A causa da fibromialgia (FM) é desconhecida e alguns pacientes podem ter um historial de trauma físico ou psicológico anterior. O sintoma mais proeminente é a dor difusa generalizada que dura mais de 3 meses, combinada com outras manifestações clínicas, incluindo perturbações do humor, perturbações da ansiedade, enxaquecas, dores de cabeça de tensão, síndrome do intestino irritável, síndrome da fadiga crónica, distúrbio da articulação temporomandibular, e sensibilidades químicas. Actualmente é também uma perturbação crónica da dor que não pode ser curada. A prevalência global é estimada em 2,7%, com um rácio masculino/feminino de 1:3. A origem da dor parece ser neurológica, produzindo frequentemente hipersensibilidade nociceptiva (aumento da resposta a estímulos dolorosos) e hipersensibilidade nociceptiva (dor produzida por estímulos que normalmente não causam dor).
Uma elevada proporção de doentes com doenças reumáticas tem FM, variando entre 12,6-30,4% em espondilite anquilosante, 13,4-16,2% em LES e 6,6-15,4% em AR. Para aqueles apenas com AR, aqueles com AR e FM tinham sintomas mais graves de artrite reumatóide, maior actividade da doença e pior qualidade de vida.
Nas pessoas com artrite inflamatória, a dor moderada a grave e a saúde mental mais deficiente foram associadas a um diagnóstico clínico de FM. Estudos recentes descobriram que a doença reumática inflamatória é uma co-morbidade relativamente comum em pessoas com FM, com uma incidência de 7% na população estudada. Os doentes com FM com doença reumática inflamatória eram piores do que aqueles que não tinham índices de funcionamento físico e de dor, mas não havia diferenças significativas na qualidade de vida ou saúde mental entre os dois grupos.
Com base nas provas disponíveis, a pregabalina, a duloxetina e o milnaciprano deveriam ser os medicamentos de eleição para o tratamento desta doença, seguidos da amitriptilina e da ciclobenzaprina. Outros medicamentos (com pelo menos um resultado positivo de ensaio clínico) incluem alguns inibidores selectivos da recaptação de 5-hidroxitriptamina: morclobemida, piridostigmina, gabapentina, tramadol, toltestrone, oxibuina de sódio e canabisolona.
Nenhuma das drogas actualmente conhecidas é eficaz para todos os sintomas de fibromialgia, ou seja, dor, fadiga, distúrbios do sono e depressão, e a terapia combinada nos sintomas mais relevantes é uma opção, mas precisa de ser estudada em ensaios clínicos mais completos.
Os numerosos sintomas dos doentes com fibromialgia são acompanhados por uma elevada proporção de co-morbilidades, tornando a fibromialgia uma síndrome altamente incapacitante que aumenta os custos dos cuidados de saúde e prejudica a qualidade de vida. Esta síndrome complexa é difícil de tratar, pelo que se recomenda um tratamento multidisciplinar cruzado, com tratamentos farmacológicos e não farmacológicos combinados, frequentemente recomendados. Além disso, a combinação de dois ou mais tratamentos não-farmacológicos (também chamados politerapia) é também recomendada pela maioria das directrizes baseadas em evidências para o tratamento da fibromialgia.
I. Tratamentos farmacológicos.
Apenas três medicamentos, pré-gabalina, duloxetina e milnacipran, são aprovados pela FDA dos EUA para o tratamento da fibromialgia e devem ser considerados como agentes de primeira linha. Health Canada aprovou a pregabalina e a duloxetina, mas a Agência Europeia de Medicamentos não aprovou quaisquer fármacos.
1. antidepressivos
Os antidepressivos são frequentemente utilizados para tratar diferentes tipos de dor crónica, incluindo a fibromialgia, embora a sua eficácia varie com o tipo de droga e o mecanismo de acção.
Embora diferentes antidepressivos tricíclicos TCAs tenham sido utilizados para tratar a dor crónica, a amitriptilina tem sido estudada com maior profundidade no tratamento da fibromialgia e é recomendada por todas as directrizes clínicas publicadas.
Uma revisão sistemática de estudos que avaliaram a eficácia e aceitabilidade da amitriptilina (10 estudos), duloxetina (4 estudos) e milnacipran (5 estudos) concluiu que a amitriptilina melhorou a dor, fadiga, sono e qualidade de vida relacionada com a saúde através de tamanhos de efeito pequenos a moderados e que todos os resultados foram superiores aos da duloxetina e milnacipran. No entanto, devido a limitações metodológicas, a amitriptilina não pode ser utilizada como padrão de ouro. Outra meta-análise mostrou que a amitriptilina era semelhante à duloxetina, milnacipran e pregabalina em termos de alívio da dor e da fadiga.
2. 5-Hidroxitriptamina e inibidores de recaptação da norepinefrina
Dois inibidores de recaptação de 5-hidroxitriptamina e norepinefrina (SNRIs), duloxetina e milnacipran, são aprovados pela FDA para o tratamento da fibromialgia e são actualmente recomendados em todas as directrizes clínicas publicadas para o tratamento desta condição.
Foi demonstrado que a duloxetina melhora significativamente os sintomas e efeitos da fibromialgia, com os resultados de ensaios controlados por placebo sugerindo uma dose diária de 60mg, uma vez que a dose de 120mg/d não produz melhores resultados e é mais mal tolerada pelos pacientes. Por outro lado, uma dose de 30 mg/d não foi eficaz para melhorar a dor.
De acordo com os resultados de uma meta-análise, a duloxetina (5 estudos) e o milnacipran (5 estudos) melhoraram a dor e os sintomas clínicos percebidos pelos pacientes: fadiga, humor deprimido e qualidade de vida relacionada com a saúde. No entanto, estes dois medicamentos tinham pequenos valores de efeito para a dor e os sintomas clínicos apercebidos pelo paciente, enquanto os outros três não tinham valores de efeito significativos.
3. inibidores selectivos da recaptação de 5-hidroxitriptamina
Entre os inibidores selectivos de recaptação de 5-hidroxitriptamina (SSRIs), citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina foram investigados para o tratamento da fibromialgia. Todas as directrizes práticas recomendam o uso de SSRIs.
De acordo com os resultados da meta-análise, os SSRIs (2 estudos de paroxetina, 2 estudos de citalopram e 3 estudos de fluoxetina) melhoraram a dor, a depressão, o sono e a qualidade de vida relacionada com a saúde. Contudo, os valores dos efeitos da dor, depressão e HRQL eram pequenos, enquanto que os valores dos efeitos do sono não eram significativos e, como os SSRIs não são intercambiáveis, existe ainda um ponto de interrogação sobre a utilidade destes medicamentos.
4. inibidores da monoamina oxidase
Dois inibidores da monoamina oxidase, MAOIs, ambos reversíveis com monoamina oxidase selectiva subtipo A, chamados morclobemida e piridoxina, foram investigados para o tratamento da fibromialgia.
A moclobemida (lance de 150mg) demonstrou melhorar a depressão, distúrbios do sono e fadiga significativamente mais do que placebo, mas a eficácia não diferiu do placebo em termos de dor. O pirindole (lance de 75mg) foi relatado como sendo superior ao placebo na melhoria da dor, mas não melhora os sintomas psicológicos, fadiga e distúrbios do sono, e a sua utilização só é recomendada pela Liga Europeia contra o Rheumatismo (EULAR).
5. análogos de gabapentina
A pregabalina e a gabapentina são drogas que se ligam à subunidade alfa2-delta dos canais de cálcio em tensão no sistema nervoso central. Embora tenham sido originalmente licenciados como medicamentos anti-epilépticos, são actualmente utilizados principalmente para o tratamento da dor crónica. A pregabalina é aprovada pela FDA para o tratamento da fibromialgia e é recomendada em todas as directrizes publicadas.
Em todos os seis ensaios clínicos controlados por placebo a curto prazo, a pregabalina demonstrou melhorar a dor e os distúrbios do sono. E os resultados de um estudo de substituição de placebo a longo prazo mostraram que manteve significativamente, melhorias a longo prazo em todos os resultados, incluindo a qualidade de vida.
Uma meta-análise mostrou que a pregabalina (5 estudos) e a gabapentina (1 estudo) melhoraram a dor, a fadiga, o sono e o HRQL, mas tiveram pequenos valores de efeito e não melhoraram a depressão; além disso, melhorou significativamente a fadiga e a ansiedade, mas os valores de efeito não foram significativos.
6. outros medicamentos
(1) Ciclobenzaprina
A ciclobenzaprina é um medicamento “antigo” como os antidepressivos tricíclicos, de estrutura semelhante, mas aprovado como relaxante muscular, e recomendado pela Liga Europeia contra o Rheumatismo e directrizes de prática na Alemanha e Espanha.
Verificou-se que a combinação de ciclobenzaprina com ibuprofeno (600mg/d) não era superior apenas à ciclobenzaprina (10mg/d) no alívio da dor e na melhoria do sono, enquanto a combinação de ciclobenzaprina (10mg/d) com fluoxetina (20mg/d) resultou num alívio mais significativo da dor.
Numa meta-análise de cinco ensaios clínicos sobre a ciclobenzaprina, os autores concluíram que o medicamento melhorou a função geral dos pacientes e melhorou moderadamente a qualidade do sono.
(2) Tramadol
O Tramadol é um analgésico atípico por ser um fraco agonista dos receptores de μ-opioides, bem como um inibidor de recaptação de 5-hidroxitriptamina, noradrenalina. Uma dose única de tramadol intravenoso alivia a dor em doentes com fibromialgia.
A eficácia do tramadol oral sozinho versus combinado com acetaminofeno foi avaliada no tratamento da fibromialgia para alívio da dor e melhoria da função física quando combinado com acetaminofeno. A utilização de tramadol para o tratamento da fibromialgia é recomendada pela Liga Europeia contra o Rheumatismo e por directrizes práticas na Alemanha, Espanha e Canadá.
(3) Antagonistas de 5-HT3
Entre os medicamentos utilizados como antagonistas dos receptores 5-HT3, o toltesetron oral e intravenoso e o dolasetron intravenoso foram estudados para o tratamento da fibromialgia. 5mg de toltesetron intravenoso e 5mg/10mg de toltesetron oral foram mais eficazes no alívio da dor do que placebo. O toltesetron intravenoso de 5mg combinado com fisioterapia foi mais eficaz no alívio da dor do que apenas a fisioterapia. Da mesma forma, o dolasetron intravenoso foi mais eficaz no alívio da dor mas não teve qualquer efeito sobre a depressão, sintomas gerais ou qualidade de vida. As orientações práticas da Liga Europeia contra o Reumatismo e da Alemanha recomendam o uso de toltestrone.
(4) Agonistas dopaminérgicos
Verificou-se que o pramipexole melhora a dor, a fadiga e os sintomas gerais, enquanto dois ensaios clínicos que avaliam o ropinirole não conseguiram demonstrar eficácia a este respeito. A Liga Europeia contra o Reumatismo e as directrizes práticas espanholas recomendam a pramipexole para o tratamento da fibromialgia.
(5) Hidroxibutirato de sódio
O oxibutirato de sódio é o sal de sódio do hidroxibutirato gama, um metabólito GABA. Está licenciado para o tratamento da narcolepsia e é apresentado para aprovação nos EUA para o tratamento da fibromialgia. No entanto, em 2010, a FDA rejeitou o pedido devido a preocupações sobre potenciais riscos de abuso.
Em cinco ensaios clínicos, verificou-se que o medicamento melhora os sintomas da fibromialgia. As orientações práticas espanholas recomendam o uso de oxibato de sódio para o tratamento da fibromialgia, com a ressalva de que a sua utilização é complexa e sujeita a potenciais abusos.
Tratamento medicamentoso chinês
A síndrome de fibromialgia pertence à categoria de paralisia na medicina chinesa. A medicina chinesa à base de ervas é utilizada para acalmar a mente e alimentar o sangue. O tratamento tem como objectivo aliviar a dor e o distúrbio do sono do paciente, drenando os tendões e canais, revigorando o sangue e removendo a estagnação, e movendo o Qi para aliviar a dor.