A síndrome de fibromialgia (FMS) é uma doença reumática não articular com dor difusa generalizada típica que persiste durante mais de 3 meses na maioria dos pacientes, mais frequentemente nas mulheres, sendo a idade de início mais comum entre os 25-45 anos. A apresentação clínica caracteriza-se por dor e rigidez em múltiplas áreas do sistema músculo-esquelético com pontos de pressão em áreas específicas. A síndrome de fibromialgia pode ocorrer secundária a traumas, várias doenças reumáticas como a osteoartrite, artrite reumatóide e várias doenças não reumáticas (por exemplo, hipotiroidismo, malignidade). Este tipo de síndrome de fibromialgia é conhecido como síndrome de fibromialgia secundária, ou síndrome de fibromialgia primária, se não estiver associado a outras doenças.
I. Manifestações clínicas.
1. sintomas principais: a dor generalizada em todo o corpo é um sintoma que todos os pacientes com síndrome de fibromialgia têm. Embora alguns pacientes se queixem de dor em apenas um ou alguns lugares, 1/4 deles têm dor em mais de 24 lugares. A doença está disseminada por todo o corpo, particularmente no esqueleto medial (pescoço, coluna torácica, região lombar) e nas cintas escapulares e pélvicas. Outros locais comuns são, por ordem, o joelho, cabeça, cotovelo, tornozelo, pé, parte superior das costas, dorso médio, pulso, anca, coxa e panturrilha. A maior parte dos pacientes descreveu a dor como lancinante e angustiante. Outro sintoma que todos os pacientes têm é a presença generalizada de pontos de pressão que estão presentes nos tendões, músculos e outros tecidos, muitas vezes numa distribuição simétrica. A resposta do paciente à “pressão” é diferente da normal na área dos pontos de pressão, mas não em outras áreas.
2. perturbações características: Este grupo de sintomas inclui perturbações do sono, fadiga e rigidez matinal. As perturbações do sono, manifestadas por insónia, vigília, sonolência e fadiga mental, estão presentes em cerca de 90% dos doentes. 50-90% dos doentes experimentam fadiga, sendo que cerca de metade dos doentes experimentam fadiga tão grave que se sentem “demasiado cansados para trabalhar”. A rigidez matinal é observada em 76-91% dos pacientes e a sua gravidade está relacionada com o sono e a actividade da doença.
3. sintomas comuns: Os sintomas mais comuns neste grupo são o entorpecimento e o inchaço. Os pacientes queixam-se frequentemente de inchaço articular e peri-articular, mas não há sinais objectivos. Isto é seguido de dor de cabeça e síndrome do intestino irritável. As dores de cabeça podem ser classificadas como enxaquecas ou cefaleias não migratórias, sendo esta última uma dor baça e compressiva na região occipital ou em toda a cabeça. As anomalias psicológicas, incluindo a depressão e a ansiedade, são também mais comuns. Os sintomas acima são frequentemente agravados pelo clima frio e húmido, tensão mental e excesso de exérese. Calor local, relaxamento mental, bom sono e actividade moderada podem reduzir os sintomas.
4. sintomas mistos: A síndrome de fibromialgia primária é rara, e a maioria dos doentes com síndrome de fibromialgia sofrem de algum tipo de doença reumática ao mesmo tempo. Neste caso, os sintomas clínicos são o entrecruzamento e a sobreposição dos dois sintomas. A síndrome de fibromialgia faz frequentemente com que os sintomas da doença reumática coexistente pareçam mais graves e o não reconhecimento desta condição leva frequentemente a um tratamento e exame excessivos desta última.
A síndrome de pré-fibromialgia está geralmente livre de anomalias de laboratório, a menos que combinada com outras condições. No entanto, os doentes com síndrome de fibromialgia têm sido relatados como tendo aumentado os níveis de IL-1, reduzido a actividade natural de células assassinas e serotonina, e aumentado as concentrações de substância P no líquido cefalorraquidiano. O fenómeno de Raynaud está presente em 1/3 dos doentes com o medicamento, e neste grupo de doentes pode haver anticorpos antinucleares positivos e níveis de C3 reduzidos.
II. diagnóstico
1. dor generalizada com duração superior a 3 meses: a dor é considerada generalizada quando os lados esquerdo e direito do corpo, as partes superior e inferior das costas e o esqueleto medial (coluna cervical ou anterior ou torácica ou lombar) estão a sofrer ao mesmo tempo.
2. pressão com o polegar (pressão de cerca de 4kg) pelo menos 11 dos 18 pontos de pressão são dolorosos. Estes 18 (9 pares) pontos de pressão são: a fixação do músculo suboccipital; o ponto médio da borda superior do músculo trapézio; a frente do espaço transversal entre a 5ª e 7ª vértebras cervicais; o início do músculo supra-espinhoso, perto da borda medial acima da coluna escapular; os 2cm distais do epicôndilo lateral do úmero; a junção da segunda costela e cartilagem, logo acima da borda lateral da junção; o quadrante superior das nádegas, na prega anterior dos glúteos; o aspecto posterior do trocânter maior; e o aspecto proximal da linha da prega da articulação da almofada de gordura medial do joelho. A síndrome da fibromialgia pode ser diagnosticada se as duas condições acima mencionadas forem satisfeitas.
3. diagnóstico diferencial
1. dor reumática psicogénica: a síndrome de fibromialgia é facilmente confundida com reumatismo psicogénico, mas existem diferenças significativas entre os dois. O reumatismo psicogénico tem sintomas com sobretons emocionais. Por exemplo, a dor é descrita como uma dor aguda como corte e queimadura, ou como dormência, aperto, pinos e agulhas ou dor de pressão. Estes sintomas são frequentemente vagamente localizados. Variável, sem base anatómica e independente do tempo ou actividade, os pacientes têm frequentemente perturbações mentais ou emocionais, tais como psiconeurose, depressão, esquizofrenia ou outras psicoses. É importante distinguir entre as duas, uma vez que a primeira é mais difícil de gerir e requer frequentemente tratamento psiquiátrico especializado.
2. síndrome de fadiga crónica: A síndrome de fadiga crónica inclui infecção activa crónica por EBV e síndrome de fadiga crónica idiopática. Apresenta-se com fadiga e mal-estar, mas carece de uma causa subjacente. O exame do doente para hipotermia, faringite, gânglios linfáticos cervicais ou axilares inchados e a determinação do antigénio IgM do envelope anti-EBV pode ajudar a diferenciar entre os dois.
3. polimialgia reumática: A polimialgia reumática apresenta-se como uma dor generalizada no pescoço, cintura escapular, costas e cintura pélvica. No entanto, pode ser diferenciada da síndrome de fibromialgia com base em características como a sedimentação rápida do sangue, principalmente observada em pessoas idosas com mais de 60 anos, biopsia sinovial mostrando alterações inflamatórias e sensibilidade às hormonas.
4. artrite reumatóide: Tanto os doentes com AR como com síndrome de fibromialgia têm dor generalizada, rigidez e articulações inchadas. No entanto, não há evidência objectiva de inchaço nas articulações da síndrome da fibromialgia anterior, que tem uma duração de rigidez matinal mais curta do que a AR, e os testes laboratoriais, incluindo o factor reumatóide, sedimentação do sangue, e raio-X das articulações são também políticos. A dor na síndrome da fibromialgia é mais amplamente distribuída, menos confinada às articulações e localizada principalmente na parte inferior das costas, coxas, abdómen, cabeça e ancas, enquanto que na AR a dor é distribuída principalmente nos pulsos, dedos das mãos e dedos dos pés.
5. síndrome da dor miofascial: A síndrome da dor miofascial, também conhecida como fibrosite limitada, também aprendeu pontos de pressão e é facilmente confundida com a síndrome do ponto anterior fibromuscular. No entanto, existem diferenças no diagnóstico, tratamento e prognóstico entre os dois.
Na síndrome da dor miofascial, o ponto de pressão é normalmente chamado de ponto de provocação, e a pressão sobre este ponto faz com que a dor irradie para outras áreas. Embora o doente sinta dor, pode não estar consciente de que o ponto de provocação se encontra em qualquer lugar.
As síndromes miofasciais têm normalmente apenas um ou alguns pontos de provocação localizados. Os pontos de gatilho têm origem nos músculos e os músculos afectados são limitados no movimento, e a dor pode ser causada por tracção passiva ou contracção activa dos músculos. A dor pode ser temporariamente eliminada pelo fecho local dos pontos de gatilho com 1% de procaína. Ao contrário da fibrosite, não há sintomas generalizados de dor, rigidez ou fadiga. No entanto, se a dor persistente causar perturbações do sono na fase IV, a síndrome miofascial pode evoluir para síndrome de fibromialgia. A síndrome miofascial é geralmente causada por traumas ou exérese e tem geralmente um bom prognóstico.
IV. Tratamento
A síndrome de fibromialgia é uma doença idiopática cuja patofisiologia é ainda desconhecida e, por conseguinte, existem poucas opções de tratamento para a mesma. A sua principal manifestação clínica é a dor crónica difusa, sem outros sinais objectivos que não sejam “pontos de pressão”. Por conseguinte, é não só difícil escolher um tratamento, mas também avaliar a sua eficácia. O tratamento actual centra-se na melhoria do sono, reduzindo a sensibilidade dos receptores nociceptivos e melhorando o fluxo sanguíneo para os músculos.
Um dos aspectos mais importantes do tratamento consiste em proporcionar conforto e explicação ao paciente. Dizer ao doente que não é uma doença que ponha a vida em risco e que não causa incapacidade para toda a vida alivia o doente de ansiedade e depressão.
Em termos de tratamento farmacológico, a maioria dos autores relata que os antidepressivos tricíclicos amitriptilina e aminofenazona são actualmente os medicamentos ideais para o tratamento desta doença. Amitriptilina 10mg, que pode ser lentamente aumentada para 20-30mg dependendo da dose, ou aminoglutetimida 10-40mg, ambos tomados como dose única à hora de deitar. Os efeitos secundários são boca seca, dor de garganta e prisão de ventre, que são na sua maioria tolerados pelos doentes devido à pequena dose.
Nos últimos anos, a S-adenosilmetionina tem sido considerada eficaz no tratamento da síndrome da fibromialgia. É o arco metilo de muitas reacções de metilação no tecido cerebral e tem efeitos antidepressivos.
Outros tratamentos tais como a terapia de condução com agulha de prata, bloqueio do nervo simpático local, fecho do ponto de dor, estimulação nervosa transcutânea, estimulação eléctrica interferencial, acupunctura, e aminomicose podem ser experimentados. A eficácia e os mecanismos destes tratamentos aguardam estudo mais aprofundado.