A tuberculose da coluna vertebral é a forma mais comum de tuberculose dos ossos e articulações do corpo, sendo a tuberculose da coluna toracolombar a mais comum. Pode ocorrer em todos os grupos etários e é mais comum em crianças e adolescentes, com mais de 80% dos doentes com menos de 30 anos de idade. Nos últimos anos, a incidência da tuberculose na coluna vertebral tem vindo a aumentar com o aumento do número de doentes com HIV e deficiências do sistema imunitário, bem como com o aumento da Mycobacterium tuberculosis resistente aos medicamentos, que é a causa mais importante de paraplegia não invasiva.
1. etiologia e patogénese
A tuberculose da coluna vertebral é uma lesão secundária, aproximadamente 90% da qual é secundária à tuberculose pulmonar, e as lesões dos órgãos adjacentes podem também propagar-se directamente à coluna vertebral. Estudos demonstraram que a tuberculose espinal também se pode desenvolver através da transmissão venosa ou linfática. Quando a resistência do corpo é forte, os bacilos são controlados ou eliminados; quando a resistência do corpo é reduzida, eles podem multiplicar-se e formar focos, e os sintomas clínicos aparecem.
2.Clinical manifestações e diagnóstico
(1) Manifestações clínicas
O início da tuberculose é insidioso, geralmente lento, os sintomas sistémicos não são óbvios, os seus sintomas típicos podem manifestar-se como dor na coluna vertebral, actividade restrita, com sintomas sistémicos, tais como febre baixa à tarde, perda de apetite, emaciação, suores nocturnos, fadiga e fraqueza, etc. Os doentes com doença crónica têm frequentemente cifose espinal, lesões nervosas ou formação do tracto sinusal, observadas sobretudo na coluna torácica, seguida da lombar
coluna vertebral e segmento toracolombar, enquanto que a coluna cervical e sacral raramente ocorrem.
(2) Imagiologia
As radiografias classificaram anteriormente a tuberculose espinal em quatro tipos: marginal, central, subperiosteal e anexial, e as radiografias x mostram alterações no corpo vertebral, discos intervertebrais e tecidos moles circundantes, que são úteis para orientar o diagnóstico.
A TC é única na sua capacidade de identificar o tipo de destruição do corpo vertebral, a presença ou ausência de inchaço ou abcessos nos tecidos moles que envolvem as vértebras, a presença ou ausência de fragmentos ósseos partidos, e a presença ou ausência de compressão do saco dural, etc. Por exemplo, a TC pode detectar uma destruição menor da parte anterior do corpo vertebral e potenciais defeitos na borda anterior do corpo vertebral, o que é difícil de detectar com o raio-X convencional. A TC pode mostrar a extensão da destruição da vértebra doente e a sua relação com os tecidos circundantes, o que é mais importante na orientação da gestão clínica.
A RM tem mais valor clínico do que a TC na detecção da destruição do disco nodular, invasão da medula espinal e do saco dural, e é particularmente sensível e precisa na detecção da destruição do disco ou destruição óssea do disco adjacente, fornecendo uma base importante para o diagnóstico precoce e a detecção de lesões na presença de resultados negativos em outros testes de imagem. A RM é portanto o único método actualmente disponível para detectar lesões numa fase precoce e para determinar a extensão da lesão. Deve ser realizada uma RM adicional em casos de tuberculose espinal atípica, quando for necessário determinar a presença de uma lesão no canal raquidiano, e quando for necessária assistência antes da cirurgia.
3. tratamento
A medicação sistémica anti-tuberculose é o tratamento fundamental para a tuberculose espinal e deve ser utilizada durante todo o processo de tratamento, enquanto o tratamento cirúrgico é apenas um adjunto de uma fase do processo de tratamento. O cirurgião ortopédico não deve enfatizar a cirurgia em detrimento da medicação.
(1) Terapia sistémica de apoio e farmacoterapia
A terapia de apoio inclui repouso na cama, sono adequado, conforto mental e apoio nutricional. A terapia medicamentosa é principalmente a combinação apropriada de medicamentos anti-tuberculose. Actualmente, os medicamentos anti-tuberculose comummente utilizados com boa eficácia incluem isoniazida, rifampicina, estreptomicina, ácido para-aminosalicílico, etambutol, canamicina e assim por diante. A combinação de 2 medicamentos aumenta a sua eficácia e reduz a resistência bacteriana. O tratamento da tuberculose espinal é um processo a longo prazo. Devido às lesões profundas e à anatomia complexa, a administração local de medicamentos é difícil e só pode ser feita por outras vias como o tubo digestivo, e a aplicação de medicamentos anti-TB demora mais tempo do que outras tuberculose articular superficial. Os pacientes são aconselhados a tomar o medicamento de estômago vazio, para que a eficácia do medicamento possa ser alcançada. Sintomas tais como náuseas, vómitos, zumbidos e perda de audição devem ser prontamente comunicados ao prestador de cuidados de saúde para que possam ser tomadas medidas apropriadas ou a medicação possa ser ajustada.
(2) Tratamento cirúrgico
Sob o controlo de terapia de apoio sistémico e medicamentos anti-tuberculose, o tratamento cirúrgico atempado e correcto pode encurtar o curso da doença, prevenir ou corrigir deformidades e reduzir a incapacidade e a recorrência. A cirurgia é a base do tratamento em casos de tuberculose espinal com osso morto significativo, grandes abcessos frios que não absorvem facilmente, vias sinusais que não cicatrizam com o tempo ou paraplegia.
Indicações para cirurgia: a presença de um abcesso paraspinal, destruição e deformidade óssea grave, danos nos nervos devido à compressão da medula espinal, infecção persistente que é refratária ao tratamento conservador.
Princípios cirúrgicos: a abordagem cirúrgica correcta e a escolha da abordagem é a base da cirurgia; a remoção completa da lesão, a descompressão anterior da compressão da medula espinal e o enxerto ósseo anterior simultâneo são as chaves para a cirurgia da tuberculose espinal; a cooperação pós-operatória com medicação a longo prazo é a garantia de um bom prognóstico. O protocolo cirúrgico tradicional para a tuberculose espinal é mais susceptível de envolver a remoção de lesões locais e a fusão de enxertos ósseos, mas o repouso pós-operatório no leito é necessário durante 3-6 meses, e o doente é propenso a infecções pulmonares e urinárias, dificuldade na fusão de enxertos ósseos simples, formação de pseudo-articulações e uma elevada taxa de recorrência da tuberculose (1,3%-5,8%). A abordagem cirúrgica da excisão das lesões da tuberculose e do tratamento de fixação interna ajudou a reconstruir a estabilidade da coluna vertebral numa fase precoce, encurtar o tempo de repouso no leito pós-operatório, reduzir a ocorrência de complicações e facilitar a recuperação da doença.
4. educação sanitária
A tuberculose é uma doença contagiosa e as pessoas fracas são susceptíveis a ela. Assim, para além de evitar o contacto com infecções, é mais importante prestar atenção ao exercício, dieta e condicionamento da vida para promover a saúde física e reforçar a resistência do corpo. Um ambiente confortável, repouso, nutrição e medicação são os quatro ingredientes chave para a recuperação da tuberculose.