A síndrome da fibromialgia (FS) é uma doença reumática não articular que se apresenta com dor e rigidez em múltiplas áreas do sistema músculo-esquelético e pontos de pressão em áreas específicas. A síndrome da fibromialgia pode ser secundária a traumatismos, a várias doenças reumáticas, como a osteoartrite (OA), a artrite reumatoide (AR) e a várias doenças não reumáticas (por exemplo, hipotiroidismo, neoplasias). Este tipo de síndroma fibromiálgico é conhecido como síndroma fibromiálgico secundário ou síndroma fibromiálgico primário, se não estiverem associadas outras doenças. A fisiopatologia da síndroma da fibromialgia é ainda desconhecida, pelo que não existem muitos tratamentos disponíveis para a mesma. A sua principal manifestação clínica é a dor crónica difusa, sem outros sinais objectivos para além dos “pontos de pressão”. Por conseguinte, é difícil não só escolher um tratamento, mas também avaliar a sua eficácia. O tratamento atual centra-se na melhoria do sono, na redução da sensibilidade dos receptores nociceptivos e na melhoria do fluxo sanguíneo para os músculos. Pensa-se que estes aspectos estão relacionados com as causas da síndrome da fibromialgia. A eficácia do tratamento é determinada pelo número de pontos de pressão e pela alteração dos sintomas antes e depois do tratamento. Um dos aspectos mais importantes do tratamento é proporcionar conforto e explicação ao doente. É importante tranquilizar e explicar que não se trata de uma doença potencialmente fatal e que não causa incapacidade para toda a vida, de modo a aliviar a ansiedade e a depressão. Em termos de tratamento farmacológico, a maioria dos autores refere que os antidepressivos tricíclicos amitriptilina e aminofeno são atualmente os medicamentos ideais para o tratamento desta doença. Melhoram o sono e reduzem a rigidez e a dor através de: (i) antidepressivos; (ii) aumento do sono ocular não passivo e redução do sono de movimento rápido dos olhos; (iii) aumento dos níveis de serotonina; e (iv) alívio do espasmo muscular. A amitriptilina 10 mg, que pode ser aumentada lentamente para 20-30 mg, consoante a dose, ou a aminofenazona 10-40 mg, ambas tomadas em dose única ao deitar. Os efeitos secundários são boca seca, dor de garganta e obstipação, que são maioritariamente tolerados pelos doentes devido à dose reduzida. Nos últimos anos, verificou-se que a S-adenosilmetionina é eficaz no tratamento da síndrome da fibromialgia. É o arco metílico de muitas reacções de metilação no tecido cerebral e tem efeitos antidepressivos. Em termos de tratamento não farmacológico, o treino de fitness cardiovascular e o treino de EMC-biofeedback foram referidos na literatura. 42 doentes com fibromialgia primária foram divididos em grupos de treino de fitness cardiovascular e de exercícios de flexibilidade por McCain et al. Os doentes foram divididos em grupos de adaptação cardiovascular e de exercícios de flexibilidade). Cada grupo foi treinado três vezes por semana durante 60 minutos. O treino de adaptação cardiovascular em cicloergómetro de pé exigia uma frequência cardíaca superior a 150 batimentos por minuto durante o exercício e a duração era aumentada de cada vez. Após 20 semanas, quando comparados os dois grupos, o grupo de habilitação cardiovascular mostrou melhorias significativas no grau de dor por pressão nos pontos de pressão e nas avaliações gerais dos pacientes e dos médicos. 15 pacientes com fibromialgia primária foram treinados com 15 bio-medidas EMG durante 5 semanas por Furaccioli et al. Nove deles mostraram melhorias na rigidez matinal, no número de pontos de dor por pressão e no grau de dor por pressão. e o grau de dor de pressão. Esta melhoria manteve-se durante 6 meses após o fim do tratamento. Os mesmos resultados foram obtidos num estudo controlado posterior. Podem ser experimentados outros tratamentos, como o bloqueio simpático local, o encerramento de pontos de dor, a estimulação nervosa transcutânea, a estimulação eléctrica interferencial, a acupunctura e a massagem de proximidade. A eficácia e o mecanismo destes tratamentos aguardam um estudo mais aprofundado. Patogénese】 O mecanismo desta doença ainda não é claro. A literatura relata que está relacionado com distúrbios do sono, secreção anormal de neurotransmissores e distúrbios imunitários. Os distúrbios do sono afectam 60-90% dos doentes. Caracterizam-se por um despertar fácil, sonhos excessivos, mal-estar matinal, fadiga, dor generalizada e rigidez matinal. Os registos noturnos do EEG revelam ondas alfa que intervêm nas ondas delta do estágio IV do sono. A perturbação dos movimentos oculares não rápidos em voluntários com uma campainha pode também induzir estes padrões EEG e sintomas clínicos. Outros factores que afectam o sono, como o stress e o ruído ambiental, podem exacerbar os sintomas da síndrome da fibromialgia. Por isso, a hipótese é que esta anormalidade do sono na fase IV desempenha um papel importante no desenvolvimento da síndrome da fibromialgia. A literatura relata que neurotransmissores como a serotonina (5-HT) e a substância P (Substância P) desempenham um papel importante no desenvolvimento da doença. O precursor da serotonina é o triptofano, uma proteína alimentar que é absorvida no intestino e que se encontra maioritariamente ligada às proteínas plasmáticas, estando uma pequena proporção livre. O triptofano livre pode ser transportado por transportadores através da barreira hemato-encefálica até ao tecido cerebral. A 5-HT libertada no espaço sináptico é parcialmente recaptada pelas terminações nervosas pré-sinápticas e parcialmente transformada em ácido 5-hidroxiindol acético inativo pela monoamina oxidase mitocondrial. A 5-HT encontra-se igualmente na mucosa do aparelho digestivo, nas plaquetas e nas células da glândula mamária. A 5-HT encontra-se igualmente na mucosa do tubo digestivo, nas plaquetas e nas células da glândula mamária, mas, como é difícil atravessar a barreira hemato-encefálica, o sistema nervoso central e o sangue periférico pertencem a dois sistemas distintos. Verificou-se que: 1) o triptofano livre no plasma e o seu rácio de transporte (rácio trannsport) estão reduzidos nos doentes com síndrome fibromiálgico. O grau de redução está correlacionado com a dor músculo-esquelética, ou seja, quanto mais baixa for a concentração plasmática e o rácio de transporte, mais acentuada é a dor. (ii) Receptores 5-HT de alta afinidade nas membranas plaquetárias, a prometazina pode ligar-se competitivamente com a 5-HT aos receptores plaquetários. A densidade dos receptores 5-HT nas membranas plaquetárias foi medida com prometazina marcada com trítio e revelou-se mais afetada na síndrome fibromiálgica do que em indivíduos normais. (iii) A 5-HT foi significativamente reduzida no tecido cerebral em indivíduos com síndrome pré-fibromialgia em comparação com indivíduos normais. Experiências demonstraram que a 5-HT pode modular o sono ocular não rápido, reduzir a sensibilidade à dor, melhorar a depressão e também aumentar os efeitos analgésicos da anestesia. Foi demonstrado que a amitriptilina e a ciclobenzaprina aumentam as concentrações de 5-HT através da conversão da 5-HT em 5-hidroxiindol acetilase, sendo por isso eficazes na síndrome da fibromialgia. Em contrapartida, a administração de paraclorofenilalanina, um inibidor da triptofano hidroxilase, provoca dores semelhantes às da síndrome fibromiálgica, que desaparecem com a interrupção do fármaco. Outro neurotransmissor associado à síndrome fibromiálgica é a substância P. Littlejohn verificou que os estímulos físicos ou químicos induziam uma resposta de ingurgitamento cutâneo acentuada em doentes com síndrome fibromiálgica, e que esta reação exagerada pode estar relacionada com a presença de um estímulo persistente de lesão terminal. Como resultado destes estímulos, o nociceptor cutâneo polimodal liberta reflexivamente quantidades patológicas de substância P das terminações nervosas, o que, por sua vez, provoca uma vasodilatação local, um aumento da permeabilidade vascular e uma forma de inflamação neurogénica. Após a libertação da substância P das terminações nervosas, os nervos sensoriais primários nos gânglios da raiz dorsal sintetizam mais substância P para manter um nível constante. A substância P sintetizada aumenta tanto na artrogripose terminal como na central. Devido ao seu efeito excitatório lento, mas duradouro e forte, o sistema nervoso central deve ser afetado em certa medida. Verificou-se também que, na presença de níveis normais ou elevados de 5-HT, a substância P tem um efeito atenuante na libertação de impulsos nervosos sensoriais. Na ausência de 5-HT, perde este controlo e conduz à hipersensibilidade à dor. 3. distúrbios imunológicos Alguns autores relataram depósitos de substâncias imunorreativas na junção dermo-epidérmica em pacientes com síndrome de fibromialgia. A observação por microscopia eletrónica revela inchaço das células endoteliais capilares musculares em pacientes com síndrome de fibromialgia, sugerindo dano vascular agudo; hipóxia tecidual e aumento da permeabilidade. Os doentes referem frequentemente um aumento de peso inexplicável, inchaço difuso das mãos e aumento da noctúria, que podem estar associados a um aumento da permeabilidade. Além disso, estudos preliminares descobriram que os níveis de interleucina-2 (IL-2) estão elevados na síndrome da fibromialgia. Sintomas semelhantes aos da fibromialgia, incluindo dor generalizada, perturbações do sono, rigidez matinal e presença de pontos de pressão, são observados em doentes com tumores tratados com IL-2. Verificou-se igualmente que o interferão alfa provoca fadiga. Estes fenómenos são sugestivos de desregulação imunitária. Níveis anormais de citocinas no organismo podem estar associados ao aparecimento da síndrome da fibromialgia. Epidemiologia】 A epidemiologia da síndrome da fibromialgia ainda não foi relatada na China, e não há estatísticas precisas do exterior, mas a partir de alguns dados preliminares, parece que a doença não é incomum. Um inquérito realizado no Reino Unido mostra que, entre as pessoas que não podem trabalhar devido a doença, 10,9% são causadas por doenças reumáticas, das quais a síndrome da fibromialgia representa cerca de metade. A Associação Americana de Reumatismo refere que a síndrome de fibromialgia primária é uma das doenças reumáticas mais comuns, ocupando o terceiro lugar depois da AR e da OA. No total, 182 pacientes com doenças reumáticas foram tratados nos ambulatórios, dos quais 11 casos, ou seja, 6% do total, eram de síndrome de fibromialgia. Ocupa o sétimo lugar depois da artrite reumatoide (27,5%), do lúpus eritematoso sistémico (16%), da esclerose sistémica (10,4%) e da síndrome seca (7,7%). Manifestações clínicas】 A síndrome da fibromialgia é maioritariamente observada em mulheres, sendo a idade mais comum de início entre os 25 e os 45 anos. As manifestações clínicas são variadas, mas existem quatro grupos principais de sintomas: 1. Embora alguns doentes se queixem de apenas uma ou algumas zonas de dor, um quarto dos doentes tem mais de 24 zonas de dor. A doença está disseminada por todo o corpo, particularmente no esqueleto medial (pescoço, coluna torácica, lombar) e nas cinturas escapular e pélvica. Outros locais comuns são, por ordem, o joelho, a cabeça, o cotovelo, o tornozelo, o pé, a parte superior das costas, o meio das costas, o pulso, a anca, a coxa e a barriga da perna. A maioria dos doentes descreve a dor como lancinante e angustiante. Outro sintoma que todos os doentes apresentam é a presença generalizada de pontos de pressão que estão presentes nos tendões, músculos e outros tecidos, muitas vezes numa distribuição simétrica. A resposta do doente à “pressão” é diferente da normal na zona dos pontos de pressão, mas não noutras zonas. 2) Perturbações características: Este grupo de sintomas inclui perturbações do sono, fadiga e rigidez matinal. Cerca de 90% dos doentes têm perturbações do sono, que se manifestam por insónias, despertar fácil, sonhos excessivos e falta de energia mental. O EEG noturno mostra ondas alfa que intervêm no ritmo ocular de ramificação não rápida, sugerindo uma falta de sonolência. 50-90% dos doentes têm fadiga, e cerca de metade têm uma fadiga tão grave que se sentem “demasiado cansados para trabalhar”. A rigidez matinal é observada em 76-91% dos doentes e a sua gravidade está relacionada com o sono e a atividade da doença. 3. sintomas comuns: Os sintomas mais comuns neste grupo são a dormência e o inchaço. Os doentes queixam-se frequentemente de inchaço articular e peri-articular, mas não há sinais objectivos. Seguem-se as dores de cabeça e a síndroma do intestino irritável. As cefaleias podem ser classificadas como enxaqueca ou cefaleia não enxaquecosa, sendo esta última uma dor surda e compressiva na região occipital ou em toda a cabeça. As anomalias psicológicas, incluindo a depressão e a ansiedade, são também mais frequentes. Além disso, a capacidade de trabalho do doente é reduzida, com cerca de 1/3 dos doentes a necessitarem de mudar de emprego e um pequeno número a não conseguir manter um emprego diário. Estes sintomas são frequentemente agravados pelo tempo frio, pelo stress e pelo esforço excessivo. O calor local, o relaxamento mental, um bom sono e uma atividade moderada podem reduzir os sintomas. 4. sintomas mistos: a síndrome de fibromialgia primária é rara, e a maioria dos pacientes com síndrome de fibromialgia sofre de algum tipo de doença reumática ao mesmo tempo. Neste caso, os sintomas clínicos são o entrelaçamento e a sobreposição dos dois sintomas. A síndrome da fibromialgia faz frequentemente com que os sintomas da doença reumática coexistente pareçam mais graves, e o não reconhecimento desta condição leva frequentemente a um tratamento e exame excessivos desta última. A menos que esteja associada a outras doenças, normalmente não existem anomalias laboratoriais na síndrome pré-fibromialgia. No entanto, os doentes com síndrome de fibromialgia apresentam níveis aumentados de IL-1, diminuição da atividade das células natural killer e da serotonina e concentrações aumentadas de substância P no líquido cefalorraquidiano. O fenómeno de Raynaud está presente em 1/3 dos doentes com o medicamento e, neste grupo, pode haver anticorpos antinucleares positivos e níveis reduzidos de C3. Desde que Smythe propôs pela primeira vez critérios de diagnóstico para a síndrome da fibromialgia nos anos 70, foram introduzidos vários critérios de diagnóstico. No entanto, estes critérios diferem em termos de metodologia e conteúdo, colocando assim algumas dificuldades em estudos epidemiológicos e clínicos. Por esta razão, através de uma colaboração multicêntrica, académicos estrangeiros estudaram os sintomas clínicos e os pontos de pressão de um grande número de pacientes com base nos critérios anteriores, dos quais foram seleccionados um sintoma clínico e 18 pontos de pressão com o significado mais distintivo e foram propostos os critérios de classificação de 1990 para a síndrome de fibromialgia. 1) Dor generalizada com uma duração superior a 3 meses: é considerada como dor generalizada a dor que afecta simultaneamente o lado esquerdo e o lado direito do corpo, a parte superior e a parte inferior da coluna lombar e o esqueleto medial (coluna cervical ou anterior ou torácica ou lombar). 2) Pressionando com o polegar (pressão de cerca de 4 kg), pelo menos 11 dos 18 pontos de pressão são dolorosos. Estes 18 pontos de pressão (9 pares) são: a fixação do músculo suboccipital; o ponto médio da borda superior do músculo trapézio; a frente do espaço transverso entre a 5ª e a 7ª vértebras cervicais; o início do músculo supra-espinhoso, perto da borda medial acima da espinha da escápula; os 2 cm distais do epicôndilo lateral do úmero; a junção da segunda costela e da cartilagem, logo acima da borda lateral da junção; o quadrante superior das nádegas, na prega glútea anterior; o aspeto posterior do trocânter maior; e o aspeto proximal da linha da prega articular da almofada de gordura medial do joelho. A síndrome da fibromialgia é diagnosticada quando ambas as condições são satisfeitas. A aplicação deste critério conduz a uma definição mais consistente da síndrome de fibromialgia. Os critérios sublinham as diferenças entre a síndrome fibromiálgica e outras doenças semelhantes e, por isso, não incluem as manifestações características da síndrome, como a fadiga, as perturbações do sono e a rigidez matinal. A aplicação deste critério, tendo em conta as características acima mencionadas, aumentará a fiabilidade e a correção do diagnóstico. No entanto, este critério não distingue entre a síndrome de fibromialgia primária e a síndrome de fibromialgia secundária. Por conseguinte, uma vez estabelecido o diagnóstico da síndrome de fibromialgia, é necessário examinar também a presença de outras doenças concomitantes para distinguir a síndrome de fibromialgia primária da secundária. Esta distinção é claramente necessária na investigação clínica e na observação dos resultados. Diagnóstico diferencial] Os sintomas da síndrome da fibromialgia, como a fadiga e a dor, são sintomas clínicos comuns. É necessário diferenciá-la das seguintes doenças. 1. dor reumática psicogénica: a síndrome da fibromialgia é facilmente confundida com o reumatismo psicogénico, mas existem diferenças significativas entre os dois. O reumatismo psicogénico apresenta sintomas com uma conotação emocional. Por exemplo, a dor é descrita como uma dor aguda, do tipo corte e queimadura, ou como dormência, aperto, picadas de agulhas ou dores de pressão. Estes sintomas são muitas vezes vagamente localizados. Variáveis, sem base anatómica e independentes do clima ou da atividade, os doentes apresentam frequentemente perturbações mentais ou emocionais, como psiconeurose, depressão, esquizofrenia ou outras psicoses. É importante distinguir entre as duas, uma vez que a primeira é mais difícil de gerir e requer frequentemente tratamento psiquiátrico especializado. 2) Síndrome da fadiga crónica: A síndrome da fadiga crónica inclui a infeção crónica ativa pelo EBV e a síndrome da fadiga crónica idiopática. Apresenta-se com fadiga e mal-estar, mas não tem uma causa subjacente. O exame do doente para deteção de hipotermia, faringite, gânglios linfáticos cervicais ou axilares inchados e a determinação do anticorpo IgM anti-vírus da membrana do envelope do EBV podem ajudar a distinguir as duas situações. 3) Polimialgia reumática: A polimialgia reumática manifesta-se por dores generalizadas no pescoço, na cintura escapular, nas costas e na cintura pélvica. No entanto, pode ser diferenciada da síndrome da fibromialgia de acordo com as características de sedimentação sanguínea rápida, observada sobretudo em idosos com mais de 60 anos, biópsia sinovial que revela alterações inflamatórias e sensibilidade às hormonas. 4) Artrite reumatoide: Tanto os doentes com AR como com síndroma de fibromialgia apresentam dor generalizada, rigidez e inchaço das articulações. No entanto, não há evidência objetiva de inchaço nas articulações da síndrome da fibromialgia anterior, que tem uma duração mais curta de rigidez matinal do que a AR, e os testes laboratoriais, incluindo o fator reumatoide, a sedimentação do sangue e a radiografia das articulações, também são políticos. A dor na síndrome da fibromialgia é mais distribuída, menos confinada às articulações e localizada sobretudo na região lombar, coxas, abdómen, cabeça e ancas, ao passo que na AR a dor se distribui sobretudo pelos pulsos, dedos das mãos e dos pés. 5. síndrome da dor miofascial: A síndrome da dor miofascial, também conhecida como fibrosite limitada, também tem pontos de pressão aprendidos e é facilmente confundida com a síndrome do ponto anterior fibromuscular. No entanto, existem diferenças no diagnóstico, tratamento e prognóstico entre as duas. Na síndrome da dor miofascial, o ponto de pressão é normalmente designado por ponto de provocação e a pressão sobre este ponto provoca a irradiação da dor para outras áreas. Embora o doente sinta dor, pode não se aperceber de que o ponto de gatilho se encontra em qualquer sítio. As síndromes miofasciais têm normalmente apenas um ou alguns pontos de gatilho localizados. Os pontos de gatilho têm origem nos músculos e os músculos afectados sofrem restrições de movimento, podendo a dor ser causada por tração passiva ou contração ativa dos músculos. A dor pode ser temporariamente eliminada através do encerramento local dos pontos de excitação com procaína a 1%. Ao contrário da fibrosite, não há sintomas generalizados de dor, rigidez ou fadiga. No entanto, se a dor persistente provocar perturbações do sono de fase IV, a síndrome miofascial pode evoluir para a síndrome da fibromialgia. A síndrome miofascial é geralmente causada por traumatismo ou esforço excessivo. O prognóstico é geralmente bom. Tratamento: O aspeto mais importante do tratamento é dar conforto e explicações ao doente. aliviar o doente da ansiedade e da depressão. Em termos de tratamento farmacológico, a maioria dos autores refere que os antidepressivos tricíclicos amitriptilina e aminofenazona são atualmente os medicamentos ideais para o tratamento desta doença. Estes fármacos melhoram o sono e reduzem a rigidez e a dor através de: (i) antidepressivos; (ii) aumento do sono de movimento não rápido dos olhos e redução do sono de movimento rápido dos olhos; (iii) aumento dos níveis de serotonina; e (iv) alívio do espasmo muscular. A amitriptilina 10 mg, que pode ser aumentada lentamente para 20-30 mg, dependendo da dose, ou a aminofenazona 10-40 mg, ambas tomadas em dose única ao deitar. Os efeitos secundários são boca seca, dor de garganta e obstipação, que são maioritariamente tolerados pelos doentes devido à dose reduzida. Nos últimos anos, verificou-se que a S-adenosilmetionina é eficaz no tratamento da síndrome da fibromialgia. É o arco metílico de muitas reacções de metilação no tecido cerebral e tem efeitos antidepressivos. Em termos de tratamento não farmacológico, o treino de adaptação cardiovascular e o treino de biofeedback electromiográfico têm sido referidos na literatura como tendo alguma eficácia. Outros tratamentos como o bloqueio simpático local, o encerramento de pontos de dor, a estimulação nervosa transcutânea, a estimulação eléctrica interferencial, a acupunctura e a massagem podem ser experimentados. A eficácia e os mecanismos destes tratamentos aguardam um estudo mais aprofundado.