Uma hérnia hiatal esofágica (hérnia de hiato) é uma condição em que um órgão intra-abdominal (principalmente o estômago) entra na cavidade torácica através de um hiato esofágico diafragmático. É um tipo de hérnia diafragmática e é o tipo mais comum de hérnia diafragmática, sendo responsável por mais de 90% dos casos. Os pacientes com hérnia hiatal podem ser assintomáticos ou ter sintomas mínimos, e a gravidade dos sintomas não está relacionada com o tamanho da bolsa da hérnia ou com a gravidade da inflamação no esófago. É importante distinguir entre hérnia hiatal e esofagite de refluxo, que podem estar presentes simultaneamente ou separadamente.
Etiologia da doença
1. factores congénitos de displasia esofágica.
Atrofia de estruturas como os músculos no local do hiato esofágico ou do tónus muscular enfraquecido.
3. factores adquiridos como a gravidez, ascite, tosse crónica, prisão de ventre habitual, etc. podem causar a hérnia do corpo do estômago acima do diafragma e formar uma hérnia hiatal esofágica.
4. hérnia hiatal pós-cirúrgica, tal como a cirurgia na parte superior do estômago ou do cartão, que destrói a estrutura normal pode também causar uma hérnia.
5. hérnia hiatal traumática.
A etiologia da hérnia hiatal ainda é controversa. Alguns pacientes que desenvolvem a hérnia numa idade jovem têm perturbações congénitas do desenvolvimento que resultam em grandes fissuras do esófago e tecido fraco em torno das fissuras; nos últimos anos pensa-se que os factores adquiridos são os principais, relacionados com a obesidade e a elevação crónica da pressão intra-abdominal.
O papel fisiológico da junção esofagogástrica ainda não é bem compreendido. Quando a junção esofagogástrica está a funcionar correctamente, tem uma aba activa, e os líquidos ou sólidos são engolidos no estômago mas não refluxo, apenas em pequenas quantidades quando ocorrem soluços ou vómitos.
Os factores que asseguram esta função normal são.
(i) o efeito de aperto do diafragma no esófago;
(ii) a acção das pregas mucosas na junção esofagogástrica;
(iii) a ligação anatómica entre o esófago e o fundo do estômago a um ângulo agudo;
(iv) O segmento intra-abdominal do esófago está envolvido na acção valvular do esófago inferior;
⑤ o papel do esfíncter interno na zona de alta pressão fisiológica do esófago inferior.
A maioria das pessoas acredita que o factor 5 acima é o principal factor na prevenção do refluxo e que as relações anatómicas normais na vizinhança apoiam isto. A prevenção do refluxo gástrico é governada pelo nervo vago e este efeito desaparece após a remoção do nervo vago. Quando a pressão no estômago aumenta, o sumo gástrico tende a fluir de volta para o esófago.
O epitélio escamoso da mucosa do esófago não é resistente ao ácido gástrico, e a erosão a longo prazo pelo refluxo do ácido gástrico pode levar ao refluxo da esofagite, que pode ser causada por edema e congestão da mucosa em casos ligeiros, úlceras superficiais em casos pesados, distribuição ou fusão desigual, edema dos tecidos submucosos, danos na mucosa e cobertura de pseudomembranas, e hemorragia fácil.
A inflamação pode penetrar nos músculos e no epitélio fibroso e até envolver o mediastino, engrossando o tecido, tornando-o frágil e alargando os gânglios linfáticos vizinhos. Em fases posteriores, a parede do esófago torna-se fibrótica, cicatrizada e estreita, e o esófago torna-se mais curto. Em alguns casos, a membrana diafragmática do esófago pode ser encontrada estirada abaixo do arco aórtico até ao nível da 9ª vértebra torácica.
A gravidade da esofagite de refluxo pode variar dependendo dos seguintes factores: a quantidade de suco gástrico devolvido, a acidez do fluido refluxado, a duração da sua presença e as diferenças individuais de resistência. A maioria das alterações patológicas na esofagite de refluxo são reversíveis, e a reparação das lesões da mucosa é possível após a correcção de uma hérnia hiatal do esófago.
Fisiopatologia
Existem quatro tipos morfológicos principais de hérnia hiatal esofágica de acordo com todos os locais da junção esofagogástrica, como se segue.
1. hérnia hiatal eesofágica deslizante (hérnia hiatal redutível): a condição clínica mais comum. Quando a pressão abdominal é aumentada, a cárdia e a parte inferior do estômago sobressaem no mediastino através do orifício esofágico aumentado, e quando a pressão abdominal é reduzida, a hérnia do corpo estomacal pode retrair-se para dentro da cavidade abdominal.
2. hérnia para-esofágica: menos comum, representando apenas 5%-20% das hérnias hiatais, manifestando-se como uma parte do estômago (corpo gástrico ou seio) entrando na cavidade torácica através de um forame alargado e relaxado anterior ao lado esquerdo do esófago. Isto é por vezes acompanhado pela hérnia do maior omentum do estômago e do cólon. Contudo, a junção esofágico-gástrica encontra-se abaixo do diafragma e permanece num ângulo agudo, pelo que o refluxo gastro-esofágico raramente ocorre. Se a hérnia for grande, incluindo o fundo e a parte superior do estômago (hérnia hiatal gigante), o eixo do estômago é torcido e virado, com consequências graves, tais como úlceras hemorrágicas, impacção, estrangulamento e perfuração.
3. hérnia hiatal mista: este tipo é o menos comum, representando cerca de 5% dos casos, e refere-se à coexistência de uma hérnia hiatal deslizante e uma hérnia para-esofágica, muitas vezes como resultado de um hiato diafragmático esofágico sobredimensionado. Caracteriza-se por um deslizamento do fundo do estômago e mesmo do corpo principal do estômago, a menor curvatura, para cima com o alargamento do orifício hiatal, para além do deslizamento da junção gastroesofágica para o mediastino posterior a partir do abdómen. O aumento do saco herniário e o conteúdo crescente da hérnia pode causar vários graus de atrofia pulmonar e deslocamento cardíaco devido à pressão nos pulmões e no coração.
4. hérnia hiatal esofágica curta: Isto deve-se principalmente ao encurtamento do esófago. Isto pode ser devido à fibrose do esófago como resultado de uma esofagite de refluxo a longo prazo, pós-cirurgia ou encurtamento congénito do esófago.
Apresentação clínica
Os doentes com hérnia hiatal podem ser assintomáticos ou ter sintomas mínimos, independentemente do tamanho do saco hérnia e da gravidade da inflamação do esófago. Os pacientes com hérnias hiatais deslizantes são frequentemente assintomáticos; se os sintomas estão presentes, são frequentemente devidos ao refluxo gastro-esofágico e, em menor grau, aos efeitos mecânicos da hérnia. As manifestações clínicas das hérnias hiatais para-esofágicas são principalmente devidas a efeitos mecânicos e podem ser toleradas pelos doentes durante muitos anos; as hérnias hiatais mistas podem ser sintomáticas em ambas as áreas.
Os sintomas são resumidos nas 3 áreas seguintes.
1. sintomas de refluxo gastro-esofágico
As manifestações são sensação ardente atrás do esterno ou sob a glabela, sensação retrógrada de conteúdo gástrico, plenitude epigástrica, arroto e dor. A dor é maioritariamente de natureza queimada ou de pinos e agulhas e pode irradiar para as costas, ombros, pescoço, etc. Os sintomas podem ser desencadeados e agravados por deitar-se, comer alimentos doces e ácidos. Este sintoma é particularmente comum no deslizamento de hérnias hiatais.
2. sintomas de complicação
(1) Hemorragia: Uma hérnia hiatal pode por vezes sangrar, principalmente devido a esofagite e herniorrafia, principalmente em pequenas quantidades crónicas, o que pode levar à anemia.
(2) Estrictura esofágica de refluxo: Em doentes com sintomas de refluxo, a estrictura orgânica ocorre numa minoria de casos, resultando em disfagia, deglutição dolorosa e vómitos depois de comer.
(3) Saco de hérnia encravado: geralmente visto em hérnias paraesofágicas. Um paciente com uma hérnia hiatal que tem uma dor epigástrica severa repentina com vómitos, incapacidade total de engolir ou hemorragia simultânea sugere uma intussuscepção aguda.
3) Compressão da hérnia sacarina
Quando a hérnia é grande e comprime o coração, pulmões e mediastino, podem resultar sintomas como falta de ar, palpitações, tosse e cianose. Quando o esófago é comprimido, a estagnação do esófago ou dificuldade em engolir pode ser sentida atrás do esterno.
Testes de diagnóstico
Diagnóstico: O diagnóstico é difícil devido à relativa raridade da doença e à falta de sinais e sintomas específicos. Os doentes suspeitos com sintomas de refluxo gastro-esofágico, idade avançada, obesidade e uma clara correlação entre sintomas e posição corporal devem ser levados a sério, sendo necessários alguns testes instrumentais para confirmar o diagnóstico.
Outros testes complementares.
As radiografias ainda são o principal método de diagnóstico de uma hérnia hiatal. Em casos de hérnia hiatal reversível (especialmente em casos ligeiros), um único exame negativo não exclui a doença e deve ser repetido em casos clínicos altamente suspeitos com posições especiais, tais como cabeça para baixo e pé para cima.
(1) Sinais directos.
(i) Saco de hérnia supradiafragmática.
(2) Elevação e contracção do anel inferior do esfíncter esofágico (anel A).
(3) Uma prega espessa e tortuosa da mucosa gástrica na bolsa da hérnia.
(iv) A presença do anel esofagogástrico (anel B).
(5) Uma hérnia hiatal pode ser vista com um saco de hérnia (saco gástrico) num dos lados do esófago, enquanto a junção esôfago-gástrica permanece sob o forame diafragmático.
(6) A forma mista pode ter um grande saco de hérnia ou torção do eixo gástrico.
(2) Sinais indirectos.
(i) Alargamento do forame esofágico diafragmático (>4 cm).
(ii) Refluxo de bário para o saco da hérnia supradiafragmática.
(3) Um anel côncavo pelo menos 3 cm acima do diafragma e o encurtamento do esófago.
2. endoscopia A taxa de diagnóstico da endoscopia para hérnia hiatal tem aumentado e pode ser complementada com raios X para ajudar no diagnóstico.
(1) Elevação da linha denteada do esófago inferior.
(2) Fluido retido no lúmen do esófago.
(3) Alargamento e/ou relaxamento da abertura da cárdia.
(4) O embaçamento do Seu ângulo.
(5) Linha do fundo do estômago.
(6) Fissura diafragmática ampla e flácida do esófago.
A manometria esofágica pode mostrar padrões anormais na manometria esofágica no caso de hérnia hiatal, o que pode ajudar no diagnóstico.
(1) Bandas de pressão dupla na manometria do esófago inferior (LES).
(2) A pressão esofágica inferior do esfíncter (LESP) diminui abaixo dos valores normais.
O tratamento da hérnia hiatal está dividido em tratamento médico conservador e tratamento cirúrgico. A maioria dos pacientes pode ser tratada de forma conservadora e não necessita de tratamento cirúrgico.