OBJETIVO: Analisar retrospetivamente a experiência clínica na prevenção e tratamento da fístula liquórica complicando a cirurgia de coluna posterior. MÉTODO: Foram revisados 67 casos de cirurgia de coluna posterior realizados no período de julho de 2008 a junho de 2009, com 7 casos de fístula liquórica: 2 casos de lesão dural por trauma e 5 casos de lesão dural por origem médica da cirurgia. Resultados: Após a reparação cirúrgica para reforçar a sutura da fuga, a colocação de um tubo para drenagem contínua, juntamente com a aplicação razoável de antibióticos e a manutenção da ferida limpa, todas as fugas incisionais pararam em 7-14 dias e todas ficaram curadas. Conclusão: A reparação cirúrgica intra-operatória, a sutura apertada da incisão, a colocação de um tubo para drenagem contínua, juntamente com uma aplicação razoável de antibióticos e a manutenção da ferida limpa, são métodos eficazes de prevenção e tratamento de fugas de líquido cefalorraquidiano. Nos últimos anos, com a generalização da cirurgia da coluna vertebral, as lesões da dura-máter e da membrana aracnoide tornaram-se comuns. A não deteção e o encerramento atempado da fissura dural conduzem a uma fuga de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório, o que não só afecta o resultado da cirurgia, como também pode causar meningite séptica e até pôr em perigo a vida do doente. Deve ser tratada de forma rápida e eficaz para promover a cicatrização das fugas de líquido cefalorraquidiano. 1. dados e métodos 1.1 Dados gerais Revisão de 67 casos de cirurgia da coluna posterior realizados de julho de 2008 a junho de 2009, com 7 casos de fuga de líquido cefalorraquidiano. Causas de ocorrência: traumatismo (lesão dural por deslocamento de fratura vertebral) em 2 casos e lesão dural de origem médico cirúrgica em 5 casos. Local de ocorrência: coluna torácica em 4 casos, coluna lombar em 3 casos. 1.2 Diagnóstico de fuga de líquido cefalorraquidiano Lesão dural óbvia intra-operatória ou fuga de líquido cefalorraquidiano; infiltração de penso pós-operatório, começando com exsudado vermelho ou vermelho claro, exsudado vermelho claro ou claro na ferida quando o penso foi mudado, infiltração de penso logo após a mudança do penso. Para fissuras mais pequenas e difíceis de detetar, pode ser utilizada gaze hemostática para selar a fissura, suturar firmemente o músculo, a fáscia, o tecido subcutâneo e a pele e fechar a drenagem com um dreno epidural. No caso de grandes defeitos durais, a sutura direta é frequentemente demasiado tensa e pode causar uma compressão circular da cauda equina ou da medula espinal. Tratamento pós-operatório: (1) Posicionamento razoável: O doente deve deitar-se em decúbito ventral com a almofada removida, elevar a extremidade da cama e manter a cabeça baixa e os pés altos para evitar ou aliviar a fuga contínua de líquido cefalorraquidiano, bem como para evitar a cefaleia de pressão hipocraniana devido à drenagem maciça do líquido cefalorraquidiano. (2) Tratamento local: Manter a compressa da incisão limpa e seca, aplicar uma compressa de pressão adequada e efetuar uma operação rigorosamente asséptica. (3) Tratamento sistémico: tratamento anti-inflamatório de rotina, uso de antibióticos com distribuição de alta concentração no líquido cefalorraquidiano para prevenir ativamente a infeção, suplementação com uma certa quantidade de solução salina para aliviar a pressão hipocraniana, administração oral de acetazolamida e outros medicamentos para reduzir a secreção do líquido cefalorraquidiano (4) Observação e cuidados rigorosos: registo diário do fluxo de drenagem e substituição dos sacos de drenagem para observar alterações na condição. O tempo de extubação é decidido de acordo com a quantidade de fluxo de drenagem, geralmente o fluxo de drenagem é inferior a 50ml por 2 dias consecutivos pode ser extubado, mas deve excluir fatores como obstrução do tubo de drenagem, quando o tubo de drenagem é bloqueado a incisão muitas vezes tem mais exsudato, pode ser identificado. Para pacientes com mais vazamento de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório, a extubação pode ser adiada para 7 a 14 dias de acordo com a condição do paciente, com o objetivo de aguardar a cicatrização da incisão cirúrgica e, após a extubação, o canal de vazamento do líquido cefalorraquidiano é bloqueado e o vazamento do líquido cefalorraquidiano pode ser interrompido (5) Maior duração da doença: atenção deve ser dada à prevenção e tratamento de distúrbios eletrolíticos. Em 4 casos, a incisão foi curada numa fase através do preenchimento e bloqueio intra-operatório com gaze hemostática ou gel de bioproteína. 3 casos foram curados em 10-14 dias através da elevação da extremidade da cama e pressão moderada sobre a incisão. Num dos casos, ocorreu uma ligeira cefaleia e náusea com baixa pressão craniana durante o processo de drenagem, que desapareceu após reidratação, ajuste da posição e controlo da drenagem. Em todos os casos, não houve infeção na incisão e não houve formação de massa na incisão. (1) A fuga de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório é uma complicação comum da cirurgia da coluna vertebral. A lesão dural envolve a rutura da membrana aracnoide, deixando o sistema nervoso central sem a barreira de proteção da dura-máter, e o sistema fechado de circulação do líquido cefalorraquidiano está ligado ao mundo exterior, o que pode facilmente causar infeção da ferida e, em casos graves, infeção intracraniana, pondo mesmo em risco a vida do doente. Os médicos devem levar a sério a gravidade e o risco desta complicação e adotar uma abordagem de tratamento agressiva, fiável e prudente para facilitar o encerramento da ferida e da fuga de líquido cefalorraquidiano. A incidência de lesão dural em cirurgia da coluna vertebral tem sido relatada na literatura, e a incidência de fuga de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório varia de 2,1% a 9,37% [4-6]. A incidência de fuga de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório no nosso grupo foi de 10,4%, que foi analisada como resultado de traumatismo, mas principalmente devido aos esforços intra-operatórios para alcançar a descompressão completa e a procura de resultados a longo prazo. (2) Com o desenvolvimento contínuo das técnicas de cirurgia da coluna vertebral, as espinhas de alto risco e difíceis também são cada vez mais realizadas, e a incidência de lesões no modo difícil também está aumentando. As causas do vazamento de líquido cefalorraquidiano na cirurgia da coluna vertebral são as seguintes: lesão da dura-máter após fratura ou trauma; aderências graves entre o ligamento longitudinal posterior ossificado e a dura-máter (a dura-máter individual é ossificada); aderências entre um disco saliente ou redundância óssea e a dura-máter; fatores médicos, inexperiência do operador, operação descuidada ou subestimação das dificuldades intraoperatórias. Quando se realiza uma cirurgia à coluna vertebral, a prevenção eficaz da fuga de líquido cefalorraquidiano deve ser conseguida: avaliação pré-operatória do grau de aderência entre o compressor e a dura-máter; preparação dos instrumentos necessários para a remoção do ligamento amarelo ossificado; garantia de uma boa iluminação intra-operatória e de hemostase completa; separação cuidadosa da aderência entre o compressor e a dura-máter antes da remoção do compressor; proteção da membrana aracnoide exposta quando se encontra um defeito dural local; e presença da membrana aracnoide. A ossificação ligamentar pode ser descomprimida eficazmente através da flutuação da massa ossificada, se necessário, sem excisão forçada. A manipulação cuidadosa pode efetivamente evitar a fuga de líquido cefalorraquidiano e obter bons resultados cirúrgicos. (3) O defeito da dura-máter e a presença de pressão do líquido cefalorraquidiano são os principais factores que afectam a cicatrização: a dura-máter é fornecida com sangue da artéria segmentar da raiz, que enviou ramos para a dura-máter antes de entrar na raiz nervosa. Como resultado, a dura-máter tem um rico fornecimento de sangue e, por conseguinte, tem uma forte capacidade de se curar a si própria. A presença de um grande defeito dural e a pressão do líquido cefalorraquidiano são factores que afectam a cicatrização da dura-máter, pelo que, em princípio, é necessária a sutura intra-operatória quando se encontra uma laceração dural. Quando se encontra um grande defeito dural, para evitar a compressão circunferencial do nervo causada por uma sutura forçada, pode cortar-se uma peça fascial ligeiramente maior do que o defeito no osso ilíaco e colocá-la na superfície dural do defeito, ou alguns operadores sugeriram que se corte um bloco de fáscia dorsal lombar para remendar o defeito e depois cobri-lo com um retalho de músculo sacroespinal. Isto pode proporcionar um melhor ambiente de tecidos moles para as aderências locais e acelerar a cicatrização da dura-máter. Recentemente, também se tem defendido a utilização de dura-máter artificial para reparar o defeito. A pressão normal do líquido cefalorraquidiano na posição de decúbito ventral é geralmente de 70-180 mmH2O. Ao adotar uma posição com a cabeça alta e os pés baixos, a pressão local do líquido cefalorraquidiano pode ser significativamente reduzida, mesmo para 0 ou pressão negativa, o que favorece a reparação e a adesão do defeito dural. Por conseguinte, os doentes com fugas de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório devem manter uma posição mais alta e mais baixa da cabeça para acelerar a cicatrização dural.