A demência frontotemporal é também uma forma relativamente comum de incapacidade cognitiva e tem registado um aumento nas taxas de consulta nos últimos anos. Devido ao seu aparecimento mais precoce que a doença de Alzheimer (vulgarmente conhecida como demência senil) e demência vascular, e à carga relativamente mais pesada que coloca aos indivíduos e famílias, é importante introduzir aqui alguns conceitos básicos da doença. A demência frontotemporal (FTD), também conhecida como degeneração frontotemporal do lobo (FTLD), é um grupo de perturbações caracterizadas por alterações comportamentais e de personalidade e afasia. De acordo com inquéritos epidemiológicos e classificações patológicas americanas, a FTLD é o terceiro tipo de demência após a doença de Alzheimer (AD) e demência com corpos de Lewy (DLB). A idade de início é entre 45 e 70 anos, com a grande maioria dos doentes a desenvolver a doença antes dos 65 anos de idade. A duração da doença varia de 2 a 20 anos, com uma média de cerca de 8 anos.1,2 Em 1892, Arnold Pick, um médico alemão, foi o primeiro a relatar um caso de demência frontotemporal. Alguns anos mais tarde, Alois Alzheimer descreveu as características patológicas: um córtex esponjoso com balonamento de neurónios. Nos neurónios aparecem inclusões específicas amantes de prata esféricas chamadas Pick vesicles, que são inclusões intra-neuronais tau-positivas de proteínas. Durante bastante tempo, a demência frontotemporal tem sido referida como doença de Pick. A atrofia dos pólos frontal e temporal são características morfológicas típicas da demência frontotemporal, mas estas alterações não são muito óbvias nas fases iniciais da doença, e à medida que a doença progride, as manifestações imagiológicas típicas de atrofia cerebral limitada e hipometabolismo são vistas na RM ou SPECT, por exemplo. De acordo com os Neary Diagnostic Criteria3 de 1998, a degeneração frontotemporal inclui principalmente a variante comportamental demência frontotemporal (bvFTD), que é estritamente definida como demência frontotemporal ou demência frontotemporal. As três síndromes clínicas são a demência semântica (SD) e a afasia progressiva não fluente (PNFA). Características clínicas 1. anormalidades comportamentais da demência frontotemporal (bvFTD) A personalidade e as anormalidades comportamentais com deficiência executiva são proeminentes, mas a deficiência da fala também pode estar presente mas não é geralmente proeminente e pode ser mascarada por sintomas clínicos mais significativos, tais como mudanças de personalidade. As mudanças de personalidade e as disfunções sociais são as manifestações clínicas predominantes, surgindo cedo no decurso da doença e continuando ao longo do curso da mesma. As capacidades perceptuais, funções espaciais, motoras e de memória são relativamente preservadas.4 Um pequeno número de pacientes com as anomalias comportamentais da demência do lóbulo temporal pode também apresentar alucinações peculiares e síndrome de Parkinson, cujo mecanismo é desconhecido. Um pequeno número de pacientes que satisfazem os critérios diagnósticos para demência do lóbulo temporal com anomalias comportamentais mas que não progridem durante um período de tempo significativo são referidos como demência frontotemporal progressiva e lenta. Os pacientes com demência frontotemporal têm melhor desempenho do que a doença de Alzheimer em testes de memória viso-espacial de curto prazo, de memória imediata, retardada, fofa e reconhecimento de palavras, memória implícita, e persistência atencional, em contraste com o Wisconsin Card Sorting Test (WCRT), o Stroop test, e o Connectedness Test B, que são realizados pior do que aqueles com doença de Alzheimer. O padrão dos défices de memória na demência frontotemporal é a amnésia “frontal”. Embora os testes cognitivos possam distinguir a maioria da doença de Alzheimer da demência frontotemporal, um único teste neuropsicológico não é suficiente para diagnosticar a demência frontotemporal, enquanto comportamentos não cognitivos como a falta de autoconsciência, disforia interpessoal, comportamento anti-social ou apatia, e défices volicionais são mais sensíveis do que os testes cognitivos para distinguir a doença de Alzheimer da demência frontotemporal5. 2. Demência semântica Diminuição da memória semântica A RM mostra atrofia grave do córtex temporal lateral inferior e estruturas relativamente normais no lobo temporal medial, ou seja, o sistema hipocampal (incluindo o hipocampo, o giro parahipocampal e o córtex olfactivo interno); na doença de Alzheimer, a atrofia cerebral difusa é predominante e não há atrofia limitada do córtex temporal. Portanto, o grau de atrofia do pólo temporal e do lóbulo temporal lateral inferior é a característica diferencial de diagnóstico por imagem entre a demência semântica e a doença de Alzheimer.6 Os pacientes com demência semântica podem apresentar dificuldades de descoberta de palavras, perda de conhecimento geral dos objectos e dificuldades de compreensão, bem como graus variáveis de reconhecimento facial; podem também estar presentes anomalias comportamentais, mas estas são distintas das anomalias comportamentais da demência do lóbulo temporal. Os pacientes com demência semântica têm predominantemente atrofia do lóbulo temporal, que pode ser ainda dividida em tipos de lóbulo temporal esquerdo e direito, dependendo da gravidade da atrofia; as anomalias comportamentais são encontradas principalmente em pacientes com demência semântica do tipo lóbulo temporal direito. 3. afasia progressiva não fluente é um tipo de demência baseada na deficiência linguística e caracteriza-se por expressões verbais disfluentes, erros gramaticais e discurso telegráfico. A deficiência progressiva da língua é a única área óbvia de deficiência, pelo menos durante os dois primeiros anos de início. Os testes neuropsicológicos normalizados da função da linguagem ajudam na identificação precoce da afasia progressiva primária (PPA). As alterações comportamentais e de personalidade são extremamente raras na afasia progressiva não fluente e podem distinguir as anomalias comportamentais da demência do lobo temporal da demência semântica. A afasia progressiva não fluente progride para uma fase avançada e apresenta-se frequentemente com sinais e sintomas extrapiramidais, levando por vezes o clínico a alterar o diagnóstico para síndrome de degeneração dos gânglios corticobasais (CBS)7. Para além das anomalias comportamentais da demência temporal, demência semântica e afasia progressiva não fluente, há uma série de perturbações que também podem cair sob o amplo guarda-chuva da degeneração frontotemporal. Kertesz e Munoz et al8 observaram que Tanto as síndromes de Parkinson, paralisia supranuclear progressiva (PSP) como a síndrome de degeneração dos gânglios corticobasais, estão inextricavelmente ligadas à degeneração frontotemporal do lobo em termos de apresentação clínica e de características patológicas. Ambos são perturbações neurodegenerativas com anomalias comportamentais e perturbações executivas do lóbulo frontal; patologicamente, ambos são tauopatias. Além disso, os doentes com afasia progressiva não fluente, embora não apresentem sintomas motores nas fases iniciais da doença, podem progredir para a paralisia supranuclear progressiva e a síndrome de degeneração dos gânglios corticobasais em muitos doentes à medida que a doença progride. Estudos recentes também encontraram muita sobreposição entre a degeneração frontotemporal e a esclerose lateral amiotrófica (ELA), com múltiplos casos de esclerose lateral amiotrófica ou de esclerose lateral amiotrófica dementia-amiotrófica sobreposta em famílias com degeneração frontotemporal autossómica dominante.8 Lomen-Hoerth et al. 9 descobriram que a demência frontotemporal e a esclerose lateral amiotrófica também eram frequentemente sobrepostas em casos esporádicos. Um estudo que analisou 20 pacientes consecutivos com demência frontotemporal mostrou que, embora nenhum dos pacientes tivesse uma história familiar de esclerose lateral amiotrófica, três deles preenchiam os critérios para um diagnóstico confirmado de esclerose lateral amiotrófica e seis preenchiam os critérios de diagnóstico de suspeita de esclerose lateral amiotrófica no exame neuromuscular e electrofisiológico10; e estudos prospectivos também mostraram que os pacientes com esclerose lateral amiotrófica estão em risco acrescido de desenvolver degeneração do lobo frontotemporal Os resultados de todos estes estudos sugerem que a degeneração frontotemporal do lobo é um factor de risco para a esclerose lateral amiotrófica. Todas estas descobertas sugerem que a degeneração lobar frontotemporal e a esclerose lateral amiotrófica podem partilhar uma base neuroanatómica comum. Sabe-se agora que a degeneração lobar frontotemporal tem síndromes extrapiramidais (incapacidade motora, tonicidade, instabilidade postural e raramente tremor) como a sua principal manifestação clínica, o que pode sugerir uma tauopatia. Os pacientes com afasia progressiva não fluente com afasia são também sugestivos de tauopatias, enquanto que a maioria das demências semânticas são TDP-43 proteinopatias. Todos os pacientes com doença dementia-motora frontotemporal do neurónio superimposto têm a síndrome de TDP-43 proteinopatia. A maioria das demências frontotemporais com anomalias comportamentais são TDP-43, mas uma pequena proporção é doença de Pick, ou seja, tauopatias. A demência frontotemporal familiar deve ser rastreada para detectar mutações nos genes MAPT e PRGN, mas a apresentação clínica da demência frontotemporal causada por estas duas mutações é actualmente indistinguível. Globalmente, não existem medicamentos aprovados para o tratamento de pacientes com demência frontotemporal. Nesta fase, o tratamento destes pacientes é principalmente sintomático e não altera o curso da doença nem melhora o prognóstico. Além disso, devido à falta de provas concludentes, estes fármacos são empíricos. Os pacientes com demência frontotemporal com anomalias comportamentais e mudanças de personalidade, tais como impulsividade, desinibição, comportamento sexual anormal e comportamento estereotipado, são as razões pelas quais os pacientes e as suas famílias visitam a clínica. Os inibidores da recaptação de 5-hidroxitriptamina (5-HT), tais como fluoxetina, fluvoxamina, sertralina e paroxetina são os fármacos de eleição para pacientes com anomalias comportamentais. Isto baseia-se principalmente nos resultados de vários estudos abertos, com conclusões inconsistentes de ensaios controlados aleatorizados (RCT). Existem também ensaios clínicos controlados aleatorizados que demonstraram a eficácia do trazodone para sintomas de anomalias comportamentais, mas a sua utilização é limitada pelo potencial de sonolência. Os resultados de uma meta-análise sugerem que a aplicação de inibidores de recaptação de 5-hidroxitriptamina e trazodona é eficaz como tratamento de escolha para pacientes com o tipo de anomalias comportamentais da demência frontotemporal.21 Os antipsicóticos não clássicos podem ser experimentados para anomalias comportamentais refractárias resistentes a estes dois medicamentos, e são também eficazes para os egos hiperemocionais e sobrevalorizados. Contudo, os efeitos adversos tais como sonolência, aumento da massa corporal, e síndrome de Parkinson farmacogénica devem ser notados na sua aplicação. Em particular, os pacientes com demência frontotemporal são particularmente susceptíveis aos efeitos adversos extrapiramidais dos antipsicóticos não clássicos e a sua utilização clínica deve ser cautelosa. O sistema colinérgico não está envolvido na patogénese da demência frontotemporal, pelo que não são recomendados inibidores da colinesterase. Contudo, os resultados de um estudo aberto sugerem que a cabalactama pode melhorar parcialmente os sintomas comportamentais da demência temporal.22 Os pacientes com demência frontotemporal com anomalias comportamentais também têm frequentemente alterações patológicas nos hábitos alimentares, hiperfagia, e um aumento da massa corporal devido a um dente doce, que pode ser tratado com inibidores de recaptação de 5-hidroxitriptamina. Além disso, os pacientes com demência frontotemporal com anomalias comportamentais podem ter apatia devido ao envolvimento do giro cingulado e do lobo frontal médio, que deve ser diferenciado da depressão. O tratamento da apatia é mais difícil e a medicação antipsicótica atípica pode ser tentada se ocorrer após um surto de desinibição. A incapacidade cognitiva em pacientes com anomalias comportamentais tipo de demência frontotemporal é dominada pela incapacidade executiva, redução da memória de trabalho, e a capacidade de transferir horários, conceitos, abstracção, raciocínio, organização, planeamento e auto-monitorização estão frequentemente envolvidos, para os quais não existem medicamentos terapêuticos eficazes. O tratamento de pacientes com demência semântica e afasia progressiva não fluente é menos bem estudado. Tem sido sugerido que a terapia inibidora da recaptação de 5-hidroxitriptamina pode ser eficaz em pacientes com demência semântica, incluindo comportamento compulsivo.19 Uma vez que os pacientes com demência semântica e afasia progressiva não fluente também não têm défices do sistema colinérgico, os inibidores da colinesterase são teoricamente ineficazes em ambos os casos. O tratamento da degeneração frontotemporal do lóbulo concentra-se nas anomalias comportamentais que geralmente se tornam progressivamente aparentes e piores nas fases iniciais da doença, atingindo um pico nas fases médias da doença, mas que se tornam menos pronunciadas nas fases posteriores da doença, quando os pacientes mostram mais indiferença e retracção devido ao envolvimento do lóbulo médio frontal e à capacidade motivacional prejudicada. Neste ponto, no entanto, alguns pacientes têm sintomas mais pronunciados de perturbações motoras e, portanto, os antipsicóticos não clássicos devem ser descontinuados. Além disso, dado que os pacientes com demência frontotemporal são propensos a contra-actividade adversa extrapiramidal, deve ter-se o cuidado de utilizar doses baixas e de retirar a medicação precocemente em caso de reacções adversas. Embora nos últimos anos tenha havido relatórios de casos ou séries de relatórios de casos e pequenos estudos abertos que exploraram ou validaram a eficácia e segurança de vários medicamentos no tratamento da demência do lóbulo temporal, ainda falta uma amostra grande, ensaios clínicos aleatórios, duplo-cegos e controlados, e os critérios diagnósticos e métodos de avaliação da eficácia actualmente utilizados não são uniformes. Há uma falta de medicamentos e tratamentos baseados em provas. Há uma necessidade urgente de ensaios clínicos duplo-cegos rigorosamente concebidos e controlados para avaliar os tratamentos existentes para a demência frontotemporal. Devem ser adoptados critérios de diagnóstico uniformes para a demência do lobo temporal, e devem ser seleccionados métodos de avaliação da eficácia sensíveis e aplicáveis, tais como o Inventário Neuropsiquiátrico (NPI), o Questionário Comportamental do Lóbulo Frontal e o Questionário de Competências Executivas. Os recentes avanços em patologia, genética molecular e outros mecanismos relacionados forneceram pistas para o desenvolvimento de tratamentos futuros.