Nos últimos anos, a taxa de mortalidade da pancreaticoduodenectomia diminuiu para menos de 5% em todo o mundo, mas a incidência da sua importante complicação, a fístula pancreática, não diminuiu significativamente e permanece actualmente entre 5% e 40%, dependendo da definição de fístula pancreática pós-operatória, e a gestão dos cotos pancreáticos após a pancreaticoduodenectomia continua a ser um problema clínico premente. A anastomose pancreático-intestinal é a abordagem clássica da reconstrução pós-operatória, e muitas técnicas têm sido exploradas, tais como a ligadura do ducto pancreático, a selagem adesiva de bioproteínas da anastomose pancreático-intestinal, a anastomose pancreático-gástrica, a drenagem interna do ducto pancreático, a anastomose “sleeve-in”, a anastomose agrupada, a separação do intestino pancreático e biliar e a aplicação profiláctica de inibidores de crescimento, mas estudos prospectivos randomizados não encontraram uma redução significativa na incidência da fístula pancreática, e apenas a drenagem externa do suporte do ducto pancreático é considerada Apenas a drenagem externa do ducto pancreático é considerada uma parte importante na redução da incidência da fístula pancreática. Nos últimos anos, a anastomose da mucosa do ductal pancreático tem recebido muita atenção, mas os resultados são inconsistentes e apenas um corpo muito pequeno de literatura randomizou comparações prospectivas do efeito da técnica cirúrgica sobre a incidência da fístula pancreática. Com isto em mente, este estudo prospectivo randomizado foi concebido para examinar se a anastomose ductojejunal pancreática poderia reduzir significativamente a incidência da fístula pancreática após a pancreaticoduodenectomia.
1. dados e métodos
(1) Dados clínicos
De Outubro de 2006 a Dezembro de 2008, um total de 69 pancreaticoduodenectomias foram realizadas electivamente no nosso hospital. 64 destes pacientes tinham cotos pancreáticos moles, ou seja, os cotos pancreáticos foram diagnosticados patologicamente como não-fibróticos e moles, e estavam em alto risco de fístula pancreática pós-operatória, e foram agrupados aleatoriamente num grupo de anastomose pancreática ducto-jejunostomia (Grupo A) e num grupo de anastomose pancreática-entérica (Grupo B), com 32 pacientes em cada grupo. Os outros 4 pacientes (5,8%) foram aleatorizados para o grupo. Outros 4 pacientes (5,8%) tiveram patologia pós-operatória confirmando a presença de pancreatite crónica e 1 caso teve peritonite biliar devido à remoção acidental do tubo de punção da vesícula biliar 2 dias antes da cirurgia, mas foram excluídos do ensaio apesar da cirurgia definitiva.
(2) Abordagem cirúrgica
Todos os pacientes foram submetidos a pancreaticoduodenectomia convencional, incluindo dois casos de ressecção parcial e reparação da parede lateral da veia porta, um caso de ressecção da veia porta com anastomose término-terminal, e um caso de inversão visceral total com pancreaticoduodenectomia inversa. A anastomose pancreática-intestinal foi determinada por uma tabela de números aleatórios, e foi utilizada uma operação uniforme e padronizada. A anastomose da mucosa pancreática de jejunal foi fechada com suturas de prolene 4-0 numa camada dupla interrompida; a anastomose da manga pancreática-intestinal teve uma anastomose da extremidade lateral em 20 casos e uma anastomose da extremidade lateral em 12 casos, dependendo inteiramente do tamanho do coto pancreático. A drenagem externa do ducto pancreático foi utilizada em 58 pacientes (90,6%), sem diferença significativa entre os dois grupos (28 pacientes no grupo A; 30 pacientes no grupo B), e a drenagem interna do ducto pancreático foi utilizada em mais 5 pacientes (7,8%), com o cateter de maior diâmetro possível inserido em todos os cotos do ducto pancreático para facilitar a drenagem adequada. Após a anastomose bile-intestinal, foi colocado um tubo em T no ducto biliar para drenagem externa. Um tubo de nutrição jejunal foi rotineiramente colocado para nutrição enteral pós-operatória, e um tubo de drenagem foi colocado perto da anastomose pancreática-intestinal e bile-intestinal para drenagem.
(3) Definição de fístula pancreática
Como os critérios de diagnóstico e classificação da fístula pancreática após a pancreaticoduodenectomia ainda são controversos, este artigo adopta os critérios do International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) 2005, que definem a fístula pancreática como drenagem peripancreática pós-operatória de mais de 30 ml/d e um nível de amilase mais de três vezes o valor sérico normal. As fístulas pancreáticas são ainda subdivididas em dois tipos: fístulas pancreáticas leves (tipo I), transitórias ou assintomáticas com apenas amilase elevada no fluido de drenagem, que curam espontaneamente sem tratamento cirúrgico; e fístulas pancreáticas graves (tipo II), com sintomas clínicos significativos, complicadas por septicemia ou abcessos abdominais, que requerem drenagem por perfuração ou mesmo intervenção cirúrgica.
(4), Métodos estatísticos
O software SPSS 13.0 foi aplicado para processamento de dados. A média± desvio padrão (±s) foi usada para medir dados contínuos, e o teste t foi usado para comparar as médias dos dois grupos. O número de casos e as proporções correspondentes de cada categoria foram dados para a contagem de dados, e o teste de probabilidade exacta de Fisher foi usado para a comparação entre grupos. p≤0.05 foi considerado uma diferença estatisticamente significativa.
2. resultados
(1), Situação de base
Todos os 64 pacientes foram submetidos a pancreaticoduodenectomia bem sucedida, e não houve diferenças significativas em idade, sexo, sintomas clínicos, comorbilidades pré-operatórias, drenagem biliar pré-operatória, diagnóstico patológico e diâmetro do ducto pancreático entre os dois grupos, como se pode ver no Quadro 1.
(2), complicações e prognóstico
No grupo da anastomose da mucosa do ducto pancreático, houve apenas 2 casos (6,25%), enquanto no grupo da anastomose pancreática-entérica de manga, houve 6 casos (18,8%), e não houve diferença significativa entre os dois (P<0,05), mas no grupo da anastomose pancreática-entérica de manga, houve 4 pacientes com fístula pancreática tipo II clinicamente significativa, em comparação com o grupo da anastomose da mucosa do ducto pancreático. grupo da anastomose da mucosa em comparação com o grupo do ducto pancreático (P=0,040, Quadro 2.). Outras complicações incluíram fístula biliar, abcesso abdominal, hemorragia intra-abdominal, esvaziamento gástrico deficiente, hemorragia gastrointestinal, infecção pulmonar e infecção incisional num total de 17 casos (25%), sem diferença significativa entre os dois grupos. Dois pacientes (3,1%) foram reoperados, ambos no grupo da anastomose pancreática-intestinal da manga. Um deles teve uma hemorragia abdominal pós-operatória que se transformou num abcesso abdominal após tratamento não operatório e foi curado após tratamento reoperatório; o outro caso teve também uma hemorragia abdominal pós-operatória e foi reoperado com tamponamento de gaze numa emergência, mas os sintomas pós-operatórios permaneceram descontrolados e a família desistiu do tratamento e teve alta automática. A outra morte foi observada no grupo da anastomose da mucosa do ducto pancreático. O paciente tinha sido submetido a colecistectomia num hospital externo há cinco meses e desenvolveu icterícia após a operação, que rapidamente aumentou progressivamente.
(3) Transição da fístula pancreática
Todos os 8 casos de fístula pancreática foram diagnosticados por anastomose pancreática-entérica pós-operatória ou drenagem de anastomose biliar-entérica e medição quantitativa da amilase do líquido de drenagem abdominal. 4 casos de fístula pancreática simples tipo I foram curados espontaneamente após tratamento não cirúrgico, enquanto 4 casos de fístula pancreática tipo II com infecção abdominal e/ou septicemia combinada foram também curados após drenagem intensiva (perfuração e drenagem de abcesso e lavagem activa com cânula dupla pressão negativa), suporte nutricional, aplicação de inibidores de crescimento, anti-infecção e outros tratamentos de suporte sintomático. O paciente foi curado.
3. discussão
A fístula pancreática é uma complicação comum e uma importante causa de morte após a pancreaticoduodenectomia. A fim de reduzir a mortalidade perioperatória e as complicações cirúrgicas, muitas estratégias e métodos foram adoptados para melhorar a anastomose pancreática tradicional, incluindo o uso de algumas drogas profiláticas, a concentração regional de casos cirúrgicos e a escolha da técnica cirúrgica, etc., mas não se chegou a um consenso, sendo a técnica cirúrgica a mais explorada e a mais controversa. Os estudos prospectivos aleatórios são poucos e distantes entre si. Como a anastomose pancreática-entérica ainda é o modo de reconstrução IG mais utilizado, é ainda mais importante procurar avanços técnicos a fim de minimizar a incidência da fístula pancreática, e concebemos este estudo prospectivo randomizado para verificar se a anastomose pancreática-jejunal da mucosa é eficaz na redução da incidência da fístula pancreática após a pancreaticoduodenectomia.
A jejunostomia da mucosa do ducto pancreático foi introduzida pela primeira vez pela Varco em 1945 e tem sido altamente considerada recentemente. Acredita-se que as bordas anterior e posterior da secção pancreática são suturadas juntas, e o ajuste apertado entre a secção pancreática e a parede intestinal permite que a superfície anastomótica feche rapidamente sem acumulação de fluido, evitando assim eficazmente a hemorragia e a fuga de fluido pancreático da secção pancreática; a anastomose directa entre a mucosa intestinal e o ducto pancreático não só promove uma cura rápida, mas também assegura a máxima patência do pancreático-entérico A anastomose directa entre a mucosa intestinal e o ducto pancreático não só promove uma cura rápida, mas também maximiza a patência da anastomose e a função exócrina do pâncreas residual. Contudo, a maioria destes resultados foram encontrados em análises retrospectivas, e um estudo prospectivo randomizado anterior em leitões mostrou que a anastomose da mucosa ductal pancreática era significativamente superior à anastomose da manga ductal pancreática, mas o único estudo clínico prospectivo randomizado descobriu que a anastomose da mucosa ductal pancreática não reduziu significativamente a incidência de fístula pancreática e outras complicações cirúrgicas em comparação com a anastomose pancreática convencional da manga, mas este estudo não padronizou completamente a técnica da anastomose pancreática-entérica. Apenas 57% dos pacientes tiveram drenagem pancreática externa, o que é um meio importante de reduzir a incidência de fístula pancreática, e alguns pacientes que não tiveram drenagem pancreática podem ter aumentado a incidência de fístula pancreática, pelo que os benefícios da anastomose da mucosa pancreática podem não ter sido totalmente explorados e os resultados podem ter sido tendenciosos.
Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em termos de doença subjacente, tipo de patologia, drenagem biliar pré-operatória, diâmetro do ducto pancreático, ou drenagem do ducto pancreático, e a abordagem cirúrgica foi padronizada e controlada. Além disso, não aplicámos profilacticamente inibidores de crescimento para reduzir ainda mais o viés experimental. Tendo isto em conta, os dois grupos de casos neste estudo eram bem homogéneos e comparáveis. Não encontramos diferença significativa na taxa de complicações cirúrgicas e incidência global de fístulas pancreáticas entre os dois grupos de casos, e para as fístulas pancreáticas tipo II com sinais clínicos graves, não houve diferença significativa entre os dois grupos para comparação (0 vs. 12,5%, p=0,057).
A incidência global da fístula pancreática foi de 12,5% neste grupo, 6,25% no grupo da anastomose da mucosa do ducto pancreático e 18,75% no grupo da anastomose da manga pancreática-entérica, o que é semelhante a alguns dos resultados da literatura. No entanto, a incidência de fístulas pancreáticas na literatura também foi encontrada entre 2 e 8%, ou mesmo evitada por completo. Contudo, a definição de fístula pancreática nos estudos acima mencionados é geralmente demasiado rigorosa, exigindo concentrações de amilase mais elevadas no líquido de drenagem abdominal, maiores volumes de líquido de drenagem abdominal ou períodos mais longos de amilase elevada no líquido de drenagem abdominal. A definição de fístula pancreática após a pancreaticoduodenectomia é actualmente debatida, e um estudo recente mostrou que a incidência de fístula pancreática variou no mesmo grupo de casos, dependendo da definição de fístula pancreática. 242 pacientes com anastomose pancreática-entérica tiveram uma incidência de fístula pancreática de 28,5 Se a fístula pancreática for definida como “drenagem rica em amilase de mais de 50 ml a partir do décimo primeiro dia de pós-operatório”, a incidência da fístula pancreática é de apenas 9,9%. Este artigo utiliza os critérios do Grupo Internacional de Estudo sobre Fístula Pancreática (ISGPF) de 2005 para o diagnóstico da fístula pancreática, e não impõe a necessidade de imagiologia. No entanto, a definição e encenação das fístulas pancreáticas pós-pancreatoduodenectomia na China são pouco estudadas e precisam de ser mais investigadas a fim de explorar a melhor forma de gerir o coto pancreático.
Em conclusão, este estudo prospectivo randomizado de centro único mostrou que a anastomose da mucosa ductal pancreática não conseguiu reduzir significativamente a incidência da fístula pancreática após a pancreaticoduodenectomia, em comparação com a anastomose pancreático-intestinal, mas o tamanho da amostra foi pequeno e são necessários estudos mais aprofundados sobre o efeito da anastomose da mucosa ductal pancreática nas complicações cirúrgicas após a pancreaticoduodenectomia, a incidência da fístula pancreática, a taxa de reoperação e a mortalidade pós-operatória.