguagem imitativa e à fala reverberante, e finalmente à capacidade do paciente de produzir apenas sons incompreensíveis, culminando no silêncio. Durante a maior parte do curso da doença, as partes mecânicas da produção da fala permanecem normais e a articulação não é prejudicada, como o são outros movimentos primários. A gagueira e/ou os grunhidos arrastados só ocorrem à medida que a doença progride para uma fase posterior.
4. dificuldade com a escrita
A disgrafia aparece frequentemente no início do curso da demência. A dificuldade em escrever resulta em palavras mal escritas, que podem ser o primeiro sintoma a chegar ao conhecimento da família (por exemplo, escrever uma carta). A investigação sugere que os erros de escrita ou a perda de escrita estão associados à perda de memória distante. À medida que a doença progride, ocorre um grande número de erros de ortografia (traços que se assemelham a caracteres chineses mas que são incorrectos ou mesmo novos caracteres que não existem). Nas fases médias e tardias da doença, os doentes nem sequer reconhecem os seus próprios nomes e não os podem escrever.
5. perda de utilização e reconhecimento
É difícil distinguir a perda de utilização e reconhecimento em doentes com doença de Alzheimer da incompetência devido à afasia, deficiência das capacidades visuo-espaciais e amnésia. Cerca de 1/3 dos pacientes têm afasia visual. As pessoas com incapacidade cognitiva facial não reconhecem os rostos dos seus familiares e amigos familiares. A auto-consciencialização deficiente pode resultar em sinais espelhados, onde o paciente se senta à frente de um espelho e fala à sua própria imagem, ou até pergunta à sua própria imagem “quem é você”.
Os doentes com doença de Alzheimer podem exibir dois tipos de desuso: o desuso conceptual é a incapacidade de realizar movimentos complexos contínuos com gestos correctos, tais como encher um cano, acender um fósforo ou acender um cigarro. A disfunção motora intencional é a incapacidade de realizar movimentos espontâneos sob comando, por exemplo, o paciente escovará os dentes com uma escova de dentes todas as manhãs, mas é incapaz de o fazer sob comando.
O desuso é comum nas fases intermédias, depois de os défices de memória e de linguagem se terem tornado aparentes e antes de os défices motores se tornarem aparentes. Os pacientes mostram uma perda de competências que dominaram, como o ciclismo e a natação, mas após a doença não sabem utilizar quaisquer ferramentas, mesmo pauzinhos ou colheres.
6. discalculia
A discalculia aparece frequentemente nos estádios médios da doença de Alzheimer, mas pode manifestar-se cedo, por exemplo, quando se fazem compras e não se consegue fazer as contas. A discalculia pode ser devida a deficiência visual-espacial (incapacidade de fazer as equações correctas), ou afasia, incapacidade de compreender tarefas aritméticas, ou incapacidade primária de calcular. Os casos graves não podem sequer calcular a simples adição ou subtracção, ou mesmo reconhecer números e símbolos aritméticos, nem podem responder a quantos dedos o examinador está a segurar.
7. mau julgamento e distracção
Mau julgamento, perda de generalização, distracção, perda de reconhecimento e falta de concentração podem ocorrer nas fases iniciais da doença de Alzheimer. Nas fases iniciais da demência, não é raro que os pacientes continuem a trabalhar apesar da significativa perda de memória, lacunas na fala, e deficiências nas capacidades de generalização e cálculo. Isto deve-se ou a um trabalho muito qualificado que é simplesmente repetido diariamente, mas a incompetência só é notada quando ocorrem novas situações ou são feitas novas exigências à pessoa; ou a memória da pessoa é prejudicada e a pessoa continua a trabalhar apesar dos erros e é compreendida pelos colegas à sua volta.
Os pacientes com demência vascular também experimentam gradualmente uma perda de concentração e graus variáveis de perda de cálculo, orientação e compreensão à medida que a sua memória decresce. Em contraste com a doença de Alzheimer, onde uma pessoa com doença de Alzheimer pode experimentar um declínio geral da inteligência para uma perda completa, o declínio da inteligência na demência vascular é “desigual” e tem sido observado com mais frequência sob a forma de orientação temporal reduzida, cálculo, memória próxima, escrita espontânea e transcrição, mas não de uma forma geral.
Em contraste, o dano cerebral devido a lesões vasculares pode apresentar-se com uma variedade de sintomas neuropsiquiátricos associados, dependendo da localização: em geral, as lesões localizadas no córtex do hemisfério cerebral esquerdo podem apresentar-se com afasia, dislexia, discalculia, discalculia, etc.; as lesões localizadas no córtex do hemisfério cerebral direito podem apresentar-se com distúrbios de percepção visual-espacial; as lesões localizadas nos núcleos subcorticais e as suas vias de condução podem apresentar-se com os correspondentes distúrbios motores, sensoriais e Nas lesões localizadas nos núcleos subcorticais e nas suas vias de condução, podem existir perturbações motoras, sensoriais e extrapiramidais correspondentes, bem como sintomas de forte riso e choro, e por vezes sintomas mentais tais como alucinações, autofalar, rigidez, reticência e apatia.
8. perturbações psiquiátricas mentais funcionais
Nas fases iniciais da doença de Alzheimer, a personalidade e o comportamento social podem ainda estar aparentemente intactos, apesar de um declínio insidioso da inteligência. Devido à retenção destes comportamentos, os pacientes ainda são capazes de socializar eficazmente, levando frequentemente outros a subestimar ou a desculpar a incompetência do paciente. A indiferença emocional está frequentemente presente desde cedo e o paciente tem frequentemente uma imagem de tolice facial.
De facto, os sintomas psicóticos psico-funcionais também são vistos precocemente, com os doentes a exibirem mania, alucinações, depressão, mudanças de personalidade e delírios. No passado, foi dada mais atenção à disfunção cognitiva dos pacientes com demência, negligenciando ao mesmo tempo os sintomas psicóticos, que na realidade podem ser mais proeminentes. A presença ou ausência de sintomas psicóticos e quais os sintomas psicóticos presentes pode reflectir diferentes subtipos da doença de Alzheimer, e pode indirectamente reflectir diferenças genéticas na doença de Alzheimer.
Estas condições sugerem que as pessoas idosas com perturbações psiquiátricas funcionais predominantemente psicóticas de curta duração devem ser consideradas para a possibilidade da doença de Alzheimer, para evitar a má admissão de doentes com doença de Alzheimer que apresentem depressão, mania e distúrbios comportamentais (agressão, correrias) a um hospital psiquiátrico.
9. perturbações do movimento
Nas fases iniciais da doença de Alzheimer, o movimento é frequentemente normal, mas nas fases intermédias, pode ser caracterizado por hiperactividade e inquietação. Por exemplo, andar para trás e para a frente dentro de casa sem propósito, ou levantar-se a meio da noite, apalpar, abrir e fechar portas, carregar coisas, etc. Isto é seguido de perda de actividade instintiva, incontinência (a incontinência urinária pode ocorrer mais cedo se a micção não for facilmente controlada) e incapacidade de cuidar de si próprio.
Embora os pacientes com doença de Alzheimer não desenvolvam défices motores até ao final da vida, o aumento do tónus muscular não é incomum e a maioria dos pacientes com demência mesmo leve e moderada podem apresentar sinais extrapiramidais: por exemplo, tónus muscular envolvendo os membros superiores e inferiores e o pescoço, redução do movimento, tremor, postura de flexão anormal. Quando a demência não é proeminente ou é ignorada e os sinais extrapiramidais estão presentes, é fácil confundir o diagnóstico com a doença de Parkinson.
Nas fases posteriores da doença, aparecem gradualmente sinais e sintomas do sistema piramidal e sinais e sintomas extrapiramidais, ou os sinais e sintomas extrapiramidais pré-existentes pioram, culminando numa tónica ou tetraplegia de flexão. Há um declínio geral na inteligência, sem resposta consciente a estímulos externos e imobilidade e silêncio.
Com base nos sinais de doença acima referidos, o diagnóstico clínico também requer um exame físico, especialmente um exame neurológico superior, muitas vezes combinado com uma escala de demência. As escalas comummente utilizadas incluem o Exame Sumário do Estado Mental (MMSE) e a Escala de Inteligência Sumária Hasegawa (HDS) para determinar o grau de atraso mental e a Escala Isquémica Hachinski para identificar o tipo de demência. Além disso, o diagnóstico clínico e o diagnóstico diferencial é ainda melhorado pelos testes laboratoriais necessários, tais como EEG, TAC e RM da cabeça, medição do fluxo sanguíneo cerebral (r-CBTSPECT) e testes bioquímicos do sangue. O objectivo é proporcionar um tratamento precoce, correcto e agressivo da demência, especialmente aqueles que são tratáveis.