Centro Hospitalar GERD: Uma hérnia hiatal (hérnia esofágica) é uma condição em que um órgão intra-abdominal (principalmente o estômago) entra na cavidade torácica através de um hiato esofágico diafragmático. A hérnia hiatal esofágica é o tipo mais comum de hérnia diafragmática, sendo responsável por mais de 90% dos casos. A incidência exacta da doença permanece pouco clara, uma vez que é frequentemente suave ou ausente, com uma taxa de detecção notificada de 0,8% a 2,9% na imagem gastrointestinal superior. A incidência é significativamente mais elevada nos países ocidentais do que na Ásia. A incidência aumenta com a idade, de cerca de 9% em mulheres com menos de 40 anos de idade para 69% em homens com mais de 60 anos de idade. De acordo com a localização da junção esofagogástrica, a hérnia hiatal esofágica está dividida nos seguintes tipos 1. hérnia deslizante: Este tipo é o mais comum e representa cerca de 75% a 90% de toda a hérnia hiatal esofágica. A junção esofagogástrica herniou para cima no mediastino através do hiato esofágico, e a parte superior do estômago e os vasos e tecidos gástricos esquerdos também podem hérnias. Normalmente aparece quando se deita e desaparece quando se levanta. A hérnia esofágica deslizante não tem um saco de hérnia intacto, a hérnia é anterior ao peritoneu e posterior à parede do estômago. 2. hérnia para-esofágica: este tipo é menos comum e é responsável por cerca de 5% a 20% das hérnias hiatais. É uma parte do estômago (fundo ou corpo) que entra na cavidade torácica através do hiato esofágico (muitas vezes localizado anteriormente à esquerda do hiato), por vezes com hérnia do omento maior, mas a junção esofagogástrica permanece subdiafragmática. A hérnia para-esofágica forma um saco herniário completo a partir do peritoneu, que pode aumentar gradualmente de tamanho porque a pressão na cavidade abdominal é maior do que na cavidade torácica, e quando mais de 1/3 do estômago herniar para a cavidade torácica, é chamada hérnia hiatal gigante. 3. hérnia mista: a menos comum, responsável por menos de 5% dos casos. Uma hérnia mista refere-se à coexistência de uma hérnia deslizante e de uma hérnia para-esofágica. Desenvolve-se principalmente a partir de uma hérnia para-esofágica e é muitas vezes uma consequência de um hiato diafragmático de esôfago sobredimensionado. Devido ao grande saco de hérnia deste tipo, outros órgãos como o omento ou o cólon são frequentemente hérnias ao mesmo tempo. 4. hérnia hiatal esofágica curta: Isto deve-se ao encurtamento do esófago (por exemplo, após contracção do esófago ou ressecção do esófago inferior) puxando o saco gástrico para a cavidade torácica e é semelhante ao tipo deslizante, mas a cárdia está localizada acima do diafragma na posição prona ou de pé. Uma hérnia hiatal deslizante pode também aparecer como um “esófago curto” na radiografia de bário ou endoscopia, mas isto deve-se a um aumento da cárdia e contracção dos músculos do esófago longitudinal, e o esófago pode alongar-se na posição de pé, ao contrário de um verdadeiro esófago curto. Além disso, no esófago curto congénito, a junção esofagogástrica está também localizada acima do diafragma, que não deve ser chamada hérnia hiatal, mas deve-se ao alongamento do esófago à medida que o estômago pára na cavidade torácica durante o desenvolvimento, à medida que migra caudalmente. O esófago curto congénito só pode ser diagnosticado se for provado na cirurgia que a junção esofagogástrica não pode descer abaixo do diafragma, ou se o fornecimento de sangue ao estômago na parte torácica da cavidade deve vir directamente da aorta. Etiologia e patogénese A ocorrência de uma hérnia hiatal esofágica está intimamente relacionada com a anatomia na e em torno da junção esofagogástrica. Em circunstâncias normais, o esófago inferior é rodeado por uma membrana fibrosa elástica, o esófago diafragmático, que está ligado ao hiato esofágico e forma uma membrana seladora completa que impede que o antro esofágico e a cárdia se prolapsem, e impede que a cárdia seja puxada para cima durante a inspiração profunda ou durante uma forte contracção dos músculos longitudinais do esófago. o diafragma. Além disso, o esófago inferior e a junção esofagogástrica também são fixados ao hiato esofágico pelos ligamentos esofágicos superior e inferior diafragmático e o ligamento gastrofrénico, respectivamente. Há várias razões para a ocorrência de uma hérnia hiatal: (1) atrofia do tecido em redor do orifício hiatal e do tecido elástico da membrana do esófago diafragmático, que faz com que o orifício hiatal do esófago relaxe e se alargue, e a membrana do esófago diafragmático e/ou o ligamento peri-esofágico relaxe e perca o seu papel na manutenção do esófago inferior e da cárdia na sua posição normal. Isto é geralmente devido ao envelhecimento ou doença crónica, ou em alguns casos, displasia congénita do pé diafragmático ou fraqueza do ligamento esofágico diafragmático. (2) Pressão intra-abdominal e intra-gástrica elevada, tais como obesidade, ascite, gravidez, prisão de ventre habitual, tosse crónica, suporte de peso, flexão, vómitos violentos, sobreaquecimento e erucções frequentes, quando a parte superior do estômago é facilmente empurrada para a fissura esofágica e se desenvolve. Outras causas menos comuns são: trauma ou cirurgia no tórax ou abdómen que danifica ou atravessa os tecidos que envolvem a hérnia hiatal, ulceração inflamatória prolongada do esófago que leva à fibrose, e tumores do esófago inferior que podem levar a um encurtamento adquirido do esófago (contratura do esófago), resultando numa hérnia hiatal traccional curta do esófago. Em conclusão, o relaxamento e alargamento do forame esofágico é a base para o desenvolvimento de uma hérnia hiatal esofágica, sendo o aumento da pressão intra-abdominal a causa mais comum. As principais alterações patológicas que causam hérnias hiatais deslizantes são o relaxamento do esófago diafragmático, o relaxamento do ligamento peri-esofágico, o enfraquecimento da acção de mola do esófago diafragmático e o encurtamento do esófago devido a várias causas, enquanto que as principais causas de hérnias para-esofágicas são o alargamento da fissura do esófago e o aumento da pressão intra-abdominal. No caso de uma hérnia hiatal (principalmente do tipo deslizante), a junção esofagogástrica é hérnia para a cavidade torácica, fazendo com que o ângulo da junção esofagogástrica (o seu ângulo) fique embotado a partir do seu ângulo agudo normal e a mucosa da cárdia perca o seu efeito de barreira anti-refluxo. O comprimento reduzido do esófago ventral reduz a pressão no lúmen de todo o esófago; além disso, a acção do hiato esofágico diafragmático em forma de mola é enfraquecida. A própria hérnia de hiato é frequentemente assintomática ou apenas ligeiramente desconfortável, mas quando o saco da hérnia é grande pode comprimir órgãos adjacentes na cavidade torácica. Uma hérnia para-esofágica, porque o fundo e o corpo do saco hérnico estão localizados acima do diafragma, é propensa a uma drenagem deficiente e à acumulação de alimentos e ácido gástrico no seu interior, resultando numa diminuição do fluxo sanguíneo e estase da mucosa gástrica dentro da hérnia, o que pode levar a consequências graves, tais como ulceração, hemorragia, impacção, estrangulamento e perfuração. As hérnias mistas têm as características dos dois primeiros tipos de hérnias hiatais e podem ser complicadas por complicações de ambos os tipos de hérnias. O refluxo gastro-esofágico devido a uma hérnia hiatal pode causar uma esofagite de refluxo, que por sua vez pode levar à contracção da musculatura longitudinal do esófago e à contracção cicatrizante do esófago inferior, resultando numa hérnia hiatal de tracção do esófago. Assim, a esofagite de refluxo e a hérnia hiatal são causais e reforçam-se mutuamente. Os sintomas de uma hérnia hiatal são triplos: sintomas de refluxo gastro-esofágico, sintomas de compressão do saco hérnico e sintomas de complicações. Os pacientes com hérnia hiatal deslizante são frequentemente assintomáticos e só são detectados em radiografias de bário, enquanto que os que apresentam sintomas são principalmente devidos ao refluxo gastro-esofágico e, em menor grau, aos efeitos mecânicos da hérnia; os sintomas da hérnia para-esofágica são principalmente compressão mecânica, que o paciente pode tolerar durante muitos anos; a hérnia mista pode ocorrer em ambas as direcções. A gravidade dos sintomas não corresponde exactamente ao grau de esofagite ou ao tamanho do saco da hérnia. (i) Os sintomas do refluxo gastro-esofágico manifestam-se como dor na fossa cardíaca ou área retroesternal, azia, refluxo ácido, regurgitação, plenitude epigástrica e arroto. A dor pode ser leve ou grave, mas em casos graves é insuportável e pode irradiar para o pescoço, ouvido, tórax superior, costas, ombro esquerdo e ombro direito. Os sintomas podem ser desencadeados ou agravados por deitar-se, dobrar-se, comer alimentos alcoólicos e ácidos, tosse e plenitude, e podem ser aliviados por estar de pé ou arrotar. (b) Sintomas de compressão do saco herniário Quando o saco herniário é grande e comprime o coração, pulmões e mediastino, pode produzir sintomas tais como aperto do peito, falta de ar, palpitações, tosse, cianose e até desmaio. Quando o esófago é comprimido, uma sensação de estagnação na alimentação ou dificuldade em engolir pode ser sentida atrás do esterno. (iii) Sintomas de aplicação 1. hemorragia gastrointestinal superior: a hérnia hiatal com hemorragia deve-se principalmente à esofagite e herniorrafia, na sua maioria crónica com uma pequena quantidade de sangue a escorrer, manifestada apenas como fezes negras, o que pode levar à anemia. Em combinação com esofagite grave ou úlceras esofágicas ou gástricas, podem ocorrer vómitos violentos de sangue. 2. perfuração: Em casos raros, a úlcera na bolsa da hérnia pode ser perfurada, manifestando-se como dor torácica severa e falta de ar, com um mau prognóstico se romper para a cavidade pleural ou pericárdica. As úlceras gástricas em hérnias diafragmáticas estão associadas a hemorragias gastrointestinais superiores em cerca de 74% dos casos, mas a perfuração é uma complicação rara, apenas cerca de 7%. 3. obstrução do esófago: As principais manifestações são disfagia, deglutição dolorosa e vómitos após a ingestão, causados por esofagite resultando em espasmo esofágico ou estenose cicatricial orgânica. Em doentes com sintomas de refluxo, ocorrem cerca de 10-15% de estrangulamentos esofágicos orgânicos. 4) Impacto de torção do saco da hérnia: raro. As hérnias para-esofágicas maiores são propensas à torção ou à impacção porque o fundo e o corpo do estômago hernam na cavidade torácica enquanto que a cárdia do estômago está abaixo do diafragma. Apresenta como dor epigástrica severa súbita com vómitos, incapacidade total de engolir ou hemorragia simultânea, com o risco de choque e morte se não for tratada prontamente, e deve ser operada com urgência. 5. síndrome coronária esofágica: A dor no esófago pode estimular o nervo vago e causar reflexivamente um fornecimento insuficiente de sangue às artérias coronárias, e o electrocardiograma mostra alterações isquémicas no miocárdio, e a paciente pode experimentar aperto torácico, pressão na área precordial e arritmia. O paciente pode apresentar tensão torácica, pressão na região precordial e arritmia. Esta doença pode precipitar ou agravar a doença arterial coronária pré-existente. Na ausência de complicações, normalmente não há sinais específicos de uma hérnia hiatal, mas uma hérnia grande pode ser empoleirada no peito com uma zona tímpânica e turva. Sons intestinais e salpicos podem ser ouvidos no peito depois de beber ou durante a vibração, e alguns pacientes têm pressão esternal ou subxifóide. Os pacientes com hérnia hiatal esofágica são propensos a desenvolver sintomas associados à doença de cálculo biliar, colecistite crónica, úlceras pépticas e diverticulose intestinal. A coexistência de hérnia hiatal, colelitíase e diverticulose do cólon é chamada tríade de Saint, enquanto que a coexistência de hérnia hiatal, doença da vesícula biliar e úlcera péptica é chamada tríade de Casten. (a) A radiografia de bário é um instrumento importante para o diagnóstico de hérnia hiatal e é frequentemente utilizada para confirmar o diagnóstico. 1. sinal de hérnia supra-diafragmática: na radiografia do tórax, é vista uma sombra semelhante a um saco no lado posterior esquerdo do diafragma e do coração, de forma redonda ou oval, normalmente >5cm de diâmetro, que pode conter gás e pode ser vista como um líquido plano de forma permanente. 2. elevação e contracção do anel esfincteriano inferior do esófago (anel A): o anel A, que não aparece na radiografia em circunstâncias normais, move-se para cima e mostra sinais de contracção após o aparecimento de uma hérnia hiatal, que forma a extremidade superior do saco da hérnia, manifestando-se como uma contracção em forma de anel com cerca de 1 cm de largura acima do saco da hérnia, o que ajuda a diferenciá-lo da barriga diafragmática, uma vez que normalmente não há contracção restritiva em forma de anel acima da barriga diafragmática normal. 3. a hérnia sacarina supradiafragmática é sombreada por uma parede tortuosa de mucosa gástrica enrugada e continua através da fissura diafragmática alargada do esófago até à base gástrica subdiafragmática. 4. presença de um anel esofagogástrico (anel B, anel Schatski): um sinal mais característico de uma hérnia hiatal deslizante. Trata-se de uma incisão simétrica de profundidade variável na parede do saco hérnia, formada por uma contracção temporária da junção esofagogástrica. A presença deste anel indica que a junção esofagogástrica subiu o diafragma, enquanto que em pacientes normais está localizada abaixo do diafragma e não é facilmente visível no exame de bário. Todos os sinais acima são sinais de raio-x de uma hérnia hiatal deslizante. 5. hérnia para-esofágica: ver imagem incompleta da vesícula gástrica, parte da qual entra no diafragma e está localizada na parte anterior esquerda do esófago, o que pode causar uma grande indentação na parte anterior esquerda do esófago inferior, enquanto que a cárdia ainda está localizada abaixo do diafragma. 6. hérnia hiatal mista: ver os dois sinais acima, com a cárdia localizada acima do diafragma e o bário a entrar tanto no estômago abaixo do diafragma como no saco da hérnia acima do diafragma, que é maior e pode criar uma reentrância no esófago. A hérnia hiatal esofágica deslizante, especialmente em casos ligeiros, pode não mostrar os sinais radiográficos acima mencionados no exame de rotina, mas é também sugestiva se estiverem presentes os seguintes sinais indirectos: (i) alargamento do hiato esofágico diafragmático (>2 cm); (ii) refluxo de bário no diafragma; (iii) embotamento do ângulo esofagogástrico (O seu ângulo); e (iv) uma cortina pontiaguda no antro gastro-esofágico. Vale a pena salientar que uma vez que a hérnia hiatal deslizante não é uma presença fixa, um único exame negativo não pode excluir a doença. Se houver uma elevada suspeita clínica, o exame deve ser repetido várias vezes e devem ser adoptadas posições especiais, três das quais são comummente utilizadas: (i) posição supina de cabeça para baixo com aumento da pressão abdominal ao mesmo tempo; (ii) posição prona com uma almofada sob o abdómen superior e administração contínua de bário sob enchimento gástrico; (iii) flexão em posição lateral de pé após enchimento gástrico. (ii) Exame endoscópico Uma hérnia hiatal esofágica apresenta-se principalmente endoscopicamente da seguinte forma: (i) fluido retido no lúmen esofágico; (ii) deslocamento para cima da linha dentada, que muitas vezes está a menos de 38 cm dos incisivos; (iii) alargamento e/ou relaxamento da abertura cardiaca; (iv) embotamento do ângulo do seu ângulo; (v) rasura do fundo gástrico; (vi) indentação da hérnia hiatal esofágica diafragmática, coberta de mucosa gástrica congestionada e ruborizada e por vezes úlceras erosivas; (vii) frequentemente associada a esofagite de refluxo. A endoscopia não é geralmente um método de rotina para o diagnóstico desta doença, uma vez que a hérnia hiatal não pode ser directamente observada, mas complicações como a esofagite de refluxo e a restrição do esófago podem ser observadas e diferenciadas de outras doenças nesta base. (iii) Exame cinético esofágico Não essencial para o diagnóstico, mas pode ser usado como teste adjunto. A manometria esofágica pode revelar um duplo pico de pressão, um deslocamento ascendente no LES, flutuações de pressão na junção gastro-esofágica com deslizamento da hérnia, e um segmento plano de pressão elevada quando o tubo manométrico passa através do saco da hérnia. O controlo do pH esofágico às 24 h pode indicar refluxo gastro-esofágico e é mais valioso do que o raio-X para o diagnóstico de refluxo. V. Tratamento (a) Tratamento interno São utilizados principalmente medicamentos anti-refluxo e redutores de ácido para o refluxo gastro-esofágico, enquanto se tenta eliminar os factores que conduzem à formação de hérnias. Evitar comer demasiado, não comer antes de dormir, elevar a cabeça da cama durante o sono, parar de fumar e evitar álcool e café, e evitar dobrar-se e agachar-se, suportar o peso, usar roupa apertada e outros comportamentos que aumentam a pressão abdominal. 2. os obesos devem tentar reduzir o seu peso, e aqueles com tosse crónica e obstipação crónica devem tentar tratá-los. 3. os medicamentos anti-refluxo incluem a procinética (por exemplo, morfolina, cisapride), antiácidos e supressores ácidos. Um potente inibidor da bomba de supressão de ácido (por exemplo, omeprazol) deve ser utilizado em combinação com um agente procinético para aqueles com sintomas graves de GERD. (ii) Tratamento cirúrgico As seguintes condições são adequadas para o tratamento cirúrgico: (i) aquelas com complicações graves de esofagite, onde o tratamento médico não é eficaz; (ii) aquelas com complicações de esofagite de refluxo, tais como hemorragia gastrointestinal intratável e estreitamento do esófago; (iii) aquelas com grandes sacos de hérnia, com sintomas de compressão ou impactação frequente; (iv) aquelas com impactação aguda ou mesmo estrangulamento e outras condições de emergência; (v) aquelas com hérnia hiatal para-esofágica, onde o tratamento cirúrgico é preferível uma vez estabelecido o diagnóstico. O objectivo do tratamento cirúrgico é reparar o hiato esofágico diafragmático alargado e restabelecer o mecanismo anti-refluxo na junção gastro-esofágica, a fim de prevenir a formação de hérnias e corrigir o refluxo gastro-esofágico. Existem muitos procedimentos cirúrgicos diferentes, sendo os principais: (i) reparação da fissura esofágica; (ii) fixação do esófago e da cárdia; (iii) fixação gástrica com fundoplicação anterior; e (iv) vagotomia altamente selectiva. Cada um destes procedimentos tem as suas próprias vantagens e desvantagens, e os resultados globais não são muito satisfatórios. A maioria dos estudiosos acredita agora que o resultado da cirurgia depende se a função LES é restaurada ao normal.