1. critérios de diagnóstico
O diagnóstico patológico do cancro do pulmão em amostras de tecido biopsia centra-se na presença ou ausência de tumor e no tipo de tumor. Para pacientes com doença inoperável avançada, o diagnóstico patológico deve ser subtil na medida do possível, e para casos com morfologia atípica, a coloração imuno-histoquímica deve ser combinada. A utilização de diagnósticos “não específicos” deve ser evitada sempre que possível. Biópsias de pacientes com NSCLC avançado também devem ser combinadas com patologia molecular, particularmente em pacientes com adenocarcinoma. O tipo histológico de cancro do pulmão em grandes espécimes cirurgicamente ressecados deve basear-se na última versão da classificação do cancro do pulmão da OMS. O diagnóstico patológico de adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma microinvasivo e carcinoma de grandes células não pode ser feito em biópsias pequenas ou amostras congeladas intra-operatórias e requer a ressecção cirúrgica de toda a amostra ou uma amostragem adequada do tumor para fazer um diagnóstico definitivo.
2. orientações diagnósticas
As directrizes de diagnóstico patológico do cancro do pulmão consistem no manuseamento de espécimes, amostragem de espécimes, exame patológico e relatório patológico.
(1) Pontos-chave do manuseamento da amostra: recomenda-se 10 fixadores de formaldeído neutros tamponados, evitar a utilização de fixadores contendo metais pesados, o volume do fixador deve ser ≥10 vezes o volume da amostra a ser fixada, e a fixação deve ser à temperatura ambiente. Os espécimes não devem ser fixados por mais de 60 minutos a partir do isolamento. As amostras de biopsia devem ser colocadas directamente no fixador, enquanto as amostras lobares ou de ressecção pulmonar inteira podem ser fixadas injectando uma quantidade suficiente de fixador a partir do brônquio ou inserindo uma sonda ao longo da parede brônquica e incisão tumoral do tecido pulmonar. Tempo de fixação: 6-24 horas para amostras pequenas de biopsia; 12-48 horas para amostras de ressecção cirúrgica.
Os esfregaços citológicos (expectoração, efusão pleural) devem ser fixados em 95 fixador de etanol durante não menos de 15 minutos ou num fixador citológico não ginecológico à base de líquido (tempo e método de fixação podem ser realizados de acordo com as instruções); quando é necessário fazer blocos de cera celular esfoliada, a massa celular é fixada no mesmo procedimento que a fixação do tecido após centrifugação, utilizando 10 fixadores de formaldeído neutros tamponados durante ≥2 horas.
(2) Descrição geral do espécime e requisitos para a obtenção do material
(1) As amostras da biópsia devem ser verificadas quanto à sua exactidão e todos os tecidos enviados para exame devem ser colhidos.
(2) Espécimes de pneumonectomia local
(1) Retirar suturas cirúrgicas ou agrafos de metal.
②Record o tamanho do espécime e o estado da superfície pleural.
(iii) O parênquima pulmonar é cortado perpendicularmente à margem incisional e o tamanho da massa, a sua superfície (com ou sem hemorragia, necrose ou formação de cavidades), a sua relação com a pleura e parênquima pulmonar, e a distância entre a borda da massa e a margem incisional são descritos.
(4) Dependendo da localização e tamanho da lesão, o tumor, tumor e pleura, e as margens do tumor e parênquima pulmonar devem ser removidas, sendo todo o tumor removido quando o tumor for <3cm.
3) Espécimes de lobectomia
(1) Examinar as cinco estruturas básicas do pulmão: vias respiratórias, parênquima pulmonar, pleura, vasos sanguíneos e gânglios linfáticos. Medir o tamanho e utilizar o hilo pulmonar para posicionar o espécime.
②Take as margens brônquicas, as margens vasculares e a parte do tumor mais próxima da pleura, ou as aderências a outros lóbulos do pulmão.
③Look para gânglios linfáticos hilares.
④ Dependendo da localização e estado do tumor, existem 2 opções: uma é cortar a amostra ao longo da parede brônquica e o tumor através do tecido pulmonar (isto pode ser feito com a ajuda de uma sonda inserida na traqueia), abrindo os brônquios e os seus ramos a fim de melhor expor a relação estrutural da lesão aos brônquios e tecido pulmonar circundante a todos os níveis. Em segundo lugar, para espécimes com formaldeído injectado no brônquio principal, cortado a intervalos de 0,5-1,0 cm, sendo a secção coronal e perpendicular ao hilo pulmonar.
⑤ Descrever o tamanho do tumor, o estado da secção (com ou sem hemorragia, necrose, formação de cavidades), a sua localização dentro dos lóbulos e segmentos do pulmão e a sua relação com os brônquios, a extensão da lesão (focal ou metastática) e as alterações distais ou secundárias locais. O número de blocos obtidos depende do tamanho da lesão (todos os tumores <3 cm devem ser obtidos), da localização específica, da presença de lesões concomitantes (em relação ao estadiamento clínico) e deve incluir o tumor e a pleura, o tumor e o lobo ou brônquio segmentar (que varia de amostra para amostra), o tumor e as lesões pulmonares ou secundárias circundantes, o tumor e a secção pulmonar ou brônquica; as amostras de lóbulo cruzado devem também incluir a parte do tumor em relação ao lobo que atravessam. Todos os gânglios linfáticos em N2 ou outras áreas devem ser contados para exame clínico. O tamanho recomendado do bloco de tecido não é maior do que 2,5 x 1,5
×O tamanho de tecido recomendado não deve ser superior a 2,5 x 1,5 x 0,3 cm.
(3) Pontos-chave da descrição patológica: A descrição geral inclui o tipo de amostra, tamanho do tumor, relação com os brônquios (diferentes tipos de amostras) ou pleura, outras lesões concomitantes ou lesões múltiplas, e margens cortadas.
O diagnóstico deve incluir o local do tumor, subtipo histológico, extensão do envolvimento (bronquial, pleural, vascular, neurológico, tipo de lesão concomitante, focos intra-pulmonares, metástases linfonodais, etc.), margens e qualquer coloração especial, resultados de imuno-histoquímica ou patologia molecular necessária. A informação incluída deve satisfazer as necessidades de encenação clínica e proporcionar a encenação pTNM. No caso de cancros pulmonares múltiplos, a natureza da lesão deve ser clarificada, tanto quanto possível, com base nas características morfológicas das lesões individuais, ou seja, cancros metastáticos ou cancros primários múltiplos no pulmão.
(4) Imuno-histoquímica, coloração especial e patologia molecular: TTF-1, Napsin-A, p63, p40 e CK5/6 devem ser usados como marcadores imuno-histoquímicos para diferenciar o adenocarcinoma do carcinoma escamoso, ou apenas TTF-1 e p40 se houver tecido insuficiente; CD56, Syn, CgA, Ki-67 e TTF-1 devem ser usados como marcadores de tumores neuroendócrinos. Pelo menos um marcador neuroendócrino deve ser claramente positivo e o número de células positivas deve ser >10 células tumorais a fim de diagnosticar tumores neuroendócrinos; a coloração do muco e AB-PAS especial deve ser realizada para identificar o material do muco intracelular; deve ser realizada uma coloração especial das fibras elásticas para confirmar o envolvimento suspeito de pleura.
A mutação do receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR) no tecido tumoral é recomendada para pacientes com carcinoma NSCLC de fase II-IIIA, N1/N2 positivo não-químico e pacientes com carcinoma escamoso de pequena amostra. Para pacientes com mutações NSCLC avançadas, EGFR, linfoma cinase anaplásica (ALK), genes de fusão ROS1 e RET, e mutações de salto CMET exon 14 devem ser realizadas rotineiramente juntamente com o diagnóstico do tumor. As mutações em KRAS, BRAF, HER2 e genes de fusão tais como NTRK1/2/3 e NRG1/2 podem ser testadas, se disponíveis. Para imunoterapia, imuno-histoquímica PD-L1, mutações EGFR por sistema de mutação bloqueado amplificado ou sequenciação de alto rendimento (HTSHTS), genes de fusão ALK por imuno-histoquímica Ventana, FISH, RT-PCR ou HTS. A detecção dos genes de fusão ROS1 pode ser realizada por RT-PCR, FISH ou HTS; as fusões RET e as mutações de salto CMET exon 14 são preferíveis em combinação com a detecção de outros genes condutores, seja por RT-PCR ou HTS. Em pacientes com NSCLC avançado onde o tecido não está disponível, o sangue pode ser utilizado como complemento de tecido para testes EGFR, quer através de sistemas de mutação bloqueada altamente sensíveis, HTS ou PCR digital; para ALK, ROS1, genes de fusão RET e mutações de salto CMET exon 14, não são recomendadas amostras de biopsia líquida como primeiro passo. Os testes EGFRT790M são recomendados para pacientes com resistência aos TKIs EGFR. A histologia é o padrão de ouro e os testes de sangue ctDNA EGFR T790M podem ser um suplemento útil quando o tecido não está disponível.
3. relatórios de patologia diagnóstica
(1) Tumor
(1) Histotipagem (incluindo subtipos morfológicos)
(ii) Grau de envolvimento
③Whether ou não a pleura é invadida
④Vascular infiltração
(5) Invasão nervosa
(2) A vanguarda
①Bronchial margens
②Vascular margens
(3) Margens pulmonares (espécimes da margem pulmonar local)
(3) Outras descobertas patológicas (por exemplo, pneumonia obstrutiva, alterações relacionadas com o tratamento, etc.)
(4) Linfonodos regionais (incluindo linfonodos peribrônquicos, hilares e isolados)
(1) Número total
(2) Número de gânglios linfáticos envolvidos
(5) Metástases à distância
(6) Outros tecidos/orgãos
(7) encenação pTNM
(8) Os casos com dificuldades são encaminhados para um hospital de nível superior para consulta (fornecer relatório original de patologia para verificação de informação de secção para reduzir erros, fornecer secções de lesão ou blocos de cera adequados, e vistas intra-operatórias, etc.)