Uma hérnia incisional é uma hérnia formada pela cicatrização incompleta das camadas fasciais e/ou musculares da incisão da parede abdominal, sob pressão intra-abdominal, com um epitélio peritoneal intacto ou incompleto no saco da hérnia. Um defeito na fáscia da parede abdominal subincisional pode ser palpado no exame ou detectado por imagem, e o defeito pode ser acompanhado por protrusão de órgãos intra-abdominais na maioria dos casos. A hérnia incisional da parede abdominal é uma das complicações a longo prazo mais comuns após a cirurgia abdominal e é a única hérnia de parede abdominal induzida medicamente com uma incidência de 2% a 11%. A etiologia da hérnia incisional provém tanto do próprio paciente como da operação cirúrgica [3-4]. Estes factores afectam a capacidade do paciente de regenerar e curar tecidos, aumentando a hipótese de formação de hérnias incisionais. ②Surgical factores: Os factores locais envolvidos no desenvolvimento da hérnia incisional são principalmente lesões locais na parede abdominal causadas por cirurgia, formação de hematoma e infecção, dos quais a infecção é de extrema importância. O uso extensivo de facas eléctricas causa queimaduras nos tecidos em redor da incisão, pinçamento áspero, grandes ligaduras, puxões forçados causam danos nos vasos sanguíneos e tecidos nervosos e até necrose focal da parede abdominal, selecção incorrecta da sutura, más técnicas de sutura e mau alinhamento dos tecidos afectam a cicatrização e tensão após a cicatrização, e em alguns pacientes a incisão é demasiado longa e não é aplicada tensão excessiva na incisão, o que pode levar ao rasgamento dos tecidos e à divisão total ou parcial da incisão. A incisão pode ser total ou parcialmente dividida, sendo todos eles factores médicos no desenvolvimento da hérnia incisional. A tensão pós-operatória para passar urina e fezes, a tosse devido a infecção pulmonar, etc., pode causar um aumento acentuado da pressão intra-abdominal, levando ao corte da sutura e à cicatrização deficiente dos tecidos e hérnia incisional. Existe uma relação entre o tipo de incisão e a formação de hérnia incisional: uma incisão longitudinal é susceptível de danificar os músculos neurovasculares e transversais da parede abdominal, pelo que a incidência de hérnia é mais elevada do que a de uma incisão transversal. O diagnóstico de uma hérnia incisional típica pode ser claramente estabelecido pela apresentação clínica e exame físico. Também pode ser utilizado para calcular o volume do saco de hérnia e a relação do volume abdominal, e para avaliar a ocorrência de síndrome do compartimento abdominal (SCA) após a recuperação da hérnia. O desenvolvimento de uma encenação ideal de hérnias incisionais é importante para a selecção do tipo e método de reparação e para a avaliação do resultado. Actualmente, não existe uma classificação acordada internacionalmente. Com base na classificação das hérnias incisionais pela Sociedade Europeia de Hérnias, e tendo em conta a prática clínica na China, a encenação das hérnias incisionais deve basear-se numa avaliação exaustiva dos três aspectos seguintes (1) hérnia incisional pequena: diâmetro máximo do anel de hérnia <3 cm; (2) hérnia incisional média: diâmetro máximo do anel de hérnia 3-5 cm; (3) hérnia incisional grande: diâmetro máximo do anel de hérnia 5-10 cm; (4) hérnia incisional grande: diâmetro máximo do anel de hérnia 10 cm ou relação entre o volume do saco de hérnia e o volume da cavidade abdominal >0,15 (independentemente do diâmetro máximo do anel de hérnia). (1) hérnia incisional da linha média: incluindo hérnia incisional subxifóide, supra-umbilical, subungual e suprapúbica; (2) hérnia incisional da parede abdominal lateral: incluindo hérnia incisional subcostal, hérnia incisional inguinal e hérnia incisional ilíaca intercostal. Podem ser classificadas como hérnias incisionais primárias e hérnias incisionais recorrentes, consoante sejam ou não recorrentes. Nos últimos anos, alguns estudiosos propuseram hérnias de área marginal, referindo-se principalmente a hérnias próximas do arco costeiro, osso púbico e osso ilíaco. Se a doença primária não for curada ou se o tumor maligno não for removido ou excisado paliativamente, a hérnia incisional sem complicações que ponham em risco a vida, tais como impacção, pode não ser considerada para cirurgia; para pacientes com hérnias primárias e recorrentes sem infecção, recomenda-se a cirurgia de reparação 3 meses após a última cirurgia. Para pacientes com infecções incisionais, recomenda-se a cirurgia de reparação 6 meses (pelo menos 3 meses ou mais) após a infecção ter sido completamente curada e a incisão ter cicatrizado. 3.2 Preparação pré-operatória 3.2.1 Gestão activa de doenças concomitantes Os doentes diabéticos devem ter a glicemia controlada a cerca de 8 mmol/L, tensão arterial controlada, hipoproteinemia corrigida e tosse crónica, obstipação, hiperplasia prostática e outras doenças que possam causar aumento da pressão abdominal tratadas. TC pré-operatória, ECG, testes de função cardíaca e função pulmonar, e preparação do intestino de acordo com a cirurgia colorectal, etc. O exame de TC pré-operatória pode bem clarificar o tamanho do defeito da parede abdominal e se existem aderências entre este e o canal intestinal, fornecendo assim uma base para determinar melhor o plano cirúrgico, se se deve realizar uma reparação intra-abdominal e o tamanho do penso a ser utilizado. 3.2.2 Os antibióticos profilácticos devem ser administrados 0,5 a 2 horas antes da cirurgia para prevenir infecções pós-operatórias. Os pacientes com função pulmonar deficiente devem ser adequadamente preparados e operados apenas depois de a função pulmonar e a análise dos gases sanguíneos terem melhorado. Para grandes hérnias incisionais, a cirurgia é geralmente possível se não houver alteração na respiração ou no ritmo cardíaco depois de 80% ou mais do conteúdo da hérnia ter sido retraído. Nas hérnias gigantes refratárias onde a relação entre o volume do saco hérnia e o volume abdominal é >0,15, a dilatação abdominal pré-operatória e o treino de conformidade muscular abdominal devem ser realizados para prevenir a insuficiência respiratória e a síndrome do compartimento interabdominal após o retorno do conteúdo da hérnia à cavidade abdominal. Isto pode ser conseguido devolvendo a maior parte do conteúdo da hérnia ao abdómen antes da cirurgia, através de uma banda de colo no abdómen ou através de pneumoperitôneo progressivo para expandir a cavidade abdominal. Após 2 a 3 semanas destas medidas preparatórias, a cirurgia é então realizada. Nas últimas décadas, especialmente nas últimas duas décadas, com o desenvolvimento e aplicação de materiais e técnicas de reparação, a abordagem cirúrgica da hérnia incisional sofreu grandes alterações com o aparecimento de novas abordagens cirúrgicas, tais como técnicas de hibridização, técnicas de separação do tecido da parede abdominal combinadas com técnicas de reparação de pontes, etc. 3.3.1 A reparação simples de suturas é adequada para hérnias incisionais de pequena a média dimensão. Suturas contínuas (comprimento da sutura: comprimento da incisão 4:1) com suturas não absorvíveis ou lentamente absorvíveis são adequadas. No entanto, há provas de que a simples reparação de suturas tem uma elevada taxa de recorrência após 5 anos. Nos últimos anos, a utilização da técnica de separação de componentes (CST) para hérnias incisionais na área da linha média permitiu o encerramento e reforço do defeito com menos tensão e recorrência. 3.3.2 A reparação de material artificial é recomendada para pacientes com hérnias incisionais de tamanho médio ou maior. Dependendo do nível de colocação do penso durante a reconstrução da parede abdominal, pode ser dividido em: (1) colocação do músculo da parede abdominal anterior (onlay/sobrelay), (2) colocação do defeito da parede inter-abdominal (inlay), (3) colocação do músculo da parede abdominal posterior (espaço pré-peritoneal) (sublay), e (4) colocação intra-abdominal imediatamente adjacente ao peritoneu (IPOM/underlay). É importante salientar que quando este tipo de reparação é utilizado, o material do remendo deve ter propriedades anti-adesivas. É de notar que nos últimos anos a técnica CST tem sido favorecida pela maioria dos estudiosos e é cada vez mais utilizada para fechar ou reduzir defeitos, e quando tal não é possível, o defeito é fechado com uma malha anti-adesiva ou biopatch e coberto com uma malha lisa (onlay) para reforçar a parede abdominal, especialmente nos casos em que a pele abdominal é laxista e precisa de ser moldada. 3.3.3 Abordagens cirúrgicas: ① cirurgia aberta, para todos os tipos de hérnia incisional. A cirurgia aberta tradicional é observada sob visão directa, tocando a extensão e grau de fraqueza da parede abdominal, e pode tratar eficazmente as hérnias incisionais com resultados terapêuticos fiáveis, mas é altamente invasiva e tem um maior impacto no paciente, com dores pós-operatórias relativamente longas e tempos de cicatrização e uma recuperação mais lenta para o paciente. (ii) Cirurgia laparoscópica: o melhor procedimento cirúrgico para hérnia incisional, com reparação fiável e recuperação rápida para pacientes com trauma mínimo, mas pacientes com aderências pesadas entre os intestinos, aderências densas que se formam na parede abdominal dos intestinos difíceis de separar ou danos intestinais que ocorrem ao separar os intestinos devem ser transferidos a tempo de abrir o abdómen. Técnica Híbrida: Hybrid Technique é a combinação sistemática e ordenada de lumpectomia e técnicas cirúrgicas convencionais abertas, trazendo as suas respectivas vantagens em jogo para melhorar a eficiência da cirurgia e a segurança e eficácia do tratamento. Por um lado, permite a separação segura e rápida das aderências abdominais e o retorno do conteúdo da hérnia sob visão directa, reduzindo a probabilidade de danos intestinais; ao mesmo tempo, é simples e rápido colocar um remendo através de uma pequena incisão na parede abdominal, encurtando o tempo de operação. Por outro lado, a exploração laparoscópica da cavidade abdominal permite a detecção de defeitos escondidos; a colocação e fixação laparoscópica do penso permite o posicionamento preciso e aplanamento do penso. Esta técnica combina as vantagens de ambas, evitando as desvantagens de cada uma, para conseguir uma combinação orgânica de cirurgia aberta e cirurgia laparoscópica. Reparação de pontes: Em alguns doentes idosos onde a separação do tecido da parede abdominal é demasiado traumática para recuperação, ou onde o defeito da parede abdominal é demasiado grande e não está na linha média para a separação do tecido, podem ser realizadas pontes de remendos para expandir o volume da cavidade abdominal e evitar o aumento da pressão abdominal que resultaria se o defeito da parede abdominal fosse fechado. Isto é conseguido não fechando a miofascia do defeito da hérnia e cobrindo o defeito com um adesivo Onlay, Sublay ou IPOM, com a borda do adesivo sobrepondo a miofascia normal da margem do anel da hérnia em mais de 5 cm, seguido de fixação do anel duplo da borda do adesivo e da margem do anel da hérnia. 3.4 Gestão intra-operatória A operação cirúrgica razoável está relacionada com o sucesso da operação, a recuperação do paciente e complicações pós-operatórias. ①The a incisão cirúrgica deve ser retirada o mais longe possível da incisão original (o laparoscópio deve ser mantido o mais longe possível da incisão original), e no caso de restos de fios da operação anterior, estes devem ser retirados o mais longe possível para evitar infecções pós-operatórias e formação do tracto sinusal. Se forem encontradas aderências intra-operatórias entre o canal intestinal e a parede abdominal, a parede abdominal pode ser lesada, mas não o canal intestinal. Se forem encontradas aderências intra-operatórias entre o conteúdo da hérnia e o saco ou anel de hérnia, as aderências devem ser separadas, e a separação deve ser superior a 5,0 cm para além da borda do defeito; ao mesmo tempo, para aderências entre o canal intestinal, se o ângulo for grande e a obstrução não for fácil de formar, elas podem não ser separadas. (iii) Tratamento de lesão do tubo intestinal Se o canal intestinal for danificado durante a cirurgia e houver fuga de fluido intestinal, deve ser feita uma desinfecção e lavagem minuciosas durante a cirurgia, e a parte danificada do intestino deve ser suturada. Para hérnias incisionais com menos de 5 cm, o remendo é geralmente necessário para exceder o bordo do defeito em pelo menos 3 cm; para hérnias incisionais de diâmetro superior a 5 cm, é necessária uma sobreposição de pelo menos 5 cm; para fixação da malha, o remendo pode ser fixado com uma pistola de agrafos para hérnias incisionais pequenas, enquanto que para hérnias incisionais grandes, é necessária uma fixação total da parede transabdominal. Para grandes hérnias incisionais, é necessária uma fixação total da parede transabdominal. Em geral, as hérnias incisionais não podem ser colocadas sem uma separação extensa, caso contrário deve ser colocado um tubo de drenagem, principalmente entre a malha e a parede abdominal. Se as aderências intra-abdominais entre os tubos intestinais forem pesadas e for realizada uma libertação em grande escala, deve também ser colocado um tubo de drenagem na cavidade abdominal para reduzir o exsudado intra-abdominal e prevenir a obstrução intestinal inflamatória. A escolha de materiais de reparação para a reparação da hérnia incisional é complexa e variada e depende da abordagem cirúrgica e da situação intra-operatória do paciente. A reparação de material sintético é geralmente aceite por clínicos e pacientes pela sua baixa taxa de recorrência, baixas complicações, rápida recuperação e curto período de hospitalização. Actualmente, existem dois tipos de manchas em uso comum: materiais absorvíveis e não-absorvíveis. A primeira é normalmente utilizada para infecções, contaminação, traumatismo ou fechamento temporário do abdómen, e a reparação de hérnias incisionais é actualmente feita principalmente com materiais não absorvíveis. Os principais materiais não absorvíveis são: materiais de espécie única: principalmente poliéster, polipropileno e politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE); materiais compostos, ou seja, dois ou mais materiais, tais como Composix E/X de Bard, que consiste em polipropileno e politetrafluoroetileno em ambos os lados, o primeiro contra o peritoneu e o segundo contra a parede abdominal para evitar aderências intestinais: Johnson & Johnson’s Proceed consiste em A mancha PCO da Tyco é feita de um poliéster não absorvível (tereftalato de polietileno) com uma película hidrofílica absorvível constituída por colagénio porcino, polietilenoglicol e propanetriol; manchas de biomaterial absorvível: comummente utilizadas na China são as manchas de hérnia biológica da COOK (EUA), que são feitas a partir da submucosa do intestino delgado do porco. (designado como material SIS), e o adesivo produzido domesticamente Reno Biomesh é feito de pele humana descelularizada, que é uma matriz extracelular absorvível e pode induzir a regeneração do colagénio após a sua colocação no corpo, e é um adesivo regenerativo. As manchas de poliéster são leves, macias, fortes e duradouras, mas têm pouca resistência a infecções e reacções do corpo estranho. Segundo a Universidade de Tuffs, existem muitas complicações a longo prazo, com taxas de recorrência de até 34% e taxas de infecção de até 15%. A malha de polipropileno tem boa histocompatibilidade e resistência a infecções, e pode ser rapidamente ligada a tecido humano. ePTFE é menos susceptível de causar aderências quando em contacto com órgãos, mas é menos resistente a infecções do que a malha de polipropileno. O adesivo Composix E/X é uma combinação de malha de polipropileno e ePTFE, combinando as vantagens de ambos. Um lado do remendo composto é tecido com polipropileno monofilamento, que estimula o crescimento do tecido no remendo e reduz o risco de recorrência; o outro lado tem uma camada expandida de PTFE que se estende até à cavidade abdominal e impede aderências entre o remendo e órgãos vitais na cavidade abdominal. Após anos de experiência clínica no nosso departamento, acreditamos que para hérnias incisionais enormes com grandes defeitos na parede abdominal que são difíceis de fechar e requerem reparação intra-abdominal, as manchas compostas são o material ideal para a reparação. No entanto, na prática clínica, o tipo de reparação a utilizar deve ser decidido de acordo com a situação específica de cada paciente para encontrar a melhor solução de reparação. 3.6 Gestão pós-operatória A gestão pós-operatória da reparação da hérnia incisional é também uma parte importante para garantir o sucesso da cirurgia. Acreditamos que a aplicação profiláctica de antibióticos pode reduzir significativamente a incidência de infecções de hérnia incisional abdominal, especialmente em pacientes idosos, diabéticos, imunocomprometidos, com hérnias incisionais enormes ou repetidamente recorrentes, são reparadas com grandes pedaços de biomaterial e cujas incisões podem sofrer de contaminação bacteriana do tracto gastrointestinal. A aplicação de antibióticos pós-operatória pode ser ajustada de acordo com a experiência e indicadores de monitorização bacteriológica, normalmente 48 horas de pós-operatório. A remoção do tubo de drenagem depende da quantidade de drenagem e pode ser removida se a quantidade de drenagem for inferior a 20 ml. O abdómen deve ser enfaixado durante pelo menos 3 meses para assegurar a cura completa da incisão. Os pacientes podem deslocar-se na cama no período pós-operatório precoce, e após 2-3 dias podem sair da cama para evitar obstrução intestinal, mas actividades extenuantes e trabalho pesado são proibidas durante 3 meses após a cirurgia. Os pacientes com hérnias incisionais são lentos a recuperar da função intestinal devido à colocação de uma malha maior no abdómen. A maioria dos pacientes desenvolverá distensão abdominal e alguns desenvolverão obstrução intestinal inflamatória, que pode ser tratada com luz infravermelha e acupunctura o mais cedo possível para promover a recuperação da função intestinal. Embora tenham sido feitos progressos significativos no tratamento cirúrgico das hérnias incisionais, ainda existe o risco de infecção relacionada com adesivos, pelo que deve ser adoptada uma abordagem cautelosa em alguns doentes de alto risco, com preparação pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória adequada para evitar complicações pós-operatórias, tais como infecção e síndrome da fenda abdominal.