A hérnia incisional da parede abdominal é uma das complicações a longo prazo da cirurgia abdominal, com uma incidência de aproximadamente 2% a 11%, que pode aumentar para 23% se a incisão for infectada. Actualmente, existem cerca de 200.000 reparações de hérnias incisionais nos Estados Unidos por ano, sendo os doentes idosos com >65 anos de idade responsáveis por 39% dos casos. Nos últimos anos, com a utilização generalizada de biomateriais sintéticos e a disponibilidade de técnicas laparoscópicas, há pouca dificuldade em reparar hérnias incisionais e reconstruir a parede abdominal a um nível puramente técnico cirúrgico. No entanto, a cirurgia em pacientes com hérnias incisionais de grandes dimensões ainda é um desafio em qualquer hospital e para todos os níveis de cirurgiões, uma vez que o grande número de tubos intestinais, omento e outros órgãos internos que há muito são hérnias fora da cavidade abdominal têm de ser colocados imediatamente dentro da cavidade abdominal, e o paciente pode sofrer de disfunções respiratórias, circulatórias e orgânicas com risco de vida após a cirurgia. Por outro lado, quanto maior for a hérnia incisional, maior será a taxa de recorrência pós-operatória, que na literatura pode variar de 12% a 54%. Portanto, a cirurgia para hérnia incisional gigante da parede abdominal nunca deve ser tomada de ânimo leve. A própria cirurgia de hérnia incisional gigante pode pôr em perigo a vida do paciente O Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Sociedade Chinesa de Cirurgiões Médicos definiu uma vez uma hérnia incisional gigante como uma hérnia que causa um defeito da parede abdominal >250 px ou mais. Na verdade, hoje em dia esta definição não parece ser rigorosa e abrangente. Acreditamos que uma grande hérnia incisional deve ser definida não só como um defeito na parede abdominal >250 px, mas também como a relação entre o volume do saco da hérnia e o volume da cavidade abdominal. Por outras palavras, se o conteúdo da hérnia for totalmente retraído, se a pressão abdominal do paciente é alterada deve ser uma consideração na definição de uma hérnia gigante. Tenho lidado com pacientes com hérnias incisionais enormes, a maior das quais era aproximadamente 500 px x 750 px x 1000 px. Nestes pacientes, o diafragma do paciente deslocou-se para baixo devido ao grande número de órgãos, tais como intestinos e omento que foram hérnias fora da cavidade abdominal durante muito tempo, e a perda do domínio abdominal foi reduzida devido ao enorme tamanho do saco da hérnia. Se o conteúdo da hérnia for simplesmente incorporado na cavidade abdominal sem preparação prévia, o diafragma do paciente pode estar elevado e a pressão intra-abdominal pode aumentar rapidamente, resultando numa diminuição do volume pulmonar, numa diminuição da quantidade de sangue devolvido ao coração, numa diminuição do fluxo sanguíneo renal e num aumento da carga sobre a função cardiopulmonar, resultando numa síndrome do compartimento abdominal (SCA) com risco de vida. De facto, há mais de 60 anos, notou-se que “a cirurgia de uma grande hérnia incisional é um procedimento potencialmente fatal que pode causar insuficiência respiratória e hemodinâmica alterada”. Na prática clínica actual, vemos e gerimos pacientes com hérnias incisionais de grandes dimensões que estão gravemente doentes e necessitam de apoio ventilatório pós-operatório. Por conseguinte, salientamos que os pacientes com hérnia incisional de grande dimensão da parede abdominal devem ser totalmente avaliados, devidamente preparados e não simplesmente considerados como um remendo a ser colocado e fixado com uma pistola de agrafos. 2. avaliação do tamanho da hérnia incisional e do impacto da cirurgia de reparação no estado geral do paciente Num paciente com uma hérnia incisional de grandes dimensões, o tamanho real não pode ser determinado com precisão e de forma abrangente apenas pelo exame físico. Portanto, devem ser acrescentadas técnicas de imagem como a TC e a RM para mostrar a localização e o tamanho do defeito da parede abdominal e o conteúdo do saco herniário. É importante salientar que, como os exames convencionais de TC e RM são realizados com o paciente na posição supina, na maioria dos pacientes com grandes hérnias incisionais o conteúdo da hérnia pode ser parcialmente ou na sua maioria retraído para a cavidade abdominal. Por conseguinte, não reflecte com precisão o tamanho do volume da hérnia no estado normal. Recomendamos que os exames de TC e RM destes pacientes sejam realizados na posição lateral, o que pode dar uma imagem real do volume da hérnia. Além de determinar o tamanho do defeito da parede abdominal (para preparar o material de reparação adequado), deve ser calculada a relação entre o saco da hérnia e o volume da cavidade abdominal. A cirurgia neste grupo de pacientes pode ter implicações sistémicas e um aumento significativo da incidência de SCA pós-operatória. É necessária uma preparação adequada e a cirurgia não deve ser apressada. A preparação pré-operatória de pacientes com hérnias incisionais gigantes com uma relação de volume de hérnia de saco abdominal >20% requer geralmente uma expansão abdominal, ou seja, pneumoperitôneo artificial. De facto, o pneumoperitoneu é um tratamento mais antigo, datado de antes do advento dos medicamentos anti-tuberculose, quando era principalmente utilizado para tratar a tuberculose e a peritonite tuberculosa. Já em 1940, o Dr Goni Moreno introduziu a utilização de oxigénio intraperitoneal na preparação pré-operatória de pacientes com hérnias incisionais grandes, mas o efeito do pneumoperitoneum foi reduzido pela rápida absorção de oxigénio na cavidade abdominal. Como resultado, foram feitas mais melhorias e hoje em dia o ar é injectado em geral, e o pneumoperitoneu é mais amplamente aceite como um método de expansão da cavidade abdominal. As indicações para o pneumoperitoneu artificial pré-operatório incluem: (1) maior dificuldade em prever a reparação, por exemplo, aderências múltiplas e densas. (2) Uma protrusão significativa do saco da hérnia fora do corpo, a chamada “segunda cavidade abdominal”, em que a relação entre o volume do saco da hérnia e o volume abdominal do paciente excede 20%. O pneumoperitôneo artificial é realizado utilizando a técnica de punção de Seldinger, em que uma agulha é introduzida na cavidade abdominal e um fio guia é colocado, seguido de um cateter de cauda de porco (5F) através do fio guia, o local da punção deve estar afastado da parede abdominal anterior da incisão, e uma seringa de 60mL é utilizada para injectar ar lentamente para estabelecer o pneumoperitôneo. Quando o doente se queixa de dor abdominal, subcostal ou no ombro, com ou sem náuseas ligeiras, e quando a parede abdominal é mole e flácida à palpação de ambos os lados, o pneumoperitôneo deve ser parado, 2-3 vezes por semana durante cerca de 2 semanas. Para alguns pacientes difíceis, uma máquina laparoscópica pneumoperitoneum pode ser utilizada para realizar pneumoperitoneum na sala de operações antes da cirurgia. As vantagens do pneumoperitoneu artificial são: (1) Expande o volume da cavidade abdominal e reduz o abaulamento dos órgãos intra-abdominais. (2) Aumento da conformidade dos músculos abdominais. (3) Solta as aderências intra-abdominais, facilitando a separação intra-operatória dos tecidos intestinais e outros tecidos, reduzindo o tempo operatório e o risco. (4) Melhoria da função macrovascular. No entanto, também se deve ter cuidado para prevenir complicações durante o pneumoperitôneo manual, incluindo: (1) pneumotórax subcutâneo e retroperitoneal. (2) Complicações de enfisema mediastinal e pneumotórax. (3) Complicações cardiovasculares. (4) Complicações raras como a separação da vesícula biliar e pneumocistos intestinais. Estas complicações são geralmente temporárias e, na sua maioria, sem consequências graves. 4. testes e preparação da função respiratória Os testes e preparação da função respiratória são muito importantes para pacientes com hérnias incisionais maciças. É importante saber se o paciente tem antecedentes de doença pulmonar crónica e se existem sintomas clínicos tais como tosse, expectoração e sibilo antes da cirurgia. São realizadas rotinas de radiografia torácica, espirometria e análise dos gases do sangue arterial para avaliar a ventilação pulmonar e determinar a presença de insuficiência respiratória oculta. Em casos de tosse crónica e infecção pulmonar, o tratamento com agentes mucolíticos e antibióticos deve ser administrado até que os sintomas tenham melhorado e a infecção tenha sido controlada durante 1 semana antes da cirurgia. Para fumadores, parar de fumar pelo menos 2 semanas antes da cirurgia, realizar exercícios torácicos e diafragmáticos e instruir o paciente a aprender a respiração profunda e abdominal eficaz para reduzir a restrição respiratória pós-operatória e a hipoventilação. Para aqueles com má função respiratória, deve ser dado tratamento pré-operatório para permitir que a função pulmonar e a análise dos gases sanguíneos satisfaçam os seguintes critérios: (1) Função pulmonar: espirometria ≥ 80%, volume de ar residual ≤ 40%. (2) Análise de gases sanguíneos: SaO2 > 93%, PaO2 > 85 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), PaCO2 35-45 mmHg. Se a operação pode ser executada depende em parte da eficácia da preparação. Em pacientes idosos que não toleram pneumoperitôneo, usamos uma banda de colo com pressão para melhorar a capacidade respiratória do peito do paciente. Dependendo do tamanho do defeito da hérnia do paciente, é feita uma banda larga com várias cabeças e o abdómen é gradualmente envolvido com a pressão tolerada pelo paciente até que todo o conteúdo da hérnia tenha sido devolvido e mantido por mais de 1 semana. Este método é não invasivo e simples, mas tem a desvantagem de não aumentar significativamente o volume da cavidade abdominal. Após a recuperação do conteúdo da hérnia, a cirurgia pode ser realizada assim que a função pulmonar do paciente e a análise dos gases sanguíneos tenham atingido o padrão, caso contrário a cirurgia deve ser abandonada. Aplicação profiláctica de antibióticos Actualmente, a maioria dos estudiosos no país e no estrangeiro defende a aplicação profiláctica de antibióticos antes da cirurgia da hérnia incisional. Um grande número de estudos clínicos demonstrou que a aplicação de antibióticos profilácticos pode reduzir significativamente a taxa de infecção da hérnia incisional na cirurgia abdominal, especialmente em idosos, diabéticos, imunocomprometidos, enormes ou recorrentes hérnias incisionais e naqueles que utilizam grandes biomateriais para reparação, sendo ainda mais necessário para aqueles cujas incisões podem sofrer de contaminação bacteriana gastrointestinal [10]. O procedimento é normalmente realizado 45 minutos antes da cirurgia. O gotejamento é geralmente administrado por via intravenosa 45 min antes da cirurgia e não precisa de ser administrado com mais de alguns dias de antecedência, mas os antibióticos devem ser administrados àqueles com infecções pulmonares ou de sítio de hérnia incisional pré-operatórias até que a infecção seja controlada. 6. o tempo e os princípios da cirurgia As hérnias incisionais não curam espontaneamente e todas requerem cirurgia. Para pacientes com mau estado geral e comorbidades médicas como a insuficiência cardiopulmonar, o momento apropriado da cirurgia deve ser escolhido após uma preparação pré-operatória activa. Hérnias primárias e recorrentes sem histórico de infecção incisional podem normalmente ser reparadas 3-6 meses após a incisão ter cicatrizado. Os pacientes com antecedentes de infecção incisional devem ser reparados após a infecção ter sido controlada e a incisão ter cicatrizado durante 1 ano. Para hérnias incisionais recorrentes causadas por infecção após reparação com materiais artificiais, a cultura bacteriana deve ser retirada do tecido subcutâneo da recidiva antes da reoperação. Para hérnias incisionais pequenas e médias com traumatismo contaminado, é preferível a reparação directa de suturas ou a reparação autóloga de enxertos de tecido. Se a contaminação não for grave, um remendo de polipropileno de malha grande pode também ser utilizado sob boas técnicas cirúrgicas, mas o teflon e os seus compostos não são geralmente apropriados.