A tuberculose da coluna vertebral é a forma mais prevalente de tuberculose óssea e articular, sendo responsável por 40% a 50% dos casos. Nos últimos anos, a incidência diminuiu devido aos avanços na saúde pública e medicamentos anti-tuberculose, mas continua a liderar a lista de doenças inflamatórias da coluna vertebral. A maioria da tuberculose espinal é tuberculose vertebral, e a tuberculose de arco simples é rara. Isto deve-se à predominância de osso esponjoso no corpo vertebral, carga alta, tensão alta, fixação muscular baixa, fornecimento de sangue deficiente e ao facto de as artérias trofóides no corpo vertebral serem na sua maioria artérias terminais.
As vértebras lombares são as mais frequentes, seguidas pelas vértebras torácicas, sendo o segmento toracolombar o terceiro lugar e as vértebras cervicais e sacrococcígeas as menos frequentes, com estatísticas para as vértebras torácicas (40,3%), lombares (35,97%), seguidas pelas vértebras toracolombares (12,77%) e lombossacrais (7,36%). Cerca de 3-7% dos casos têm duas lesões vertebrais separadas por um corpo vertebral não morto, conhecido como tuberculose espinal saltitante. A tuberculose da coluna vertebral é mais comum em crianças e adolescentes, mas quanto mais velha a pessoa, menos frequente a incidência, que pode estar relacionada com a imunidade do corpo.
Nos últimos cerca de 20 anos, alguns dos conceitos básicos na compreensão e tratamento da doença da tuberculose espinal tornaram-se mais avançados como resultado de progressos intensivos na investigação básica e clínica em cirurgia da coluna vertebral e avanços significativos no estudo de medicamentos anti-tuberculose. Os princípios e técnicas básicas de anti-TB e de remoção de lesões cirúrgicas estão também a sofrer grandes alterações com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e biomateriais.
I. Tipologia e evolução das lesões da tuberculose espinal ocorrem principalmente no corpo vertebral e, em menor grau, nas placas vertebrais, arcos, processos espinhosos e processos transversais.
(i) Tipo central ou juvenil Nas crianças, há muita cartilagem em redor do corpo vertebral, e a porção ossificada central da lesão pode entrar em colapso após o desenvolvimento do espaço intervertebral precoce ainda estar presente.
(ii) O tipo marginal, também conhecido como tipo epifisário ou adulto, ocorre em crianças mais velhas ou adultos e começa na epífise na borda superior ou inferior do corpo vertebral. A lesão frequentemente destrói rapidamente os tecidos moles intervertebrais, fazendo com que o espaço intervertebral se estreite ou desapareça, com os corpos vertebrais superior e inferior ligados.
(iii) A forma anterolateral ou subperiosteal também ocorre em adultos, encontra-se sob o ligamento vertebral anterior e espalha-se frequentemente para envolver vértebras adjacentes acima e abaixo.
(iv) A tuberculose anexial, como a tuberculose do processo transverso, lâmina, pedículo ou processo espinhoso, é menos comum.
As lesões vertebrais têm destruição e necrose óssea, alterações caseosas e formação de abscesso devido a problemas de circulação e infecção por tuberculose, e colapso do corpo vertebral devido a lesões e suporte de peso, resultando numa curvatura da coluna vertebral, elevação do processo espinhoso e uma deformação da coluna vertebral, particularmente na coluna torácica. À medida que o corpo vertebral colapsa, osso morto, tecido de granulação e formação de abscesso podem causar paraplegia com compressão da medula espinal, ocorrendo mais frequentemente na coluna cervical e torácica. O osso é destruído e formam-se abcessos frios sob o ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral, que podem atravessar o ligamento para o espaço fascial anterior da coluna vertebral e podem espalhar-se para longe da lesão devido à gravidade. Os abcessos da tuberculose cervical podem aparecer nas vértebras cervicais anteriores, fazendo com que a parede faríngea posterior se encha, o que pode causar dificuldades de deglutição ou de respiração; em ambos os lados do pescoço podem aparecer subcutâneamente na borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. A tuberculose torácica espinal forma frequentemente abcessos pré e paravertebrais, que podem também desenvolver-se na área mediastinal posterior ou ao longo do espaço intercostal em direcção à parede torácica; a progressão em direcção ao canal raquidiano pode causar paraplegia.
Os abcessos da tuberculose lombar atingem frequentemente a pélvis e formam abcessos do músculo lombar que se espalham pelo músculo iliopsoas até à virilha ou fémur medial, desde o fémur posterior até ao trocanter maior, ao longo do tensor fascial largo e do feixe iliotibial até ao fémur lateral inferior; ou se espalham para trás até ao triângulo lombar. Estes abcessos, porque não mostram sinais de inflamação aguda, são chamados abcessos frios. Durante o processo de cura da tuberculose espinal, os produtos destrutivos da lesão, tais como abcessos e osso morto, podem ser gradualmente absorvidos, enquanto há enchimento e reparação do tecido fibroso, e finalmente cura fibrosa e cura óssea, com um longo curso de doença. No entanto, o curso da doença pode ser encurtado consideravelmente através de um tratamento activo.
II. características clínicas
(a) Sintomas sistémicos O início da doença é insidioso e a data do início não é clara. Os pacientes têm sintomas generalizados de toxicidade da tuberculose, tais como letargia e fraqueza, perda de apetite, febre baixa à tarde, suores nocturnos e emaciação. Ocasionalmente, são observados alguns casos de exacerbação aguda com uma temperatura de cerca de 39°C, e são muitas vezes mal diagnosticados como uma constipação grave ou outra infecção aguda. Pelo contrário, há casos sem os sintomas sistémicos acima mencionados, tais como febre baixa e apenas dor baça ou radiante na área afectada, que podem ser facilmente mal diagnosticados como outras doenças.
(ii) Sintomas locais
1. dor: Dor baça na área afectada e sintomas sistémicos como febre baixa estão frequentemente presentes ao mesmo tempo, agravados pela actividade, vibração, tosse e espirros, e aliviados pelo repouso na cama; a dor aumenta à noite e pode irradiar ao longo dos nervos espinhais, desde as vértebras cervicais superiores até à região occipital posterior, desde as vértebras cervicais inferiores até ao ombro ou braço, e desde as vértebras torácicas ao longo dos nervos intercostais até ao abdómen superior e inferior, e é frequentemente mal diagnosticada como colecistite, pancreatite, apendicite, etc. As vértebras torácicas inferiores 11-12 podem irradiar ao longo do nervo glúteo inferior até à região lombar ou nádegas, e por esta razão apenas as vértebras lombares são frequentemente tomadas nas radiografias, de modo que as lesões das vértebras torácicas inferiores são frequentemente perdidas. As lesões da coluna lombar ao longo do plexo lombar tendem a irradiar para a frente da coxa, envolvendo ocasionalmente a parte de trás da perna, e são facilmente mal diagnosticadas como um disco prolapsado.
2. anormalidades posturais: causadas por espasmo dos músculos paravertebrais em resultado de dor. Os doentes com tuberculose cervical têm frequentemente um pescoço inclinado, cabeça inclinada para a frente, pescoço encurtado e mãos apoiadas na mandíbula. A postura de um peito levantado e abdómen saliente é comum nas estruturas da coluna toracolombar ou lombossacral. Uma pessoa normal pode dobrar-se e apanhar coisas, mas devido à doença não se pode dobrar, mas dobrar as ancas e os joelhos, com uma mão no joelho e a outra no chão, o que se chama um teste positivo de apanhar coisas. As crianças pequenas não podem estender a cintura, podem ser obrigadas a deitar-se, o examinador levanta os pés com as mãos, a coluna vertebral da pessoa normal é curvada para se estender naturalmente para trás, enquanto que a doença da criança afectada, fixação intervertebral ou espasmo muscular paraspinal, a cintura não pode ser estendida para trás.
3. deformidade da coluna vertebral: as vértebras cervicais e lombares são notadas pela perda de protrusão fisiológica e as vértebras torácicas pelo aumento da protrusão fisiológica. De cima para baixo, procurar uma protrusão anormal de cada processo espinhoso, especialmente a protrusão posterior angular restrita, que é mais frequentemente observada na tuberculose espinal, em oposição à condromalácia epifisária jovem, espondilite anquilosante, má postura, etc. em protrusão posterior arqueada e costas redondas.
4. abcessos frios: 70% a 80% da tuberculose espinhal é complicada por abcessos frios no momento da consulta, e os abcessos paravertebrais localizados no fundo da coluna vertebral podem ser revelados por radiografias de raios X, TAC ou ressonância magnética. Os abcessos podem fluir ao longo do espaço miofascial ou dos feixes neurovasculares para a superfície.
Os abscessos da parede faríngea posterior podem causar disfagia ou perturbações respiratórias; podem aparecer abscessos das vértebras cervicais médias e inferiores no triângulo cervical anterior ou posterior; os abscessos do aspecto lateral do corpo vertebral da tuberculose vertebral torácica podem apresentar-se como um fuso tenso ou abscesso colunar e podem fluir ao longo do feixe neurovascular intercostal até às costas torácicas, penetrando ocasionalmente nos pulmões, na cavidade torácica e, raramente, no esófago e na aorta torácica; os abscessos das vértebras toracolombares e lombares podem fluir para baixo ao longo da fáscia do músculo iliopsoas de um ou ambos os lados ou entre os seus corpos Os abcessos das vértebras toracolombares e lombares podem ser injectados ao longo de um ou ambos os lados da fáscia do músculo iliopsoas ou entre o seu parênquima para baixo no retroperitoneu, penetrando ocasionalmente órgãos fixos como o cólon, para baixo sem procurar para cima até à fossa ilíaca, virilha, nádegas ou pernas; os abcessos das vértebras sacrais são frequentemente recolhidos em frente do sacro ou ao longo do músculo em forma de pêra através do forame ciático maior até à proximidade do trocânter maior do fémur.
5. vias sinusais: Os abcessos frios podem estender-se à superfície do corpo e podem reabsorver-se por si próprios com tratamento, ou podem quebrar-se e formar vias sinusais por si próprios. Se o tracto sinusal for infectado, a condição será agravada, o tratamento será difícil e o prognóstico é pobre, pelo que deve ser evitado. 6. sinais de compressão da medula espinal Os doentes com tuberculose espinal, especialmente acima do cone da tuberculose cervicotorácica, devem prestar atenção à presença de sinais de compressão da medula espinal e disfunção nervosa dos membros, a fim de detectar complicações de compressão da medula espinal numa fase precoce.
Complicações e manifestações A paraplegia é a complicação mais comum da tuberculose espinal
(a) Precursores pré-paraplegicos da tuberculose espinal.
1. perturbação sensorial Se o paciente se queixa de uma sensação de aperto das costas para a testa ou abdómen, ou de uma sensação anormal de formigas a rastejar, dormência ou estimulação do frio
2.Motor perturbações: sensação de andar desajeitadamente, não obedecer ao mover os pés, rigidez, tremor, ou fraqueza de ambos os membros inferiores, fácil de cair, etc.
3. disfunção dos esfíncteres Principalmente disfunção da bexiga e do esfíncter rectal, manifestada como fraqueza, incontinência, etc.
4.Phytodysfunction tal como pele seca e sem suor sob as vértebras lesionadas, baixa temperatura da pele, sensação de calor e frio ao tocar nas vértebras normais ou nos nervos inervosos inervados pelas vértebras lesionadas para cima e para baixo, esquerda e direita.
(b) Cerca de 10% dos nódulos vertebrais são combinados com paraplegia, e as principais medidas deveriam ser a implementação de uma abordagem orientada para a prevenção, insistindo em não suportar peso durante a fase activa da tuberculose espinal, repouso no leito e medicação anti-TB. Se a paraplegia já tiver ocorrido, deve ser tratada precoce e activamente, e uma boa recuperação pode ser conseguida na maioria dos casos. Se o tempo for perdido, as consequências podem ser graves. Se já houver paralisia parcial, o tratamento não cirúrgico é geralmente dado em primeiro lugar, de acordo com os cuidados de paraplegia, repouso absoluto no leito, medicação anti-TB, melhorar o estado geral, e procurar a melhor recuperação; se não houver recuperação após 1 a 2 meses, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível para libertar a tensão, se a paraplegia se desenvolver rapidamente, ou mesmo completamente, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível, e não é aconselhável esperar.
Na tuberculose da coluna cervical combinada com paraplegia, ou com abcessos frios, deve ser feita uma cirurgia precoce. Pode ser feita uma incisão no lado anterior do pescoço, entrando entre o aspecto anterior do músculo esternocleidomastóide e a veia jugular interna da artéria carótida comum (ou antes da bainha carotídea) para revelar e remover a lesão, tratando de ambos os lados ao mesmo tempo, se necessário. Na coluna torácica, a cirurgia é realizada principalmente com remoção da lesão de ressecção transversal das costelas, ou remoção focal e descompressão anterolateral anterior das vértebras, seguida de fusão da coluna vertebral para estabilizar a coluna uma vez recuperada a paraplegia e melhorado o estado geral.
Exame auxiliar
(Nas fases iniciais da doença, as radiografias são na maioria dos casos negativas. Os primeiros sinais radiográficos são vistos na maioria dos casos com sombras paravertebrais aumentadas, envolvimento das margens anterior e inferior do corpo vertebral, estreitamento do espaço intervertebral, osso vertebral esparso, sombras paravertebrais aumentadas e osso morto. As vistas laterais das áreas de destruição óssea vertebral <15 mm de diâmetro são, na sua maioria, pouco notáveis, enquanto que as vistas do corpo das áreas de destruição com cerca de 8 mm de diâmetro podem ser detectadas. Em ossos celulares vertebrais ou abcessos, podem ser vistos ossos mortos grandes e pequenos.
Na tuberculose vertebral central, o espaço intervertebral não é significativamente alterado, o que dificulta a distinção de tumores vertebrais; contudo, certos tumores de crescimento lento como o cancro metastático da tiróide, o acordeoma e o linfoma maligno podem apresentar graus variáveis de estenose intervertebral, tornando difícil a distinção da tuberculose vertebral epifisária. Normalmente, em casos de tuberculose vertebral, o aumento da sombra paravertebral é bilateral, excepto em pacientes idosos ou que vão sarar. Contudo, tumores da coluna vertebral tais como tumores de células gigantes vertebrais, cordoma, linfoma maligno e metástases da coluna vertebral de cancro renal distinguem-se pelo alargamento unilateral ou bilateral da sombra paravertebral nas radiografias ortopédicas, especialmente se confinadas a um dos lados.
(ii) Os exames TAC podem detectar alterações subtis do esqueleto e a extensão dos abcessos numa fase inicial, e são mais valiosos em áreas onde não é fácil obter imagens satisfatórias em radiografias convencionais, tais como a coluna circunflexa, a coluna cervicotorácica e a coluna sacral de forma irregular. O exame CT da tuberculose espinal é mais frequentemente fragmentado, e os tumores da coluna vertebral têm frequentemente semelhanças com ela, pelo que deve ser combinado com dados clínicos para ajudar a diagnosticar a tuberculose espinal se houver focos de calcificação ou pequenos fragmentos ósseos na sombra paravertebral aumentada. Apesar desta tipagem, a TC é por vezes incapaz de diferenciar a tuberculose espinal de tumores espinais.
(iii) A RM, com a sua alta resolução de tecido mole, é superior à TC para exames cranianos e espinais, e pode ser utilizada nos planos sagital, axial e coronal da coluna vertebral. A ressonância magnética da tuberculose espinal mostra um sinal elevado no corpo vertebral, discos intervertebrais e adnexa em comparação com o sinal normal na contraparte espinal normal, e um sinal baixo nos abaixo indicados.
1. lesões vertebrais: imagens ponderadas em T1 mostram um sinal baixo na lesão, ou um sinal curto em T1 misturado. As imagens das lesões vertebrais ponderadas em T2 mostram um sinal melhorado. A imagem mostra um corpo vertebral lesionado com alterações de sinal para além dos contornos da destruição do corpo vertebral, alterações do paralelogramo após o colapso do corpo vertebral e imagens paravertebrais ampliadas.
2. abscessos paravertebrais: Abcessos paravertebrais na tuberculose espinhal mostram baixo sinal em imagens ponderadas T1 e alto sinal em imagens ponderadas T2. O plano coronal descreve o contorno e a extensão de um abcesso paravertebral ou de um abcesso lombaris bilateral maior.
3. alterações do disco: O estreitamento do disco intervertebral nas radiografias da tuberculose espinhal é um dos primeiros sinais, e as imagens ponderadas em T1 na RM mostram um disco estreitado de baixo sinal. O núcleo pulposus normal tem uma abertura transversal na imagem ponderada em T2, que desaparece quando há inflamação, permitindo a detecção precoce de alterações inflamatórias do disco. A RM é mais sensível no diagnóstico precoce da tuberculose espinal do que qualquer outro teste de imagem, incluindo a TCE. Em doentes com suspeita de tuberculose espinal interna que tenham tido sintomas clínicos durante 3 a 6 meses e não apresentem anomalias na radiografia, a RM pode mostrar o corpo vertebral afectado e o tecido mole paravertebral (abcessos) com baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e alto sinal nas imagens ponderadas em T2.
As primeiras imagens de ressonância magnética da tuberculose espinal podem ser divididas em três tipos.
(i) inflamação do corpo vertebral;
(ii) inflamação vertebral combinada com abscesso;
(iii) inflamação e abscesso vertebral combinados com discipulado intervertebral.
Vale a pena sugerir que as vértebras afectadas na fase inflamatória sem alterações de tecido mole e de sinal de disco não podem ser distinguidas de tumores vertebrais e devem ser confirmadas por biopsia, se necessário.
1. medicamentos anti-tuberculose: um lugar importante no tratamento da tuberculose espinhal A aplicação de medicamentos anti-tuberculose é uma medida chave no tratamento da tuberculose espinhal. Sem medicação anti-tuberculose eficaz, confiar apenas no tratamento cirúrgico é uma técnica muito perigosa. Os medicamentos anti-tuberculose, a travagem local e a terapia de apoio sistémico são as medidas mais importantes, e essenciais, no tratamento da tuberculose espinal. O tratamento cirúrgico sozinho da tuberculose espinal sem anti-TB é um tratamento muito perigoso e assustador, e só pode ser administrado se estiver disponível um anti-TB eficaz. Portanto, a medicação anti-tuberculose desempenha um papel extremamente importante na gestão cirúrgica da tuberculose espinal.
Os medicamentos de primeira linha actualmente utilizados são isoniazida (INH), rifampicina (REP), pirazinamida (PZA), etambutol (EMB) e estreptomicina (SM), enquanto os medicamentos de segunda linha incluem a butilamina canamicina (AK), canamicina (KM) e cicloserina (CCFA). Existem muitos regimes de drogas combinadas actualmente em uso clínico. Muitos estudos demonstraram que a combinação de INH, RFP e PZA pode actuar individualmente e em sinergia em três diferentes flora metabólica e intra e extracelular, e que os medicamentos alcançam efeitos bactericidas e esterilizantes a diferentes níveis de pH, reduzindo assim significativamente o tempo de tratamento.
O regime de tratamento mais utilizado é um tratamento de curta duração baseado numa combinação de estreptozotocina, isoniazida e rifampicina, com uma duração de 9-12 meses e geralmente não mais de 1,5 anos. Alguns estudos demonstraram que um curso ultra curto de quimioterapia de 4 a 6 meses não é suficiente para determinar o resultado. A segurança da administração do medicamento deve ser tida em conta e tolerada. A perseguição cega da dose de curto prazo não controla a lesão. Até à data, muitos autores consideram que o curso convencional de quimioterapia é de 18 meses, o único inconveniente, o curso é demasiado longo e pode facilmente ser perdido ou negligenciado. Vigiar os efeitos tóxicos e secundários durante a administração, verificar regularmente e ajustar rapidamente a medicação. Prestar atenção à verificação regular do funcionamento do fígado e dos rins para conseguir um uso seguro de drogas.
V. Diagnóstico
O diagnóstico de um caso típico não é difícil com base na história, sintomas, sinais e imagens. No entanto, nos casos iniciais em que não se observam anomalias óbvias na radiografia, o diagnóstico pode ser muito difícil. É importante estar familiarizado com os sintomas e sinais clínicos da doença, fazer uma determinação preliminar do local de envolvimento espinal, e realizar imagens e testes laboratoriais. A punção ou mesmo a biopsia patológica excisional deve ser realizada, se necessário.
Diagnóstico diferencial
(i) Doença discal degenerativa: em pessoas com cerca de 40 anos de idade, especialmente trabalhadores manuais, é comum na coluna cervical e lombar, com dores crónicas na zona afectada ou com estenose neurológica associada, com margens densas das vértebras adjacentes ou com hiperplasia lipomatosa, sem sombras paravertebrais aumentadas.
(ii) deformidade vertebral congénita: mais frequentemente observada nos 16-18 anos de idade, dor lombar, aparência ou escoliose e outras deformidades, corpo hemivertebral, alterações em forma de cunha do corpo vertebral ou fusão de dois corpos vertebrais adjacentes ou ao mesmo tempo deformidades visíveis tais como costelas, o número de processos transversais e costelas em ambos os lados do arco, tais deformidades congénitas devem ser distinguidas da tuberculose vertebral curativa.
(iii) Prolapso do disco lombar: mais frequentemente visto em homens com idades entre os 20 e 40 anos, com dor lombar e ciática, que é agravada pela tosse. O exame revela escoliose lombar, diminuição ou ausência de pronação fisiológica, teste positivo de elevação da perna direita no lado afectado, mas a sedimentação do sangue do paciente e a temperatura corporal são normais. As lesões laterais posteriores da coluna lombar 4-5 ou da coluna lombar 5 sacral 1 tuberculose são frequentemente confundidas com isto.
(iv) Espondilite anquilosante: principalmente em homens jovens, com marcada rigidez matinal na região lombossacra, positiva para HLA-B27 e sem sintomas de toxicidade da tuberculose, como a febre. O raio-x revela alterações destrutivas na articulação sacroilíaca.
(v) Inflamação séptica da coluna vertebral: antes do início da doença, o paciente apresenta geralmente feridas cutâneas ou outros focos sépticos com início súbito, temperatura corporal elevada, sintomas tóxicos marcados, dor na área afectada, movimentos restritos, inchaço e endurecimento dos tecidos moles locais. raio-X do corpo vertebral mostra destruição óssea, estreitamento do espaço intervertebral, muitas vezes com formação de osso morto, na maioria das vezes sem formação de abscesso. exame bacteriológico e histológico deve ser realizado para confirmar o diagnóstico.
(vi) Subluxação cervical espontânea: frequentemente secundária à inflamação da faringe. em crianças com menos de 10 anos de idade, a criança segura frequentemente o maxilar com a mão, tem o pescoço inclinado, movimento cervical limitado, as vértebras cervicais são subluxadas para a frente na radiografia, a dentição é deslocada lateralmente ou posteriormente sem destruição óssea, e não há sombra de um abcesso frio. um exame CT é útil para o diagnóstico.
(vii) vértebras achatadas: mais comumente observadas em crianças, mostrando dores nas costas, cifose, movimento espinal restrito, sem sintomas sistémicos, há duas causas comuns desta doença: granuloma eosinofílico vertebral e osteocondrose. raio-x das vértebras afectadas em forma de cunha, pode permanecer uma fatia fina, enquanto o espaço vertebral adjacente é normal, sombra paravertebral visível ligeiramente aumentada, após a lesão estar curada, a altura do corpo vertebral pode ser restaurada em graus variados.
(viii) Tumores da coluna vertebral
Podem ser divididos em duas categorias: primários e metastáticos
1. primário: comumente visto em doentes com menos de 30 anos de idade, tumor benigno de células gigantes do osso, osteocondroma, hemangioma, linfoma maligno, cordoma, sarcoma de Ewing, etc.
2. cancro metástático: O mais comum em doentes com cerca de 50 anos de idade. São comummente vistos cancro do pulmão, cancro da mama, cancro do rim, cancro do fígado, cancro da tiróide, cancro da próstata, etc. Metástases nas vértebras ou adnexa, enquanto o neuroblastoma é visto principalmente em bebés e crianças com menos de 5 anos de idade.
VII. Tratamento
(i) Tratamento não cirúrgico: Os doentes com tuberculose espinal não indicados para cirurgia devem ser tratados com um regime racional de quimioterapia e travagem local. Os doentes com hipotermia e dores na coluna vertebral ou instabilidade biomecânica devem descansar numa cama rígida. A tracção do cinto de tecido Glisson ou colete Halo-vest é indicada para doentes com instabilidade cervical. Em casos de abcessos na superfície do corpo, a parede posterior da faringe na tuberculose cervical pode ser perfurada para extrair os abcessos se estes interferirem com a respiração ou a deglutição.
Aplicação do Colete Halo-Vest: O Colete Halo-Vest tem sido utilizado como dispositivo de tracção para a instabilidade cervical causada pela doença da coluna cervical desde os anos 50 e é superior a outros dispositivos de tracção tais como a pinça de tracção ou o colete Minerve, que são métodos tradicionais de fixação externa. Após a imobilização, o paciente obtém uma fixação firme tridimensional. O paciente é capaz de se sentar, ficar de pé e andar, reduzindo assim o tempo que o paciente passa na cama e evitando outras complicações.
(ii) Tratamento cirúrgico: De acordo com as indicações de cirurgia, a remoção da lesão é realizada eletivamente após os sintomas de toxicidade generalizada da tuberculose terem diminuído. A rota da cirurgia é seleccionada de acordo com a condição, condições objectivas e a rota com a qual o operador está familiarizado. A abordagem extrapleural é geralmente utilizada para a tuberculose espinal torácica. Os menores de 60 anos de idade, cuja função cardiopulmonar ainda é possível, que têm longos abcessos paravertebrais, 4 a 6 rupturas vertebrais e muitos ossos mortos, e que querem preparar-se para o enxerto ósseo de previsão; ou que têm abcessos paravertebrais que penetram na cavidade torácica ou nos pulmões podem considerar a remoção da lesão transtorácica.
Princípios para a remoção de lesões multi-segmentares (saltos) da tuberculose na coluna lombar através da via extraperitoneal.
① Dar prioridade às lesões que possam causar paraplegia;
(2) Se a gravidade das lesões for semelhante entre os dois segmentos, o segmento superior deve ser tratado primeiro, seguido pelo segmento inferior;
(3) Tratar primeiro o mais severo, enquanto que o menos severo pode ser curado de forma não operacional;
(iv) A tuberculose cervical com um bom fornecimento de sangue pode ser curada sem cirurgia.
A tuberculose espinal complicada por vias sinusais que não são curadas por tratamento não cirúrgico durante 3 a 6 meses pode ser tratada cirurgicamente. Após a cirurgia da tuberculose espinal, o paciente é normalmente confinado à cama durante 6 a 8 semanas. Se a dor na coluna vertebral for reduzida, o abcesso existente desaparece, a temperatura corporal tende a ser normal, a sedimentação do sangue diminui e a estrutura espinal é estável, o paciente pode fazer exercício e levantar-se. O paciente deve primeiro cuidar de si próprio e depois aumentar gradualmente as suas actividades e aderir a um curso completo de quimioterapia.
As indicações e o calendário do tratamento cirúrgico: nem todos os doentes com tuberculose espinal requerem tratamento cirúrgico, e um número considerável destes doentes são geralmente tratados não operatoriamente com anti-tuberculose nas fases iniciais, quando as lesões são limitadas, a destruição óssea é ligeira, e não há abscessos frios óbvios. O objectivo do tratamento cirúrgico é remover a lesão; prevenir ou reduzir as fracturas e deformidades patológicas da coluna vertebral; aliviar a compressão da medula espinal e cauda equina; e restaurar e restabelecer a função fisiológica da coluna vertebral.
As indicações para cirurgia da tuberculose espinal devem ser consideradas de forma abrangente, tendo em conta o estado geral do paciente e a extensão da lesão, e não devem ser expandidas arbitrariamente.
(1) Um local claro de tuberculose e um abcesso frio;
(2) Grande osso morto ou cavidade dentro da lesão;
(3) A formação de tractos sinusais que não cicatrizam com o tempo;
(4) Deficiência neurológica com sinais de compressão da medula espinal e cauda equina;
(5) A deformidade cifótica grave da coluna vertebral ocorre no segmento lesionado.
Mau estado geral, anemia ou hipoproteinemia significativa, doença grave do coração, pulmões, fígado, rins e outros órgãos vitais que não podem tolerar cirurgia; lesões activas da tuberculose noutros locais; resistência aos medicamentos anti-tuberculose e tratamento anti-tuberculose ineficaz devem ser contra-indicações à cirurgia da tuberculose espinal. Na prática, o tratamento não cirúrgico é recomendado para alguns casos ligeiros, para aqueles com tratamento medicamentoso significativo, para pacientes pediátricos, e para aqueles com mau estado geral e principais perturbações de órgãos onde podem ocorrer complicações graves.
O momento da cirurgia para a tuberculose espinal é geralmente escolhido antes da quebra de um abcesso frio; antes dos bacilos da tuberculose se tornarem resistentes às drogas; antes da compressão da medula espinal ou antes de uma paraplegia completa. A cirurgia deve ser realizada logo que a paraplegia tenha ocorrido. A remoção atempada e completa dos focos de tuberculose sob o controlo de medicamentos anti-tuberculose pode encurtar muito o curso do tratamento, prevenir deformidades ou paraplegia e melhorar significativamente a taxa de cura da tuberculose espinal. A fusão vertebral só pode manter ou restabelecer a estabilidade vertebral e impedir o aparecimento ou exacerbação da cifose, mas não pode corrigir as deformidades vertebrais.
A correcção da deformidade espinal é necessária para prevenir o desenvolvimento de paraplegia retardada, para prevenir deformidade torácica, para evitar comprometer a função cardiopulmonar e para melhorar o grau de deformidade espinal. Se a lesão da cifose for estável. Se a deformidade não for óbvia na aparência, a correcção não é necessária. A cirurgia de correcção da deformidade da coluna vertebral pode ser dividida em correcção da deformidade da coluna vertebral posterior, correcção da deformidade anterior e correcção combinada da deformidade anterior e posterior. A abordagem anterior deve ser apoiada por uma fixação interna, caso contrário o enxerto ósseo sozinho pode ser pressionado para dentro do corpo vertebral ou absorvido pelas forças de ricochete da coluna vertebral, resultando em falha ortopédica.