A pancreaticoduodenectomia (PD) envolve a remoção de múltiplos órgãos e a reconstrução complexa do tracto digestivo, tornando-o um procedimento difícil com uma elevada taxa de complicações. Embora a pancreatoduodenectomia laparoscópica (LPD) tenha sido notificada desde os primeiros dias da tecnologia laparoscópica, o número de hospitais que realizam LPD ainda é limitado e o número de casos notificados também é pequeno [1, 2]. Nos últimos anos, os robôs cirúrgicos surgiram silenciosamente em países estrangeiros, que elevaram a precisão e viabilidade dos procedimentos cirúrgicos a um nível completamente novo com base na cirurgia minimamente invasiva e atraíram a atenção generalizada. A aplicação de robôs cirúrgicos em cirurgia cardiotorácica e urologia tem sido relatada com mais frequência, e algumas unidades também realizaram de forma inovadora a pancreaticoduodenectomia robótica (RPD) com excelentes resultados clínicos [3, 4]. Este artigo fornece uma análise e revisão sistemática da RPD. I. Aplicação da pancreatoduodenectomia laparoscópica Em 1992, Gagner completou o primeiro caso de LPD, seguido de uma sucessão de relatórios de casos de LPD, que confirmaram a viabilidade da LPD. Devido à imaturidade das técnicas laparoscópicas e à inadequação dos instrumentos cirúrgicos aplicáveis na altura, os resultados da LPD comunicados inicialmente não foram satisfatórios. Com o desenvolvimento das técnicas laparoscópicas e a experiência adquirida com a aplicação da laparoscopia em procedimentos mais complexos como o tracto gastrointestinal, o número de casos notificados de LPD aumentou gradualmente a partir do início do século e, em geral, o tempo operatório foi significativamente mais curto do que antes, a taxa de complicações foi significativamente menor e o resultado cirúrgico foi significativamente melhor do que antes. 2009, Palanivelu et al. reportaram 75 casos de LPD com um tempo operatório médio de 368 Em 2010, Kendrick relatou 62 casos de LPD com um tempo operatório médio de 368 min, uma hemorragia intra-operatória média de 240 mL e 26 complicações perioperatórias, incluindo 11 casos de fuga pancreática, 7 casos de distúrbios de esvaziamento gástrico retardado, 5 casos de hemorragia e 2 casos de trombose venosa profunda. Houve 26 complicações perioperatórias, incluindo 11 casos de fugas pancreáticas, 7 casos de distúrbios de esvaziamento gástrico retardado, 5 casos de hemorragia, 2 casos de trombose venosa profunda, 1 caso de morte, e uma estadia hospitalar pós-operatória média de 7 d [6]. Na China, o primeiro e mais completo caso foi realizado por Lu Bingyu et al. no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangxi. Entre 2002 e 2010, foram concluídos 32 casos de LPD, com um tempo operatório de 300-600 min, hemorragia intra-operatória de 300-2000 mL, hospitalização pós-operatória de 10-53 d, 8 casos (25%) de complicações perioperatórias e 2 casos (6,25%) de morte [7 ]. Actualmente, a LPD continua a ser o procedimento laparoscópico mais controverso, como demonstrado por: (i) a segurança e viabilidade da LPD. Uma meta-análise recente de 285 casos de LPD em todo o mundo mostrou que as complicações cirúrgicas da LPD estão intimamente relacionadas com a técnica do operador, e que para especialistas com capacidades laparoscópicas avançadas, a LPD é tecnicamente viável e a segurança e os resultados imediatos e a longo prazo do procedimento são comparáveis aos da cirurgia aberta [8 ]. No entanto, para a grande maioria dos cirurgiões, a divisão técnica na LPD continua a ser difícil de ultrapassar. ②Whether LPD é verdadeiramente minimamente invasiva LPD exibe algumas das características da cirurgia minimamente invasiva, tais como incisões menores, menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida, mas o tempo operatório para LPD é significativamente mais longo, especialmente nos primeiros anos do seu desenvolvimento. As vantagens minimamente invasivas da LPD como um todo têm sido duplamente questionadas, e ainda há uma falta de resultados robustos de investigação experimental para confirmar isto. (iii) A capacidade da LPD de conseguir a cura radical de tumores. Assegurar margens cirúrgicas adequadas e uma dissecção completa dos gânglios linfáticos são os requisitos básicos para o tratamento de tumores radicais. Na LPD, devido à estreita relação entre o gancho pancreático e os vasos mesentéricos superiores, a ressecção laparoscópica completa do gancho é difícil, e alguns resíduos podem permanecer quando este procedimento é realizado na fase inicial, tornando-se uma fonte de recidiva local. Além disso, a esqueletização laparoscópica do ligamento hepatoduodenal e a dissecção dos gânglios linfáticos à volta da cabeça do pâncreas pode ser difícil devido ao campo de visão laparoscópico relativamente fixo e aos ângulos de operação limitados. a eficácia a longo prazo da LPD continua por verificar num grande estudo randomizado e controlado. As dificuldades enfrentadas pela LPD estão relacionadas com as limitações da própria técnica laparoscópica: (i) o operador depende do assistente para segurar o espelho e ajudar na operação, e a estabilidade da operação do assistente é incerta; (ii) o campo operatório é imitado num plano bidimensional, o que reduz a coordenação mão-olho da operação do operador; (iii) há pouca liberdade de movimento dos instrumentos cirúrgicos, e juntamente com a instrumentação inversa contra-intuitiva, é difícil completar a separação fina, sutura e anastomose; (iv) a curva de aprendizagem para a cirurgia complexa é A curva de aprendizagem é longa, etc. Estas tornaram-se “gargalos” no desenvolvimento da tecnologia laparoscópica e limitaram o desenvolvimento de cirurgias mais exigentes do ponto de vista técnico, como a LPD, uma situação difícil de resolver a curto prazo. As vantagens técnicas do robô cirúrgico da Vinci A direcção do desenvolvimento cirúrgico no século XXI é preservar o máximo possível da estrutura fisiológica e da função do paciente durante o tratamento do paciente. A fim de quebrar estas limitações da tecnologia laparoscópica e de melhor popularizar e promover técnicas minimamente invasivas, iniciaram-se novas investigações e explorações. Após os primeiros dias do robô porta-espelhos (AESOP) e do robô de operação cirúrgica simples (ZEUS), o sistema cirúrgico da Vinci (DVSS), que incorpora plenamente tecnologias avançadas desenvolvidas pela NASA e numerosas instituições de investigação, foi introduzido no final do século passado e aprovado para uso clínico pela FDA dos EUA em 2000. O DVSS tem sido continuamente actualizado e desenvolvido e encontra-se agora na sua quarta geração. Além de herdar as vantagens da cirurgia laparoscópica minimamente invasiva, o DVSS tem vantagens técnicas sem precedentes[9]: (i) o campo de visão e operação cirúrgica laparoscópica é controlado pelo operador, que é bem coordenado; (ii) o pulso simulado nos instrumentos cirúrgicos no final do sistema tem sete graus de liberdade de movimento, que é mais flexível, ultrapassando os limites da mão humana e melhorando a precisão da cirurgia; (iii) os instrumentos cirúrgicos podem filtrar os tremores naturais da mão humana durante a cirurgia, reduzindo o mau uso e aumentando a estabilidade cirúrgica; (iv) os instrumentos cirúrgicos podem ser utilizados de várias maneiras. (4) A delicada construção dos instrumentos cirúrgicos facilita a realização de operações cirúrgicas finas num espaço reduzido; (5) O equipamento de processamento de imagem tridimensional de alta resolução ultrapassa os limites do olho humano e ajuda o operador a localizar clara e precisamente os tecidos e operar instrumentos; (6) O operador pode operar o sistema numa posição sentada, o que facilita operações longas e complexas; (7) Com a ajuda do sistema de transmissão de sinais, consulta remota e a cirurgia é possível. Em países estrangeiros, o DVSS tornou-se a melhor escolha para grandes cirurgias complexas e é cada vez mais utilizado na prática clínica com bons resultados. O DVSS pode realizar operações cirúrgicas minimamente invasivas em cirurgia cardiotorácica sem destruir a integridade do tórax, e o bypass cardíaco intracavitário total e a valvuloplastia mitral são procedimentos representativos. O DVSS é utilizado na cirurgia radical do cancro da próstata para reduzir o impacto da cirurgia na vida sexual do paciente e reduzir a incidência de incontinência pós-operatória, assegurando simultaneamente a eficácia da remoção do tumor [11], e tem sido utilizado em mais de metade das cirurgias radicais do cancro da próstata no Norte da Europa e até 90% nos EUA. O DVSS é também utilizado em cirurgia abdominal, tais como cirurgia complexa do fígado e do tracto biliar, cirurgia de redução de peso do bypass gástrico, cirurgia radical para cancro gástrico e colorrectal [12-14], o DVSS foi inicialmente utilizado para excisão local de tumores pancreáticos benignos e cirurgia do corpo pancreático caudal e, nos últimos anos, tem sido reportado como sendo utilizado em cirurgia pancreática complexa, tendo sido alcançados resultados satisfatórios [15,16]. Em terceiro lugar, a aplicação da pancreaticoduodenectomia robótica cirúrgica Com base na cirurgia robótica pancreática anterior, a RPD foi realizada em alguns grandes centros médicos especializados no estrangeiro, entre os quais, o relatório mais antigo e o maior número de casos foram relatados pela equipa cirúrgica liderada por Giulianotti na Universidade de Illinois, E.U.A. Em 2010, Giulianotti et al. relataram o maior grupo de cirurgiões cirurgia pancreática robótica assistida [17]. De Outubro de 2000 a Janeiro de 2009, os autores realizaram 134 casos de todos os tipos de cirurgia pancreática robótica assistida, incluindo 60 casos de RPD, com uma idade média do paciente de 57 anos, um tempo operatório médio de 331 min, uma estadia hospitalar média de 9,3 d, 14 casos de cirurgia aberta intermédia (10,5%), uma taxa de complicação pós-operatória de 26%, e A taxa de mortalidade perioperatória foi de 2,2%. Os autores concluíram que os robôs cirúrgicos podem simplificar operações difíceis em cirurgia pancreática minimamente invasiva e que a cirurgia pancreática assistida por robôs é segura e viável, obtendo os mesmos resultados que a cirurgia aberta com o mínimo de invasão. Numa recente comunicação da conferência, a equipa cirúrgica de Giulianotti relatou ter realizado 110 casos de RPD com um tempo operatório médio de cerca de 5h, que já não é diferente da cirurgia aberta, uma diminuição contínua das taxas de complicações cirúrgicas, nenhuma morte perioperatória em quase 60 casos, e uma redução dos custos hospitalares globais que se aproximam dos da cirurgia aberta. Os resultados da DRP nos idosos [18], com um total de 41 casos, 15 no grupo com mais de 70 anos e 26 no grupo de controlo com menos de 70 anos, não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos em termos de tempo operatório, taxas intermédias abertas, taxas de complicações pós-operatórias, mortalidade perioperatória e tempo médio de permanência, e os resultados sugerem que a DRP é segura mesmo para os pacientes idosos com mais de 70 anos de idade. Por conseguinte, a idade já não é uma contra-indicação independente para a RPD em cirurgiões especializados. Recentemente, Giulianotti et al. relataram dois casos de cancro da cabeça do pâncreas com invasão da veia porta e ampliação bem sucedida da RPD com assistência robótica [19], em que a pancreaticoduodenectomia, a ressecção parcial e a reconstrução da veia porta foram realizadas de forma robótica, e todo o procedimento foi liso, durando 392 min, com aproximadamente 200 ml de hemorragia intra-operatória e uma boa recuperação pós-operatória, com um seguimento de 6 meses, e ainda sem tumores Ele ainda está vivo e bem. Zureikat et al. na Universidade de Pittsburgh relataram recentemente 30 da Vinci ressecções e reconstruções do pâncreas, incluindo 24 casos de RPD [20], resultando num tempo operatório médio de 512 min, hemorragia intra-operatória de 320 ml, permanência hospitalar média de 9 d, mortalidade pós-operatória de 3,3% (1/30) e incidência de fugas pancreáticas de 27 Os autores concluíram que a grande cirurgia pancreática assistida por robótica cirúrgica, incluindo a RPD, pode alcançar os mesmos resultados que a cirurgia aberta para unidades médicas com um grande número de casos de cirurgia pancreática e uma vasta experiência cirúrgica, e que as vantagens técnicas dos robôs cirúrgicos se tornarão mais evidentes com o avanço da tecnologia robótica e a acumulação de experiência do operador. Horiguchi et al. da Universidade de Fujia, no Japão, relataram três casos de RPD [21], em que os autores utilizaram o método da Criança para reconstruir o tracto digestivo, com um tempo médio de operação de 703 min, hemorragia intra-operatória de 118 ml, e uma estadia hospitalar média de 26 d. Ocorreu um caso de fuga pancreática pós-operatória, que foi curada por tratamento conservador. Os autores concluíram que a RPD sangra menos, a anastomose pancreática-intestinal é praticamente fiável, e acredita-se que o tempo de operação prolongado seja Acredita-se que o tempo operativo prolongado pode ser resolvido pela experiência do operador. Em termos de técnica cirúrgica, Narula et al. da Universidade Estatal de Ohio propuseram uma técnica combinada laparoscópica e robotizada cirúrgica “híbrida” para completar a RPD [22], e os autores utilizaram esta técnica para completar cinco casos de massa pancreática com icterícia obstrutiva. O procedimento foi feito em duas etapas, primeiro laparoscopicamente, explorando a cavidade abdominal para metástases como as do fígado, depois dissecando o ligamento gastrocológico para revelar o pâncreas e separando a veia mesentérica superior para determinar se a ressecção era possível. Se possível, a vesícula biliar é removida laparoscopicamente, o ducto biliar comum é libertado e dissecado, o estômago é excisado em grande parte, o pâncreas é dissecado, o gancho pancreático é removido intacto, o jejuno é dissecado e a espécime inteira é removida. Na segunda etapa, a reconstrução do tracto digestivo foi concluída sob o robot cirúrgico, com anastomose pancreático-intestinal mucosa a mucosa, anastomose biliar-intestinal de ponta a ponta e anastomose gastrointestinal por uma embreagem de anastomose. O tempo médio operatório foi de 7h, o tempo médio de permanência 9,6d e os pacientes foram normais aos 6 meses de seguimento pós-operatório. Os autores concluíram que a técnica “híbrida” para a RPD pode simplificar a técnica e dar pleno jogo às respectivas vantagens da laparoscopia e da robótica cirúrgica, e vale a pena promover. Zhou Ningxin et al. compararam a eficácia a curto prazo da PD assistida por robô da Vinci (RPD) com a da PD aberta [23], e verificaram que as taxas de cura do tumor nos dois grupos eram de 87,5% e 100%, respectivamente, sem diferença significativa. o tempo de actividade e estadia hospitalar foram 27,5h, 16,4d e 96h, 24,3d, respectivamente, que foram significativamente mais curtos no grupo RPD, e as taxas de complicações cirúrgicas foram de 25% e 75%, respectivamente, que foram significativamente reduzidas no grupo RPD. Os autores concluíram que as vantagens da DP da Vinci assistida por robô são óbvias, como demonstrado pela natureza menos invasiva do procedimento, manipulação intra-operatória fina, menos sangramento, menos complicações pós-operatórias e recuperação mais rápida, e que o longo tempo operatório se deve à fase inicial do trabalho dos autores, que pode ser resolvido com a acumulação de experiência da equipa cirúrgica. O desenvolvimento da ciência e da tecnologia continua a impulsionar o progresso das abordagens cirúrgicas, como evidenciado pela rápida popularidade das técnicas minimamente invasivas, representadas pela laparoscopia, que começou nos anos 80. Uma nova era de cirurgia, representada por robôs cirúrgicos e marcada pelo processamento baseado na informação, foi prevista para o horizonte. Em comparação com a cirurgia DP tradicional, a DPP reduz o trauma cirúrgico e tem algumas das características da cirurgia minimamente invasiva, mas o desenvolvimento da DPP é difícil de promover a curto prazo devido às limitações da própria tecnologia laparoscópica. rPD pode ultrapassar estas dificuldades e as suas vantagens reflectem-se em [24-26]: ① alta resolução, campo de visão tridimensional ampliado, maior precisão anatómica intra-operatória, para dissecção de gânglios linfáticos, a capacidade de alcançar Os gânglios linfáticos dos n.ºs 12 e 8, de difícil acesso sob laparoscopia, podem ser completamente limpos, e a exploração, exposição e limpeza da aorta, tronco arterial abdominal, parapancreática, raiz dos vasos mesentéricos e gânglios linfáticos atrás da cabeça do pâncreas também podem ser completados com sucesso. O processo de ressecção é mais delicado e seguro, e a estrutura pós-portal pode ser facilmente exposta durante o tratamento do processo viciado, assegurando a remoção completa da parte viciada do pâncreas; também facilita a reconstrução do tracto digestivo, especialmente a conclusão da anastomose pancreática-intestinal, e a operação fina reduz a ocorrência de lesões laterais e complicações; (iii) a viabilidade da cirurgia complexa é melhorada e popularizada. Expande a extensão da cirurgia de lumpectomia à cirurgia prática, difícil e de alto risco em larga escala, tornando a cobertura futura da cirurgia minimamente invasiva mais extensa e abrangente. Os resultados da aplicação clínica mostram isso. Ao mesmo tempo, devemos também verificar que ainda existem algumas deficiências na RPD: ① A RPD envolve uma vasta gama de procedimentos cirúrgicos, que requerem movimento intra-operatório e conversão entre múltiplas áreas abdominais, enquanto o DVSS é por vezes difícil de alcançar tais requisitos após a fixação do braço do instrumento e o seu alcance operacional é limitado, e as técnicas de hibridação são por vezes difíceis de alcançar; ② demora muito tempo a realizar a preparação pré-operatória precoce e as operações intra-operatórias, tais como a troca de instrumentos, a adaptação do operador e o tempo geral de operação prolongada; ③ existem algumas deficiências no próprio robô cirúrgico, tais como a falta de feedback táctil e a falta de correspondência e de instrumentos cirúrgicos completos disponíveis; ④ A cirurgia de RPD é significativamente mais cara do que a cirurgia aberta e a cirurgia laparoscópica [27], e nenhuma delas está coberta por várias apólices de seguro, o que se tornou um factor importante que limita o desenvolvimento da RPD. Acreditamos que com o contínuo aperfeiçoamento e desenvolvimento de robôs cirúrgicos, as técnicas cirúrgicas tornar-se-ão cada vez mais maduras e a RPD tornar-se-á mais amplamente realizada. Na China, com a popularização gradual dos robôs cirúrgicos, mais pacientes beneficiarão também da RPD.