O que é estenose da artéria renal e quais são as suas causas?
A estenose da artéria renal (EAR) refere-se ao estreitamento unilateral ou bilateral do tronco ou ramos principais das artérias renais devido a várias causas, e é uma das causas mais comuns de hipertensão secundária. As causas da estenose da artéria renal são complexas e podem ser congénitas, mas também podem ser causadas por aortite, aterosclerose ou desenvolvimento anormal da parede arterial. Na última década, mais ou menos, a aterosclerose substituiu a aterosclerose como principal causa de RAS.
Normalmente, os doentes infantis tendem a ter anomalias congénitas, os adultos jovens tendem a ter arterite renal ou hiperplasia fibromuscular, e os idosos tendem a ter artérias renais ateroscleróticas.
Quais são as consequências da estenose da artéria renal não tratada?
(1) Hipertensão vascular renal
A hipertensão é a principal manifestação clínica da estenose da artéria renal, e a hipertensão vascular renal é a segunda causa mais comum de hipertensão secundária. Caracteriza-se por uma hipertensão intratável que é difícil de controlar com medicamentos anti-hipertensivos comuns.
(2) Atrofia renal
A atrofia renal é uma consequência directa da estenose da artéria renal. Os doentes que desenvolvem atrofia renal tendem a apresentar uma insuficiência renal progressiva.
(3) Doença renal em fase terminal (DRES)
Um estudo analisou um total de 683 pacientes que acabaram em diálise para DRES nos últimos 20 anos, dos quais 83 (12%) foram diagnosticados como sendo causados por SAR. No entanto, o impacto do RAS no ESRD ainda não pode ser totalmente definido com base nos dados actuais.
(4) Episódios recorrentes de edema pulmonar
Os doentes com estenose da artéria renal podem ter episódios súbitos ou “recorrentes” de edema pulmonar. Os doentes com SAR bilaterais ou unilaterais graves podem apresentar uma sobrecarga de volume. Os doentes com SAR unilateral podem também desenvolver edema pulmonar como resultado de vasoconstrição mediada por angiotensina, o que pode causar um aumento da pós-carga ventricular esquerda.
(5) Eventos cardiovasculares
Os pacientes com SAR estão em maior risco de eventos cardiovasculares, possivelmente devido a uma maior aterosclerose sistémica. Os doentes com SAR grave têm níveis mais elevados de angiotensina II no corpo, levando à vasoconstrição arterial periférica, o que pode induzir isquemia coronária.
(6) Estenose da artéria renal assintomática
Os doentes com estenose da artéria renal podem também apresentar-se sem sintomas clínicos, mas verifica-se que têm uma lesão estenótica durante a angiografia coronária e a angiografia periférica. Os pacientes com estenose renal assintomática têm um pior prognóstico em comparação com aqueles sem estenose da artéria renal, e o seu prognóstico está relacionado com o grau de estenose. Um estudo descobriu que a taxa de sobrevivência de 4 anos para SAR assintomática e grave (≥75%) encontrada incidentalmente durante a cateterização cardíaca foi de 57% em comparação com 89% para pacientes com SAR não grave.
Porque é que a estenose da artéria renal causa hipertensão?
Porque existe um sistema de “sinalização” nos nossos rins que regula a tensão arterial – o sistema “renin-angiotensin-aldosterona” – que protege os rins. Quando a tensão arterial do corpo cai e o fluxo sanguíneo para os rins diminui, este sistema envia um sinal para aumentar a tensão arterial e manter o fluxo sanguíneo para os rins. A angiotensina contrai microarterias em todo o corpo e aumenta a resistência dos vasos sanguíneos periféricos, o que aumenta a pressão arterial, enquanto que o aumento da aldosterona leva a um aumento do volume de sangue, o que também aumenta a pressão arterial. E quando as artérias renais são reduzidas, o fluxo de sangue para os rins é reduzido e este sistema regulador, também considerado como sendo causado por uma queda na pressão arterial, é activado de forma semelhante para aumentar a pressão arterial, levando a hipertensão em doentes com estenose da artéria renal. Esta hipertensão é intratável e difícil de controlar com medicamentos. Este tipo de hipertensão, causada pela isquemia renal devido à estenose da artéria renal, é clinicamente conhecida como hipertensão vascular renal. Enquanto os níveis de renina plasmática diminuem nas fases posteriores da doença, o mecanismo de hipertensão é dominado por uma taxa de filtração glomerular reduzida e pela retenção de água e sódio em ambos os rins.
Porque é que alguns doentes com estenose da artéria renal não foram anteriormente considerados como tendo uma hipertensão arterial significativa?
Como dissemos anteriormente, alguns pacientes com estenose da artéria renal podem não ter manifestações clínicas específicas, e alguns pacientes com estenose da artéria renal devido a aterosclerose podem não desenvolver hipertensão, mas estar presentes com doença renal isquémica, o que leva gradualmente à glomerulosclerose, atrofia tubular e fibrose intersticial. As manifestações clínicas são descompensação renal progressiva (início precoce da lesão da concentração tubular, noctúria elevada, redução da gravidade específica da urina e osmolalidade; mais tarde, diminuição da função glomerular, diminuição da depuração endógena da creatinina e aumento da creatinina sérica), anomalias urinárias leves (proteinúria leve, pequena quantidade de glóbulos vermelhos e padrão tubular) e redução progressiva do tamanho dos rins (ambos os rins são frequentemente assimétricos no tamanho).
Como pode a estenose da artéria renal ser diagnosticada precocemente? Quais são os sinais que indicam a possibilidade de estenose da artéria renal?
O início da estenose da artéria renal é geralmente insidioso e tem tendência a piorar progressivamente, pelo que é importante fazer um diagnóstico definitivo antes que ocorra uma deficiência renal irreversível. Como há pouca diferença clínica entre a hipertensão devido à estenose da artéria renal e a hipertensão primária, o diagnóstico depende de um elevado grau de vigilância. A presença do RAS pode ser indicada pela presença de várias pistas clínicas
(1) As seguintes manifestações de hipertensão.
(i) Hipertensão antes dos 30 anos de idade ou hipertensão grave após os 55 anos de idade.
(ii) Hipertensão aguda (deterioração súbita e persistente da hipertensão anteriormente controlável).
③ hipertensão persistente (dificuldade em atingir a tensão arterial alvo quando uma combinação de três medicamentos anti-hipertensivos, incluindo diuréticos, é aplicada em doses suficientes).
(iv) Hipertensão maligna (hipertensão combinada com lesões agudas de órgãos-alvo, tais como insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca aguda ou novo aparecimento de um nervo óptico ou outra neuropatia cerebral e retinopatia III-IV).
(2) Quando há nova azotemia de início ou deterioração da função renal (creatinina sanguínea elevada >50%) com a aplicação de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI) ou de antagonistas dos receptores da angiotensina (ARB), ou quando há uma hipofunção renal inexplicada nos idosos.
(3) A presença de atrofia renal inexplicada.
(4) Súbito início de edema pulmonar.
(5) Um murmúrio vascular pode ser ouvido no abdómen.
(6) Assimetria significativa no tamanho de ambos os rins no ultra-som, etc.
(7) Concomitante a outras doenças vasculares tais como doença arterial coronária, estenose da artéria carótida ou estenose da artéria do membro inferior.
Quais são as manifestações clínicas da estenose da artéria renal?
1. hipertensão vascular renal
A maioria dos pacientes com estenose da artéria renal não tem um historial familiar de hipertensão. Caracteriza-se por uma rápida progressão da hipertensão e uma tensão arterial que não é facilmente controlada. A tensão arterial diastólica aumenta acentuadamente (frequentemente excedendo 110-120 mmHg) e pode manifestar-se como hipertensão maligna (aumento rápido da tensão arterial, tensão arterial diastólica sustentada superior a 130 mmHg com dores de cabeça, visão turva, hemorragia do fundo do útero, escorrimento e papiledema, mesmo cegueira súbita, grandes convulsões malignas, proteinúria persistente, hematúria com tubulúria).
2. murmúrios abdominais e lombares
Os murmúrios sistólicos podem ser ouvidos 2-7 cm acima do umbigo e 2,5 cm à direita e à esquerda em cerca de 50% dos doentes.
3. manifestações primárias
A primeira ocorre principalmente nos idosos e pode apresentar-se com AVC, doença arterial coronária, arteriosclerose periférica e alterações de fundo; a segunda ocorre principalmente nas mulheres jovens e pode apresentar-se com febre, artralgia, falta de pulso e outras manifestações.
4. outros: alguns doentes têm hiperaldosteronismo (levando à hipocalemia), anomalias urinárias leves e função renal prejudicada (doença renal isquémica).
Que testes são necessários em doentes com suspeita de estenose da artéria renal?
Os doentes com estenose da artéria renal requerem frequentemente os seguintes testes.
Os testes de rotina incluem testes de rotina de sangue, urina, fezes e bioquímica do sangue. A anemia é frequentemente um sinal de insuficiência renal e a possibilidade de estenose da artéria renal deve ser considerada. A creatinina sanguínea e a depuração endógena da creatinina são os indicadores de função renal mais frequentemente utilizados. A hipocalemia é uma manifestação de aldosteronismo secundário.
2. estudos de imagem
(1) Ultra-sons de ambas as artérias renais: Os resultados de ultra-sons de uma diferença de mais de 1,5 cm no comprimento dos dois rins indicam frequentemente a possibilidade de estenose da artéria renal num dos lados do pequeno rim. O ultra-som Doppler a cores pode visualizar alterações no tronco da artéria renal e fluxo sanguíneo intrarenal. Tem uma sensibilidade de 84% a 98% e uma especificidade de 92% a 99% quando comparado com a imagem. Pode também ser utilizado para medir o índice de resistência da artéria renal. Um aumento do índice é indicativo de pequena esclerose da artéria renal ou glomerulosclerose. Pode também determinar o efeito da artéria renal após a recanalização.
(2) Renograma
(3) Testes do sistema de renina-angiotensina plasmática e testes de estimulação da renina: não são necessários para diagnosticar a estenose da artéria renal, mas alguns testes endócrinos podem por vezes ser muito úteis em certos casos.
(4) TC e/ou RM das artérias renais: A TC e a RM das artérias renais podem revelar a localização e extensão da estenose.
(5) Arteriograma renal: o mais diagnóstico (indicador de ouro). A localização, extensão, gravidade e formação da circulação colateral da lesão pode ser esclarecida e o tratamento pode ser realizado ao mesmo tempo que o angiograma. As lesões ateroscleróticas são mais frequentemente encontradas no início da artéria renal e na aorta abdominal. As lesões ateroscleróticas são mais susceptíveis de serem encontradas na aorta descendente e no 1/3 proximal da artéria renal. As lesões por displasia fibromuscular são mais frequentemente encontradas na artéria renal distal 1/3 e nos seus ramos primários.
O que está envolvido no tratamento da estenose da artéria renal?
O tratamento da estenose da artéria renal visa baixar a pressão arterial e, mais importante ainda, preservar a função renal. Inclui.
1. medicação interna: não melhora a isquemia no rim afectado e apenas ajuda a controlar a hipertensão. No entanto, a redução da pressão arterial pode prevenir complicações causadas pela hipertensão, tais como hemorragia cerebral, encefalopatia hipertensiva, insuficiência renal aguda e coarctação da aorta. É muito importante baixar rapidamente a tensão arterial nestes casos. Os medicamentos ACEI e os antagonistas do cálcio são eficazes no controlo da hipertensão e no abrandamento da progressão da doença renal em doentes com SAR. Os inibidores ACE e as BAR são eficazes no tratamento da hipertensão causada por SAR unilaterais. Os bloqueadores beta são eficazes no tratamento da hipertensão devido ao SAR. Os diuréticos também podem reduzir a pressão arterial para níveis alvo em doentes com SAR.
2. terapia reconstrutiva: O tratamento cirúrgico da estenose da artéria renal pode ser dividido em duas categorias principais, nomeadamente a cirurgia de reconstrução da artéria renal transabdominal e a arterioplastia renal transluminal percutânea. O objectivo de qualquer dos tratamentos é abrir a artéria renal estreita, restabelecer o fluxo sanguíneo para os rins a níveis normais e parar o sistema de regulação da pressão arterial nos rins de libertar “sinais” que aumentem a pressão arterial, baixando assim a pressão arterial do paciente.
(1) Angioplastia Transluminal Transluminal de Artéria Renal Percutânea. Isto é realizado perfurando a artéria femoral na base da coxa, inserindo um cateter com um balão na artéria renal estreita e depois insuflando o balão com contraste para dilatar a artéria renal estreita de dentro para fora até um calibre normal, particularmente em doentes com displasia fibromuscular. Como os pacientes com aterosclerose e aortite são propensos à reestenose após dilatação e falha de tratamento, estes pacientes podem ser colocados com um stent após dilatação para prevenir a estenose pós-operatória. Inventado por um cirurgião sueco em 1978, este procedimento é agora amplamente utilizado em todo o mundo como o tratamento de escolha para a estenose da artéria renal devido à sua mínima invasividade, segurança e rápida recuperação.
Indicações para o tratamento endoluminal
A terapia intracavitária está indicada para: (i) doentes com anomalias hemodinâmicas significativas e uma combinação das seguintes condições: hipertensão aguda, hipertensão intratável, hipertensão maligna, hipertensão com encolhimento renal unilateral inexplicado e intolerante à hipertensão; (ii) doentes com SAR bilateral ou SAR com rim isolado em combinação com doença renal crónica progressiva; (iii) doentes com SAR com significância hemodinâmica significativa e pacientes com insuficiência cardíaca congestiva recorrente e inexplicável ou com edema pulmonar súbito inexplicável em combinação com SAR; ④ pacientes com SAR hemodinamicamente significativo em combinação com angina instável.
A arterioplastia transluminal percutânea renal tem algumas desvantagens intransponíveis, tais como uma baixa taxa de sucesso e uma alta taxa de recorrência de estenoses. Alguns doentes não podem submeter-se a este procedimento devido a alergia de contraste ou torção da artéria ilíaca, e depois têm de recorrer aos procedimentos tradicionais de reconstrução transabdominal da artéria renal, incluindo: bypass aorta-renal abdominal, endarterectomia, ressecção do segmento estenótico da artéria renal com anastomose término-terminal O rim pode ser removido se o tratamento acima não for possível, ou se o rim não puder ser tratado com um transplante de rim autólogo para obter um fornecimento de sangue. O bypass aorta-renal abdominal, também conhecido como cirurgia de “bypass” da artéria renal, é realizado tirando uma secção da veia safena da coxa do paciente, anastomosando uma extremidade à aorta abdominal do paciente e contornando o segmento estenótico da artéria renal para anastomose da outra extremidade à artéria renal do paciente, contornando assim o fluxo de sangue da aorta abdominal para o rim e resolvendo a isquemia renal do paciente. A desvantagem deste procedimento é que é mais invasivo, mas os resultados do tratamento são muito fiáveis e também podem ser utilizados para tratar pacientes que não são adequados para a arterioplastia transluminal percutânea renal.