O tecido conjuntivo fibroso do esófago inferior e a dobra do peritoneu voltam a formar o ligamento esofágico diafragmático e o forame esofágico é rodeado e atravessado posteriormente pelas fibras musculares do pé do diafragma, ambas estruturas anatómicas que, em condições normais, actuam como âncoras relativas ao esófago inferior e à cárdia. Como resultado de displasia ou aumento prolongado da pressão abdominal, o forame esofágico é aumentado e o ligamento diafragmático do esófago é subsequentemente prolongado e relaxado, de modo a que a parte cardíaca e superior do estômago possa deslizar para o mediastino através do forame esofágico aumentado numa posição deitada, formando uma hérnia esofágica deslizante.
Se o hiato esofágico for aumentado, forma-se um saco cego em frente do estômago e no lado direito ou esquerdo do peritoneu, que se projeta para a cavidade torácica, e a parte anterior do estômago passa através do saco herniário assim formado e herniado para a cavidade torácica do lado anterior do esófago inferior, formando uma hérnia para-esofágica do hiato. Ambos os tipos de hérnia paraesofágica passam através do hiato esofágico e o estômago herniado parcialmente para a cavidade torácica, em vez de passar através do defeito diafragmático.
Na hérnia hiatal deslizante, o peritoneu é transportado para cima pela cárdia e pelo fundo deslocado para cima, não formando um saco de hérnia intacto. Na hérnia paraoesofágica, existe um saco de hérnia completo, com apenas o corpo do estômago (principalmente a parede anterior) herniado na cavidade torácica, enquanto que a hérnia se mantém na sua posição normal. As hérnias deslizantes são mais comuns nas hérnias hiatais esofágicas (mais de 90%) e as hérnias paraoesofágicas são menos comuns.
[Indicações]
A hérnia hiatal esofágica tem uma incidência elevada, principalmente em doentes de meia idade e idosos, mas nem sempre é sintomática. Se os sintomas forem ligeiros podem ser aliviados com medicação, mas apenas aqueles com sintomas significativos para os quais a medicação não é eficaz são adequados para cirurgia.
1, devido ao refluxo ácido, irritação e corrosão do esófago inferior, causando esofagite, produzindo dor ardente ou desconforto no epigástrio, fossa cardíaca, inchaço, refluxo ácido, arroto e outros agravamentos graduais.
2. inflamação e ulceração da membrana mucosa na parte inferior do esófago, produzindo vómitos de sangue, fezes de alcatrão e anemia.
3. aqueles com estenose de cicatriz esofágica formada ao longo dos anos devido à esofagite, resultando em dificuldades de deglutição.
[Preparação pré-operatória]
1. desidratação e desequilíbrio electrolítico correctos.
2) Correcção de anemia e baixa proteína plasmática. A hemoglobina pré-operatória não inferior a 10g/l é adequada.
3. para refluxo ácido grave, arrotos e dores de queimadura retroesternal, aplicar medicamentos de controlo de ácido antes da cirurgia para reduzir os sintomas.
4. para aqueles com obstipação, devem ser administrados medicamentos laxantes.
[Anestesia]
Entubação endotraqueal, respiração controlada, anestesia intravenosa ou inalatória.
[Passos cirúrgicos]
Posição, incisão Recumbência lateral direita, incisão lateral posterior esquerda (ver decapagem da placa fibrosa pleural), entrada torácica através do 7º ou 8º espaço intercostal.
2. exposição do esófago inferior O ligamento pulmonar inferior esquerdo é cortado, a pleura mediastinal é incisada longitudinalmente, o esófago inferior é separado e envolto numa banda de gaze, e a hérnia do cartão gástrico e o tamanho da fissura do esófago são cuidadosamente explorados.
O peritoneu em torno do esófago e o ligamento diafragmático do esófago são dissecados, deixando um coto de cerca de 2 cm preso ao cárdio, e o corpo cardíaco e gástrico são devolvidos à cavidade abdominal. Imediatamente adjacente à borda posterior do esófago, é acrescentado um ponto ao pé do diafragma direito para marcar o ponto para posterior sutura da fissura apertada.
4. fixação Os restos do ligamento peritoneal deixados na cárdia são fixados à volta da fissura diafragmática do esófago com suturas de seda do colchão.
5., Reconstrução da fissura do esófago Após a fixação da ligadura de sutura do colchão, as suturas são colocadas posteriormente à extremidade inferior do esófago para contrair o pé do diafragma, normalmente 2-3 pontos são suficientes.
6. fechar o tórax Suturar a pleura mediastinal incisada, colocar drenagem torácica fechada e fechar o tórax camada a camada.
[Precauções intra-operatórias]
1.When cortar o ligamento esofágico diafragmático, ter o cuidado de não ferir a hérnia gástrica, e reparar cuidadosamente se houver qualquer lesão.
Ao reconstruir a fissura do esófago, a redução da sutura do pé diafragmático deve ser apropriada para que a nova fissura criada possa acomodar um tamanho de dedo, demasiado grande pode facilmente repetir-se, demasiado pequeno pode causar obstrução do esófago.
Ao separar o esófago e suturar o pé do diafragma, deve-se ter o cuidado de não danificar a aorta torácica a fim de evitar hemorragias.
[Gestão pós-operatória]
1. evitar complicações pulmonares.
2. o tubo de descompressão gástrico deve ser deixado no lugar durante cerca de 24 horas e removido após o ânus ter sido esgotado e os alimentos terem sido consumidos.
3. dar laxantes para a obstipação e desenvolver o hábito de movimentos intestinais regulares para evitar a obstipação causando um aumento da pressão abdominal e resultando na recorrência de hérnia pós-operatória.
4. se ainda houver refluxo ácido, arroto e dor ardente atrás do esterno no período pós-operatório precoce, continuar a tomar medicamentos de controlo de ácido até os sintomas desaparecerem.
5., Dar antibióticos.