Os pacientes com icterícia obstrutiva têm anomalias nos mecanismos de coagulação, manifestadas nas fases iniciais pela activação elevada do fibrinogénio e plaquetas, e nas fases posteriores pela função de coagulação reduzida à medida que a função hepática se torna mais comprometida. A cirurgia e outros métodos de redução sem gritos permitem que a bílis drene livremente, e a função de coagulação do paciente é alterada para promover a recuperação da função hepática e da função fisiológica normal de múltiplos órgãos em todo o corpo. Neste artigo, analisámos retrospectivamente os dados clínicos de 63 pacientes com icterícia obstrutiva nas nossas ala hepatobiliar e pancreática para explorar as alterações na função de coagulação durante o período perioperatório após pancreaticoduodenectomia em pacientes com icterícia obstrutiva e o impacto nas complicações pós-operatórias, a fim de orientar o tratamento. Wang Xinbo, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Geral da Região Militar de Nanjing.
1. dados e métodos
1.1, Dados gerais: foram recolhidos um total de 63 pacientes com icterícia obstrutiva que foram submetidos a pancreatoduodenectomia na nossa ala hepatobiliar e pancreática entre Fevereiro de 2011 e Agosto de 2012, excluindo pacientes com disfunção de coagulação congénita, historial de doença hepática crónica e aqueles que tomaram anticoagulantes durante um período de tempo mais longo antes do início da doença, e finalmente 63 pacientes foram incluídos na observação, incluindo 41 homens e 22 mulheres; idade 35-78 anos, média 58,7± 9,8 anos de idade. A patologia pós-operatória confirmou 31 casos de cancro da cabeça do pâncreas, 8 casos de cancro do ventre jugular, 9 casos de cancro do canal biliar inferior, 12 casos de cancro papilífero duodenal e 3 casos de outros. Os pacientes foram divididos em 3 grupos de acordo com os seus níveis de bilirrubina sérica dentro de 72 h antes da cirurgia: os sem icterícia eram do grupo A (n=19); os com bilirrubina total (TIBL) <171 umol/L em pacientes com icterícia eram do grupo B; os com TIBL ≥171 umol/L eram do grupo C.
1.2 Métodos cirúrgicos: 63 pacientes foram submetidos a pancreaticoduodenectomia convencional (reconstrução infantil), e a anastomose pancreático-intestinal foi realizada de acordo com a textura do coto pancreático, a espessura do ducto pancreático e a experiência do operador, incluindo a anastomose mucosa a mucosa do jejuno do ducto pancreático, a colocação de um tubo de suporte dentro do ducto pancreático para drenar para fora do corpo em 59 casos, e a anastomose pancreático-intestinal lateral tipo manga em 4 casos; um tubo em T foi colocado dentro da anastomose bile-intestinal para apoiar a drenagem para fora do corpo. Os drenos duplos de trocarte foram colocados rotineiramente na anastomose bile-intestinal. Ao mesmo tempo, a jejunostomia foi realizada intra-operatoriamente para facilitar a implementação da nutrição enteral no período pós-operatório precoce.
1.3 Recolha de espécimes e teste de índice: Todos os pacientes foram inscritos para recolher sangue de veias do cotovelo no início da manhã, com o estômago vazio 1 d antes, 7 d e 14 d após a cirurgia para determinar índices de coagulação de rotina e tromboelastografia (TEG), e o sangue foi enviado para teste imediatamente após a amostragem para excluir factores interferentes. Foram efectuados testes de coagulação utilizando o analisador de trombose/hemostasia CA-7000 totalmente automatizado da SYSMEX, Japão, incluindo o tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina de activação parcial (APTT), relação normalizada internacional (INR) e fibrinogénio (FIB); as plaquetas (Plt) foram medidas utilizando o gasoduto de sangue SYSMEX HST302 da SYSMEX, Japão. O TEG foi medido utilizando um tromboelastograma Haemoscope série 5000 e um acelerador de caulino fornecido pela Haemoscope, com os seguintes indicadores: valor R (tempo de reacção) intervalo normal 5-10 min, reflectindo a acção dos factores de coagulação, quanto maior o valor R menor a actividade dos factores de coagulação. valor k (tempo de formação do coágulo) é o tempo decorrido entre o fim do valor R e a amplitude de 20 mm O valor K (tempo de formação do coágulo) é o tempo decorrido entre o fim do valor R e a amplitude de 20 mm, intervalo normal 1-3min; o valor angular (taxa de formação de sangue) é o ângulo entre a linha tangente e a linha horizontal desde o ponto de formação do coágulo até ao arco máximo do traçado, intervalo normal 53-72; o valor K e o valor angular reflectem o nível de fibrinogénio e a função de algumas plaquetas; o valor MA (amplitude máxima de reacção) reflecte a resistência máxima do coágulo, principalmente em função da qualidade e quantidade de plaquetas, intervalo normal 50-70 mm. intervalo 50-70mm.
1.4 Análise estatística: SPSS18.0 foi aplicado.
Os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão (±s) ou mediana (quantil 5%-95%) de acordo com a sua conformidade com a distribuição normal, respectivamente; foi utilizado o teste t de duas amostras para comparar as médias dos dois grupos; foi utilizado ANOVA unidireccional para comparar as mudanças dinâmicas das médias dentro dos grupos; foi utilizado o método LSD para duas comparações; foi utilizado o teste x2 para comparação das taxas. A diferença foi considerada estatisticamente significativa em P < 0,05.
2. resultados
2.1 Dados perioperatórios gerais de 63 pacientes submetidos a pancreaticoduodenectomia.
Os 63 pacientes com pancreaticoduodenectomia (Reconstrução infantil) foram divididos em 19 pacientes sem icterícia, 28 com icterícia moderada e 16 com icterícia grave. Os dados gerais de idade, sexo, bilirrubina total, dias de icterícia, origem do tumor, diâmetro do ducto biliar, diâmetro do ducto pancreático, anastomose pancreático-intestinal, transfusão de sangue intra-operatória, tempo de operação, perda de sangue intra-operatória e permanência hospitalar de cada grupo são mostrados no Quadro 1. quanto mais grave for a icterícia, mais significativas estatisticamente as diferenças no diâmetro do ducto biliar, hemorragia intra-operatória e permanência hospitalar pós-operatória entre os grupos (P < 0,05).
2.2 Cada índice de coagulação de rotina e TEG em 63 pacientes.
A FIB aumentou nos doentes com icterícia pancreáticaoduodenectomia em comparação com aqueles sem icterícia, e a diferença na FIB a 7 d pós-operatória foi estatisticamente significativa (P < 0,05), enquanto as restantes diferenças na APTT, PT, INR e Plt não foram estatisticamente significativas. Para as próprias comparações pré- e pós-operatórias dos pacientes com icterícia, apenas a diferença nos valores de PT no 14d pós-operatório foi estatisticamente significativa (P < 0,05), as restantes diferenças não foram estatisticamente significativas. Ver Quadro 2. No entanto, os 63 pacientes com icterícia versus não icterícia testados por tromboelastografia tinham índices TEG perioperatórios significativamente diferentes. Houve uma diminuição gradual nos valores de R e K e um aumento gradual nos valores de Angle e MA no grupo ictérico. As diferenças nos valores perioperatórios R, K, Angle e MA foram estatisticamente significativas nos pacientes ictéricos em comparação com os pacientes não ictéricos (p < 0,05). Para a comparação de pacientes com icterícia antes e após a sua própria cirurgia, houve uma diferença estatisticamente significativa nos valores de R, K e Angle 7 d após a cirurgia em comparação com os valores antes da cirurgia (P < 0,05); houve uma diferença estatisticamente significativa nos valores de R, Angle e MA 14 d após a cirurgia em comparação com os valores antes da cirurgia (P < 0,05). Sugeriu que a função de coagulação perioperatória do paciente melhorou após a pancreaticoduodenectomia.
2.3 A influência do grau de icterícia pré-operatória nas complicações pós-operatórias após a pancreaticoduodenectomia.
De acordo com o nível de bilirrubina total do soro pré-operatório, 63 pacientes foram divididos em grupos A, B e C. Complicações pós-operatórias ocorreram em 28 dos 63 pacientes, com uma taxa de complicações de 44,4% e 2 casos de morte, sendo ambos hemorragia anastomótica gastrointestinal, com uma taxa de mortalidade de 3,2%. Houve uma diferença estatisticamente significativa na incidência de hemorragia gastrointestinal pós-operatória no grupo C em comparação com o grupo A (x2=3,86, p=0,048), e a incidência de hemorragia pós-operatória tendeu a aumentar gradualmente à medida que o nível de bilirrubina aumentou. Os restantes níveis de bilirrubina pré-operatórios não tiveram efeito significativo na mortalidade pós-operatória, reoperação, hemorragia abdominal, fístula pancreática, fístula biliar, esvaziamento gástrico deficiente, infecção abdominal, infecção incisional e infecção pulmonar.
3. discussão
Em doentes com icterícia obstrutiva, há uma coagulopatia pré-operatória significativa e os testes de tromboelastografia (TEG) sugerem que a hipercoagulabilidade do plasma pode depender de níveis elevados de fibrinogénio, enquanto que a contagem de plaquetas também está envolvida. O estudo de Cakiret al. descobriu que a hipercoagulabilidade em doentes com icterícia obstrutiva estava associada à hiperfunção das plaquetas, e Wang Xinbo et al. concluíram de forma semelhante que os doentes com icterícia obstrutiva têm função hiperplaquetária As possíveis causas da hipercoagulabilidade são: o sistema biliar está sob alta pressão e a estase biliar prolongada causa deterioração ou insuficiência da função hepática, o que limita a capacidade do fígado de produzir factores de coagulação; a falta de bílis na cavidade intestinal afecta a absorção de vitamina K lipossolúvel; a endotoxemia associada à icterícia obstrutiva danifica o endotélio vascular, causando a expressão e activação do factor tecidual do sistema de coagulação exógeno, e a endotoxina também pode A endotoxina também pode activar o sistema de coagulação endógena activando directamente factores de coagulação, e os danos microvasculares causados pela endotoxina aumentam a permeabilidade vascular e causam perda de plasma da circulação resultando em hipercoagulação, aumento da viscosidade do sangue e diminuição da taxa de fluxo sanguíneo.
A drenagem cirúrgica da bílis pode reduzir significativamente os níveis totais de bilirrubina sérica, mas o trauma cirúrgico, por exemplo, é também um factor importante na causa de distúrbios de coagulação pós-operatória. Como a monitorização da coagulação de rotina reflecte apenas um ponto ou parte do curso temporal da coagulação ou processo fibrinolítico, não dá uma imagem real do equilíbrio da coagulação do sangue no corpo. A tromboelastografia (TEG) é capaz de detectar todo o processo de coagulação e fibrinólise, ou seja, a formação de coágulos, medir a taxa e a resistência da produção de coágulos e a estabilidade dos mesmos, e avaliar dinamicamente o efeito da interacção em cascata da coagulação plaquetária sobre a actividade do factor plasmático. O TEG é mais susceptível de detectar um estado hipercoagulável do sangue (redução do valor R, aumento do ângulo, MA) do que o PT ou APTT, e o TEG é mais eficaz do que o baseado no plasma Os ensaios convencionais baseados em plasma eram mais sensíveis na monitorização do estado fibrinolítico. Embora muitos factores influenciem as complicações pós-operatórias após pancreaticoduodenectomia, a hiperbilirrubinemia pré-operatória pode ser considerada um factor independente em doentes com complicações pós-operatórias elevadas. Neste estudo, examinámos as alterações na coagulação perioperatória e a relação entre o grau de icterícia pré-operatória e complicações em pacientes após a pancreaticoduodenectomia, testando a coagulação de rotina e os indicadores TEG a partir dos dados clínicos gerais de 63 pacientes.
Em 63 pacientes submetidos a pancreaticoduodenectomia, a coagulação de rotina e os parâmetros TEG foram medidos 1d antes, 7d e 14d após a cirurgia. O aumento do fibrinogénio plasmático aumenta o estado hipercoagulável do paciente. À medida que a bílis drena com a redução cirúrgica do amarelecimento, o fibrinogénio tende a diminuir, indicando um regresso gradual à função hepática normal. O tromboelastograma (TEG) revelou mais claramente as alterações na coagulação durante o período perioperatório. Como se pode ver no Quadro 3, os valores de R mostraram uma tendência gradual para baixo e os valores de Angle e MA mostraram uma tendência ascendente após a cirurgia, indicando que o estado pré-operatório do paciente de baixos factores de coagulação devido à disfunção hepática melhorou gradualmente devido à redução gradual da icterícia, provavelmente relacionada com a restauração da circulação biliar-intestinal de sais biliares e aumento da síntese de factores de coagulação dependentes da vitamina K; enquanto o aumento pós-operatório do fibrinogénio e da contagem de plaquetas deixou o paciente ainda numa estado hipercoagulável. Embora o aumento do fibrinogénio tenha significado para influenciar a hipercoagulação, a função plaquetária desempenha um papel importante, de acordo com Mahla E et al. A redução cirúrgica dos níveis de bilirrubina sérica resultou em diferenças estatisticamente significativas nos valores R, K, Angle-values e MA em comparação com os valores pré-operatórios. Também encontramos um aumento gradual na qualidade e quantidade de plaquetas após a cirurgia, que pode estar relacionado com a activação e agregação de plaquetas, o que é consistente com o estudo de Maldonadoet al. Um grupo de estudos de Kloek et al concluiu que o estado hipercoagulável presente em pacientes com icterícia obstrutiva pode ser completamente invertido pela drenagem da bílis em pacientes com icterícia em termos de coagulação e fibrinólise, e resultados semelhantes foram encontrados neste artigo. Li Li Li et al. mostraram que o trauma cirúrgico pode causar activação de plaquetas in vivo, levando a danos celulares endoteliais vasculares associados à hipercoagulação pós-operatória ao detectar glicoproteína-140 (GMP-140) de membrana granular plaquetária elevada após cirurgia em pacientes com icterícia obstrutiva. Naturalmente, o trauma da cirurgia e o repouso relativo prolongado do paciente no leito também causam activação e agregação plaquetária. Ao monitorizar o TEG, podemos detectar o estado de coagulação do paciente pós-operatório em tempo real e administrar terapia direccionada para evitar eventos trombóticos desnecessários ou transfusões cegas de produtos sanguíneos.
Pode-se observar que existe uma correlação significativa entre os níveis crescentes de icterícia e hemorragia intra-operatória, hemorragia pós-operatória e tempo de permanência pós-operatória, enquanto que não há um efeito significativo sobre outras complicações. Uma análise recente de Feng Jian et al de 935 pacientes com diferentes graus de icterícia incluiu a constatação de que a incidência de hemorragia tendia a aumentar com o aumento dos níveis de bilirrubina. a hemorragia pós-operatória ocorreu em 5 de 63 pacientes, 2 no grupo de icterícia moderada e 3 no grupo de icterícia grave, e todos eram hemorragia gastrointestinal. embora o tamanho da amostra fosse pequeno, era evidente que o risco de hemorragia pós-operatória aumentava com o aumento da icterícia. Rumstadt et al observaram que a drenagem biliar pré-operatória não afectou a ocorrência de hemorragias pós-operatórias e o seu tipo e mortalidade em pacientes com icterícia, mas a taxa de hemorragia gastrointestinal foi significativamente mais elevada em pacientes com icterícia do que naqueles sem icterícia. Houve duas mortes por hemorragia anastomótica gastrointestinal, provavelmente devido à redução da função da mucosa gástrica em doentes com icterícia obstrutiva. Cao Li et al. relataram que o risco de hemorragia era significativamente maior em doentes com bilirrubina total pré-operatória acima de 171umol/L do que naqueles abaixo de 171umol/L.
Com os avanços na investigação básica e clínica como a biologia molecular e a genómica, verificou-se que os tumores já não são uma doença única localizada, mas uma resposta localizada a uma doença sistémica, resultado de um desequilíbrio na homeostase global do organismo como sistema biológico. Embora a lesão local que causa a icterícia obstrutiva tenha sido removida cirurgicamente, as células tumorais estão presentes na corrente sanguínea sistémica e a libertação de ADP das células tumorais activa as plaquetas para as fazer agregar. As células tumorais interagem com plaquetas, factores de coagulação e fibrina com os seus produtos procoagulantes tais como o factor de tecido (TF), a mucina tumoral procoagulante (CP) e o receptor do factor de coagulação V, que contribuem para a hipercoagulabilidade. . Embora a anestesia prolongada, a perda de sangue intra-operatória e a transfusão de líquidos, a hipotermia intra-operatória e pós-operatória, a acidose ou a hipocalcemia possam contribuir para o efeito da protrombina e dos factores de coagulação na função de coagulação do corpo em pacientes, este estudo apenas investigou preliminarmente as alterações pós-operatórias na função de coagulação em pacientes através da redução dos níveis séricos de bilirrubina por meio de drenagem cirúrgica de um factor. Em conclusão, os pacientes com icterícia obstrutiva têm um estado hipercoagulável predominantemente com factores de coagulação reduzidos e hiperactividade plaquetária antes da cirurgia, e um estado hipercoagulável com aumento do fibrinogénio e hiperactividade plaquetária devido à anestesia, trauma cirúrgico, perda de sangue intra-operatório, redução dos níveis de bilirrubina, etc. Quanto ao mecanismo específico das alterações da coagulação perioperatória nos pacientes após a pancreaticoduodenectomia e o papel específico de cada factor de influência no seu impacto, são necessários mais estudos aprofundados. Portanto, só observamos de perto e previnimos trombose após cirurgia em pacientes com icterícia obstrutiva do ponto de vista clínico, ao mesmo tempo que evitamos a ocorrência de complicações hemorrágicas pós-operatórias, detecção precoce, tratamento atempado e medicação profiláctica através da detecção de TEG.