I. Introdução
A pancreaticoduodenectomia é uma cirurgia abdominal complexa e invasiva, que inclui uma porção do pâncreas, o duodeno adjacente, o ducto biliar inferior, uma porção do estômago e o jejuno superior, e requer anastomose do ducto biliar comum, do ducto pancreático, do estômago e do jejuno. Os procedimentos cirúrgicos incluem a duodenectomia da cabeça pancreática, duodenectomia ampliada da cabeça pancreática, pancreaticoduodenectomia do piloro preservador e pancreatectomia total. JI Wu, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Geral da Região Militar de Nanjing
II. Indicações e contra-indicações
Indicações.
Carcinoma da cabeça do pâncreas, carcinoma da falta de barriga da panela especial, carcinoma da parte inferior do ducto biliar comum, carcinoma do duodeno em torno da barriga da panela.
Entre eles, a eficácia do cancro da cabeça do pâncreas é fraca, e a eficácia do cancro da barriga do peri-pot é melhor.
2. outras doenças como o sarcoma muscular liso duodenal, tumor de carcinoides e adenocarcinoma cístico do pâncreas podem ser seleccionadas para este procedimento quando necessário.
Contra-indicações.
Metástases no fígado; metástases no ducto biliar e hepático comum; metástases extensivas nos gânglios linfáticos hilares, peribiliários e suprapancreáticos; tumores invadiram a veia porta e a veia mesentérica superior; a cabeça do pâncreas ou à volta da jugular tornou-se firmemente aderente à veia cava inferior ou aorta.
Para pacientes com icterícia crónica severa e muito má condição, a anastomose proximal da vesícula biliar e jejuno ou drenagem por PTCD ou ERCP pode ser realizada primeiro, e depois a fase 2 ou a ressecção radical electiva podem ser realizadas após a condição ter melhorado. A segunda fase da cirurgia é normalmente realizada cerca de 10 dias após a primeira fase da cirurgia, e o mais tardar 2 semanas após a mesma. Em princípio, devemos tentar realizar a fase 1 da cirurgia radical.
Desenvolvimento dos resultados do tratamento
A incidência do cancro do pâncreas está a aumentar, com o cancro do pâncreas a ultrapassar o cancro gástrico como a quarta causa mais comum de morte por cancro nos Estados Unidos. O cancro da cabeça do pâncreas, o cancro do ducto biliar inferior, e o cancro da mucosa duodenal em torno da jugular do lacaio ou lacaio ocorrem todos dentro de 3cm de diâmetro da cabeça do pâncreas. Os sintomas e sinais destes tumores são semelhantes, mas o prognóstico não é o mesmo. Embora a duodenectomia pancreática da cabeça seja um tratamento relativamente eficaz para estes tumores, o resultado ainda é insatisfatório. A cabeça do pâncreas é a pior e os outros tipos de cancro são ligeiramente melhores, mas a taxa global de ressecção cirúrgica é de apenas 30% e a taxa de mortalidade operatória e a taxa de cura de cinco anos após a ressecção é de apenas cerca de 10%.
A cabeça do pâncreas, incluindo o ducto biliar inferior e o duodeno, está intimamente relacionada do ponto de vista embriogénico e anatómico, e a combinação da duodenectomia com a ressecção da cabeça do pâncreas foi outrora considerada inevitável. A pancreaticoduodenectomia (PD) e a pancreaticoduodenectomia preservadora do piloro (PPPD) são consideradas os procedimentos clássicos para massas e tumores benignos na cabeça do pâncreas em pancreatite crónica. Em 1972, Beger defendeu a ressecção da cabeça pancreática com preservação do duodeno para o tratamento das massas da cabeça pancreática na pancreatite crónica. Subsequentemente, muitos estudiosos melhoraram com base no procedimento do Beger.
IV. Procedimento cirúrgico
1. exploração de rotina: verificar a cavidade abdominal quanto a metástases distantes e invasão de tumores cancerígenos, e determinar inicialmente se pode ser ressecada. No caso de cancro pancreático progressivo da cabeça, pode infiltrar-se na raiz do mesentério cónico transversal para formar uma contratura cancerosa (ou umbigo canceroso), o que significa que a veia mesentérica superior é infiltrada pelo cancro, por isso, se não houver preparação e condição para a ressecção vascular, deve geralmente ser abandonada uma investigação mais aprofundada e deve ser realizada uma cirurgia paliativa. A esclerose à palpação da cabeça do pâncreas precisa de ser diferenciada da calcificação na pancreatite. O conteúdo do ligamento hepatoduodenal, incluindo a presença de tumores e pedras no ducto biliar comum, também precisa de ser notado; ao palpar o duodeno, notar a presença de massas na papila medial da porção descendente. O ligamento gastrocológico deve ser cortado e o tecido solto entre o mesentério cólico transversal e a cabeça do pâncreas deve ser cortado para revelar o duodeno descendente e a parte frontal da cabeça do pâncreas, altura em que uma agulha de biopsia fina pode ser utilizada para punção multiponto para extrair amostras de tecido para exame citológico patológico. Quanto ao corte de biópsias locais para exame de secção congelada, deve ser adoptada uma atitude cautelosa, uma vez que há frequentemente alterações de pancreatite crónica em torno da massa do cancro pancreático, o que pode levar a um diagnóstico incorrecto ou omissão se o material não for devidamente tomado, e se o cancro não puder ser removido, ainda existe o risco de fuga pancreática, hemorragia e abcesso.
2. separação e exploração: cortar o peritoneu lateral do duodeno descendente, cortar o ligamento hepatogástrico e o ligamento hepatoduodenal, estender-se até à parte horizontal do duodeno e até à raiz do mesentério transversal do cólon, separar sem rodeios o tecido solto atrás do pâncreas, aumentar o duodeno e a cabeça do pâncreas para a esquerda, libertar suficientemente o duodeno e a cabeça do pâncreas do retroperitoneu, verificar se há alguma invasão entre o cancro e a veia cava, a artéria mesentérica superior e a veia, a artéria celíaca e a artéria hepática. invasão, particularmente da veia do portal. A veia portal e a veia mesentérica superior devem ser separadas sem resistência significativa por trás do pâncreas. Esta etapa é a chave para a decisão final sobre se a cirurgia radical pode ser executada.
3. ressecção da lesão e tecidos circundantes: ressecção da vesícula biliar, rotura do canal hepático comum ou do canal biliar comum, ou no caso de cancro da cabeça do pâncreas, o canal biliar deve ser rompido na parte inferior do canal hepático comum; a ressecção do estômago distal, cuja extensão depende da idade do doente e da presença de hiperacidez, até à distal 1/2 do estômago, e o maior omento deve ser tratado de acordo com os requisitos da cirurgia radical para o cancro gástrico; a rotura do pâncreas, cuja extensão está geralmente na margem esquerda da artéria celíaca, enquanto o carcinoma da barriga da panela ou algumas lesões benignas podem ser removidas na o pescoço do pâncreas como a linha de ressecção. Quando o pâncreas é cortado, são primeiro colocadas suturas de quatro pontos na extremidade do pâncreas para evitar a hemorragia dos vasos transversais do pâncreas. O pâncreas deve ser incisado enquanto o ducto pancreático é desnudado e cuidadosamente protegido, é inserido um tubo de silicone de diâmetro adequado ao ducto pancreático original, e o tubo de silicone é fixado com suturas absorvíveis no ducto pancreático com um a dois pontos, e é dada atenção à ligação de alguns dos vasos venosos na parte de trás do pâncreas. O ligamento de Treitz é identificado na raiz esquerda do mesentério, a artéria mesentérica superior é claramente palpada, o primeiro e segundo ramos da artéria jejunal são ligados, e o jejuno é cortado 10 cm abaixo do ligamento de Treitz, a extremidade proximal é fechada e a extremidade distal é preparada para uma anastomose de laço ao pâncreas. Finalmente, o gancho pancreático é tratado, prestando atenção ao facto de existirem várias pequenas veias que convergem para a veia mesentérica superior, que devem ser cuidadosamente ligadas e cortadas uma a uma para evitar danificar a veia mesentérica superior e causar hemorragia. A cabeça do pâncreas deve ser completamente removida e os gânglios linfáticos em torno da artéria mesentérica superior devem ser contornados ao mesmo tempo.
4. reconstrução do tracto digestivo: há principalmente o método da Criança, que se baseia na sequência de anastomose pancreático-intestinal, biliar-intestinal e gastrointestinal, e o método Whipple, que se baseia na anastomose biliar-intestinal, pancreático-intestinal e gastrointestinal. Actualmente, o método mais popular é o método infantil, no qual a anastomose pancreática-intestinal utiliza a anastomose terminal entre o pâncreas e o jejuno, e toda a camada é suturada com a camada de músculo pulpy. Por vezes a secção pancreática é mais larga do que a cavidade jejunal, por isso, para evitar obstrução da circulação sanguínea na parede intestinal causada por laço rígido, que pode afectar a cicatrização da anastomose, as margens superior e inferior do pâncreas devem ser ressecadas em cunha ou apenas a margem inferior deve ser ressecada em cunha para que o pâncreas seja cravado. A abordagem convencional da anastomose biliar-intestinal deve ser de tamanho apropriado; não demasiado grande, o que ainda requer a colocação de um tubo em T, e não demasiado pequeno. Outros utilizam a colocação de um cateter para apoio. Finalmente, é realizada uma gastrojejunostomia, geralmente 40-50 cm abaixo da anastomose pancreática-intestinal, na secção gástrica anterior do cólon com uma anastomose ao jejuno. O método Whipple envolve fechar a secção distal jejunal e puxá-la para o cólon antes da anastomose biliar-intestinal. Existem dois tipos de anastomose pancreática-intestinal: uma é a anastomose final-lateral do jejuno do ducto pancreático, que é adequada para aqueles com um ducto pancreático significativamente aumentado; a outra é o enxerto intra-jejunal do ducto pancreático, que requer a inserção de um tubo de silicone no ducto pancreático e a fixação do ducto pancreático. Independentemente do método Child ou Whipple, recomenda-se que seja colocado um cateter no canal pancreático principal para drenar o fluido pancreático, a fim de evitar a ocorrência de fístula pancreática.
V. Principais complicações pós-operatórias
1. fístula pancreática
É frequentemente uma complicação fatal e mais comum após a pancreatectomia. Ocorre principalmente 5-7 dias após a cirurgia. Os doentes presentes com distensão abdominal, dor abdominal, febre alta, aumento da drenagem abdominal, e se a amilase na drenagem abdominal for elevada, uma fístula pancreática pode ser identificada. O tratamento não cirúrgico é normalmente utilizado, uma vez que é difícil de reparar cirurgicamente. Durante a cirurgia, é dada atenção ao aperto da anastomose pancreática-intestinal, especialmente a colocação e drenagem do cateter no canal pancreático principal, e drenagem abdominal adequada, de preferência com um dreno pancreático e, se necessário, com um tubo de drenagem de duplo lúmen. Aplicação precoce e contínua de drogas que inibem a secreção do fluido pancreático, tais como inibidores de crescimento e seus derivados.
2. hemorragia abdominal
Existem dois tipos de hemorragia: primária e secundária. A hemorragia primária ocorre frequentemente no início da operação, principalmente devido à saída de sangue fresco do tubo de drenagem, principalmente devido a hemostasia intra-operatória incompleta ou disfunção de coagulação; deve ser observada de perto, com transfusão imediata de líquidos e sangue e aplicação de drogas hemostáticas, e se a condição não melhorar, o abdómen deve ser imediatamente aberto para investigação. A hemorragia secundária ocorre principalmente 1 a 2 semanas após a cirurgia, principalmente devido ao fluxo de fluido pancreático da fístula pancreática para a cavidade abdominal, digestão e erosão dos tecidos circundantes, o tratamento não cirúrgico deve ser tomado activamente; se houver hemorragia activa, a angiografia pode ser considerada, mas por vezes ainda é difícil encontrar o local da hemorragia, a hemostasia cirúrgica é muitas vezes difícil de ter sucesso, deve ser tomada uma atitude cautelosa. A hemorragia primária pode também ocorrer nas margens incisionais do pâncreas ou jejuno, principalmente devido a hemostasia incompleta durante a cirurgia, resultando numa hemorragia local e na formação de um hematoma, que comprime ainda mais a anastomose e causa um fluxo sanguíneo fraco para a anastomose, resultando numa fístula anastomótica ou fístula pancreática. A principal prevenção é parar completamente a hemorragia durante a cirurgia. Além disso, o gel de bioproteína pode ser aplicado na extremidade quebrada do pâncreas e à volta da anastomose para parar a hemorragia, por um lado, e para ter um efeito adesivo adequado, por outro.
3. hemorragia gastrointestinal
A hemorragia pós-operatória precoce pode ser considerada como hemostasia submucosa incompleta ou disfunção da coagulação do estômago. A hemorragia cerca de 1 semana após a cirurgia é principalmente considerada como sangramento de úlcera de stress e pode ser tratada como sangramento de úlcera de stress com aplicação rotineira de antiácidos logo após a cirurgia.
4. infecção intra-abdominal
É uma complicação grave, causada principalmente por fístula pancreática, fístula biliar ou infecção combinada com fuga de sangue da cavidade abdominal. Pode haver dor abdominal e febre alta, esforço físico, anemia e hipoproteinemia. Intensificar a terapia de apoio sistémico e aplicar antibióticos de largo espectro altamente eficazes.
5. fístula biliar
É menos comum, e uma vez que ocorre é geralmente curado por drenagem desobstruída; aqueles com má drenagem e sinais de irritação peritoneal devem ser investigados cirurgicamente.