A estenose da artéria renal é uma lesão vascular renal em que o lúmen da artéria renal é reduzido e o fluxo sanguíneo renal é reduzido devido a várias causas.
I. Etiologia da estenose da artéria renal.
1, aortite: a causa mais comum de estenose da artéria renal no país. A lesão envolve toda a artéria, sendo a de membrana média a mais grave; a lesão da artéria renal localiza-se principalmente na abertura da artéria renal ou no segmento proximal, com estreitamento restritivo centrípeta, ou com a coexistência de estreitamento e dilatação em forma de grânulos, com circulação colateral mais extensa. É mais comum em mulheres jovens e de meia-idade, com quase 90% dos casos com menos de 30 anos de idade.
2. aterosclerose: A causa mais comum no estrangeiro e a segunda mais comum na China. É mais comum em homens idosos, e a estenose localiza-se principalmente na abertura da artéria renal (dentro de 2cm) com mais frequência, e envolve principalmente ambos os lados.
3. displasia fibromuscular: A estenose da artéria renal ocorre principalmente no segmento médio 1/3 – distal 1/3, estendendo-se frequentemente a ramos. É mais frequente nos jovens e nas mulheres do que nos homens. Pode invadir principalmente a membrana interna, média ou externa.
4. estenose pós-operatória: vista principalmente após transplante renal, principalmente devido à rejeição.
Outras causas raras como o tromboembolismo da artéria renal, fístulas arteriovenosas e aneurismas também podem levar à estenose da artéria renal.
II. manifestações clínicas de estenose da artéria renal.
As manifestações clínicas são principalmente hipertensão e insuficiência renal. Dor de cabeça, tonturas, palpitações, náuseas, visão turva, etc. Alguns pacientes mostram aldosteronismo, como hipocalemia e hipertensão.
A isquemia prolongada dos rins pode levar à atrofia renal e à insuficiência renal. Ao ser examinado, pode ouvir-se um murmúrio vascular rugoso na parte superior do abdómen ou na zona renal.
Características.
1. a idade é normalmente inferior a 30 anos ou superior a 50 anos, com 78% das pessoas com menos de 30 anos de idade.
2. exacerbação súbita da hipertensão a longo prazo ou hipertensão súbita com desenvolvimento rápido de sintomas malignos hipertensivos.
3. sopro vascular epigástrico. Em 2/3 dos casos, um sopro sistólico pode ser ouvido no abdómen superior, na zona renal ou nas costas, com um tom elevado e continuidade.
III. pontos de diagnóstico.
Quando se suspeita clinicamente de estenose da artéria renal, pode ser realizado um pielograma intravenoso, imagem dinâmica renal radionuclídea, ultra-som, angiografia CT, ARM e angiografia. O ultra-som 2D pode mostrar o tamanho, forma e eco interno do rim, enquanto o ultra-som Doppler colorido pode mostrar ainda mais a luz da artéria renal e medir a velocidade do fluxo sanguíneo, índice de resistência e outros indicadores para diagnosticar a estenose e avaliar o grau de estenose, que é a primeira escolha para o rastreio. A angiografia por TC pode mostrar claramente a artéria renal, especialmente ao mostrar a artéria renal colateral e a calcificação vascular, que tem vantagens óbvias sobre o ultra-som. A TC pode simultaneamente digitalizar outros órgãos do abdómen, tais como as glândulas supra-renais, e se as artérias renais estiverem normais mas as glândulas supra-renais estiverem ocupadas, deve suspeitar-se de hipertensão devido a feocromocitoma adrenal. A angiografia por RM e TC pode também obter imagens vasculares claras, e a primeira não utiliza agentes de contraste contendo iodo, reduzindo a nefrotoxicidade e tornando-a mais adequada para doentes com insuficiência renal. A arteriografia renal é considerada há muito tempo o padrão de ouro para o diagnóstico de estenose da artéria renal. Pode clarificar a presença ou ausência de estenose da artéria renal, bem como a localização, grau, extensão e etiologia da estenose, e pode ser usada em conjunto com a terapia intervencionista.
Apresentação angiográfica da estenose das artérias renais.
1, estenose ou oclusão da artéria renal: a estenose devida a aortite e aterosclerose está localizada principalmente na raiz da artéria renal, à distância da abertura da artéria renal e do 1/3 proximal do segmento, enquanto a estenose devida a hiperplasia fibromuscular está localizada principalmente nos segmentos médio e distal e pode envolver ramos.
2. dilatação pós-nar crescimento: Comumente vista em estenoses severamente limitadas, na sua maioria sob a forma de um vaivém.
3. formação de aneurisma: pode ser em forma de fuso ou de grânulo, sendo a forma de grânulo uma manifestação típica de má estrutura de fibra muscular.
4, Formação da circulação colateral: normalmente começa na artéria pericíclica renal, artéria lombar, artéria ureteral, etc.
5. com base no acima exposto, há uma visualização atrasada e superficial do parênquima renal e atrofia renal. No entanto, deve ser distinguida da atrofia renal devido à pielonefrite crónica bilateral ou unilateral, em que as artérias renais mostram frequentemente atrofia geral e desbaste do tronco arterial renal, para além do tamanho normal da abertura arterial renal.
Tratamento da estenose da artéria renal.
1.Medical tratamento é principalmente anti-hipertensivo, e muitos pacientes têm resultados insatisfatórios na redução da pressão sanguínea com medicamentos.
2.Surgical tratamento, o principal meio de tratamento para a nefrectomia afectada, transplante autólogo renal e reparação microscópica vascular renal extracorpórea.
3.In nos últimos anos, a angioplastia percutânea intracavernosa da artéria renal tornou-se a alternativa preferida à reconstrução cirúrgica da artéria renal devido ao seu pequeno trauma, resultados claros e tecnologia madura. A hipertensão a longo prazo é propensa a complicações cardíacas, cerebrais e renais, e a isquemia renal a longo prazo também pode levar à insuficiência renal e à insuficiência renal, pelo que os doentes com descompensação renal recente e creatinina sanguínea elevada devem ser tratados mais activamente.
O tratamento intervencionista utilizando dilatação de cateter balão de artéria renal e stent de artéria renal extracorpórea tem as vantagens de ser menos invasivo, seguro e simples e eficaz, e é o método preferido de tratamento da hipertensão vascular renal. O cateter balão é administrado através da artéria femoral até à estenose da artéria renal e, em seguida, dilatado ou com stented para normalizar a luz da artéria renal e o fluxo sanguíneo.
Este tratamento é eficaz para baixar a tensão arterial na maioria dos pacientes e em alguns pacientes também melhora a função renal. A taxa de sucesso técnico da dilatação por balão de artéria renal com stent de artéria renal é de 90-100%. 70-80% ou mais dos pacientes têm graus variáveis de redução da pressão arterial pós-operatória. Os estudos que relatam melhorias na função renal variam amplamente, variando entre 30 a 70%. O Stenting da artéria renal foi considerado mais eficaz e durável do que a dilatação por balão, mas é mais dispendioso. A eficácia varia com a causa, sendo a displasia miofibrilar a mais eficaz, a aterosclerose a segunda mais eficaz e a aortite a menos eficaz.
Indicações para o tratamento intervencionista da estenose da artéria renal.
A cateterização por balão da artéria renal (PTRA) é preferível para todas as causas de estenose da artéria renal com hipertensão, tais como aterosclerose, displasia fibromuscular e poliarterite maior. A endoprótese endovascular é indicada em casos de maus resultados ou de recorrência de PTRA convencional, em casos de estenose na abertura da artéria renal, e em casos de danos intimais após PTRA da artéria renal. Para a estenose da artéria renal após transplante renal, o PTRA é geralmente utilizado (Figura 10-2-05), e o stent endovascular também pode ser realizado, se necessário.
Pontos técnicos de cateterização de balão de artéria renal e stenting.
1. uma abordagem transfemoral é geralmente utilizada, e a maioria dos PTRA e stent de artéria renal pode ser realizada. Quando a artéria renal viaja significativamente para o pedículo, pode ser utilizado um único cateter de gancho ou a inserção de um cateter Simons. Quando a passagem do cateter balão é difícil, pode ser utilizada uma abordagem superior (artéria axilar), o que pode levar a uma taxa de sucesso técnico muito mais elevada.
2. a capacidade do cateter e fio-guia, particularmente o cateter balão e o sistema de libertação de stents, de passar pelo segmento estenótico ou ocluído é fundamental para o sucesso da técnica. Para além da escolha de acesso acima descrita, é importante utilizar um bom equipamento. Deve ser utilizado um cateter de ponta cónica, um fio-guia ultra-deslizante, um fio-guia ultra duro e ultra-longo e, em casos de tortuosidade aórtica abdominal significativa, uma bainha metálica extra-longa (40-50 cm, 8F) ou um cateter-guia 8F. Em casos de oclusão da artéria renal, um cateter de contraste conformal deve ser inserido até à sua extremidade proximal, depois um fio-guia super deslizante deve ser rodado e avançado para “espremer” através do segmento ocluído antes de seguir com um cateter de ponta cónica.
O tamanho do balão pode ser seleccionado com base no diâmetro do segmento proximal da estenose da artéria renal medido na película de imagem, e o diâmetro do balão dilatador deve geralmente ser igual ou ligeiramente maior do que 1mm.
4. para a estenose no início da artéria renal, como o diâmetro do lúmen não pode ser medido correctamente, um balão de 6 mm pode ser usado para pré-dilatação, e dependendo da alteração da diferença de pressão arterial após a dilatação e a revisão do angiograma, considerar se deve continuar a dilatação com um balão maior.
Ao alimentar o cateter balão na artéria renal, a ponta do fio-guia deve ser colocada no grande ramo da artéria renal e endireitada de modo a que a secção do fio-guia na estenose tenha apoio suficiente.
Quando um stent interno deve ser colocado, deve ser seleccionado um stent igual ou ligeiramente maior do que 1 mm de diâmetro da artéria renal correspondente, e o seu comprimento deve cobrir completamente o segmento estenótico e as suas duas extremidades em 5 mm. Para a estenose na abertura da artéria renal, um stent não superior a 2 mm na aorta abdominal é apropriado.
7. o posicionamento do stent antes da sua libertação é muito importante. Isto pode ser feito por marcação, ou seja, identificando o local de estenose de acordo com marcações ósseas ou artificiais na superfície do corpo, e é principalmente utilizado para a colocação de stent no 1/3 proximal da artéria renal ou mais distante, o que é mais conveniente. A desvantagem disto é que a entrega de um fio-guia ultra-rígido pode causar alterações no curso recto da artéria renal, e pode ocorrer uma colocação incorrecta inadvertida. Outro método de libertação do stent é o contraste, em que o stent é libertado na posição pretendida e o contraste é injectado através de um tubo guia ou bainha localizada na sua abertura ou através de um cateter de cauda de porco para visualizar a aorta abdominal e a artéria renal, e as marcas proximais do stent são observadas para determinar se está correctamente posicionado. Se necessário, são feitos ajustamentos e o stent é reconstruído para observação. Este método é mais preciso do que o anterior e é particularmente adequado para o stent de estenoses na abertura da artéria renal.
V. Complicações e gestão.
A incidência é de cerca de 1-5%. Para além de complicações angiográficas gerais, tais como hemorragia ou hematoma no local da punção, há também complicações devidas à dilatação por balão ou colocação de stent, tais como o aprisionamento arterial local; trombose aguda da artéria renal; desalojamento da placa aterosclerótica levando ao enfarte renal; ruptura e hemorragia da artéria renal; deslocamento do stent; reestenose, etc. A maioria das complicações são leves e podem ser curadas por um tratamento conservador, como a trombólise do cateter na trombose aguda da artéria renal; o uso de um guarda-chuva de artéria renal distal pode prevenir o enfarte renal; e o entalamento localizado pode ser resolvido pela colocação de stent. Complicações graves como a ruptura da artéria renal são menos comuns e requerem intervenção cirúrgica. As complicações à distância são principalmente a restenose, das quais a displasia miofibrilar é a menos comum. A incidência de restenose na aterosclerose aos 5 anos é cerca de 10-20%, e a incidência de restenose na aortite é mais elevada, até 30-50% aos 5 anos. A restenose pode ser novamente resolvida em doentes com reestenose por dilatação por balão.
Apêndice: Estenose da artéria renal refere-se a um estreitamento da luz da artéria renal de ≥50%, expresso como uma percentagem do diâmetro normal do vaso renal, ou seja, estenose da artéria renal (%) = 100 x (1 – diâmetro da luz estenótica / diâmetro do vaso normal)
Indicações para a arteriografia renal para avaliar a estenose da artéria renal.
Manifestações clínicas de hipertensão vascular renal, doença renal isquémica ou síndrome de doença cardíaca com pelo menos um dos seguintes aspectos: (1) angiografia não invasiva sugerindo estenose da artéria renal ≥ 50% (2) angiografia não invasiva sugerindo estenose hemodinâmica significativa da artéria renal (3) a angiografia não invasiva é tecnicamente inadequada, de qualidade diagnóstica duvidosa ou não está disponível equipamento angiográfico não invasivo (4) idade no início da hipertensão <30 anos (5) propuseram o diagnóstico de displasia fibromuscular da artéria renal como causa de estenose da artéria renal (6) início recente de hipertensão em doentes com idade de ≥60 anos (7) redução do volume renal ou deterioração da função renal durante o controlo farmacológico da hipertensão, especialmente em ACEI ou ARB.