I. Etiologia da estenose da artéria renal.
① Aortite: a causa mais comum de estenose da artéria renal no país. A lesão envolve toda a artéria, sendo a membrana média a mais grave; a lesão localiza-se principalmente no segmento de abertura ou proximal da artéria renal, com um estreitamento limitado centrípeta, ou um estreitamento e dilatação em forma de grânulos, com uma circulação colateral mais extensa. É mais comum em mulheres jovens e de meia-idade, com quase 90% dos casos com menos de 30 anos de idade.
② Aterosclerose: A causa mais comum no estrangeiro e a segunda mais comum na China. É mais comum em homens idosos, com estenose localizada principalmente na abertura da artéria renal (dentro de 2 cm) mais frequentemente do que não, e envolvendo principalmente ambos os lados.
Displasia fibromuscular: a estenose da artéria renal ocorre principalmente no 1/3 médio – 1/3 distal do segmento, estendendo-se frequentemente até aos ramos. É mais frequente nos jovens e mais comum nas mulheres do que nos homens. Pode invadir principalmente a membrana interna, média ou externa.
④ Estenose pós-operatória: vista principalmente após transplante renal, principalmente devido à rejeição.
II. manifestações clínicas do infundíbulo da artéria renal.
① A idade é normalmente inferior a 30 anos ou superior a 50 anos, com 78% das pessoas com menos de 30 anos.
② Agravamento súbito da hipertensão de longa duração ou hipertensão súbita com desenvolvimento rápido de sintomas malignos hipertensivos.
(iii) Murmúrio vascular epigástrico, que em 2/3 dos casos pode ser ouvido no abdómen superior, na região renal ou nas costas como um murmúrio sistólico com um tom elevado e continuidade.
(iii) Manifestações radiográficas das extremidades inferiores das artérias renais.
① Estenose ou oclusão da artéria renal: a estenose devida a aortite e aterosclerose está localizada principalmente na raiz da artéria renal, à distância da abertura da artéria renal e do 1/3 proximal do segmento, enquanto a estenose devida a hiperplasia fibromuscular está localizada principalmente nos segmentos médio e distal e pode envolver ramos.
(ii) Dilatação pós-nar crescimento: É normalmente observada em estenoses severamente limitadas, que tendem a ser em forma de fuso.
(iii) Formação de aneurisma: pode ser em forma de fuso ou com contas, sendo a forma com contas típica de uma estrutura miofibrilar pobre.
(iv) Formação da circulação lateral: geralmente começa na artéria perinefrica, artéria lombar, artéria ureterica, etc.
⑤ Para além do acima mencionado, há uma visualização atrasada e superficial do parênquima renal e atrofia renal. Contudo, deve ser distinguida da atrofia renal devido à pielonefrite crónica bilateral ou unilateral, em que as artérias renais mostram frequentemente atrofia geral e desbaste do tronco arterial renal, excepto no tamanho normal da abertura arterial renal.
IV. Tratamento da estenose da artéria renal.
A estenose da artéria renal causadora desta doença é tradicionalmente tratada cirurgicamente, sendo os principais tratamentos a nefrectomia do rim afectado, autotransplante renal e microrepair vascular renal extracorpóreo. O tratamento intervencionista utilizando dilatação de cateter balão de artéria renal e stent de artéria renal extracorpórea tem as vantagens de ser menos invasivo, seguro, simples e eficaz, e é o método preferido de tratamento da hipertensão vascular renal.
V. Indicações para o tratamento intervencionista da estenose da artéria renal.
① É geralmente escolhida uma abordagem transfemoral, que pode completar a maioria dos PTRA e stenting de artéria renal. Quando a artéria renal viaja significativamente para o pedículo, pode ser escolhido um único cateter de gancho ou a inserção de um cateter Simons. Quando a passagem do cateter balão é difícil, pode ser utilizada uma abordagem superior (artéria axilar), o que pode levar a uma taxa de sucesso muito maior da técnica.
② A capacidade do cateter e do fio-guia, particularmente do cateter balão e do sistema de introdução de stents, de passar através do segmento estenótico ou ocluído é fundamental para o sucesso da técnica. Para além da escolha de acesso acima descrita, é importante utilizar um bom equipamento. Deve ser utilizado um cateter de ponta cónica, um fio-guia ultra-deslizante, um fio-guia ultra duro e ultra-longo e, em casos de tortuosidade aórtica abdominal significativa, uma bainha metálica extra-longa (40-50 cm, 8F) ou um cateter-guia 8F. Em casos de oclusão da artéria renal, um cateter de contraste conformado é inserido até à sua extremidade proximal, depois um fio-guia super deslizante é rodado e avançado para “espremer” através do segmento ocluído antes de seguir com um cateter de ponta cónica.
O tamanho do balão pode ser seleccionado com base no diâmetro do segmento proximal da estenose da artéria renal medido no filme de imagem, e deve geralmente ser igual ou ligeiramente maior do que 1 mm.
Para a estenose no início da artéria renal, como o diâmetro do lúmen não pode ser medido correctamente, um balão de 6 mm pode ser utilizado para pré-dilatação, tendo em consideração se se deve continuar a dilatação com um balão maior, dependendo da alteração da diferença de pressão arterial após a dilatação e revisão do angiograma.
⑤ Ao entregar o cateter balão na artéria renal, a ponta do fio-guia deve ser colocada dentro do grande ramo da artéria renal e endireitada de modo a que o segmento do fio-guia na estenose tenha o apoio adequado.
Quando é necessário um stent interno, deve ser seleccionado um stent igual ou ligeiramente maior que 1 mm de diâmetro da artéria renal correspondente, com um comprimento que cubra completamente a estenose e as suas duas extremidades em 5 mm. Para as estenoses na artéria renal aberta, é apropriado um stent não superior a 2 mm para a aorta abdominal.
(vii) O posicionamento do stent antes da sua libertação é importante. Isto pode ser feito por marcação, ou seja, identificando a estenose com base em marcas ósseas ou artificiais na superfície do corpo, e é principalmente conveniente para a colocação de stents mais distantes do que o terço proximal da artéria renal. A desvantagem disto é que a entrega de um fio-guia ultra-rígido pode causar alterações no curso recto da artéria renal, e pode ocorrer um posicionamento incorrecto inadvertido. Outro método de posicionamento de libertação do stent é o contraste, em que o stent é libertado na posição pretendida e o contraste é injectado através de um tubo guia ou bainha localizada na sua abertura ou é inserido um cateter de cauda de porco para visualizar a aorta abdominal e a artéria renal, e são observadas as marcas proximais do stent para determinar se este está correctamente posicionado. Se necessário, são feitos ajustamentos e o stent é reconstruído para observação. Este método é mais preciso do que o anterior e é particularmente adequado para o stent de estenoses na abertura da artéria renal.